-
8/18/2019 Practica Interne
1/4
Secţia: Interne
Spitalul .
Date de identificare a pacientului:
Nume şi prenumele pacientului:cum preferă să i se spună:
vârsta , sex: M
data internării , data primului contact pe care l-aţi avut cu
pacientul
secţia unde e internat asistenta medicală care vă e mentor
nălţime! " #reutate! temperatură!
puls! respiraţie! $%!
Date #enerale despre pacient:motivele spitali&ării:
'oli recente ¤:
operaţii recente ¤:
alte pro'leme de sănătate ('oli, malformaţii):
fumat: da*nu număr de ţi#ări* &i: de câţi ani
fumea&ă:
aler#ii: alimentare:
medicamentoase:
alte aler#ii (lână, sintetice, etc.)
+epere ale stării de sănătate:reutatea: su'ponderal
apetit: exa#erat inapetenţă selectivă pentru:
#reaţă: vărsături a'sente
dentiţie: carii: prote&ă parţialăte#umente: temperatura
culoare
edeme: a'sente, de tip cardiac cu următoarele caractere dietă
specială:
'alonare: omote intestinale:
scaun: număr: consistenţă: I
foloseşte acasă laxative: antidiareice
" Se completea&ă la primul contact cu pacientul se
completea&ă inclusiv folosind cuvintele pacientului ultimele /
luni ultimele / luni
-
8/18/2019 Practica Interne
2/4
micţiuni* &i: micţiuni* noapte: disurie nicturie
enure&is , alte modificări
urină normocromă
respiraţie: frecvenţă tip re#ulat
transpiraţii diurnesomn: număr de ore* &i insomnii
capacitatea de a comunica: normală modificare
tul'urări de vor'ire au& vedere preci&aţi care sunt
radul de independenţă:total independent , tre'uie m'răcat, se
poate deplasa sin#ur
şi poate folosi mem'rele: superior stân# superior drept inferior
stân# inferior drept
şi efectuea&ă i#iena personală: sin#ur
0ersonalitatea:orientat temporo-spaţial da*nu
tipul de personalitate: melancolic
autopercepere: modificată de spitali&are
surse de stres: spitali&area vi&itele familiei
perceperea viitorului
relaţia cu:
ceilalţi mem'rii ai familiei
cu ceilalţi pacienţi
cu personalul sanitar
nivel de educaţie:
#radul de i#ienă personală:
Dia#nostic:Medical:
0ro'e de la'orator:1xplorarea 2alori determinate Data când
valoarea
s-a normali&at2alorinormale
-
8/18/2019 Practica Interne
3/4
a. explorări radiolo#ice:
'. investi#aţii complementarec. medicaţied. re#im alimentar
D 3 dia#nostic de n#ri4ire, 5 3 o'iective, I 3 intervenţii
". D
5
I: proprii
dele#ate
6. D 5
I: proprii
dele#ate
7. D
5
I: proprii
dele#ate 8. D
5
I: proprii
dele#ate
9. D
5
I: proprii
dele#ate
/. D
5
I: proprii
dele#ate
. D
5
I: proprii
dele#ate
-
8/18/2019 Practica Interne
4/4
;. D
5
I: proprii
dele#ate
