Interne Bregenz

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Stellenwert rekombinanter Insuline in der Therapie des Typ 2-Diabetes. Bernhard Föger 16. Februar 2005 LKH Bregenz. Interne Bregenz. Fortschritte bei Typ 2 DM 1995 bis 2005. Interne Bregenz. „umfassende Behandlung“ (4S, UKPDS HTN, LIFE, Steno-2, CARDS….) - PowerPoint PPT Presentation

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  • InterneBregenz

  • Fortschritte bei Typ 2 DM1995 bis 2005InterneBregenzumfassende Behandlung (4S, UKPDS HTN, LIFE, Steno-2, CARDS.) konsequenter Zielwertorientierung Entwicklung diabetesspezifischer Zielwertekontinuierliche Eskalation antihyperglykmischer Therapien weil progressive Erkrankung orale Kombinationen und OA/Insulin-kombinationen empowerment

  • Steno-2InterneBregenzSteno-2 Studie (Gaede et al, NEJM, 2003)Intensivierte Therapie des Diabetes mellitusHyperlipidmieHypertensionMicroalbuminurieASSReduktion des micro- und macrovaskulren Risikos um 50 %

  • Pathogenese DM Typ 2

  • FFS und GlukosetransportInsulinIRS-1/IRS-2 Ser/Thr- P lierung IRS-1/IRS-2 Tyr- P lierung PKC Ser/Thr-K FettsureLC-Acyl-CoADAGPI-3 K GlukoseGlukose GLUT-4

  • Diabetes-diagnose

  • Auswahl von AntidiabetikaPathophysiologieEvidenzAkzeptanz

  • Process of Change Modell(nach Prochaska, Di Clemente)Pre-contemplationContemplationImplementationMaintenanceFailure

  • Pathophysiologie Typ 2- Diabetes (1) Klassifikation Typ 2 Diabetes korrekt ?GAD-AK ? pankreopriv ? Hepatogener DM ? Steroid-DM ?MODY ?

  • Pathophysiologie Typ 2- Diabetes (2) Diabetes-stadium ?Fett-distributionC-peptid, Insulin, HbA1c, HOMAHyperglykmie postabsorptiv oder postprandial ?Response auf versch. Antidiabetika ?Dosis versch. Antidiabetika ?Hyperosmolare bzw. ketoazidotische Entgleisungen ?

    ED (Diabetes-laufzeit) ? Mikro-, Makro-angiopathie ?Hypoglycemia unawareness ?

  • Pathophysiologie Antidiabetikum ? postprandiale HyperglykmieAcarboseSulfonylharnstoffeGlinide

    Normal-InsulinRasch-wirkende Analoga frher Typ 2-DM (A, B)

    spter Typ 2-DM nach Korrekturder NBZ-werte

    Steroid-DM, hepatogener DM

  • Pathophysiologie Antidiabetikum ? postabsorptive HyperglykmieMetforminGlitazone

    Basal-Insulinlang-wirkende Analoga

    spter Typ 2-DM

  • Kombination von Antidiabetika bei Typ 2 DM

  • Typische Fehler in der Diabetes-thx glucozentrisch Optimierung der Glykmie Hypertonie Lipidprofil Thrombozytenfunktion Albuminurie Komplikationen

  • Vor/Nachteile von Antidiabetika (1)weniger -zell-erschpfung:AcarboseMetforminGlitazonemehr -zell-erschpfung:SulfonylharnstoffeGlinideInsulin + Analoga ?-zell-erschpfung

  • UKPDS: DM Typ 2-eine progrediente Erkrankung6789246810HbA1c (%)KonventionellGlibenclamidChlorpropamidMetforminInsulin0Jahre UKPDS 33. Lancet 1998; 352: 837-853.

  • Tripod-studie: -zell Protektion nach GDM (1)Buchanan TA, Diabetes 51: 2796 (2002)

  • Tripod-studie: -zell Protektion nach GDM (2)Buchanan TA, Diabetes 51: 2796 (2002) 02468101214PLACEBOTRO Diabetesinzidenzrate (%/a)-55% (!)letzter OGTT 8 Monate nach Ende der doppelblindenMedikationsgabe

  • Vor/Nachteile von Antidiabetika (2)weniger Gewichtszunahme:AcarboseMetformin

    III. Gen.-SulfonylharnstoffeGlinide

    Lispro, Aspart, Glulisine Glargine, Detemirmehr Gewichtszunahme:Glitazone (qual ?)

    II. Gen.-Sulfonylharnstoffe

    Normal-Insulin NPH-InsulinGewichtszunahme

  • UKPDS: Gewichtszunahme

  • KG unter Insulin Detemir in Phase III-Studien

  • Vor/Nachteile von Antidiabetika (2)weniger Hypoglykmie:AcarboseMetforminGlitazone

    III. Gen.-SulfonylharnstoffeGlinide

    Lispro, Aspart, Glulisine Glargine, Detemirmehr Hypoglykmie:

    II. Gen.-Sulfonylharnstoffe

    Normal-Insulin NPH-InsulinHypoglykmie

  • UKPDS: Hypoglykmien alle Hypoglykmienschwere Hypoglykmienadipse Patienten (pp)Jahre nach RandomisierungInsulinGlibenclamidChlorpropamidMetforminKonventionell

  • Vor/Nachteile von Antidiabetika (2)mehr antiatherogen:AcarboseMetforminGlitazone

    weniger antiatherogen:SulfonylharnstoffeGlinideInsulin + Analogaantiatherogen

  • CV Risiko: HbA1c vs. Glc-spitzen?

  • UKPDS 34: Herzinfarkt

  • RSG die In-stent Restenose bei DM Typ 2Sung HC, Diabetes 52: A19 (2003) 08162432404856PLACEBORSG Restenoserate (%/6 Mo)-75% (!)N=100; QCA nach 6 Mo (Def. >50%) KG, Glc idem;FFA, TG, hsCRP niedriger47%12%

  • Stufenplan zur antihyperglykmischen Thx des DM Typ 2Basierend aufDDG 2003DG 2004Arzt & Vernunft 2004ADA 2005IDF 1999EDPG 1998

  • ADA: Glykmische KontrollzieleGlukose (mg/dl)Nchtern PlasmaPr-prandial VollblutBedtime VollblutPostprandial Vollblut180ADA; Diabetes Care (2004) 25: S33

  • IDF: Glykmische KontrollzieleIDF; Diabetic Medicine (1999) 16: S1ParameterLowRiskArterialRiskMicrovascularRiskGlukose (mg/dl)Nchtern PlasmaPr-prandial Vollblut100>125>110Postprandial Vollblut135>160HbA1c (%)
  • UKPDS 34: mikrovaskulre EP adipse Patienten (pp)Jahre nach Randomisierung

  • DM Typ 2 B: step 1BMI>26, IR-stigmata, HG pp/paHbA1c 7-9,5Metformin

  • DM Typ 2 B: step 2BMI>26, IR-stigmata,HbA1c 7-8,5 auf MetforminHG pa: Metformin + TZDHG pp: Metformin + SHST

  • DM Typ 2 B: step 3aBMI>26, IR-stigmata,HbA1c >7,5 auf Met und TZDRestdefekt = HG pa:TZD ex; Metformin und bed-time NPHoderMetformin und morning glargine

  • DM Typ 2 B: step 3bBMI>26, IR-stigmata,HbA1c >7,5 auf Met und SHSTPrdominierender Rest-defekt ?HG pa: Met, SHST + Basal-insulinoder M, SHST + TZD*

    HG pp: SHST ex; M + prandiales Insulin*fr triple-OA dzt. noch keine EMEA-zulassung

  • DM Typ 2 B: step 4BMI>26, IR-stigmata,HbA1c >7,5 auf Thx 3aoral: Metformin +/- SHSTundMIToder2-3 x tgl. FixmischungenoderNIS/FIT

  • Stufenplan zur Thx des DM Typ 2

  • Stufenplan zur Thx des DM Typ 2

  • HOE 901/4001: one pill, one shot Designn=697 DM Typ 2, SHST mono or combi (>3mg Amaryl), HbA1c 7,5 bis 10A Fritsche, M-A Schweitzer, H-U Hring and the HOE901/4001 Study Group; Diabetes 2002; 51 (Suppl 2): A54

  • HOE 901/4001: Baseline

  • HOE 901/4001: I EPA Fritsche, M-A Schweitzer, H-U Hring and the HOE901/4001 Study Group; Diabetes 2002; 51 (Suppl 2): A54

  • HOE 901/4001: II EPA Fritsche, M-A Schweitzer, H-U Hring and the HOE901/4001 Study Group; Diabetes 2002; 51 (Suppl 2): A54Responder rates: HbA1c
  • HOE 901/4001: II EPProportion of patients (%)0%10%20%30%40%50%BedtimeNPH insulinBedtimeinsulin glargineMorninginsulin glargine38.2%22.9%16.5%p=0.07 (ns)p=0.001A Fritsche, M-A Schweitzer, H-U Hring and the HOE901/4001 Study Group; Diabetes 2002; 51 (Suppl 2): A54nchtliche Hypoglykmien

  • HOE 901/4001: Ergebnis

  • HOE 901/4002: TTT-Studien=764 DM Typ 2, OA (SU, MET, TZD), HbA1c 7,5 bis 10 (mean 8,6)Matthew C Riddle, Julio Rosenstock and the HOE901/4002 Study Group; Diabetes 2002; 51 (Suppl 2): A113

  • HOE 901/4002: TTT-StudieBaseline

    Endpointn=367n=389

    Chart1

    8.66.96

    8.66.97

    Mean HbA1c (%)

    8.60

    8.60

    Sheet1

    Insulin glargine8.66.96

    NPH insulin8.66.97

    Sheet1

    00

    00

    Mean HbA1c (%)

    Sheet2

    Sheet3

  • TTT-Studie: Mittlere Basalinsulindosis (Studienende = 6 Monate)

    Mean basal insulin dose (IU/day)

    Mean basal insulin dose (IU/kg)

    Insulin glargine

    47.2

    0.48

    NPH insulin

    41.8

    0.42

  • TTT-Studie: symptomatische nchtl. Hypoglykmienp
  • TTT-Studie: symptomatische nchtl. Hypoglykmien

  • HOE 901/4002: Ergebnis bei quivalenter glykmischer Kontrolle fhrt die Verwendungvon Lantus zu einer Reduktion der Frequenz nchtlicher Hypoglykmien um -40%

  • INITIATE: Designn=233 DM Typ 2, OA, HbA1c >8 (mean 9,7)Raskin P, Diabetes Care 28(2), (2005): 260-265

  • INITIATE: ResultsRaskin P, Diabetes Care 28(2), (2005): 260-265all p
  • INITIATE: Ergebnis insbesondere bei Ausgangswerten >8,5% HbA1c auf optimierter oraler Therapie stellt eine 2-3x tgl. Thx mit analogen Insulin-Mischungen eine weitere sinnvolle Option der Therapie-intensivierung dar.

  • Take Home Message

  • InterneBregenzDanke !www.diabetes.org