19-6-2017

1

Snappercursus 2017

Diabetes mellitus

Jeroen van Wijk, ZGV Ede

Wendela de Ranitz - Greven, UMC Utrecht

Casus

• Dienstdoende internist

• Telefoontje van huisarts om 14.30 uur

• 21-jarige vrouw met polydipsie, afvallen en niet-nuchtere

bloedsuiker van 23 mmol/L

• Wat wil je weten?

• Wat doe je?

Casus

• Dienstdoende internist

• Telefoontje van huisarts om 14.30 uur

• 21-jarige vrouw met polydipsie, afvallen en niet-nuchtere

bloedsuiker van 23 mmol/L

• Wat wil je weten? Klachten passend bij keto-acidose?

• Wat doe je?

A SEH

B Spoedpoli

C Afspraak poli

D Overig

Casus

• Dienstdoende internist

• Telefoontje van huisarts om 14.30 uur

• 21-jarige vrouw met polydipsie, afvallen en niet-nuchtere

bloedsuiker van 23 mmol/L

• Wat wil je weten? Klachten passend bij keto-acidose?

• Wat doe je? Ter preventie van keto-acidose snel starten met

(basaal) insuline

Casus

• Dienstdoende internist

• Patiënt met type 1 diabetes met subcutane insulinepomp belt

in de avond de ‘diabetes achterwacht’ i.v.m. hoge bloedsuiker

van 24 mmol/L

• De endocrinoloog neemt niet op...

• Wat wil je weten?

• Wat doe je?

19-6-2017

2

Casus

• Dienstdoende internist

• Patiënt met type 1 diabetes met subcutane insulinepomp belt

in de avond de ‘diabetes achterwacht’ i.v.m. hoge bloedsuiker

van 24 mmol/L

• De endocrinoloog neemt niet op...

• Wat wil je weten? Klachten? Wat heeft hij zelf al gedaan?

• Wat doe je?

A SEH

B Bijbolussen met pomp

C Bijbolussen met pen

D Overig

Insulinepomp Insulinepomp

Insulinepomp

0 24 12

Behoefte Lantus

Basaal pomp

Ketoacidosegevaar

0 24 12

19-6-2017

3

Ketoacidosegevaar

0 24 12

geen insuline meer

Oorzaken

• Naald of slangetje

• Luchtbel

• Pompprobleem

Oplossing

• Bijspuiten met pen

• Systeem vervangen

• Achterwacht bellen

Mevrouw Jansen

• 42 jaar

• 6 weken drogen mond, polydispie, polyurie

• 10-15 kg in gewicht afgevallen

• HA: glucose op meter: high -> SEH

Mevrouw Jansen

• Eerste beoordeling SEH

• A: vrij

• B: AH 20/min, sat 100%

• C: bloeddruk 140/80 pols=84RA

• D: maximale EMV, glucose=34,7

• E: temp 37,4

Mevrouw Jansen

• Anamnese:

• Al lang overgewicht, hypertensie

• Lichamelijk onderzoek:

• Niet zieke vrouw, obees, droge huid en slijmvliezen

Mevrouw Jansen

• Laboratoriumonderzoek:

• Glucose 35

• Kreat 141 Na 134 K 3.6 CRP 3

• Bloedgas: pH 7,23, pCO2 3, pO2 17, bic 9, BE -15

• Urine: Ketonen+++

Diagnose?

Mevrouw Jansen

• Diabetische keto-acidose

• pH 7,23 > ernstig

• Behandeling?

• Afdeling of MC of ICU

19-6-2017

4

Diabetische ketoacidose

luxerende factoren

• Infectie: pneumonie, urosepsis

• Ontsteking: appendicitis, acute pancreatitis

• Cardiovasculair: myocardinfarct, CVA

• Medicatie: glucocorticoiden, thiazide, SGLT-2 remmers

• Intoxicaties: cocaine

DKA / HHS

• DKA

– pH < 7.3

– Vochttekort 6 liter

• HHS

– Glucose > 30 , osmolariteit > 320

– Vaak veranderde mentale status

– Vochttekort 9 liter

• Behandeling

– Vocht

– Kalium suppletie

– Insuline toediening

Vochttoediening

• Altijd NaCl 0.9%

• Bereken de effectieve osmolariteit elke 4 uur (2x Na + 1x

glucose)

• niet sneller dan 4 mOsm per uur te laten dalen (plasma

glucose daling niet sneller dan 4 mmol/l ---> cave

hersenoedeem)

• Verlaag bij te snelle daling van de osmolariteit de NaCL

0,9% infuussnelheid

• Geef bij een plasma glucosewaarde van < 14 mmol/l via

een zij-infuus kleine volumina glucose 10% of 20% naast

het NaCl 0,9% infuus.

• Pas de infusiesnelheid aan om het plasmaglucose te

handhaven tussen 12 en 15 mmol/l.

Insuline dosering

• Geef een continu insuline-infuus 0,07 EH/kg/uur. (5E/ uur

bij 71 kg)

• Bij infectie/sepsis of zeer ernstige ketoacidose (pH < 7,1):

geef hogere begindosering insuline (0,1 EH/kg/uur) met

of zonder bolus (0,07 EH/kg).

• Bij niet herstellen of (bij een DKA) verslechteren van de

acidose (pH en bicarbonaat stijgen niet): verdubbel de

insulinedosis.

• Staak bij een DKA nóóit de insulinetoediening (ook niet

kortdurend) voordat de acidose hersteld is (pH > 7,30,

bicarbonaat >15 mmol/l).

Bicarbonaat toediening

• Niet tenzij

• Dien geen bicarbonaat toe tenzij na twee uur

behandeling pH niet gestegen is boven pH 7,0.

• Dien bicarbonaat toe door middel van 500 ml van een

isotone oplossing (NaHCO3 1,4%).

19-6-2017

5

Hetzelfde gebleven

• Kalium suppletie

• Fosfaat controle

1. Bij voorkeur opname op HC/IC

• Dat is lang niet altijd nodig!

Lokale protocol UMCU

Intensive care

• - pH < 7,0

• - verlaagd bewustzijn met GCS < 8

• - ernstige co-morbiditeit

• - zwangerschap

• - noodzaak tot mechanische ventilatatie

Medium Care

• - pH < 7,25

• - osmolaliteit > 320

• - GCS < 13

• - MAP < 60

Casus; behandeling mevrouw Jansen

Vochttoediening

• NaCl 0,9%. Infusiesnelheid: 1000 ml/uur in het eerste uur.

• Daarna NaCl 0,9% met een snelheid van 500-1000 ml/uur

Kalium suppletie

• kalium < 3,5 mmol/L, start KCl 40 mmol/h, nog geen insuline

• kalium 3,5 – 5,5 mmol/L, voeg KCl 20-30 mmol toe aan iedere liter

infuusvloeistof.

• kalium > 5,5 mmol/L: geef geen kaliumsuppletie

Insuline

• Continu insuline-infuus 0,07 EH/kg/uur.

Geen bicarbonaat

Fosfaat controle

• Bepaal fosfaat één tot driemaal per 24 uur tijdens behandeling van DKA of

HHS.

• Geef niet routinematig fosfaat.

• Overweeg fosfaattoediening tijdens behandeling bij daling fosfaat onder 0,3

mmol/l.

Casus, dhr Bos

• 60 jarige man, met T1DM sinds 50 jaar

• Insulinepomp therapie (standen 0.8 – 1.4 E/ uur)

• HbA1c 54

Reguliere poliklinische controle

Hij is wat recalcitrant, lastig gesprek, zo ken je hem

helemaal niet

Wat is er aan de hand?

19-6-2017

6

Casus vervolg

• Na enige overreding lukt het om de glucose gemeten te

krijgen, deze blijkt 1.6

• Patiënt voelt toch wat klam, maar heeft verder geen

klachten

• Hij wordt behandeld volgens het hypo protocol met 6

dextro en langwerkende koolhydraten

Was er sprake van een ernstige hypo?

a. Ja, want er was hulp van buiten nodig

b. Ja, want er was hulp van buiten nodig om glucose toe

te dienen

c. Nee, want hij was nog bij kennis

d. Nee, want hij reageerde snel op de toegediende

glucose

Was er sprake van een ernstige hypo?

a. Ja, want er was hulp van buiten nodig

b. Ja, want er was hulp van buiten nodig om glucose toe

te dienen

c. Nee, want hij was nog bij kennis

d. Nee, want hij reageerde snel op de toegediende

glucose

Hypoglycaemie in type 1 diabetes

• Sensor: 2,3 uur per dag < 3,9 mmol/l

• 50% van alle nachten, gemiddeld 2,5 uur

• Gemiddeld 2 keer per week symptomatisch

• 1 keer per jaar ernstige hypo

Hypoglycaemie in type 2 diabetes

• Sensor: 1 uur per dag

• Ernstige hypo: 1 keer per 3 jaar

• Na 20 - 30 jaar: vergelijkbare incidentie als type 1

Wat is de eerste stap in het

defensiemechanisme bij een hypo?

a. Toegenomen cortisolsecretie

b. Afgenomen insulinesecretie

c. Toegenomen glucagonsecretie

d. Toegenomen adrenalinesecretie

19-6-2017

7

Wat is de eerste stap in het defensiemechanisme

bij een hypo?

a. Toegenomen cortisolsecretie

b. Afgenomen insulinesecretie

c. Toegenomen glucagonsecretie

d. Toegenomen adrenalinesecretie

Hypoglycemie unawareness, Clarke, Gold score Is unawareness reversibel?

Casus

• Huisarts wil een patiënte verwijzen met type 2 diabetes en

een positieve zwangerschapstest

• Wat wil je weten?

Casus

• Patiënte met T2DM, zwanger, mogelijk 6 weken

• Diabetes sinds 2013

• Huidige behandeling : metformine 2 dd 1000, sitagliptine 1 dd

100, lisinopril 1 dd 10 mg

• Ongepland; geen foliumzuur

• HbA1c 67

• Retinopathie: controle in 2013 waarschijnlijk gb

• Kreat 60, alb / kreat ratio < 2.5

• BMI 37

19-6-2017

8

Diabetes en zwangerschap; behandeling

• Stop orale middelen

• Stop overige teratogene medicatie

• Start foliumzuur

• Over op langwerkende insuline; insulatard, levemir, lantus

• Zo nodig kortwerkend toevoegen

• Zo laag mogelijk HbA1c

• Verwijzing oogarts

Voorlichting

Invloed van diabetes op de zwangerschap

• Risico van aangeboren afwijkingen verhoogd

• Risico van pre-eclampsie verhoogd

• Risico van vroeggeboorte verhoogd

• Risico van macrosomie verhoogd

• Risico van kunstverlossing of sectio caesarea verhoogd

Invloed van de zwangerschap op diabetes

• Invloed van zwangerschap op ontwikkeling en beloop van

nefropathie kan verergeren

• Invloed van zwangerschap op ontwikkeling en beloop van

retinopathie kan verergeren

• Risico’s van zwangerschap bij pre-existente macroangiopathie

Casus

• Dienstdoende internist

• Patiënte met type 1 diabetes, basaal-bolus schema, zwanger,

AD 29 weken

• Patiënte braakt. Glucose 13 mmol/L

• Wat wil je weten?

• Wat doe je?

A SEH

B Bijbolussen

C Naar huisarts

D Naar gynaecoloog

E Overig

Casus

• Dienstdoende internist

• Patiënte met type 1 diabetes, basaal-bolus schema, zwanger,

AD 29 weken

• Patiënte braakt. Glucose 13 mmol/L

• Wat wil je weten?

• Wat doe je?

• Cave ketoacidose

Diabetische ketoacidose tijdens zwangerschap

• Hogere incidentie in zwangerschap (3-voudig), met name

in tweede en derde trimester

• Complicaties foetus: fetal distress, neurologische complicaties,

sterfte (10-30%)

• Complicaties moeder: orgaan dysfunctie, mortaliteit

• Treedt vaak op bij relatief lage bloedsuiker

19-6-2017

9

Waarom hoger risico tijdens zwangerschap?

• Zuur-base evenwicht

– Gecompenseerde respiratoire alkalose: dus lagere

bicarbonaat buffer capaciteit

• Diabetogene staat

– Insulineresistentie en relatief overwicht

counterregulerende hormonen, zoals cortisol en hPL

• Snellere ketonproductie

– Nuchtere ketonen 7-voudig verhoogd

Waarom bij relatief lage bloedsuiker?

• Glucose opname / verbruik “feto-placental unit”

• Verminderde hepatische glucose productie

• Relatieve staat van vasten (predispositie ketonvorming)

• Lager tubulair maximum voor glucose reabsorptie nier,

waardoor verhoogde excretie

• Fysiologische hemodilutie

• Verminderde buffer capaciteit

Diabetische ketoacidose tijdens zwangerschap

• Medisch noodgeval

• Verhoogde maternale en foetale mortaliteit

• Komt 3 keer vaker voor en ontwikkelt zich sneller

• Vaak bij lagere tot zelfs hoog-normale bloedsuikers,

waardoor vaak delay in diagnose

• Huisarts belt over een diabeet

• Rode gezwollen linker voet. Heeft antibiotica gekregen maar

gaat niet over. Denkt aan erysipelas/cellulitis

• Wil patiënte insturen

Casus

• 50 jaar

• Sinds 14e levensjaar DM1

• Matige regulatie, HbA1c 70 mmol/mol

• Retinopathie, nefropathie, perifere neuropathie

• Klachten: voet gevoelloos, schoen past niet meer, geen

koorts

Casus Casus

19-6-2017

10

A Osteomyelitis

B Jicht

C Charcot

D Septische arthritis

A CRP

B X-voet

C IC Reumatoloog

D IC Chirurg

Casus – verdenking Charcot Charcot

• Vrij zeldzame complicatie van diabetische neuropathie

• Pathogenese: een door neuropathie gevoelloos

geworden voet loopt door voortdurende belasting

talloze (micro)traumata op, wat leidt tot destructie

• Het klinische beeld is een rode, warme, gezwollen voet,

die meestal niet pijnlijk is

- Autonome neuropathie

- Grotere voetdoorbloeding

- Osteopenie / osteoporose door toegenomen osteoclast- en

afgenomen osteoblastactiviteit

- Mini traumata -> stress fractuur

- Ontstekingsproces

- IL-6, TNF -> botresorptie

Charcot Charcot

• Stadium 0

• Alleen roodheid, warmte en zwelling

• Stadium 1

• Inflammatie en fractuurtjes

• Stadium 2

• Ontsteking verdwijnt, genezende fracturen

• Stadium 3

• Callusvorming, deformiteit

19-6-2017

11

Charcot

• Behandeling:

• Gipsimmobilisatie, vaak langdurig

Charcot

Charcot

• Behandeling:

• Gipsimmobilisatie, vaak langdurig

• Nadien orthopedisch schoeisel ter preventie van ulceratie

• Voetbelasting geleidelijk opvoeren

• Regelmatige controle blijft van belang

• Bisfosfonaten? Denosumab?

Advanced technology

• Freestyle libre

• Advanced sensoren – stop before low

Freestyle Libre

• Flash glucose monitoring systeem

• Kleine sensor (3 cm doorsnede) en reader

• Meet dag en nacht automatisch de glucose en slaat deze

voortdurend op

• Patiënt kan 8 uur “terugkijken”

• Glucosemetingen met een snelle 1-seconde-scan

• Wordt nog niet vergoed

Freestyle Libre

19-6-2017

12

Freestyle Libre Continue glucose monitoring (diagnostisch)

Real-time continue glucose monitoring Real-time continue glucose monitoring

Reserve

19-6-2017

13

• 37 jarige man

• DM1 sinds 12 jaar, subcutane insulinepomp

• SEH bezoek

• Misselijk

• Glucose > 20 ondanks bijbolussen

• LO: niet ziek, geen koorts

• Ademfrequentie 22/min

Casus

• Laboratoriumonderzoek:

• Glucose 26

• bloedgas: pH 7,31, pCO2, 3,8, pO2 14, HCO3 16

• Na 131, K 4,4, Ureum 7, Kreat 94, CRP 3

• Urine: ketonen +

• Diagnose?

Casus

• Glucose 26 (> 15)

• pH 7.31 (< 7.30)

• Bicarbonaat 16 (< 15)

• Ketonurie + (+)

• Mild: pH < 7.30

• Ernstig: pH < 7.25

• Zeer ernstig: pH < 7.00

Casus – ontregelde diabetes,

milde ketoacidose

• Glucose 26 (> 15)

• pH 7.31 (< 7.30)

• Bicarbonaat 16 (< 15)

• Ketonurie + (+)

• Mild: pH < 7.30

• Ernstig: pH < 7.25

• Zeer ernstig: pH < 7.00

• Behandeling? intraveneus of subcutaan?

Casus – ontregelde diabetes,

milde ketoacidose

Managing diabetic ketoacidosis

in non-intensive care unit

setting: Role of insulin analogs

• Prospectieve, gerandomiseerde open studie

• Patiënten met mild of matige ketoacidose (n=50)

• IV versus SC insuline

• Doel: bicarbonaat > 18, pH > 7,32

Karoli et al. 2011

Managing diabetic ketoacidosis in non-

intensive care unit setting: Role of insulin

analogs

Karoli et al. 2011

19-6-2017

14

Managing diabetic ketoacidosis in non-

intensive care unit setting: Role of insulin

analogs

Karoli et al. 2011

Subcutaneous rapid-acting insulin

analogues for diabetic

ketoacidosis

• Cochrane review

• Vijf gerandomiseerde trials

• Totaal 201 patiënten (110 subcutaan, 91 intraveneus) met

milde of matige ketoacidose

• Geen verschil in uitkomst tussen subcutaan en intraveneus

insuline

• Quality of evidence laag

Cochrane Database Syst Rev 2016

Meneer van Os

• Bekend met MS

• Krijgt methylprednisolon

• Anamnese: dorst

• Lab: nuchter glucose 48,2 mmol/L, HbA1c108 mmol/mol

• => Overleg interne

Meneer van Os

• Laboratoriumonderzoek: Na=130 GFR > 90

• Glucose 48 mmol/L

• Osmolaliteit 335

• Bloedgas: pH 7,32, pCO2 4,4, PO2 9,3, HCO3 17,4

• Urine: glucose +, ketonen negatief

• Diagnose?

Hyperosmolaire hyperglycemisch non-

ketotisch syndroom

• Effectieve serum osmolaliteit > 320 mOsm/kg H2O (335)

• Plasma glucose >30 mmol/L (48)

• Arteriële pH > 7,30 (7,32)

• Bicarbonaat > 15 mmol/L (17,4)

• Geen ketonemie of ketonurie van betekenis

• Aniongap normaal

Hyperosmolair hyperglycaemisch

syndroom

pathofysiologie

– Insulinedeficientie

– Nog voldoende insuline zodat lipolyse onderdrukt

wordt (dus geen ketonenvorming)

– Onduidelijk of er verandering is in secretie van

contraregulerende hormonen

– Osmotische diurese

– Dehydratie

19-6-2017

15

Hyperosmolair hyperglycaemisch sydroom

overgang normale situatie

• Wanneer is HHS hersteld?

• Wanneer de plasma osmolariteit normaal is

(normale plasmaglucose- en Na-concentratie)

• Nierfunctie hersteld tot de preëxistente waarde

• Vochtverlies is gecorrigeerd

Hyperosmolair hyperglycaemisch

sydroom

herstart eigen insuline

• De patiënt kan weer gaan eten en drinken

• 30 minuten na subcutane injectie met snelwerkend

insuline kan iv insuline worden gestaakt

• Eigen subcutane insulinepomp direct hervatten bij staken

van iv insuline

Vraag 33

Een 28-jarige man met type 1 diabetes mellitus is altijd uitstekend

ingesteld geweest. Hij meldt thans dat hij sinds enige tijd hogere glucose

waarden heeft, waarbij hij zijn insuline heeft moeten ophogen. Er zijn

geen andere verklarende factoren. Een stoornis in de schildklierfunctie

wordt overwogen.

Is hyper- of hypothyreoidie meer waarschijnlijk, of zijn beide even

waarschijnlijk?

a. hyperthyreoidie is het meest waarschijnlijk;

b. hyper- en hypothyreoidie zijn even waarschijnlijk;

c. hypothyreoidie is het meest waarschijnlijk.

Vraag 34

Een 55-jarige man met type 2 diabetes mellitus, met een HbA1c van 67

mmol/mol, heeft bij routinecontrole een LDL-cholesterol van 3.2 mmol/l.

Hij heeft geen klinische manifestaties van hart- en vaatziekten, wal heeft

hij hypertensie, die goed is gereguleerd bij gebruik van lisinopril 20 mg /

HCT12,5 mg (134/82 mmHg). Het voorschrijven van een statine wordt

overwogen.

Het juiste beleid is een statine voor te schrijven:

a. nadat de diabetes eerst beter gereguleerd is;

b. als het HDL-cholesterol tevens verlaagd is;

c. als de serumtriglyceriden ook verhoogd zijn;

d. met directe ingang.

Vraag 35

Een 35-jarige man, sinds 4 jaar bekend met type 1 diabetes mellitus,

krijgt een nefrotisch syndroom. Er zijn geen complicaties van de diabetes

buiten de nieren. De plasma kreatinine-concentratie is 160 μmol/L, de

bloeddruk 120/80 mmHg.

Welk van onderstaande gegevens is de sterkste indicatie om de diagnose

“diabetische nefropathie” te verwerpen en een nierbiopt te doen om een

alternatieve diagnose te kunnen stellen?

a. bloeddruk in het normale gebied;

b. kort bestaan van de diabetes mellitus;

c. matig verhoogde plasma kreatinine concentratie;

d. ontbreken van diabetische retinopathie.