Presentasi Kasus

Oleh:

Latifatun Nikmah

1102010149

Pembimbing :

dr. Andi Sutanto Sp.PD, KEMD

Identitas Pasien

Identitas Pasien

Nama : Ny.TUmur : 51 tahunJenis kelamin : PerempuanAgama : IslamSuku : JawaAlamat : Johar Baru-Jakarta PusatPekerjaan : WirasuastaStatus : JandaNo.RM : 31.06.16Masuk RS : 23 Juni 2014Tanggal keluar : 26 Juni 2014

Nama : Ny.TUmur : 51 tahunJenis kelamin : PerempuanAgama : IslamSuku : JawaAlamat : Johar Baru-Jakarta PusatPekerjaan : WirasuastaStatus : JandaNo.RM : 31.06.16Masuk RS : 23 Juni 2014Tanggal keluar : 26 Juni 2014

AnamnesaAUTOANAMNESIS

AnamnesaAUTOANAMNESIS

Keluhan Utama

Keluhan Tambahan

RPD

DemamNyeri perut,

Belum BAB danSulit makan

Riwayat penyakit maag diakui pasien

Anamnesa … Riwayat Penyakit

SekarangPasien datang ke Poli Penyakit Dalam RSMRM Jakarta diantar oleh keluarga dengan keluhan :Demam sejak kurang lebih 3 minggu SMRS. Demam yang dirasakan bersifat naik turun, demam terutama dirasakan pada saat malam hari dan turun pada pagi hari. Demam disertai menggigil dan adanya keringat dingin. Pasien mengatakan telah meminum obat warung untuk menurunkan demam namun setelah meminum obat hanya turun sebentar lalu demam naik kembali.

Terdapat keluhan sakit kepala, mual dan muntah berupa cairan. Nafsu makan

berkurang karena merasa mual.Selain itu pasien juga mengeluh badan terasa lemas,

ngilu pada persendian, perut terasasakit terutama di bagian ulu hati serta mengeluh

batuk kering. BAK lancar tidak ada keluhan namun

pasien mengalami kesulitan BAB sejak 4 hari SMRS. Pasien mengakuakhir-akhir ini makan makanan yang tidak bersih. Pasien

mempunyai riwayat sakit maag. Tidak terdapat bercak-bercak merah pada tubuh,

mimisan dan perarahan pada gusi.1 hari SMRS, keluhan semakin memberat, demam

tidak berkurang, badan semakin lemas, pasien kadang merasa sesak dan perut terasa sakit terutama bagian ulu hati sehingga pasien memutuskan untuk

berobat ke RS.

Status Genera

lis

KU : TSSKes : CM

VS : TD : 110/70 mmHgFN: 88 x/menitRR: 22 x/menit, regularSuhu: 37,5°C

Mata : CA +/+, SI -/-, edema -/-

Kepala : Normocephal

Leher : Tidak ada pembesaran KGBTidak ada pembesaran thyroid

THT :Hidung simetrisSeptum deviasi (-)Faring tidak hiperemisMulut: lidah kotor (+), tepi hiperemis (+),

Abdomen : datar, BU(+)N, NT(-), hepar dan lien tidak teraba

Thoraks : simetris(+),retraksi(-)Cor : BJ I dan II reg, m(-), g(-)Pulmo : Ves +/+, rh -/-, wh -/-

Ekstremitas : akral hangat (+), sianosis dan edema (-)

Pemeriksaan Penunjang Lab.Darah pada tanggal 23 Juni 2014:

Hb : 8,1 g/dl (10,8-13,6)

Ht : 27 % (37-46)

Leukosit : 9.300 / mm3 (5000-12.000)

Trombosit : 495.000 / mm3 (150.000-440.000)

Serologi

S. Typhi O (+) 1/80 (-)

S. Typhi H (+) 1/320 (-)

S. Paratyphi AO (+) 1/160 (-)

S. Paratyphi AH (+) 1/160 (-)

S. Paratyphi BO (+) 1/160 (-)

S. Paratyphi BH (+) 1/160 (-)

S. Paratyphi CO (+) 1/80 (-)

S. Paratyphi CH (+) 1/80 (-)

Pemeriksaan 23/06/2014 Nilai Normal

          

          GDS 104 mg/dl < 200 mg/dlProtein Total - 6 – 8 g/dl

Bilirubin Total - 0 – 1 mg/dl

Bilirubin Direct - 0 – 0,25 mg/dl

Bilirubin Indirect - 0 – 0,7 mg/dl

SGOT 21 µ/l P: < 37 W: < 31SGPT 17 µ/l P: < 41 W: < 31Ureum 20 mg/dl 17 – 43 mg/dlKreatinin 0,84 P: 0,7-1,1 W: 0,6-0,9Anti HAV - -HBsAg - -Anti HCV - -Natrium - 135- 155 mmol/lKalium - 3,6 – 5,5 mmol/lKlorida - 95 – 107 mmol/lAlkali Phospatase - < 258 µ/l

Pemeriksaan Penunjang Lab.Darah pada tanggal 24 Juni 2014:

Hb : 9,60 g/dl (10,8-13,6)

Ht : 28,80 % (37-46)

Leukosit : 9.700 / mm3 (5000-12.000)

Trombosit : 450.100 / mm3 (150.000-440.000)

Netrofil batang : - (3-6)

Netrofil segmen : - (25-60)

Limfosit : - (25-50)

Monosit : - (1-6)

Eosinofil : - (1-5)

Basofil : - (0-1)

LED : - (0-25)

Pasien wanita usia 40 tahun datang dengan keluhan utama demam sejak kurang lebih 3 minggu SMRS. Demam yang dirasakan bersifat naik turun, demam turun saat pagi hari dan meningkat saat malam hari. Demam disertai menggigil dan adanya keringat dingin. Pasien mengatakan telah meminum obat warung untuk menurunkan demam namun setelah meminum obat hanya turun sebentar lalu demam naik kembali. Terdapat keluhan sakit kepala, mual dan muntah berupa cairan. Nafsu makan berkurang karena merasa mual. Selain itu pasien juga mengeluh badan terasa lemas, ngilu pada persendian, perut terasasakit terutama di bagian ulu hati. Pasien mengalami kesulitan BAB sejak 4 hari SMRS. Pasien mengaku akhir-akhir ini makan makanan yang tidak bersih. Pasien mempunyai riwayat sakit maag.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva pucat, lidah tapak berwarna putih, nyeri tekan pada abdomen, terutama pada area epigastrium. Pada pemeriksaan laboratorium di dapatkan adanya anemia, leukopeni dan trombositopeni.

Diagnosa Kerja

Dd: GastroenteritisDemam Dengue

-

•Demam Tifoid

MedikamentosaIVFD RL 10 tpmThiamPhenicol

3x500 mg Paracetamol 3x500

mg Ranitidin 2x1 amp i.vOmeprazol 2x20 mg

Non-medikamentosaTirah baring

Diet makanan lunak yang mudah

dicerna

Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Tanggal Follow up Terapi23 Juni 2014

13.30 wibs/ Demam(+), tinggi pada sore hari, Lemas(+), mual(+), muntah(+), nyeri perut, nyeri tekan perut, perut terasa kembung dan membesar, pusing(+) nafsu makan masih hilang o/ku: sedang kes: compos mentis TD: 100/70 mmHg N: 88x/menit R: 22x/menit T: 37,3°C Pemeriksaan fisik:-Kepala : normocephale-Mata :si-/- ca -/--Mulut : lidah kotor(+)-Leher :pemb kgb (-)-Tho : Simetris, retraksi (-)-Cor : BJ I-II regular, m(-) g(-)-Pulmo : Vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/--Abdomen: BU(+), NT(+)-Ext :akral hangat, edema -/-/-/- A/ Demam Tifoid

 -Rawat inap-Infus RL 20 tpm-Thiamphenicol 3x500 mg-Paracetamol 3x1-Inj Ranitidin 2x1 amp-Omeprazol 2x20 mg-Cek H2tl-Dieat lunak

Tanggal Follow up

24 Juni 201407.00

s/ Demam(+)tinggi, berkeringat banyak, mual(+), muntah(-), pusing(+), nyeri perut dan nyeri tekan, perut terasa kembung dan membesar, nafsu makan membaiko/ku: sedang kes: compos mentis TD: 120/80 mmHg N: 80x/menit R: 22x/menit T: 38,3°C Pemeriksaan fisik:-Kepala : normocephale-Mata : si-/- ca -/--Mulut : lidah kotor (+)-Leher :pemb kgb (-)-Tho : Simetris, retraksi (-)-Cor : BJ I-II regular, m(-) g(-)-Pulmo : Vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/--Abdomen: BU(+), NT (-)-Ext :akral hangat, edema -/-/-/- A/ Demam Tifoid

Tanggal Follow up Terapi

25 Juni 201407.00

s/ Demam(-), mual(+), muntah(-), pusing(-), nyeri perut dan nyeri tekan berkurang, perut terasa kembung dan membesar berkurang, nafsu makan membaiko/ku: sedang kes: compos mentis TD: 110/80 mmHg N: 80x/menit R: 20x/menit T: 36,5°C Pemeriksaan fisik:-Kepala : normocephale-Mata :si-/- ca -/--Mulut : lidah kotor (+)-Leher :pemb kgb --Tho : Simetris, retraksi (-)-Cor : BJ I-II regula , m- g--Pulmo : Vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/--Abdomen: BU(+), NT(-)-Ext :akral hangat, edema -/-/-/- A/ Demam Tifoid

- Infus RL 12 tpm makro - Paracetamol 3x1- Omeprazol 2x20- Primperan 3x1 cc- Ceptriaxon 1x2 gr

Tanggal Follow up

26 Juni 201407.00 wib

s/ Demam(-), mual(-), muntah(-), pusing(-), nafsu makan membaiko/ku: sedang kes: compos mentis TD: 120/80 mmHg N: 82x/menit R: 22x/menit T: 36,4°C Pemeriksaan fisik:-Kepala : normocephale-Mata :si-/- ca -/--Mulut : dbn-Leher :pemb kgb --Tho : Simetris, retraksi (-)-Cor : BJ I-II regula, m(-) g(-)-Pulmo : Vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki +/+-Abdomen: BU(+), NT(-)-Ext :akral hangat, edema -/-/-/- A/ Demam Tifoid

Definisi

Demam tifoid merupakan infeksi demam sistemik akut yang disebabkan oleh bakteri patogen enterik Salmonellae typhi

S.typhi bersifat menekan pembentukan sel polimorfonuklear dan eosinofil

Etiologi (2)

Patogenesis (1)Bakteriemi I (1 - 7 hari)

Melalui mulut dr makanan / air yg tercemar Salmonella typhi

(106 – 109)

Lewat esofagus masuk ke dalam lambung

Sebagian dimusnahkan asam lambung, sisanya msk ke dlm usus halus

Mencapai jaringan limfoid Plaque Peyeri di ileum terminalis

yang mengalami hipertrofi.

Menembus lamina propia, masuk ke aliran limfe. mencapai kelenjar limfe

mesenterial yg hipertrofi

Melalui ductus thoracicus, sebagian kuman masuk ke aliran darah, menimbulkan bakteriemi I

dan melalui sirkulasi portal dari usus halus,Sebagian lagi masuk ke dalam hati

perdarahan / perforasi usus

Patogenesis (2)Bakteriemi II (6 hr – 6 mgg)

Melalui sirkulasi portal dari usus halus, sebagian kuman lagi masuk ke dalam hati

Kuman ditangkap / bersarang di RES :Plaque Peyeri (ileum terminal) Hati, Limpa, dan

Bagian lain RES

Kemudian, masuk lagi ke aliran darah, menimbulkan bakteriemi II

dan menyebar ke seluruh tubuh

Skema Patogenesis

KUMAN ↓ tertelan

LAMBUNG↓

USUS HALUSSUBMUKOSA USUS

↓DUKTUS

THORAKIKUS/PEREDARAN DARAH

BAKTERIEMIA I↓

HATI, LIMPA, RES (MULTIPLIKASI)BAKTERIEMIA II

↓GEJALA DEMAM TIFOID

Patogenesis (3)Demam Tifoid

Masa inkubasi 7 – 20 hari

Penularan penyakit Perlahan – lahan

Demam Lambat, kemudian tetap tinggi, dengan stadium “tifoid”

Gejala – gejala gastrointestinal

Permulaan sering konstipasi, kemudian diare berdarah

Biakan darah 90 % positif dalam minggu 1 -2 sakit

turun menjadi 50 % pada minggu ke-3

Biakan tinja Positif mulai akhir minggu ke-2, negatif pada minggu ke-1 (60-70% kasus)

MANIFESTASI KLINIS

Masa inkubasi 7-14 hari (bervariasi antara 3-21 hari). Variabilitas berkaitan dengan

jumlah inokulum bakteri awal yang tertelan dan status imun dari pejamu (host).

Selama masa inkubasi asimtomatis

MANIFESTASI KLINIS (2)

Onset penyakit Perlahan, tetapi bisa juga timbul secara tiba-tiba Demam suhu meningkat bertahap seperti

anak tangga (stepwise fashion) selama 2-7 hari. Gejala prodromal tidak spesifik :

sakit kepala bagian frontal, malaise, menggigil, anoreksia, batuk kering, pilek, nyeri menelan, nyeri perut, nyeri otot, nyeri sendi.

MANIFESTASI KLINIS (3) Akhir minggu pertama

Demam 38.8°C-40.5°C Sakit kepala hebat, tampak apatis, bingung, dan

lelah Typhoid tongue : lidah tampak kotor dilapisi selaput

putih/kecoklatan, tepi hiperemis dan tremor Roseola tifosa (rose spots) :

Makula/makulopapular kemerahan, Ø 2-4 mm, perut bag. atas dan dada bag. bawah, menghilang stl 2-5 hr

Hepar dan lien biasanya membesar.

MANIFESTASI KLINIS (4)

Minggu kedua Demam tinggi terus berlangsung, kontinu Bradikardia relatif (nadi relatif lambat

dibandingkan dengan kenaikan suhu tubuh) pada <50% penderita.

Keadaan fisik penderita makin menurun, apatis, bingung, sulit istirahat atau tidur.

MANIFESTASI KLINIS (5)

Minggu ketiga dan keempat Typhoid state : disorientasi, bingung, insomnia,

lesu, tidak bergairah, delirium. Feses lunak, wrn kecoklatan/kehijauan dan

berbau busuk (pea-soup diarrhea). Plak Peyeri nekrotik dan ulserasi

perdarahan dan perforasi intestinal. Akhir minggu ketiga suhu mulai menurun,

mencapai normal pada minggu berikutnya.

DIAGNOSIS

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Anemia sedang, LED 15-25 % lekopeni dan netropeni Trombositopenia, PT, aPTT; fibrinogen dan

FDP SGOT, SGPT, AP, LDH, bilirubin serum

hingga 2x nilai normal. Hiponatremia, hipokalemia ringan.

DIAGNOSIS (2)

Kultur Baku emas D/ demam tifoid. Kultur darah 90% (+) mg I, smp 50% pd mg III Kultur tinja 60-70% (-) mg I, (+) mg III. Kultur sumsum tulang 90% (+) slm pjlnan

penyakit walau sudah th/ antibiotik. Hasil kultur darah + sumsum tulang + sekresi

intestinal = >90% (+)

DIAGNOSIS (3)

Tes Serologi Widal Mengukur tk aglutinasi Ab thd Ag O,H S.typhi. 2 spesimen serum yg diambil dgn interval 7-10

hari. titer 4x dlm titer aglutinin O (somatik)/ H

(flagela): Kenaikan titer O (≥ 1:160) infeksi aktif. Titer H tinggi (≥ 1:160) pasca imunisasi / infeksi

terdahulu. Titer antibodi yg tinggi terhadap antigen Vi terjadi

pada beberapa karier.

Komplikasi (1)1. Komplikasi Intestinal

- Perdarahan usus (bila gawat harus dilakukan pembedahan) - Perforasi usus (harus dilakukan pembedahan) - Ileus paralitik 2. Komplikasi Ekstra-Intestinal 1. Darah : Anemia hemolitik, trombositopenia, DIC, Sindroma

uremia hemolitik 2. Kadiovaskular : Syok septik, miokarditis, trombosis,

tromboflebitis 3. Paru-paru : Empiema, pneumonia, pleuritis, bronkhitis 4. Hati dan kandung empedu : Hepatitis, kholesistitis 5. Ginjal : Glomerulonefritis, pielonefritis, perinefritis 6. Tulang : Osteomielitis, periostitis, spondilitis, arthritis 7. Neuropsikiatrik : Delirium, meningismus, meningitis,

polineuritis perifer, encephalopaty, Sindrome Guillian – Barre, psikosis, impairment of coordination, sindroma katatonia.

Komplikasi (2) Komplikasi yang langsung dan lanjut berupa

perdarahan dan perforasi tukak di ileum, kolesistitis akut dan kronik, hepatitis tifosa, osteomielitis dan perdarahan pada otot yang rusak karena toksin kuman tifoid

Terjadi pada minggu ke-3 dan ke-4 Resiko tinggi terjadinya perdarahan dan

perforasi, yaitu kadar albumin serum yang rendah (< 2,5 gr%)

Komplikasi (3) Gejala yang harus dicurigai sebagai tanda

awal perforasi adalah tekanan sistolik yang menurun, kesadaran menurun, suhu badan naik, nyeri perut dan defens muskuler akibat rangsangan peritoneum

Komplikasi (3) Relaps → timbul kembali gejala demam

tifoid disertai bakteriemia dan kelainan patologik gastrointestinal

Terjadi pada hari 7 -10 hari setelah tidak demam, 3 minggu setelah afebril, atau 3 bulan setelah terapi kloramfenikol dihentikan

Komplikasi (3)

Komplikasi lain seperti pankreatitis, abses hepatik dan lien, endokarditis, perikarditis, orchitis, hepatitis typhosa, meningitis, nefritis, miokarditis, pneumonia, arthritis, osteomielitis, dan parotitis, jarang terjadi insidensinya dapat dikurangi dengan pengobatan antibiotik yang tepat

Pencegahan (1)

Individu harus memperhatikan kualitas makanan dan minuman yang mereka konsumsi

Salmonella typhi di dalam air akan mati apabila dipanasi setinggi 57ºC beberapa menit atau dengan proses iodinisasi/klorinisasi

Imunisasi aktif dapat membantu menekan angka kejadian demam tifoid

Pencegahan (2)

Vaksin demam tifoid oral penyimpanan pada suhu 2ºC-8ºC umur 6 tahun atau lebih cara pemberian tiap hari ke 1, 3, dan 5 ditelan 1 kapsul vaksin

1 jam sebelum makan dengan minuman yang tidak lebih dari 37ºC. Kapsul ke-4 pada hari ke-7 terutama bagi turis.

tidak boleh diberikan bersamaan dengan antibiotik, sulfonamid, atau antimalaria yang aktif terhadap salmonella

individu yang terinfeksi tifus sebaiknya diberikan 3-4 kapsul tiap 5 tahun

Pencegahan (3)

Vaksin polisakarida parenteral 0,5 ml mengandung kuman Salmonella typhi,

polisakarida 0,025 mg, fenol dan larutan bufer yang mengandung natrium klorida, disodium fosfat, monosodium fosfat dan pelarut untuk suntikan

penyimpanan pada suhu 2ºC-8ºC, jangan dibekukan

tiap 3 tahun

PEMBAHASAN

DEMAM TIFOID

Diskusi Anamnesis

Dari anamnesis didapatkan: Demam >10 hari, lebih tinggi pada sore/malam

hari (stepwise fashion) Gejala penyerta: mual, muntah, nyeri kepala,

diare Riwayat berobat menggunakan obat warung Riwayat makan di luar (jajan)

Diskusi Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik: Suhu 38,1 OC Typhoid tongue (lidah kotor, tepi hiperemis,

tremor) Hepatomegali NT epigastrium (+) Ruam di seluruh tubuh, gatal(+), panas (+), nyeri

tekan (+)

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium: Hb 8,1 gr/dl, Ht 27 %, Trombosit 495.000/mm3

Leukosit 9.300/mm3

SGOT 112 u/lt SGPT 114 u/lt Ureum 17 mg/dl Kreatinin 0,67mg/dl Tes widal (-)

Diskusi Diagnosis

demam tifoid Diare akut e.c Salmonella paratyphi

DISKUSI PENATALAKSANAAN

Umum Bed rest total Diet lunak (bubur), rendah serat

Khusus Infus RL 20 gtt/mnt Paracetamol 3 x 500 mg Ciprofloxacin 2 x 500 mg Ranitidin 2 x 1 amp i.v

PENATALAKSANAAN

Umum Tirah baring total, sampai 7 hari bebas panas

mobilisasi bertahap mulai dari duduk sampai pulihnya kekuatan.

Diet bubur saring tinggi kalori, tinggi protein (TKTP) rendah serat, lunak sampai 7 hari bebas panas ganti bubur nasi setelah 7 hari ganti nasi.

Terima Kasih….

Latifa