Dr. Neslihan TEKİNEskişehir Osmangazi Üniversitesi

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD, Neonatoloji Bilim Dalı

Prematüre bebeklerde beslenme özellikleri Parenteral beslenme Trofik (minimal enteral) beslenme Enteral beslenme Taburcu sonrası beslenme Beslenmenin izlenmesi

2

İnsidans %10 (%7-12) Türkiyede yıllık doğum sayısı: 1,292,698 (TNSA 2008) 130 000/yıl preterm doğum 34 hafta erken doğanlar : %3.6 46800/yıl

3

>37 hafta

<32 hafta

34-36 hafta

32-33 hafta

1

2

3

4

%2

%87.3

%9.1%1.6

Committee on NutritionNutritional Needs of Low-Birth-Weight Infants

Pediatrics 1985;75;976-986

Prematüre bebeklerin beslenmesindeki temelilke; in utero büyüme ve gelişme hızına benzerbüyüme-gelişmeyi sürdürecek şekilde besingereksinimlerinin karşılanmasıdır.

4

Metabolik stres oluşmamalı, Kan ve dokudaki besin öğeleri normal düzeyde tutulmalı

5

1660 preterm500-1500 g<30 hafta doğan bebeklerin pek çoğu hastaneden taburcu olurken 10. persantilin altında, Aynı gebelik haftasındaki fetusun büyümesine erişemiyorlar.

Ehrenkranz, et al.Pediatrics 1999;104;280-289

Longitudinal Growth of Hospitalized Very Low Birth Weight Infants

Birçok ELBW bebek18 aylıkken CDC eğrilerine göre 10. persantilin altında kalmakta

6Heird and coworkers19 over 30 years ago

Hiç beslenmezse ve tüm protein dışı enerji+1/3 protein kullanırsaVücut ağırlığı Yaşam süresi3500 28 gün2000 10 gün1000 4 gün500 2 gün

Protein sentezi ve net protein deposu için gerekenden daha fazla aminoasit fetusa pompalanır, fazla olan aminoasidler enerji için okside edilir,

Glukoz enerji gereksinimini karşılayacak kadar alınır ve kullanılır Lipidler özellikle son trimestırda yağ dokusu yapımı için kullanılır,

nöronal membran gelişimi için esansiyel yağ a. sağlar

7

Denne et, 2007; 31:56-60

26 haftalık/1000 gHergün %1-2 protein kaybı

Protein kaybını 0’a indirmek için 1g/kg/günBüyüme için en az 3g/kg/gün

Ne kadar protein?

İntrauterin büyüme ve gelişmenin kesintiyeuğramadan ekstrauterin de sürdürülebilmesi ancak erken ve agresif parenteral ve enteral beslenme stratejileri ile mümkün olabilir.

8

Çekinceler

Metabolik asidoz, Hiperamonyemi, BUN yüksekliği

9

Gözlenen

Metabolik asidoz, BUN/amonyak, plazma aminoasidlerinde önemli değişikliğe yol açmıyor

İyi tolere edilmekte Pozitif azot dengesi

sağlamakta Glukoz toleransı artmakta

Uygulama Önerinin gücü

Kanıt düzeyi

Enerji vermeye hemen başlaGlukoz 6mg/kg/gün başla, 7. Günde 10 mg/kg/günKan şekeri 50-120 mg/dl

Önerilmektedir B

Protein vermeye hemen başla-saatler içinde3 g/kg/gün, 0.5 g/kg/gün artışla 4g/kg/güne çık

Önerilmektedir B

Lipid emülsiyonu 24-30. stte 0.5-1 g/kg/gün 0.5-1 g/kg/gün artışla 3-3.5 g/kg/güne çık

Önerilmektedir B

Trofik beslenme 5 gün içinde başlatılmalıdır Önerilmektedir B

Enteral beslenmeye 10 ml/kg/gün başla (mümkünse anne sütü), 10-20 ml/kg/gün artışla 150 ml/kg/gün’e kadar çık

Önerilmektedir B

10the AAP Steering Committee on Quality Improvement and Management. Marcuse EK, Shiffman RN, Classifying recommendations for clinical practice guidelines. Policy statement. Pediatrics 114: 874-877, 2004:

Parenteralbesinler

Doğum ağırlığı

<750 g 750-1250 g 1250-1500g >1500 gEnerji (kcal/kg/gün)BaşlangıçHedeflenen

>30-4080-100

>40-5080-100

>40-5080-100

50-6090-100

Amino asid(g/kg/gün)BaşlangıçGünlük artışMaksimum

2-30.54

2-30.54-3.5

2-30.53.5-3.2

2-30.53.2-3

Glukoz (mg/kg/dak)BaşlangıçGünlük artışHedef

6-82-310-12

6-82-310-12

6-82-310-12

6-82-312

Lipid (g/kg/gün)BaşlangıçGünlük artışMaksimum

0.5-10.5-13-4

1-1.50.5-13-4

1-20.5-13-4

2-30.5-13

11

Çok düşük doğum ağırlıklı pretermlerin erken neonatal dönemdeki büyüme hızı ileri dönemde büyüme ve nörolojik gelişim üzerine anlamlı olarak etkili

12

Sonuçlar (500-1000 g)İlk dilim(n = 124)

2. Dilim(n = 122)

3. Dilim(n = 123)

4. Dilim(n = 121) P

Tartı alımı, ortalama(SD), g/kg /gün

12.0 (2.1) 15.6 (0.8) 17.8 (0.8) 21.2 (2.0) —

Normal nörolojik muayene 70 77 76 86 <.01

CP, % 21 13 13 6 <.01

MDI 75.7 (18) 77.7 (18) 79.7 (18) 80.9 (15) .32

MDI < 70, % 39 37 34 21 <.01

PDI 74.8 (19) 77.5 (19) 81.5 (17) 83.3 (14) <.01

PDI < 70, % 35 32 18 14 <.001

Nörogelişim bozukluğu% 55 49 41 29 <.001

Ağırlık<10.persantil, % 58 61 51 46 .03Boy<10. persantil% 47 43 29 28 <.001

Baş çevresi <10. persantil % 31 18 18 22 .098

Tekrar hastaneye yatış% 63 60 50 45 <.0113

18-22 ay

1-5 gün

ParenteralBeslenme

Trofikbeslenme

5-14 gün

ParenteralBeslenme

Enteralbeslenme

14-21 günden sonra

EnteralBeslenme

14

15

Gastrointestinal sistemin fonksiyonel maturasyonunu arttırmak mantığıyla doğumdan bir süre sonra başlanır;

0-5 gün

Dilue yada tam mama veya anne sütü Trofik beslenmeye başlama miktarı: 0.5-1ml/kg/saat 12 ml/kg/gün kadar az -- 24 ml/kg/gün kadar fazla Arttırma hızı: ◦ 10-20 ml/kg/gün

Tyson & Kennedy,2003, McClure & Newell, 2000

Beslenme Beslenmeye karşı toleransı

arttırır Tam enteral beslenmeye

geçiş süresi kısalır

Gastro-intestinal Plasma gastrini artar İntestinal geçiş zamanını

kısaltır Barsak motor hareketleri

daha matür olur Kalsiyum, fosfor ve bakır

retansiyonu artar

Klinik Serum bilirubini düşer, Fototerapi süresi kısalır Kolestaz insidansı azalır Serum ALP düzeyleri düşerHastanede kalışsüresini kısalır

Tam enteral beslenmeye geçiş süresi kısalınca, parenteral beslenmeye duyulan gereksinim daha kısa sürede ortadan kalkar

16

Wilson DC, Cairns P, Halliday HL, et al: Randomised controlled trial of an aggressive nutritional regimen in sick very low birthweightinfants.Arch Dis Child 77:4-11, 1997Pauls J, Bauer K, Versmold H: Postnatal body weight curves for infants below 1000 g birth weight receiving early enteral and parenteral nutrition.Eur J Pediatr 157:416-421, 1998Dinerstein A, Neito RM, Solana CL, et al: Early and aggressive nutritional strategy (parenteral and enteral) decreases postnatal growth failure in very low birth weight infants. J Perinatol 26:436-442, 2006

17

NEC üzerine etkisi

18

Değişkenler Çalışma sayısı

Denek sayısı

İstatistik metodu Etkibüyüklüğü

Tam enteralbeslenmeye geçiş süresi

6 556 Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI)

-1.05 [-2.61, 0.51]

Nekrotizanenterokolit insidans

9 748 Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)

1.07 [0.67, 1.70]

Mortalite 5 447 Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)

0.77 [0.46, 1.30]

Tekrar doğumtartısına erişme

5 518 Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI)

-0.01 [-0.96, 0.95]

İnvaziv enfeksiyon insidansı

1 84. Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)

1.51 [0.73, 3.16]

Fototerapi süresi 3 171 Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI)

0.35 [-0.29, 0.99]

Hastanede yatış süresi

3 311 Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI)

-3.83 [-12.18, 4.52]

Artış hızı 12 ml/kg/gün (yavaş) 20-35 ml/kg/gün (Hızlı)◦ Enteral beslenmeyi geciktiren, enteral beslenme miktarını arttırmayı

engelleyen en önemli neden NEC korkusudur Ek bir klinik bulgu olmadan gastrik residü◦ Gastrik residü veya aspirat sıklıkla bulunur fakat kabul edilebilir

hacmin ne olduğunu tanımlamak güçtür.◦ Residü’ler immatür intestinal motor aktiviteye bağlı olabilir.

Kabul edilir gastrik residü◦ Bolus tarzında beslenmede beslenme hacminin yarısına kadar yada

infüzyon tarzı beslenmede 1 saatte verilenin 1.5 katı kadar aspirat .

◦ 750 g bebek için 2 ml, 751-1000 g bebek için 3 ml Kabul edilebilir hacim olarak 2-3 ml/residü

19

20

Amaç 14-21 günde 120 ml üzerine çıkarak, 4 g/kg/gün protein Sağlayacak şekilde tam enteral beslenmeye geçiştir

Anne sütü◦ Kendi annesinin sütü◦ Zenginleştici katılmış anne sütü◦ Bankalanmış donör süt

Anne sütü dışı beslenme

◦ Prematüre maması◦ Prematüre devam maması (PDF)◦ Term maması

21

Avantajları NEC ve geç başlangıçlı sepsis riski daha düşük Antiinfektif faktörlerin varlığı Daha iyi nörogelişim Whey proteini ağırlıklı Besinlerin gastrointestinal toleransı ve absorbsiyonu daha iyi◦ yağ, çinko, demir

Düşük renal solüt yükü Omega-3 yağ asidleri(DHA & EPA) Anne bebek bağını güçlendirmesi Ailede allerji öyküsü olanlarda daha az allerji Adölesan dönemde daha düşük kan basıncı

22

Çok merkezli çalışma / 1035 ELBW izleme alınıyor Düzeltilmiş yaş 18 aylık ◦ Hiçbir zaman anne sütü almamış olanlarla (%25) ◦ Anne sütü almış olanlar (%75) ◦ Doğum tartısı, gebelik haftası IVH, sepsis, BPD ve hastanede

yatış süresi benzer Sosyoekonomik değişkenlik,ırk, etnisite,doğurganlık

gibi değişkenler bakımından düzeltildiğinde mental ve motor gelişim üzerine anne sütünün pozitif etkileri ortaya konmuştur.

110 ml/kg/gün anne sütü almış olmak Bayley MDI skorunda 5 puan artış sağlamıştır.

Vohr BR, et al. Pediatrics 2006;118:e115-23.

23

Dezavantajları

YYBÜ’e getirilen sütlerin içeriği kişiden kişiye değişebileceği gibi aynı kişide dahi geniş bir dağılım aralığı göstermektedir (biriktirme ve saklama ile) En fazla değişken yağ (2.2-4.7 g/dl)

Küçük prematüre bebeklerin yüksek kalori, protein, sodyum, mineral ve eser element gereksinimini karşılamada yetersiz

Kalsiyum, fosfor, magnezyum yetersiz, osteopeni riski• Vitaminler (B2,B6,Folik asid, C,D,E,K) yeterli düzeyde

karşılanmayabilir • Büyüme hızı daha yavaş

24

Zenginleştirici3 ölçek1ölçek=1 g

Anne sütü100 ml

100 ml Anne sütü+ 3 ölçek zenginleştirici

Protein (g) 0.6 1.3 1.9Yağ (g) 0.02 4.2 4.2KH (g) 2.1 7 9.1Enerji (kcal) 11 71 82Kalsiyum 38 35 73Fosfor 26 15 41Osmolarite 50 260 330A, C, E,(mg) K 0.03/15/0.3/0.2 0.06/3.8/0.35/1.5 0.09/18.8/0.7/1.7

25

26

Tartı alımı artar Linear büyüme artar Protein düzeyi daha iyi hale gelir Serum kalsiyum, fosfor ve alkalen

fosfataz düzeyleri normale döner Kemik minerilizasyonu artar

27

< 32-34 gebelik haftasından küçük doğanlar < 1500-2000 g altında doğanlar 2 haftadan uzun süreli parenteral nutrisyon

almış olanlar YYBÜ’den taburcu olduktan sonra beslenme

sorunu gelişme riski yüksek olanlar 100 ml/kg/gün enteral beslenmeye ulaşınca

4°C de buzdolabında 24 saat beklemesi :

Azalma %C vitamini %40Lizozim %40 laktoferrin %30 lipaz aktivitesi %25 sIgA %40 IgA %0-60 Fagositik aktivite %40

-20 ° C de 3 ay dondurmak:

IgA %3 azalır,

sIgA ve laktoferrin

değişmez,

lizozimler %20 azalır.

Tüm lökositleri parçalanır

28

Genellikle term bebek annelerinden besin değerinin daha düşük olduğu laktasyonun ileri dönemlerinden sağlanır.

Holder pastörizasyon tekniği (62.5°C de 30 dak) Depolama ve işlem görmesi immunolojik ve besinsel

özelliklerini değiştirir

sIgA (%20-50), total IgA (%0-50), Laktoferrin (%0-65 ), lenfositler (%100), lizozim (%0-65), Lipaz (%100), Alkalen fosfataz (%100). Daha çok antiinflamatuar sitokinler kaybedilir

29

Weber A, et al. Acta Pædiatr 2001;90:772-5.Wight NE. J Perinatol 2001;21:249-54.

Pastörize anne sütü ile beslenenler, mama ile beslenenlerle karşılaştırıldığında;

Ca ve P’un yetersiz olmasına bağlı P giderek düşmüş, alkalen fosfataz ve Ca artmıştır.

Hastanede alk.fos. yüksek olanların 18 aylık iken lineer boy uzamasının 2 cm kısa kaldığı gösterilmiş.

İzlemin 12 yaşa kadar sürdürülmesi yine boyun kısa kaldığını göstermiş

Fewtrell MS, et al. ActaPædiatr 2000;89:148-53

.

30

Term bebek mamaları yüksek hacimde dahi alınsalar prematürelerin gereksinimi olan protein, kalsiyum, sodyum ve fosfatı yeterli düzeyde sağlayamazlar.

Term mamalarla ( prematüre maması yerine) beslenen prematüreler◦ Daha yavaş büyürler◦ İzlemde gelişim skorları ve IQ düzeyleri daha

düşük kalır

31

Karbonhidrat içeriği % 50 laktoz ve diğer kısmı glukoz polimerlerinden oluşur

Protein◦ Term bebek mamalarının %150’si◦ Whey ağırlıklı

Yağ % 50 LCT, %50 MCT. Ca, P yüksek, Ca : P oranı 2:1 üzerindedir Uzun zincirli çoklu doymuş yağ asidleri

içerir

32

34 gebelik haftasından küçük doğan bebekler dikkate alınarakhazırlanmıştır. Eğer 34 hafta üzerinde diyare, aşırı gaz, abdominal distansiyon gibi intolerans gelişirse preterm maması kullanılabilir.

33

Vitaminler Min-max/kg/gün

ESPHGAN100/Kcal

AAP-CON /100 kcal

A, µg RE=3.33 IU 400-1000 360-740 700-1500D, IU/gün 800 1000 400B1(Tiamin)µg 140-300 125-275 180-240B2 (Riboflavin)µg 200-400 180-365 250-360B3(Niasin)µg 0.33-2.1 0.3-1.9 3.6-4.8B12Kobalamin)µg 0.1-0.77 0.08-0.7 0.3B6 (Piridoksin)µg 45-300 41-273 150-210C (Askorbik A)mg 11-46 10-42 35K vitamini,µg 4.4-28 4-25 8-10E vitamin, mgi 2.2-11 2-10 6-12Folik asid 35-100 32-90 33

34

D vitamini 800 Ü/gün Folik asid 5 mglık tablet/100 ml suda

1ml=50µg folik asid/gün Demir 2-4 mg/kg/gün Çinko 0.5mg/kg/gün (anne sütü ile

besleniyorsa)

Anne sütü yada mamanın içeriğindeki miktarlar da dikkate alınmalıdır.

35

36

Düzeltilmiş yaş kullanıldığında çoğu prematüre bebekte beslenmenin arttırılması term bebeklerle aynı:Besin içeriklerinin, doğum tartıları, taburcu oldukları

tartıları, beslenme durumları dikkate alınarak düzeltilmiş yaş bağlantısında arttırılması önerilmektedir. Anne sütü yada demir ile zenginleştirilmiş mama

düzeltilmiş yaş 1 oluncaya kadar sürdürülür. Katı gıdalar düzeltilmiş yaş 6 aylık olunca gelişim durumuna

ve beslenme becerilerine göre başlanır. İnek sütü düzeltilmiş yaş 12 ay olduktan sonra başlanabilir.

Lactobacilli L. acidophilus L. casei L. delbrueckii subsp.

bulgaricus L. reuteri L. brevis L. cellobiosus L. curvatus L. fermentum L. plantarum

Gram-positive cocci Lactococcus lactis

subsp. cremoris Streptococcus

salivarius subsp. thermophilus

Enterococcus faecium S. diaacetylactis S. intermedius

37

BifidobacteriaB. bifidumB. adolescentisB. animalisB. infantisB. longumB. thermophilum

Çeşitli organizmalarla tedavi edilen 1393 VLBW bebeğin sistematik değerlendirmesi:

◦ NEC riskinde azalma (RR 0·36, 95% CI 0·20–0·65) ◦ Ölüm riskinde azalma (RR 0·47, 0·30–0·73)

Tam enteral beslenmeye daha hızlı geçiş Sepsis oranında fark yok

Deschpande et al, Lancet 2007

38

39

Lactobacillus bifidus + streptococcus thermophillus + bifidobactrium infantis

Saccharomyces boulardii Lactobacillus GG Bifidobacterium breve L acidophilus + B infantis

40

Kolestatik karaciğer hastalığı riskiUzun süreli TPN; D. Bil 1.5-2 mg/dl↑

Osteopeni riski (uzun süreli TPN, ileri düzeyde prematürite, diüretik ve/veya steroid tedavisi, zenginleştirilmemiş anne sütü, , prematüre maması kullanılmaması): Alkalen fosfataz 800 U/L ↑Fosfor 5.0 mg/dl ↓

41

Antropometrik Biyokimyasal Klinik Besin içeriği bakımından

42

Haftada bir◦ Vücut ağırlığı

(başlangıçta hergün) 27 hafta ↓ 10-20 g/gün 27 hafta↑ 20-30 g/gün◦ Boy uzunluğu 0.9 cm/hafta◦ Baş çevresi ölçümü 0.9/hafta◦ Boya göre ağırlık◦ Cilt kalınlığı (Kaliper ile Triseps üzerinden ölçüm◦ Kol çevresi

43

Colorado intrauterin büyüme eğrisi (Lubchenco, 1966);

Oregon intrauterine ve postnatal büyüme eğrileri(Babson ve Benda, 1976);

Hall and Shaffer Postnatal büyüme eğrileri (1988) NICHD Neonatal Research Network postnatal

büyüme eğrileri (Ehrenkranz et al,1999) Fenton intrauterine ve postnatal büyüme eğrileri

(2003)

44

45

Ehrenkranz, et al.Pediatrics 1999;104;280-289

Büyümeparametreleri bebeğin düzeltilmiş yaşına uygun şekilde standard eğriler üzerinde işaretlenir

•Bebek 2-3 yaşına gelinceye kadar düzeltilmiş yaş uygulanır, daha sonra yaş farkı önemsiz hale gelir.

Beslenmenin izlenmesi

46

47

Başlangıçta Stabil dönemGlukoz Bazal değerler Endikasyon varsaElektrolitler Bazal değerler 2-3 haftada birCa, P, Mg, Bazal değerler 2-3 haftada birTrigliserid Endikasyon varsa Endikasyon varsaBUN/cr Bazal değerler 2-3 haftada birSerum protein Bazal değerler 2-3 haftada birKC enzimleri Bazal değerler 2-3 haftada birAlkalen fosfataz Bazal değerler 2-3 haftada birTam kan sayımı Bazal değerler 2-3 haftada birVitamin ve eser elementler

Endikasyon varsa Endikasyon varsa

Diğer spesifik testler

Endikasyon varsa Endikasyon varsa

İdrar miktarı (2-4 ml/kg/saat), densitesi Dışkı rengi, sıklığı, kıvamı, gizli kan, redüktan maddeler, pH Beslenme toleransı için; barsak sesleri, kusma, residü,

abdominal girth Cilt: renk (sarılık, siyanozi solukluk); döküntü;

ödem/dehidratasyon; emaciated; yağ X-ray: kemik minerilizasyonu Vital bulgular: solunum hızı(NPO >60-80 bpm); kalp

hızı(enerji harcaması); vücut ısısı (kalori tüketimi, sıvı kaybı ) Görsel, işitsel ve nörolojik muayeneler (uzun dönem

nöromotor gelişimin değerlendirilmesi )

48

Nörolojik ve kognitif fonksiyonlarda gerilik

Çok beslenmek/Hızlı büyümek

Metabolik sendrom

Az beslenmek/yavaş büyümek

2-3 yaşa kadar olabilir

Önce baş çevresi (6-9 ay) , sonra tartı en son boy

49

Ekstrauterin büyüme geriliğine yol açmamak için tambeslenmeye doğumdan sonra ‘daha erken’ başlanmalı,

Doğum sonrası saatler içinde özellikle (erken ve daha yüksek)protein verilmeli,

Erken parenteral nutrisyon başlansa dahi mümkün olan enkısa sürede minimal enteral beslenme de başlatılmalıdır.Enteral beslenme arttıkça parenteral beslenme azalır.

Prematüre bebekler için de en ideali kendi annelerininsütleriyle beslenmeleridir. Ancak yeterli kalori, protein,vitamin ve minerallerin sağlanması için belli bir süre annesütü destekleyicileri de kullanılmalıdır.

Neonatal ve erken süt çocukluğu dönemindeki beslenmeninyaşam boyu somatik ve nöromotor gelişim üzerine etkileriolacağı unutulmamalıdır

50