PREMATÜRE  BEBEK  BESLENMESİ  

Doç.  Dr.  Ömer  ERDEVE  Ankara  Üniversitesi  Çocuk  Hastanesi  

Neonatoloji  Bilim  Dalı  

                           

Prematüre  bebeklerde  beslenme  NUTRİSYONEL  ACİL’dir  

Kordun  Klemplenmesi  ve  amino  asit  

konsantrasyonunda  düşme  

Metabolik  şoka  bağlı  «açlık  tepkisi»  ile  endojen  glukoz  

üreVminde  artma  

Glukoz  intoleransı  

• Glukoz  infuzyonun  azalZlması.......ENERJİ  KISITLAMASI  

• Endojen  protein  yıkımında  arZş  

Erken  neonatal  malnutrisyon  

• Giderek  artan  protein  açığı  

•  Çok düşük doğum ağırlıklı bebek beslenmesinde amaç: Normal büyüyen fetüsün in utero büyüme hızını yakalamak

•  Bu amaca ulaşmak zordur. •  Yetersiz büyüme ve gelişme sorunuyla karşılaşılır:

–  ÇDDA prematürelerin %97’si PMA 36. haftada 10. per altındadır.

Arch  Dis  Child  F  &  N  2004  

Prematüre  bebeklerin  postnatal  büyümesi  

Her dönemde farklı bir metabolik fizyoloji ve farklı beslenme gereksinimleri söz konusudur

Ehrenkranz  et  al,  2000  

Akut  dönem  (0-­‐10  gün)      Ara  büyüme  dönemi  (10  gün-­‐  34  haFa)      Taburculuk  sonrası    (>34  haFa)  

Ara  büyüme  dönemi  

Akut  dönem  

Prematüre  bebeklerin  postnatal  büyümesi  

Akut  Dönem:  Geçiş  Dönemi    

Metabolik  ve  beslenme  riskleri  yüksek  Beslenme  kaynakları:  TPN+  Minimum  

enteral  besleme      Katabolizma  >  Yüksek  protein  döngüsü  Amaç:  1.  gün  2-­‐3g/kg  ......  Ortalama  günlük  

alım:  3-­‐4  g/kg    Glukoz  ve  lipid  intoleransı  Amaç:  Günlük  enerji  gereksinimini  

karşılayacak  (60-­‐70  kcal/kg/gün)  VEYA  büyüme  için  enerji  sağla  (120  kcal/kg/gün)  

Fetal   Neonatal    

Beslenme  yolu   Transplasental     GastrointesVnal    

Aminoasit     Yüksek  oranda  geçer  ve  fazlası  enerji  için  kullanılır  

Verilen  miktar  protein  retansiyonu  ve  büyüme  ihVyacını  karşılamaz  

Glukoz   Esas  enerji  kaynağı     Verilen  glukoz  miktarı  kullanabileceğinin  çok  üstünde  

Lipid   Erken  gebelikte  enerji  yağlardan  bağımsızdır,  sadece  esansiyel  yağ  asitleri  depolanır  

Temel  enerji  kaynağı    

TPN+ENTERAL  BESLENME  Enerji:  120-­‐140  kcal/kg/gün  (glukoz,  lipid)  

Protein:  3.8-­‐4.5  g/kg/gün  P/E:  3.6  g/100  kcal  

Mineraller  ve  mikronitruentler    

TPN  •  Glukoz:  4-­‐6  mg/kg/dk  başlanır,  12  mg  

a  kadar  çıkılabilir  –  Glukoz  intoleransı  ve  

hiperglisemi  –  Hipoglisemi  

•  AA:2-­‐3  g/kg  başlanır,  4-­‐4.5  g  a  ulaşılır  –  Enerji  hesabına  kaZlmaz  –  Azotemi    

•  Lipid:  1  g/kg  başlanır,  3  g/kg  a  ulaşılır  –  Aralıklı  vs.  sürekli  –  Hipertrigliseridemi  (  yağ  asidi?)  –  Omegaven/Smorf  –  Sarılık  riski  

•  Vitaminler  •  Eser  elementler  

ENTERAL  BESLENME  •  Minimal  enteral  beslenme  •  En  erken  dönemde  •  MoVlite,  enzimaVk  akVvite,  flora,  

immünite,  uzun  dönem  etkiler……  •  Mutlaka  anne  sütü  •  Sorunlar  

–  Anne  sütü  az  veya  yok  –  Süt  bankacılığı  ?  –  Beslenme  intoleransı  –  İmmoVlite/Mekonyum  

Zkaçları  

AKUT  DÖNEM  İÇİN  ÖNERİLER  

Ara  büyüme  dönemi  

•  10  gün  -­‐  34  hata  PMA  – Başlangıç  sağlık-­‐hastalık  durumuna  göre  ötelenebilir  (30  gün  veya  daha  geç  olabilir)  

•  Stabil,  anabolik    •  Barsak  fizyolojisi  olgunlaşmamış  •  Beslenme  kaynakları:  Anne  sütü,  güçlendirilmiş  anne  sütü,  donör  süt,  prematüre  formül  sütü  

Ara  Büyüme  Dönemi    

Ara  büyüme  dönemi  beslenme  riskleri  

•  Enerji  hedefi  –   120-­‐140  kcal/kg/gün  –     Enerji  kaynağı  ve  dengesi  (KH/Yağ)  –     Anne  sütü  tükeVm  miktarı  ve  ihVyaçların  karşılanması  

•  Protein  hedefi  –   4-­‐4.5  g/kg/gün  –   Dikkat:  Anne  sütü  tükeVm  miktarı  ve  solüt  yük  

 

Ara  Büyüme  Dönemi  Beslenme  Riskleri    

Ekstrauterin  büyüme  geriliği  

•  Prematüre  bebeğin  postnatal  büyümesinin  aynı  gestasyonel  hatadaki  fetusün  büyümesinden  geri  olmasıdır.    

•  Tüm  prematüre  bebeklerin  %60-­‐80’ninde  görülür.  •  Nörogelişimsel  sonuçlar  açısından  önemlidir.  •  Etkileyen  faktörler:  

–  Doğum  ağırlığı  –  Gestasyonel  yaş  –  Anne-­‐babanın  ölçümleri  –  İntrauterin  büyümenin  geriliği  –  Nörolojik  bozukluk  –  Klinik  ağırlık  –  BESLENME  

Lapillone  A,  et  al.  Journal  of  Pediatrics  2013  

Ekstrauterin  Büyüme  Geriliği    

Prematüre  bebek  büyüme  izlem  grafikleri  

Prematüre  bebekler;  düzel_lmiş  40  haFalık  olana  kadar  prematüreler  için  özel  grafiklerle  izlenmeli      

Fenton  2003    (Updated  Babson  and  Benda)  

Prematüre  büyümesi  

Amerikan  Pediatri  Akademisi    

Beslenme  Komitesi  Prematüre  büyümesi,  aynı  postmenstrüel  haFadaki  normal  fetüsün  büyüme  hızı  ve  kilo  alma  paternine  benzer  olmalıdır.  

American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Nutritional needs of preterm infants. In: Kleinman RE, editor.Pediatric nutrition handbook. 5th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2004. p. 23e54.

Prematüre  Büyümesi    

•  Anne    sütü  – Kendi  anne  sütü  – Süt  bankası  

•  Bireysel  tasarruf  hesabı  •  Ortak  hesap  (süt  annesi)  •  Genel  hesap  (baZ  tarzı)  

•  Preterm  formula  

Prematüre  bebeğin  enteral  beslenme  seçenekleri  

•  Anne  sütü  – OpVmum  büyüme  için  –  Biyoyararlılığı  yüksek  –  Sindirimi  kolay    – Gelişimsel,  sosyal,  ekonomik  açıdan  en  üstün  besin  

•  Prematüre  doğum  yapan  annelerin  sütü  – Gestasyonel  hatasına  uygun,  düşük  renal  solüt  yük  –  1.ay  sonunda  fark  kalkar  –  Prematüre  bebeğe  anne  sütü  ilk  iki  hata  yeter  

Mutlaka  anne  sütü  

KENDİ  ANNE  SÜTÜ  •  İlk  tercih  kendi  annesinin  

TAZE  sütü  •  Donör  AS  

–  NEK’i  önlediği  –  Beslenme  intoleransını  

azalwğı  –  Ama  büyüme  hızının  yavaş    

DONÖR  ANNE  SÜTÜ  Klinik  faydaları  

  Kanıtlanmış

  NEK’ten  koruma

  Beslenme  toleransında  arZş

  Düşük  kan  basıncı

  Düşük   LDL/HDL,   kolesterol,   apoB   ve  

apoA-­‐1  

  Olası  faydaları

  İmmünitede  arZş  (kısa  ve  uzun  dönem)

Dezavantajları  

  Preterm   bebeğin   büyüme   hızının   yavaş  

olması  

  Nütr isyonel   ve   b iyoloj ik   aç ıdan  

değişiklikler

Mutlaka  anne  sütü  

ESPGHAN  prematüre  bebekler  için  beslenme  önerileri  

   Kg  başına/gün  100  kcal’de  Sıvı,  mL      135–200  Enerji,  kcal      110–135  Protein,  g  <1  kg    beden  ağırlığı  4.0–4.5    3.6–4.1  Protein,  g  1–1.8  kg  beden  ağırlığı    3.5–4.0    3.2–3.6  Lipidler,  g  (MCT  <%40)    4.8–6.6    4.4–6.0  Linolenik  asit,  mg    385–1540    350–1400  a-­‐linolenick  asit,  mg    >55      >50  

   (yağ  asitlerinin  %0.9’u)  DHA,  mg      12–30    11–27  AA,  mg      18–42    16–39  Karbonhidrat,  g      11.6–13.2    10.5–12  Sodyum,  mg      69–115    63–105  Potasyum,  mg      66–132    60–120  Klorür,  mg      105–177    95–161  Kalsiyum  tuz,  mg    120–140    110–130  Fosfat,  mg      60–90    55–80  Magnezyum,  mg    8–15    7.5–13.6  Demir,  mg      2–3    1.8–2.7  Çinko,  mg      1.1–2.0    1.0–1.8  Bakır,  mcg      100–132    90–120  Selenyum,  mcg      5–10    4.5–9  Manganez,  mcg      27.5    6.3–25  Florür,  mcg      1.5–60    1.4–55  İyot,  mcg      11–55    10–50  Krom,  ng      30–1230    27–1120  Molibden,  mcg      0.3–5    0.27–4.5  

   Kg  başına/gün  100  kcal’de  Tiamin,  mcg      140–300    125–275  Riboflavin,  mcg      200–400    180–365  Niasin,  mcg      380–5500    345–5000  Pantotenik  asit,  mg    0.33–2.1    0.3–1.9  Piridoksin,  mcg      45–300    41–273  Kobalamin,  mcg      0.1–0.77    0.08–0.7  Folik  asit,  mcg      35–100    32–90  L-­‐askorbik  asit,  mg    11–46    10–42  BioVn,  mcg      1.7–16.5    1.5–15  Vitamin  A,  mcg  RE,    400–1000    360–740      1mcg    3.33  IU  

Vitamin  D,  IU/gün    800–1000  Vitamin  E,  mg    2.2–11    2–10  (alfa-­‐tokoferol  eşdeğerleri)  

Vitamin  K1,  mcg      4.4–28    4–25  NükleoVdler,  mg      ≤5  Kolin,  mg      8–55    7–50  İnositol,  mg      4.4–53    4–48    Değerler  minimum  ve  maksimum  düzeyleri  göstermektedir.    

Agostoni  C  et  al.    ESPGHAN.  JPGN    2010;50,(1):85-­‐92  

Prematüre  bebek  beslenmesinde  anne  sütü  

•  Bebeğin  gereksinimleri  anne  sütünün  içerdiği  protein,  Ca,  P,  Mg,  Na,  Co,  Zn  ve  vitaminlerden  fazla  miktardadır.  

•  ZenginleşVrilmemiş  anne  sütü  alan  bebekler  daha  yavaş  büyür;  hiponatremi,  hipoproteinemi,  osteopeni  ve  çinko  eksikliği  oluşabilir.  

1500  gram  alZnda  doğmuş  prematüre  bebekler  için    enteral  beslenme  önerileri  

1.  ZenginleşVrilmiş  anne  sütü  veya  prematüre  formül  sütleri  tercih  edilen  besinlerdir.    

2.  Prematüre  bebeklerin  emme,  yutma  ve  soluma  koordinasyonları  tam  gelişmediği  için  enteral  besleme  tercih  edilir.  

3.  Enteral  besleme  aralıklı  (bolus)  veya  sürekli  infüzyon  şekillerinde  uygulanabilir.  Aralıklı  besleme  daha  fizyolojik  olduğu  için  tercih  edilir.  

4.  Orogastrik  yol  nazogastrik  yola  tercih  edilir.  

Agostoni  C,  et  al.  JPGN  2010;50(1):85-­‐91;  Örs  R.  J  Pediatr  Neonat  Individual  Med  2013;2(1):35-­‐40.    

100  ml  AS  Eopro_n  

(4  ölçek:  4,4  g)  100  ml  AS  +    

4  ölçek  Eopro_n  

Protein  (g)   1,5   1,1   2,6  

Yağ  (g)   3,5   0   3,5  

Karbonhidrat  (g)   6,9   2,7   9,6  

Enerji  (kcal)   65   15   80  

Kalsiyum  (mg)   25,4   66   91,4  

Fosfor  (mg)   14,2   38   52,2  

Magnezyum(mg)   3,1   5   8,1  

Vitamin  A  (mcg)   83   232   315  

Vitamin  C  (mg)   4,5   12   16,5  

Vitamin  E  (mcg)   0,2   2,6   2,8  

Anne  sütünün  desteklenmesi  

Anne  sütü  güçlendiricisi  kullanımı    

<  1500  g  <  32  hata  

Kime    100  ml/kg/gün  

Enteral  beslenmenin  ½’den  fazlası  

75  kcal/kg/gün    

Ne  zaman    

100  ml/  3  ölçek  

100  ml/4  ölçek  

20  ml/1  ölçek  

Ne  kadar    

2500-­‐3500  g  

Memeden  tam  beslenme  

DY  term  

Ne  kadar  süre  ile  

Anne  sütü  güçlendirmesi  

Standart  güçlendirme  

Bireysel  güçlendirme  

Hedeflenmiş  güçlendirme  

Ayarlanabilir  beslenme  

Ayarlanabilir  güçlendirme  

•  Anne  sütünün  analizi  gibi  sofisVke  yöntemlere  ihVyaç  duyulmaz.    

•  Bebeğin  protein  ihVyacının  tahmin  edilmesi  çalışılmaz  ,  metabolik  yanıta  göre  aktüel  protein  metabolizması  hakkında  bilgi  edinilir  

•  Aşırı  protein  alımı  önlenmiş  olur.  •  RuVn  olarak  kullanılabilir.  •  Hatada  iki  kez  serum  örneklemesi  yapılması  gerekmektedir  •  Üre  sentez  kapasitesi  ve  renal  ekskresyon  kapasitesi  düşük  

olan  preterm  bebekte  BUN  un  protein  alımının  iyi  bir  göstergesi  olamayacağına  dair  veriler  

Prematüre  bebek  beslenmesinde  anne  sütü  zenginleşVrme  algoritması  

Kan  üre  nitrojen  ölçümüne  (BUN)  göre  ek  protein  miktarının  ayarlanması          

 Eopro_n  ve  Protein  Supplement  ile  anne  sütü  zenginleş_rmesi    

            Arslanoglu  S,  et  al.  J  Biol  Regul  Homeost  Agents.  2012;26(3  Suppl):65-­‐7.  

BUN  <  10  mg/dl   BUN  10-­‐16  mg/dl   BUN  >  16  mg/dl  

Protein  miktarı  1  basamak  arZrılmalı  

Protein  miktarı  değişVrilmemeli  

Protein  miktarı  1  basamak  azalZlmalı  

100  ml  anne  sütünün  zenginleş_rilmesi  

Zenginleş_rme  basamakları  ve  protein  ekleme  miktarları  

    -­‐2   -­‐1   0  /  Standart   +1   +2   +3  Eopro_n   2  g   3  g   4  g   4  g   4  g   4  g  Protein  Supplement  (eklenecek  protein  miktarı)  

-­‐   -­‐   -­‐   0.4  g   0.8  g   1.2  g  

Hedefli  güçlendirme  

•  Hedefli  (targeted)  veya  hesaplanmış  (calculated)  •  Anne  sütünün  periyodik  analizi  •  Preterm  bebeğin  ihVyacına  göre  belirlenmiş  protein  miktarına  

ulaşmak  hedeflenir  •  3.5  g/kg/gün  protein  verilmesi  hedeflenmişVr.  •  PraVk  uygulaması  zor  •  Anne  sütüne  güveni  azaltabilir!  

Journal of Human Lactation29(3) 400 –405© The Author(s) 2012Reprints and permissions: sagepub.com/journalsPermissions.navDOI: 10.1177/0890334412459903jhl.sagepub.com

Original Research

Well Established

Fortification of human milk is essential because breast milk con-tent is insufficient to meet the needs of very low birth weight (VLBW) infants. Fortification protocols should be improved to better meet the needs of preterm infants.

Newly ExpressedAggressive fortification by adding higher amounts of human milk fortifier did not significantly affect growth rates and metabolic responses in VLBW infants. The need for further studies to optimize human milk fortification protocols remains.

Background

Fortification of human milk (HM) is needed because its lev-els of protein, calcium, phosphorus, and many other nutrients are insufficient to meet the needs of VLBW infants for

459903 JHLXXX10.1177/0890334412459903Journal of Human LactationKanmaz et al2012

Date submitted: December 1, 2011; Date accepted: August 8, 2012.

1Zekai Tahir Burak Maternity Teaching Hospital, Ankara, Turkey

Corresponding Author:Hayriye Gozde Kanmaz, MD, Zekai Tahir Burak Maternity Teaching Hospital, Zekai Tahir Burak Kadin Sagligi Egitim ve, Arastirma Hastanesi, Talatpasa Bulvari, Samanpazari, Ankara 06340, Turkey. Email: gzdekanmaz@yahoo.com

Human Milk Fortification with Differing Amounts of Fortifier and Its Association with Growth and Metabolic Responses in Preterm Infants

Hayriye Gozde Kanmaz, MD1, Banu Mutlu, MD1, Fuat Emre Canpolat, MD1, Omer Erdeve, MD1, Serife Suna Oguz, MD1, Nurdan Uras, MD1, and Ugur Dilmen1

AbstractBackground: Fortification of human milk (HM) is a common clinical practice to adapt breast milk to the nutritional needs of very low birth weight (VLBW) infants. The optimal method for HM fortification remains to be determined, and a variety of protocols are currently used in neonatal intensive care units.Objective: It is believed that standard fortification is insufficient to meet the needs of VLBW infants. Therefore, we designed a randomized prospective study that investigated the effects of varying levels of blind fortification on short-term growth and metabolic responses of preterm infants.Methods: Eligible infants were randomized into 3 groups: standard fortification (SF), moderate fortification (MF), and aggressive fortification (AF). Short-term growth, feeding intolerance, and urea, calcium, phosphorus, and alkaline phosphatase levels were assessed.Results: There were 26, 29, and 29 infants in the SF, MF, and AF groups, respectively. The baseline characteristics of the groups were similar. Daily weight gain and length at discharge did not differ among the groups; however, head circumference was significantly higher in the MF and AF groups compared with the SF group. Urea, calcium, phosphorus, and alkaline phosphatase levels were similar between the groups.Conclusion: We demonstrated that blind fortification of HM, even with higher amounts than recommended by manufacturers, did not cause any measured adverse effects on the metabolic response of preterm infants. Anthropometric measurements (except head circumference) were not different between the different dosages of fortification.

Keywordsbreastfeeding, fortification, growth, human milk, metabolic response, prematurity

at Ankara Universitesi on February 22, 2014jhl.sagepub.comDownloaded from

Kanmaz et al 403

Table 1. Baseline Characteristics of Study Subjects

Standard Fortification

Moderate Fortification

Aggressive Fortification P

Gestational age, wk (SD) 28.8 (2) 28.6 (1.8) 28.8 (2) .27a

Birth weight, g (SD) 1088 (195) 1080 (223) 1108 (213) .87a

Head circumference at birth, cm (SD) 26.2 (1.66) 26.2 (1.64) 26.2 (1.57) .68a

APGAR scores at 5 min, median 8 7 8 .89b

Sex, female/male 12/14 14/15 11/18 .63c

Postnatal day reached full enteral feeding, median (interquartile range) 12 (8) 12 (8) 10 (6) .18b

Gestational week at initiation of fortification, median (interquartile range) 31 (3.6) 30.5 (3.2) 30.5 (3.2) .18a

Weight at initiation of fortification, g (SD) 1106 (204) 1066 (200) 1097 (193) .73a

Gestational wk at discharge, median (interquartile range) 37 (1.6) 36 (2.7) 36 (1) .47a

aOne-way ANOVA.bKruskal-Wallis.cFisher exact tests used for statistical analysis.

Table 2. Anthropometric Measurements of the Groups

Standard Fortification Moderate Fortification Aggressive Fortification Pa

Daily weight gain, g/d 19.7 (4.43) 20.6 (5) 21.4 (4.7) .38Daily weight gain, g/kg/d 16.4 (2.2) 17.1 (3.4) 17.8 (3.2) .24Weekly increase in head circumference, cm 0.69 (0.21) 0.92 (0.22) 0.82 (0.21) .001Length at discharge, cm 41.7 (2.33) 42.05 (2.17) 41.7 (2.32) .85

aStatistical analysis was performed with 1-way ANOVA.

Figure 1. Weekly Increase in Head Circumferences (cm/wk) of the Groups

Wee

kly

Incr

ease

in H

ead

Circ

umfe

renc

e, c

m/w

k

Abbreviations: AF, aggressive fortification; MF, moderate fortification; SF, standard fortification.

at Ankara Universitesi on February 22, 2014jhl.sagepub.comDownloaded from

Grup   Doz   Hesaplanan  protein  

Hesaplanan  osmolarite  

Bebek  sayısı  

SF   30ml/1  ölçek  

3  g/kg/gün   340  mOsm/L  

26  

MF   25  ml/1  ölçek  

3.3  g/kg/gün  

360  mOsm/L  

29  

AF   20  ml  /1  ölçek  

3.6  g/kg/gün  

380  mOsm/L  

29  

!"#$#%&'!"#$%&'()*+,-./+012&'+3&43&5/,)*0/&

6778&#%#$-#9%#&

!"#$%&'()%)*+,%&--.-/-:(;<&=>*?;/+&9@&"#$%

!"#"$%"&'()*$+',-'./0.1'2##")3"&'$4'*"%$5"&'67*8'9:4"'.;-'./0<

=7**"5)74&"4#"'37'>?'@7A&"'B2482A-'CD'E"F2$'G2H$*'I:*2F'C23"*4$3J'G"2#H$4K'>75)$32+-'D")2*38"43'76'L"74237+7KJ-'G2+23)252'I:+%2*$-'M2824)2A2*$'/N.</-'G:*F"J'KA&"F2482AO'J2H77?#78

!"#$%&'())*"823:*$3J'P'"43"*2+')*73"$4'$432F"'P'*"42+'6:4#3$74

D7"5'"43"*2+')*73"$4'$432F"'266"#3'*"42+'K+78"*:+2*'24&'3:Q:+2*'6:4#3$745'$4'%"*J'+7R'Q$*3H'R"$KH3'$462435S>2J*$J"'@7A&"'B2482A0-'I24:'C:3+:.-'T8"*'U*&"%"0-'V:23'U8*"'=24)7+230-'M"*$6"'M:42'TK:A0-'L:*&24'W*250'24&'WK:*'D$+8"40-.'

!"#$%&'(%)&*'+,*%$'-%.#*/&.0'(#%1)&/2'3456&.%78'9#6%*.:#/.'4;'<#4/%.47420'%/='>?&7=&*&:'+#0%@&.'A/&B#*5&.08'9#6%*.:#/.'4;'C#=&%.*&158'D/$%*%8'(,*$#0

!"#$%&'$(!"#$%&'()%*!+,-!+(./!0%12!345!#(1'6!5%(76'! (,8+,'*! 1%9:(1%! ;! <! =! 7>?7>-+2!@14'%(,! (,'+?%! '4! @14)(-%! *+'(*8+&'412! @4*'A,+'+3! 7145'6! 1+'%*! +,-! ,%:14-%)%34@.%,'+3!4:'&4.%*B!C45%)%1D! '6%2! 6+)%! 8%5%1! 8:,&A'(4,+3! ,%@614,*D! '6%1%#2! (,&1%+*(,7! ):3,%1A+#(3('2! 841! (.@+(1%-! 1%,+3! 8:,&'(4,*B! E6%!+(.!48! '6(*! *':-2!5+*! '4! (,)%*'(7+'%! '6%!%8A8%&'! 48! -(88%1%,'! +.4:,'*! 48! %,'%1+3! @14'%(,!!%*�"���+(!%��* ���&(*!0��*!&%�&�� +$�%�$!#"�4,! 1%,+3! 734.%1:3+1! +,-! ':#:3+1! 8:,&'(4,*B!F+'%1(+3!+,-!.%'64-*/!G1%'%1.!(,8+,'*!5%1%!1+,-4.(H%-! (,'4! '61%%! 714:@*! (,! '%1.*! 48!* �!(���!#.�'(&*�!%�!%*�"���)*�%��(���&(*!0��A*!&%������"������$&��(�*���&(*!0��*!&%��������"������ �%�� ���(�))!,�� �&(*!0��*!&%� ����� ��?7>-IB!J%1:.!:1%+D!&1%+'(,(,%!KL1ID!L2*'+'(,!�� ��.)���� �%�� +(!%�(.� 1� $!�(&�#&�+#!%��1��� #�,�#)� -�(�� �))�))��� �%�� �&$'�(���#%'5%%,! 714:@*B! M%*:3'*/! J%1:.! :1%+D! L1D!�.)����%��+(!%�(.�1��#�,�#)�-�(��)!$!#�(�(,! +33! '61%%! 714:@*D! #4'6! 4,! -(*&6+17%! +,-!@4*',+'+3!N+2! O=! K@! P! QBQRIB!F%+,!L1! +,-!1��#�,�#)�-�(��)!�%!0��%*#.�#&-�(�&%��!)A&6+17%!K@!S!QBQRID!56(3%!L2*AL!3%)%3*!-(-!,4'!-(88%1!(,!'(.%!K@!P!QBQRIB!L4,&3:*(4,/!T,'%1+3!'(&*�!%�!%*�"��+'�*&�������"�����!��%&*��#*�(�'6%!':#:3+1!+,-!734.%1:3+1!8:,&'(4,*!(,!)%12!@1%'%1.!(,8+,'*B!C45%)%1D!'6%!34,7A'%1.!1%A,+3! %88%&'*! (,! '6%*%! (,8+,'*!.+(,'+(,%-!4,!+!6(76! @14'%(,! (,'+?%! 1%.+(,! :,?,45,! +,-!*64:3-!#%!+--1%**%-!(,!8:':1%!*':-(%*B

*+,'&(-.,/&+

G14)(-(,7! +-%9:+'%! @14'%(,! '4! )%12! 345!#(1'6! 5%(76'! (,8+,'*! K0UVWX! #(1'6! 5%(76'!S!ODRQQ!7I!-:1(,7! '6%! %+132!@4*',+'+3!@%1(4-!(*! &1('(&+3! 841! *'+#(3('2! +,-!7145'6! YOZB! [,+-A%9:+'%! @14'%(,! 41! +.(,4! +&(-! (,'+?%! 1%*:3'*!!%�#&-�(�'&)*%�*�#��(&-* �(�*�)������������%��%+132!@4*',+'+3!.+3,:'1('(4,!.+2!+88%&'!34,7A

*�($� %�+(&���,�#&'$�%*�#� &+*�&$�� � �� ��� ���\ZB!T+132!*':-(%*!*645%-!'6+'!345!#(1'6!5%(76'!(,8+,'*!564!1%&%()%-!;!<!=!7>?7>-!41!.41%!48!@14'%(,!7+(,%-!5%(76'!.41%!1+@(-32!<!&4,*(*A'%,'! 5('6! %*'(.+'%-! '6(1-A'1(.%*'%1! '1+,*@3+A&%,'+3!+.(,4!+&(-!'1+,*8%1!1+'%*!Y]D!OQZB

�%�* ����(#.����/)��(�'&(*)�(�!)����&%��(%�'6+'!6(76!+.(,4!+&(-!(,'+?%!#2!@1%'%1.!(,8+,'*!&4:3-! &+:*%! :1%.(+D! +&(-4*(*D! 62@%1+..4A%�$!��� &(� ��%&($�#� �$!%&� ��!�� '(&0#�)� ����������������+)��&��* �)���&%��(%)��)&$��,%4,+'4347(*'*! 6+)%! 3(.('%-! '6%! -+(32! @+1%,A'%1+3!+.(,4!+&(-!(,'+?%!48!%^'1%.%32!345!#(1'6!5%(76'!KTUVWI!(,8+,'*!'4!;!7>?7!41!3%**!YORD!����� !)��$&+%*�!)�#�))�* �%�* ��$��)+(�������+,-!&+3&:3+'%-!YO\Z!8%'+3!@14'%(,!+&&1%'(4,!1+'%*!,%&%**+12!841!+-%9:+'%!@4*',+'+3!7145'6!48!@1%A'%1.!(,8+,'*D!+,-!(*!3%**!'6+,!'6%!8%'+3!@14'%(,!���(�*!&%�(�*��!%��%!$�#�)*+�!�)��������W('6! #(1'6D! '6%! (,8+,'! (*! '1+,*841.%-!

814.! +,! 417+,(*.! 6(7632! -%@%,-%,'! 4,! '6%!@3+&%,'+! 841! *43:'%! %^&1%'(4,! +,-!.%'+#43(&!64.%4*'+*(*! '4! +! 8:,&'(4,+332! (,-%@%,-%,'!#%(,7B!_%@6147%,%*(*!(*!4,74(,7!+'!'6%!'(.%!48!#(1'6! 841! '6%!.+$41('2!48!@1%'%1.!(,8+,'*D!#:'!56%'6%1!@4*',+'+3!1%,+3!-%)%34@.%,'!843A345*!+!*(.(3+1! '1+$%&'412! '4!,41.+3! (,!:'%14!7145'6!(*!:,?,45,B!M%&%,'!+:'4@*2!*':-(%*!6+)%! 1%)%+3%-! '6+'! @1%'%1.! ?(-,%2*! 6+-! +!71%+'%1! @%1&%,'+7%! 48! .41@64347(&+332! +#A%&($�#� �#&$�(+#!� �%�� �� )!�%!0��%*#.� #�(��(�&14**A*%&'(4,+3! +1%+! 48! '6%! 1%,+3! &41@:*&3%D!)+���)*!,�� &�� (�%�#� .'�(0#*(�*!&%�� � �)��4#*%1)+'(4,*!*:77%*'!'6+'!'6%!@1%'%1.!?(-,%2!.+2!6+)%!8%5%1!8:,&'(4,+3!,%@614,*D!'6%1%A#2!(,&1%+*(,7!):3,%1+#(3('2!'4!(.@+(1%-!1%,+3!8:,&'(4,! (,! #4'6! '6%! %+132! @4*',+'+3! @%1(4-!�%��#�*�(�!%�#!������

E7&/&1%7'<#6)*474208'F47G'HI'J'<4G'KL>I!M'NMKKOMPIQ'

B2482A-'C:3+:-'U*&"%"'"3'2+?' <X;

(,!&433%&'%-!#344-!+,-!:1(,%!*+.@3%*!#%841%!2#/&0.+9#4+0/��1������ ����#$-'�����*'�-#34�*+.@3%*!5%1%!&433%&'%-!#%841%!-(*&6+17%!4,!.'&+#/� �� ���:����1034/#4#-�&#83� +/� 4*'����)2051��.'&+#/��� ���:�����&#83� +/� 4*'����)2051��#/&�.'&+#/�� ����:�����&#83�+/�'6%!bd!714:@B!E6%!.%-(+,!*+.@3%!&433%&'(4,!4+.'�$'(02'�&+3%*#2)'�7#3��������:����1034A,+'+3!5%%?*!(,!+33!714:@*B!E6%1%!5%1%!,4!*'+A4+34+%#--8�3+)/+;%#/4�&+(('2'/%'3�+/��2'#D!L1D!L2*!L��������>!L1!+,-!CL";!3%)%3*!#%'5%%,!714:@*!841!*+.@3%*!&433%&'%-!#%841%!&+3%*#2)'��1������ ����#$-'�����'#/��2�#/&�����2� -'6'-3�7'2'� 3+)/+;%#/4-8� -07'2� 0/�-(*&6+17%! K@!i!QBQO!+,-!@!i!QID!56(3%!L2*A

�� -'6'-�&+&�/04�&+(('2� +/� 4+.'� �1������ �� +/�+,2!714:@!Kd(7:1%!OIB!T*'(.+'%-!cdM!3%)%3*!$'(02'�#/&�#(4'2�(024+;%#4+0/�#2'�2'12'3'/4'&�+/��#$-'����34+.#4'&�����3+)/+;%#/4-8� +/A&1%+*%-!#2!+7%!K@!i!QIB

��O! 3%)%3*! (,! :1(,%! *+.@3%*! -(-! ,4'!*645!+,2!&411%3+'(4,!5('6!a1%+O!41!L1O!3%)%3*!�2���������1��������#/&�2���:������1���������$54�4*'2'�7#3�#�3+)/+;%#/4�/')#4+6'�%022'-#A4+0/�$'47''/���O!+,-!L2*!LO��#/&����+,-!L2*!L�-'6'-3��2���:�����#/&�2���:������@!i!QBQOI!#%841%!-(*&6+17%B

5/).-))/&+

E6(*! *':-2! -%.4,*'1+'%-! '6+'! -(%'+12! (,A4#,'�0(�1204'+/�51� 40�����,)�&#8�*#&�/0�&'-A%'%1(4:*!%88%&'*!4,!1%,+3!8:,&'(4,*!48!0UVW!(,8+,'*! -:1(,7! 64*@('+3(H+'(4,B! V+*%-! 4,! '6%!&:11%,'32! +)+(3+#3%! %)(-%,&%D! +3'64:76! '6%!*641'A'%1.! *+8%'2! K:1%+D! .%'+#43(&! +&(-4*(*!#/&� 1-#3.#� #.+/0� #%+&3�� #/&� '(;%#%8� &#4#�K,('147%,! #+3+,&%I! *:@@41'! *'+1'(,7! +.(,4!+&(-!(,8:*(4,*!+*!*44,!+*!@4**(#3%!+8'%1!#(1'6!#4�� �:���)�,)�&#8�+/���� �+/(#/43��4*'2'�#2'�+/35(;%+'/4� -0/)�4'2.� &#4#� 40� 3511024� 3#('48�#/&� '(;%#%8� 0(� 4*+3� 35))'34'&� 12#%4+%'� !�"��E6(*!*':-2!+(.%-!'4! (,)%*'(7+'%! '6%!%88%&'!48!'6%!-(%'+12!@14'%(,!(,'+?%!4,!1%,+3!734.%1:3+1!8:,&'(4,*B!W%! :*%-! J%1:.!L1D! L2*AL! 3%)%3*!(,! 41-%1! '4! -%'%1.(,%! 734.%1:3+1! 8:,&'(4,*!#/&�52+/#28����-'6'-3�(02�45$5-#2�(5/%4+0/3�

G2Q+"'.?' !"42+'3:Q:+2*'24&'K+78"*:+2*'6:4#3$745'76'3H"'K*7:)5?

@*7:)'0'ZMV[ @*7:)'.'ZCV[ @*7:)'<'Z(V[ )W*"20-'8Ke&+-'\'MD ..?N'\'0,?; .;?X'\'0N?, .,?.'\'0,?0 /?,N=*0-'8Ke&+-'\'MD /?,Y'\'/?0Y /?N;'\'0?0 /?X/'\'/?0; /?XNI.C0-'4Ke8+-'\'MD 0-Y,]'\'0-.<< 0-Y.N'\'0-X;. .-,.<'\'0-,Y0 /?/;=J5b=0-'8Ke+-'\'MD 0?N'\'/?. 0?X,'\'/?.] 0?,]'\'/?0] /?.]>=T<0-'8Ufe+-'\'MD .<?<'\'<?N ..?.'\'<?N ..?.'\'.?; /?00I.C0e=*0 ]]Y'\'N;0 ]X0'\'YN] 0<N0'\'..< /-X,M"*:87587+2+$3J0-'8T58e8+-'\'MD .;.?,'\'<?X] .;.?;'\'X?; .;.?;'\'<?/; /?;U53$823"&'@V!0-'8+e8$4-'\'MD .X?]'\';?. .,?]'\';?] .X?X'\'] /?]W*"2.-'8Ke&+-'\'MD ;?<0'\'.?X, ;?,<'\'.?,] ;?Y]'\'.?N< /?].=*.-'8Ke&+-'\'MD /?<0'\'/?0/ /?<<'\'/?/] /?.]'\'/?;; /?/]I.C.-'4Ke8+-'\'MD ,0/?X'\'.X,?, ,]/'\'<;/ N</?<'\'N/< /?.=J5b=.-'8Ke+-'\'MD 0?X,'\'/?.0 0?N.'\'/?0. 0?X0'\'/?0Y /?/N>=T<.-'8Ufe+-\'MD .,?N'\'.?< .,?Y'\'.?. .,'\'X /?YXI.C.e=*. ,0'\'.X?, ,]?;'\'<; N,?Y'\'X;?N /?X,M"*:87587+2+$3J.-'8T58e8+-'\'MD .;,'\'<?;, .;X?X'\'<?/Y .;,'\'<?;Y /?N0U53$823"&'@V!.-'8+e8$4-'\'MD ,N?0'\'0,?X ,.?;'\'00?N X0?,'\'0X?. /?/]

�������� ������������������� ������������������������������������������� ������ ������ ���

V$K:*"'0?' (+3"*23$74'76'*"42+'6:4#3$745'QJ'3$8"?'=*'����� ������������������� ���������������������bK+7Q:+$41'I.C=!'g'I.Ce=*'h0/b.?

An intention to achieve better postnatal in-hospital-growth for preterm infants:Adjustable protein fortification of human milk

Serdar Alan ⁎, BegumAtasay, Ufuk Cakir, Duran Yildiz, Atila Kilic, Dilek Kahvecioglu, Omer Erdeve, Saadet ArsanDivision of Neonatology, Department of Pediatrics, Ankara University School of Medicine, Turkey

a b s t r a c ta r t i c l e i n f o

Article history:Received 4 April 2013Received in revised form 10 July 2013Accepted 20 August 2013

Keywords:PretermAdjustable protein fortificationLengthWeightHead circumferenceHuman milkGrowth

Objective:We assessed the effect of human milk (HM) fortification with extra protein supplement by an adjust-able protein fortification method according to the weekly blood urea nitrogen (BUN) levels on growth in hospi-talized preterm infants.Method: A prospective observational intervention study in 58 preterms born ≤32 weeks of gestation and fedwith breast milk was conducted. Preterms who were given a commercial HM fortifier which provides an addi-tional protein of 0.8 g/3 scales according to the standard feeding strategy served as a historical control group.Infants who were given extra protein in addition to the HM fortifier with another commercial protein supple-ment which provides an additional protein of 2.2 g/1 scale comprised the intervention group. Additional proteinsupplementation was adjusted according to BUN levels weekly in the intervention group. Weight gain velocities(g/kg/day), length, head circumferences (HC) gain velocities (mm/day) and daily growth indexes for weight,height and HC (percentage per day) were calculated.Results: The median amount of daily enteral protein intake [4 (3.4–4.6) vs. 2.78 (2.1–3.1) g/kg/day, p b 0.0001]was significantly higher in the interventional group. Length (p = 0.008) and HC (p b 0.0001) gain velocitieswere significantly higher in the intervention group. Daily growth indexes for weight (2.2% vs. 1.8%, p = 0.026),for length (0.4% vs. 0.3%, p = 0.027) and for HC (0.48% vs. 0.36% per day, p = 0.003) were significantly higher inthe intervention group.Conclusion: A higher protein intake by adjustable protein fortification method without energy or volume changeleads to improved postnatal in-hospital-growth in very low birth weight infants.

© 2013 Elsevier Ireland Ltd. All rights reserved.

1. Introduction

The most preterm infants, especially the smallest and the sickestones have not only high nutrient requirements but also are not fedwith sufficient amounts of nutrients to produce normal fetal growthrates. This results in a lag behind fetal growth curves and ends upwith growth-restriction during their hospital period after birth [1,2].

Human milk (HM) is preferred in feeding preterm infants mostlydue to its immuno-nutritive properties which protect the infant againstinfection and necrotizing enterocolitis [3,4]. Moreover, feedingwithHMis associated with shorter stay in hospital and better psychomotordevelopment as compared with other feeding regimens [5]. However,HM provides insufficient amounts of some nutrients and insufficientenergy for very low birth weight infants when fed at the usual feedingvolumes. HM must therefore be fortified with the nutrients in shortsupply to enhance the growth of this group of infants [6,7].

Recently, it has been shown that feeding preterm infants with pro-tein enriched diet leads to positive nitrogen balance, enhanced whole

body protein synthesis, improved postnatal growth, larger brains andimproved cognitive function [2,8]. Commercially availablemulticompo-nent fortifiers provide additional protein, an energy source,minerals, vi-tamins and trace elements [7,9]. However, it has been shown thatprotein intake provided by standard human milk fortification is inade-quate [10,11] and does not meet the recommended intakes for preterminfants [12,13]. The amount of extra protein provided by HM fortifiers isbetween 0.7 and 1.1 g/100 ml depending on the brand [14]. But theprotein content of preterm HM is relatively low and extremely variableamong mothers and decreases over the time [4].

The challenge in providing the appropriate protein intakes withstandard fortification had been addressed previously and “adjustableprotein fortification method”was designed. Adjustable HM fortificationmethod comprises of adding extra protein to fortified HM based ontwice weekly blood urea measurements and was proven to be safeand effective in enhancing growth and protein intakes for preterminfants [15]. In the present study we applied a modified “adjustableprotein fortification method”: the protein content of human milk wasincreased when needed, by adding extra protein to standard HM fortifi-cation based on weekly BUNmeasurements. We compared this feedingregimen with the previous one which utilized a standard HM fortifica-tion. We hypothesized that an increase in protein intake without any

Early Human Development 89 (2013) 1017–1023

⁎ Corresponding author at: Vedat Dalokay Cad. No: 90 A/16 Gaziosmanpasa, 06100Ankara, Turkey. Tel.: +90 532 5991259; fax: +90 312 2362101.

E-mail address: alanserdar@gmail.com (S. Alan).

0378-3782/$ – see front matter © 2013 Elsevier Ireland Ltd. All rights reserved.http://dx.doi.org/10.1016/j.earlhumdev.2013.08.015

Contents lists available at ScienceDirect

Early Human Development

j ourna l homepage: www.e lsev ie r .com/ locate /ear lhumdev

Protein  supplementasyonu  ile  arZrılan  protein  alımı    hastane  yaZşında  büyümeyi  desteklemektedir  

 100  ml  

AS  (preterm)  

AS  +  Eopro_n  (zenginleş_rilmiş)  

Formül  süt  (preterm)  

Formül  süt  (term)  

Enerji  (Kcal)   65   80   80   67  

Protein  (g)   1,5   2,6   2,6   1,4  

Na  (mg/dL)   28,5   63,5   70   18  

Ca  (mg/dL)   25,4   91,4   100   59  

P    (mg/dL)   14,2   52,2   56   33  

Fe  (mg/dL)   1,6   0,55  

Anne  sütü  ve  prematüre  formül  süt  içerikleri  

Prematüre  formül  sütleri  

•  Anne  sütünde  bulunan,  prematüreler  için  esansiyel  olan  aminoasitleri  içerir.  

•  Yağ  asitlerinin  mitokondriye  girişini  sağlayan  karniVn  içerir.  

•  İmmün  sistemi  uyaran,  gastrointesVnal  mukozanın  gelişimini  arZran  nükleoVdleri  içerir.  

•  Beyin  ve  reVna  gelişimi  için  önemli  olduğu    bilinen  uzun  zincirli  yağ  asitlerini  içerir.  

Prematüre  bebekler  için  beslenme  önerileri  

•  Hemen  total  parenteral  beslenme  başlanmalıdır.  •  Dekstroz  hemen  başlanmalıdır,  4-­‐6  mg/kg/dakika.  •  Dekstroz  miktarı  bebek  tolere  e�ği  sürece  (kan  şekeri  takiplerine  

göre)  her  gün  2  mg/kg/dakika  arwrılmalıdır.  •  En  erken  ve  en  yüksek  dozda  aminoasit  başlanmalıdır  ≥3  g/kg/gün,  

4,5  g/kg/güne  kadar  çıkılabilir.  •  En  kısa  sürede  lipid  eklenmelidir,  1-­‐2  g/kg/gün.  •  Erken  dönemde  kalsiyum  sıvılara  eklenmelidir.  •  Üç  günün  sonuna  TPN  içeriği  ünite  protokollerine  göre  maksimum  

içeriğine  erişmelidir.  

Koletzko  B,  et  al.  JPGN  2005;41  (Suppl  2):S1–87;  Agostoni  C,  et  al.  JPGN  2010;50(1):85-­‐91.  

•  Minimal  enteral  beslenme  başlanmalıdır,  10  ml/kg/gün.  •  Enteral  beslenme  her  gün  20  ml/kg/güne  kadar  arwrılmalıdır.  

•  10-­‐12.  günlerde  hedef  tam  enteral  beslenmeye  geçmekVr.  •  Enteral  beslenme  total  aldığı  sıvının  %70’ine  veya  100  mlkg’a  ulaşZğında  TPN  kesilebilir.  

•  Bu  esnada  anne  sütü  alan  bu  bebeklere  anne  sütü  zenginleşVriciler  eklenmelidir.  

 

Prematüre  bebekler  için  beslenme  önerileri  

•  Bebek  her  gün  tarZlmalı  total  sıvı  tarZya  göre  ayarlanmalıdır.  •  PDA,  sepsis,  gastrointesVnal  sorunlar,  ünitenin  nemlendirme  ve  bakım  şartları,    beslenme  ve  sıvı  miktarında  ayarlamalar  gerekVrir.  

•  Bebekler  taburcu  olurken  anne  sütü  +  zenginleşVrici  ile  gidebilir,  bu  bebeklere  taburculuk  sonrası  formül  de  (PDF)  tavsiye  edilebilir.    

Prematüre  bebekler  için  beslenme  önerileri