PowerPoint-Präsentation Companies/Germany/Veranstaltungen... · 19.04.2016 2 Metaplastisch Atrophe Gastritis •Synonym: chronische atrophe Gastritis –Chronische Entzündung (Gastritis)

19.04.2016

1

Ätiologie, Diagnostik und

Therapie der Autoimmungastritis

Lili Kazemi-Shirazi

Medizinische Universität Wien

Klinik für Innere Medizin III

Gastroenterologie und Hepatologie

Klinische Abteilung für

Gastroenterologie und Hepatologie

Univ.Klinik für Innere Medizin III

Immunodays, 14. April 2016

Gastritis: Definition

• Entzündungs-assoziierte mukosale Schädigung

• A-Gastritis: autoimmun

• B-Gastritis: infektiös (H. pylori)

• C-Gastritis: Medikamente (Aspirin, NSAR),

Alkohol, Galliger Reflux

Autoimmungastritis: Atiologie

• Vererbte Form der

metaplastisch atrophen Gastritis

-Assoziation mit HLA B-8 und DR-3

• Assoziiert mit Immun-Antwort in der oxyntischen Mukosa gegen Parietalzellen und Intrinsic Faktor (IF)

• Antikörper sind gegen H+/K-ATPase („Protonenpumpe“=Autoantigen) in Parietalzellen gerichtet

Kekki M, et al, Scand J Gastroenterol Suppl. 1987

Jones CM et al, Gastroenterology 1991

19.04.2016

2

Metaplastisch Atrophe Gastritis

• Synonym: chronische atrophe Gastritis – Chronische Entzündung (Gastritis)

– mukosales Ausdünnen, Drüsenverlust (Atrophie)

– Veränderungen in epithelialen Zelltypen (Metaplasie)

• AMAG: Autoimmune MAG

• EMAG: Environmental MAG – H. pylori, Diät (Nitrate, Alkohol), Rauchen

AMAG: immun-mediierte

Destruktion von Parietalzellen

Antikörper gegen Parietalzellen und Intrinsic Factor

Immun-mediierter Verlust der Parietalzellen

Ausgeprägte Hypo(A)chlorhydrie und IF-Mangel

AMAG: H. Pylori als Trigger?

Toh B-H, et al. Clinic Rev Allerg Immunol 2012

• 20-30% mit HP haben Ak gegen H/K-ATPase

• Patienten mit AMAG können mit HP infiziert sein

19.04.2016

3

AMAG-H-pylori: „hit and run“?

H. pylori Infektion mit Antrumgastritis

Extension zu Korpus autoimmune Gastritis

Verlust von H. pylori Infektion mit Achlorhydrie


Autoimmungastritis: Epidemiologie

• Prävalenz ähnlich bei Kaukasiern,

Afroamerikanern und Hispaniern

• Breite Altersgruppe

• 3x häufiger bei Frauen

• Assoziation mit anderen autoimmunen

Erkrankungen

Park JY, et al. Gastrointestinal Endoscopy 2013

Centanni M et al, Arch Intern Med. 1999

19.04.2016

4

AMAG: Assoziationen


45 %

10 %

2-8 %


AMAG: Diagnose

• Klinik

– Meist asymptomatisch vor Manifestation der

Folgeerscheinungen

– Familienanamnese!

• Labor

• Endoskopie und Histologie

AMAG: Klinik, Labor

• Hypergastrinämie

• Eisenmangelanämie

• Vitamin B12 Mangel

19.04.2016

5

AMAG: Hypergastrinämie


AMAG: Eisenmangelanämie

Hershko C et al. Blood 2014

• Häufig

• Ursache: Hypochlorhydrie

• Kann Jahre vor Beginn einer perniziösen Anämie auftreten

19.04.2016

6

Unklare Eisenmangelanämie

• An AMAG als Ursache denken!

– 20-30%!

• Ebenso an Zöliakie und H. pylori denken!



AMAG: Vitamin B12 Mangel

Normales peripheres Blut Megaloblastäres Blut


• Perniziöse Anämie

– meist im fortgeschrittenem Stadium

Bizzaro N et al. Autoimmunity Reviews 2014

19.04.2016

7


• Neurogische Beschwerden

• Kann vor Anämie auftreten, v.a. bei Älteren

• Neuropathie, symmetrisch, Beine>Arme

• Beginn: Parästhesien, Ataxie

• Progredienz zu Paraplegie, Demenz, Optikusatrophie, Inkontinenz


• Atrophe Glossitis:

– Glatte Zunge,

– Verlust der Papillae

AMAG-Diagnose: Labor

Serum Marker für

gastrische Atrophie

• Pepsinogen 1 ↓

• Pepsinogen 2

• Pepsinogen 1/2 Ratio↓

• Gastrin ↑

• Gherin

Serum Marker für

Autoimmunität

• Anti-Parietal-Zell Ak

(APCA)

• Anti Intrinsic Factor AK

„serological gastric biopsy“


19.04.2016

8

AMAG-Diagnose: Labor

• anti-intrinisic Faktor Ak (IFA)

• hoch spezifisch, kaum sensitiv

• anti-Parietalzell Ak (PCA)

– wenig spezifisch, 80% Sensitivität

• Daher: Kombination beider Ak für

serologische Diagnostik empfohlen!

• Kombination mit Serum Gastrin für

Frühform der AMAG

Lahner E et al, Am J Gastroenterol 2009

AMAG-Diagnose: Endoskopie

• Gute Kommunikation zwischen Endoskopiker und Pathologen ist entscheidend!

• Woher kommen die Biopsate?

– AMAG: Korpus+Fundus betont

– EMAG: va Antrum betont

– Getrennte Behälter und Beschriftung: (Fundus), Korpus, Antrum

AMAG vs EMAG AMAG EMAG

Magensäure Fehlt Fehlt nicht

Gastrin ++++ ++

Pepsinogen ↓ ↑

Antikörper gegen

Parietalzellen

+ -

Antikörper gegen IF + -

Perniziöse Anämie + -

Ulkus ventriculi Protektiver Effekt durch

Hypochlorhydrie?

Risiko höher

Lokalisation Fundus+Corpus betont Corpus+v.a. Antrum betont

19.04.2016

9

AMAG: Endoskopie

• Frühstadium: Minimalveränderungen

• Spätstadium: – Atrophie,

– Pseudopolypen (normale oxyntische Mukosa!)

• Ideale diagnostische Biopsien: – Läsionen (Ulcus, Polyp)

– Mukosa nahe den Läsionen

– Korpus und Antrum in seperate Behälter

AMAG: Endoskopie

Neumann WL, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013

AMAG: Fehlen der Rugae gastricae (Magenfalten)

Neumann WL, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013

19.04.2016

10

Parietalzellen

Erhaltener Drüsenkörper

Atrophie des

Drüsenkörpers mit kompletter

intestinale Metaplasie

Verlust der Parietalzellen

Entzündung des Drüsenkörpers

Ausbildung neuroendokrine

Zellkomplexe

Ausbildung neuroendokrine

Zellkomplexe

Synaptophysin

19.04.2016

11

AMAG und Malignomrisiko

• Neuroendokrine Tumore (Karzinoid) des

Magens

• Adenokarzinom des Magens

• Plattenepithelkarzinom des Ösophagus

Borch K, et al, Gastroenterology. 1985

Sculco D et al, Am J Gastroenterol. 1997

Hsing AW et al, Cancer. 1993

AMAG: NET (Karzinoid)

Hypochlorhydrie

G-Zellen Hyperplasie

(produzieren Gastrin)

Hypergastrinämie

Hyperplasie und Transformation

der enterochromaffinen Zellen (ECL)

Karzinoid


Antrektomie: Regression der Karzinoide

AMAG: Magen NET (Karzinoid Typ I)

Meist multiple, kleine (<1cm) mukosale Noduli oder Polypen, evtl mit zentralem Ulcus

19.04.2016

12

AMAG: Magen NET (Karzinoid Typ I)

• Diagnose meist 60-70 LJ

• Endoskopie wegen abdominelle

Schmerzen oder Anämie

• Tumore sind nicht-funktionell

• Meist benign

– Metastasen in <10% bei Tu ≤2 cm, aber ca.

20% bei größeren Tu

• 70-80% aller Magenkarzinoide sind Typ I

Typ 1 Karzinoid: Therapie

• Endoskopische Resektion

– wenn <1 to 2 cm

– danach alle 6 -12 Monate endoskopische

Surveillance

(weiterhin ECL Hyperplasie bei Hypergastrinämie)

• Antrektomie

– bei zahlreichen progressiven Tumoren

• Selten aggressivere chirurgische Therapie

– >2 cm, Blutung,..

Uygun A, et al, J Surg Oncol. 2014

Hirschowitz BI,et al, Gastroenterology. 1992

PPI und NET (Karzinoide)?

• Langzeit-PPI Therapie führt auch zur

Hypergastrinämie und ECL Zell-

Hyperplasie

• Bei Menschen bisher kein erhöhtes

Risiko für Entstehung von NET unter

chronischer PPI Therapie beobachtet

19.04.2016

13

AMAG: Adenokarzinom des Magens

• Bei 1-3% der Patienten mit AMAG

• Intestinale Metaplasie>Dysplasie>Krebs

• Risikofaktoren:

– Perniziöse Anämie

– Schwere der Atrophie

– Intestinale Metaplasie

– Erkrankungsdauer

– Alter>50 Jahre


AMAG: Krebsrisiko bei

höhergardiger Atrophie und HP+

3 HP positiv

Rugge M et al, APT 2012

AMAG: Endoskopisches

Screening für Magenkarzinom

• Keine klaren guidelines!

• Screening bei Hoch-Risiko-Patienten: – Positive Familienanamnese für Magenkarzinom

– Hoch–Risiko Population • Ostasien, Anden (Lateinamerika)

– Dysplasie in Biopsie

– Extensive intestinale Metaplasie in Biopsie

• Screening Intervalle: – Jährlich bei Hochrisikopatienten?

– Ansonsten alle 3 Jahre?

• Bestätigte Hochgradige Dysplasie: – Gastrektomie oder lokale endoskopische Resektion

19.04.2016

14

AMAG: Therapie

• Derzeit keine kausale Therapie verfügbar!

• Eisensubstitution (oral: bis zu 70% refraktär; iv)

• Vit-B12 Substitution

• HP-Eradikation

• Surveillance bez. Neoplasien

• Immunsuppression (Prednisolon) – wirkt, aber nach Absetzen “recurrence“

• Gentherapie/Stammzell-Transfer?

Biondo M, J Pathol 2006



Vitamin B12 Substitution

• Verhinderung von Perniziosa und

neurologischen Folgen

• Lebenslange Gabe

• i.m.

– initial 1000µg, dann wöchentlich/monatliche

Gaben

• oder Hochdosis-oral (1000µg)

• Evtl. Blutkonserven bei schwerer Anämie

Butler CC, Fam Pract 2006

Take home messages

• AMAG: autoimmune metaplastische atrophe Gastritis

• Lokalisation: Fundus und Corpus betont

• Typisch: – Antikörper gegen Parietalzellen

– Antikörper gegen Intrinsic Faktor

– ↑ Gastrin

– Eisenmangelanämie

– Vitamin B12 Mangel (Neurologische Symptome, Perniziosa)

• Assoziationen: Hashimoto, Typ I DM, Vitiligo

• Risiko: – Magen NET (Typ I Karzinoide)

– Adenokarzinom des Magens

– (Plattenepithelkarzinom des Ösophagus)

• Therapie: dzt keine kausale Therapie möglich; Folgen behandeln!

19.04.2016

15

Danke für Ihre Aufmerksamkeit!

[email protected]

AMAG: Krebsrisiko bei

höhergardiger Atrophie und HP+

Documents

PowerPoint-Präsentation Companies/Germany/Veranstaltungen... · 19.04.2016 2 Metaplastisch Atrophe Gastritis •Synonym: chronische atrophe Gastritis –Chronische Entzündung (Gastritis)