1

2

CVA Infark TrombolitikOleh :

Vonny Riska .R2015402010111132

Pembimbing : dr. Diah Hari .S, Sp.S

SMF NEUROLOGIRSU HAJI SURABAYA

2016

RESPONSI

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Imam SoehadiUmur : 63 tahunJenis Kelamin : Laki-LakiAlamat : Pacarkembang 47 BLK Agama : IslamSuku : JawaPendidikan : SMAPekerjaan : PedagangNo. register : 750787Tanggal MRS : 12 Maret 2016 pukul 20.37Tanggal Pemeriksaan: 17 Maret 2016 pukul 10.00

SUBJECTIVES

KU : Lemah badan sebelah kanan mendadak

RPS

Pasien datang ke UGD pada hari sabtu, 12 maret 2016 pada pukul dengan keluhan tiba-tiba lemah badan sebelah kanan, keadaaan ini terjadi mendadak sekitar pukul 19.00 ketika pasien sedang mengobrol dengan keluarganya. Keluhan tersebut disertai pusing berputar disertai mual sejak 2hr sebelumnya.. Tidak ada riwayat trauma, tidak ada kejang, dan tidak disertai demam. Pasien mengaku tidak pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya...

RPD

DM : (+) sejak ± 15 tahun yang lalu tdk rutin minum obat

Hipertensi: (+) sejak ± 1 tahun yang lalu tidak minum obat

Riwayat sakit yang sama sebelumnya

tidak pernah.

RPK

Hipertensi dalam keluarga (+)

DM dalam keluarga (+)

Stroke dalam keluarga (-)

R. Psikososi

al

Sehari-hari bekerja sebagai pedagang

Merokok (-)

BAK dan BAB dbn

R.Alergi (-)

STATUS GENERALIS

KEPALA/ LEHERA-/I-/C-/D- ; Pembesaran KGB (-)

THORAKI : Normochest simetris, Retraksi (-)P: Simetris/simetrisP: Sonor/sonorA: Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/- , Retraksi (-)COR

I : Ictus tidak terlihatP: Ictus tidak kuat angkat, thrill (-)P: dbnA: S1S2 tunggal, Gallop (-), Murmur (-)

ABDOMENI: Cembung simetrisP: supel, nyeri tekan (-)P: Tymphani, Meteorismus (-)A: Bising Usus (+) normal

EKSTRIMITAS

Akral Hangat + + + +

Edema - - - -

CRT < 2 detik

Keadaan Umum : lemah

VITAL SIGNTensi (T) : 150/90 mmHgNadi (N) : 86 x/menit;

regular; isi cukupPernafasan (RR): 20 x/menitSuhu badan (t): 36,20 CBB : 60 kgTB : 165 cm

STATUS PSIKIATRI SINGKAT

• Emosi dan afek : adekuat

• Proses Berpikir : realistis

• Kecerdasan : dalam batas normal

• Penyerapan : dalam batas normal

• Kemauan : dalam batas normal

• Psikomotor : dalam batas normal

STATUS NEUROLOGIS

GCS : 456

KESADARAN : Composmentis

MENINGEAL SIGN:

KEADAAN UMUM

Pembicaraan : Disartria : (-) Disprosodi/Monoton: tidak didapatkan Afasia : (-)

Kepala : Besar : Normal Asimetri : tidak didapatkan Sikap Paksa : tidak didapatkan Tortikolis : tidak didapatkan

Muka : Masking : tidak didapatkan Myopatik : tidak didapatkan Fullmoon : tidak didapatkan Lain-lain : tidak didapatkan

Kaku kuduk : -Laseque : -/-Kernig : -/-Brudzinski I,II,III,IV : -/-/-/-

NERVUS CRANIALIS

N. II (OPTICUS)

N. I (OLFAKTORIUS)

Kanan Kiri

Hiposmia/Anosmia - -

Parosmia - -

Halusinasi - -

Kanan Kiri

Visus Dbn

Lapang Pandang Dbn

Membedakan warna Dbn

Funduscopy Dbn

N. III, IV, VI (OKULOMOTORIUS, TROCHLEARIS, ABDUCENS)

Kanan Kiri

Kedudukan Bola Mataditengah ditengah

Pergerakan Bola Mata Ke Nasal dbn dbn

Ke Temporal dbn dbn

Ke Atas dbn dbn

Ke Bawah dbn dbn

Ke Temporal Bawah dbn dbn

Ke Nasal Atas dbn dbn

Exophthalmus - -

Celah Mata (Ptosis) - -

Pupil Bentuk Bulat simetris

Lebar 3 mm 3 mm

Perbedaan Lebar (-) isokor

Reaksi Cahaya Langsung + +

Reaksi Cahaya Konsensual + +

Reaksi Akomodasi + +

Reaksi Konvergensi + +

N. V (TRIGEMINUS)

Kanan Kiri

Cabang Motorik Otot Masseter dbn dbn

Otot Temporal dbn dbn

OtotPterygoideus ext/int dbn dbn

Cabang Sensorik I dbn dbn

II dbn dbn

III dbn dbn

Reflek Kornea Langsung + +

Reflek Kornea Tak Langsung + +

N. VII (FACIALIS)

Kanan Kiri

Waktu Diam Kerutan dahi Simetris

Tinggi alis Simetris

Sudut mata Simetris

Lipatan nasolabial Simetris

Waktu gerak Mengerutkan dahi Simetris

Menutup mata Simetris

Bersiul Simetris

Meringis Sebelah kanan tertinggal

Pengecapan 2/3 depan lidah Dbn

Hiperakusis- -

Sekresi air mata dbn dbn

N. VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)

Kanan Kiri

Vestibular Vertigo Tidak didaptkan

Nystagmus ke - -

Tinnitus - -

Tes kalori sulit dievaluasi

Cochlear Weber Simetri(dbn)

Schwabach dbn

Rinne Dbn

Tuli konduksi - -

Tuli persepsi - -

N. IX,X (GLOSOFARINGEUS, VAGUS)

Bagian Motorik Suara Biasa

Menelan Dbn

Kedudukan arcus Dbn

Kedudukan uvula/pharynx Dbn

Pergerakan arcus pharynx/uvula Dbn

Vernet-Redeau phenomen Dbn

Detak jantung Regular

Bising usus Dbn

Bagian Sensorik Pengecapan 1/3 belakang lidah Dbn

Reflek Muntah Dbn

Reflek Palatum Molle +

N. XII (HYPOGLOSUS)

N. XI (ACCESORIUS)

Kanan Kiri

Mengangkat bahu + +

Memalingkan kepala + +

Kanan Kiri

Kedudukan lidah waktu istirahat ke Ditengah

Kedudukan lidah waktu bergerak ke - -

Atrofi -

Fasikulasi -

Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi + +

SISTEM MOTORIK

Perkusi Normal : +Reaksi myotonik : -

BesarAtrofi : -Pseudoatrofi : -

PalpasiNyeri : -Kontraktur : -Konsistensi:padat, kenyal

Tonus

Lengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Hipotoni - - - -

Spastik - - - -

Rigid - - - -

Rebound phenomen - - - -

Kanan Kiri

Tubuh Otot perut Dbn

Otot pinggang Dbn

Kedudukan diafragma simetris

Lengan M. Deltoid 2 5

M. Biceps 2 5

M. Triceps 2 5

Flexi sendi pergelangan tangan 2 5

Extensi sendi pergelangan tangan 2 5

Membuka jari-jari tangan 2 5

Menutup jari-jari tangan 2 5

Tungkai Flexi artic-coxae 3 5

Extensi artic-coxae 3 5

Flexi sendi lutut 3 5

Extensi sendi lutut 3 5

Flexi plantar kaki 3 5

Extensi dorsal kaki 3 5

Gerakan jari-jari 3 5

KEKUATAN OTOT

Tremor : waktu istirahat (-) waktu gerak (-)Chorea : -Athetose : -Torsion spasme : -Fasikulasi : -

GERAKAN INVOLUNTER

Kanan Kiri

Jari tangan-jari tangan Dbn Dbn

Jari tangan-hidung Dbn Dbn

Tumit-lutut Dbn Dbn

Pronasi-supinasi Dbn Dbn

Tapping jari-jari tangan Dbn Dbn

Tapping jari kaki dbn Dbn

KOORDINASI

Jalan diatas tumit : sulit dievaluasiJalan diatas jari kaki : sulit dievaluasiTandem walking : sulit dievaluasiJalan lurus lalu putar :sulit dievaluasiJalan mundur : sulit dievaluasiBerdiri dengan satu kaki: sulit dievaluasiHemiplegic gait : sulit dievaluasiCerebellar gait : sulit dievaluasiTabetic gait : sulit dievaluasiParkinson gait : sulit dievaluasiRomberg test jatuh ke : sulit dievaluasi

GAIT & STATION

SISTEM SENSORIK

Rasa Enteroseptif : reffered pain (-)Rasa kombinasiStereognosis : dbnBarognosis : sdeGraphestesia : dbnTwo point tactil : dbnSensory extinction : dbnLost of body image : dbn

Lengan Tungkai Tubuh

Rasa Eksteroceptif: Ka Ki Ka Ki Ka Ki

Rasa nyeri superficial + + + + + +

Rasa suhu (panas/dingin) + + + + + +

Rasa raba ringan + + + + + +

Rasa Propioseptif

Rasa getar + + + + + +

Rasa tekan + + + + + +

Rasa nyeri tekan + + + + + +

Rasa gerak posisi + + + + + +

REFLEXReflek Kulit Superficial: Kanan Kiri

Reflek dinding perut - -

Reflek interscapular dbn

Reflek cremaster Sde

Reflek gluteal Dbn

Reflek anal Sde

Reflek Tendon

Reflek biceps +2 +2

Reflek triceps +2 +2

Reflek patella +2 +2

Reflek achilles +2 +2

Reflek Patologis Kanan Kiri Tungkai Babinski - - Chaddock - - Schaefer - - Gordon - - Oppenheim - - Stransky - - Gonda - - Mendel-Bechterew - - Rossolimo - - Lengan Hoffman - - Tromner - - Leri - - Mayer - -Reflek Primitif: Palmo mental reflex - Graps reflex - Snout reflex - Sucking reflex -

SISTEM SARAF OTONOM

Miksi : dbnDefekasi : dbnSalivasi : dbnSecret keringat : dbnGangguan vasomotor : -Orthostatic hipotensi : -Gangguan tropic : kulit (-) ; rambut (-) ; kuku (-)

COLUMNA VERTEBRALIS

Kelainan fokal:Scoliosis : -Kyphosis : -Kyphoscoliosis : -Gibbus : -Gerakan cervical-vertebrae:Flexi : dbnExtensi : dbnLateral deviasi : dbnGerakan dari tubuh:Membungkuk : sdeExtensi : sdeLateral deviasi : dbn

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap:Hb : 14,2g/dl Leukosit : 12.450/mm3 Trombosit : 213.000/mm3 Hematokrit : 46,4 %

Kimia Klinik:GDA puasa : 294 mg/dlGDA 2JPP: 314 mg/dl BUN : 17 mg/dl Creatinin serum : 10,8xmg/dlSGOT : 31 u/LSGPT : 22 u/LAlbumin : 3,2 g/dlTotal cholesterol : 118 mg/dlTrigliserida : 110 mg/dlHDL Cholesterol : 37 mg/dlLDL Cholesterol : 71 mg/dl

K/Na/Cl:Kalium : 3.0Natrium : 135Chloride : 95

CT-Scan12/03/2016

Keluhan Utama :Lemah setengah badan sebelah kanan.

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)• Pasien datang ke UGD pada hari sabtu, 12 maret 2016 pada pukul dengan

keluhan tiba-tiba lemah badan sebelah kanan, keadaaan ini terjadi mendadak sekitar pukul 19.00 ketika pasien sedang mengobrol dengan keluarganya. Keluhan tersebut disertai pusing berputar disertai mual sejak 2hr sebelumnya.. Tidak ada riwayat trauma, tidak ada kejang, dan tidak disertai demam. Pasien mengaku tidak pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya.

RPD : DM : (+) sejak ± 15 tahun yang lalu tdk rutin minum obat, Hipertensi : (+) sejak ± 1 tahun yang lalu tetapi tidak minum obat

RPK : Stroke dalam keluarga(-)

SUBYEKTIF

RESUME

RPSos : Merokok (-)

Keadaan Umum : LemahVital SignTensi (T) : 150/90 mmHgNadi (N) : 86 x/menitPernafasan (RR) : 20 x/menitSuhu badan (t) : 36,20 C

STATUS GENERALIS

K/L : A/I/C/D -/-/-/-Thorax : Pulmo: normochest, simetris, vesicular/vesicular, ronkhi -/-, wheezing -/-

Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)Abdomen: Bising Usus (+) Normal,

Hepar/Lien : tak teraba (dbn)

Ekstrimitas: AH + + Edema - - CRT < 2” + + - -

OBYEKTIF

443 555

222 555

GCS : 456

MS : -

N. Cranialis : PBI 3mm/3mm; R. cahaya +/+

N. Cranialis lain : Parese N. VII dextra tipe sentral

Motorik :

Sensorik : dbn

Reflek fisiologis :• BPR +2/+2 KPR +2/+2• TPR +2/+2 APR +2/+2

Reflek Patologis :• Babinski : -/- Hoffman : -/-• Chaddock : -/- Tromner : -/-• Oppenheim : -/- Leri : -/-• Stransky : -/- Mayer : -/-• Gonda : -/-• Gordon : -/-• Schaefer : -/-

CV/ANS : dbn

STATUS NEUROLOGIS

222 555

333 555

ASSESMENT

D. Klinis: Laki-laki, 63th, hemiparese dextra, parese N. VII dextra tipe sentral, hipertensi.

D. Topis: ACM Sinistra

D. Etiologis: CVA Infark Trombotik

Siriraj skor:= ((2,5 x DK) + (2 x M) + (2 x NK) + (0,1 x TD) – (3 x AT)) – 12= (2x0) + (2x1) + (2x1) + (0,1x90) - (3x1) - 12 = -2 (Stroke non Hemoragic)

PLANNING

DIAGNOSIS

Laboraturium: Darah Lengkap,

Kimia Klinik (GDP, 2JPP, Total Kolesterol, LDL, HDL, TG, , bun,

kreatinin) Na/K/CL

CT SCAN & Foto thorax

EKG

Terapi umum

1. Head up 20-30°2. Nutrisi enteral : diit rendah garam tinggi

protein3. Mengubah posisi tidur pasien miring

kanan miring kiri secara bergantian tiap selang waktu beberapa jam.

Konsul Interna

Rehab Medik untuk mobilisasi

aktif

Medikamentosa:

Infus RL 20 tts/menit)

Citicoliin 3x500mg

(125mg/ml) IV

Sohobion 1x1 amp IV

Aspilet 80 mg 1x1 PO

MONITORING

GCS

Vital Sign

Keluhan pasien

BAK dan BAB

TERAPI

EDUKASI

Mengajari keluarga pasien untuk melatih mobilisasi pasien dengan mengubah posisi tidur miring kiri dan kanan

Memberitahu pasien dan keluarga pasien tentang keadaan pasien, dan penyakit yang diderita.

Memberitahu pemeriksaan dan terapi yang dilakukan kepada pasien.Memberitahu tentang prognosis dan kemungkinan terjadinya gejala-gejala sisa pada pasien.

Memberitahu bahwa penyembuhan dari penyakit yang diderita pasien membutuhkan jangka waktu yang lama sehingga keluarga pasien dan pasien harus bersabar.

PROGNOSIS

Dubia ad malam

34

TERIMAKASIH