FIZIOLOŠKIPOROĐAJ

Beograd, 2009.

Vodič za babice i lekare

VODIČ ZA BABICE I LEKARE

FIZIOLOŠKI POROĐAJ

Beograd, 2009.

VODIČ ZA BABICE I LEKARE

FIZIOLOŠKI POROĐAJ

IzdavačMinistarstvo zdravlja Republike Srbije

Za izdavačaProf. dr Tomica Milosavljević, ministar zdravlja

Urednik izdanjaPrim. mr sci. med. Dragana Lozanović-Miladinović

Uređivački timProf. dr Radovan BogdanovićProf. dr Borisav JankovićDr Biljana Kilibarda Prim. dr Đurđa KisinDr Nina KuburovićDoc. dr Snežana RakićPrim. dr Ljiljana Sokal Jovanović

Prevod i adaptacijaLjubica PetrovićDragana Lozanović-Miladinović

Tehnička obradaBrankica KrsmanovićGabrijela Smiljanić

Priprema za štampuAtelje, Beogradwww.atelje.rs

ŠtampaDosije studio, Beogradwww.dosije.rs

REČ MINISTRA ZDRAVLJA REPUBLIKE SRBIJE

Zdravlje dece, omladine i žena tokom trudnoće, porođaja i materinstva bilo je i ostalo jedan od prioriteta celokupnog sistema zdravstvene zaštite stanovništva Re-publike Srbije. U ovoj oblasti je posebno značajan projekat Ministarstva zdravlja Republike Srbije u okviru regionalne saradnje u Zdravstvenoj mreži Jugoistočne Evrope i u saradnji sa Svetskom zdravstvenom organizacijom „Jačanje kapaciteta za unapređenje zdravlja majki i novorođenčadi u Jugoistočnoj Evropi“. Ministarsvo zdravlja Republike Sr-biji pokrenulo je izradu vodiča kojima se unapređuje zdravstvena zaštita porodilja i novorođenčadi, nastavljajući put na primeni standarda u medicini i zdravstvenoj zaštiti zasnovanih na dokazima, započet 2005. godine izradom vodiča dobre prakse „Zdravstvena zaštita trudnih žena na primarnom nivou“.Sagledavajući stanje i konkretne potrebe u ovoj oblasti kroz dokumenta „Presek stanja u Srbiji“ i „Studiju o zdravstvenom stanju i zdravstvenoj zaštiti žena, dece i omladine u Srbiji“ kao i kroz iskazane potrebe žena-korisnica usluga, došlo se do prioritetnih problema u ovoj oblasti zdravstvene zaštite. Na uočene priorite-te Ministarsvo je odgovorilo formiranjem republičkih stručnih komisija, prvo za perinatalnu zdravstvenu zaštitu (2005. godine), a potom Komisije za zdravstvenu zaštitu žena, dece i omladine (2008. godine) i izradom Nacionalnog programa za zdravstvenu zaštitu žena, dece i omladine.Na konferencijama za stručnu i širu javnost, koje je organizovalo Ministarstvo zdravlja, predstavnici Republičke stručne komisije su izneli rezultate ankete na primeni vodiča dobre prakse u porodilištima, kao i rezultate rada radne grupe za izradu i adaptaciju vodiča dobre prakse Svetske zdravstvene organizacije, u okviru projekta „Jačanje kapacatiteta za unapređenje zdravlja majki i novorođenčadi u Ju-goistočnoj Evropi“. Iz vodiča „Zbrinjavanje komplikacija u toku trudnoće i porođa-ja“ proistekla su tri posebna vodiča za babice i lekare: „Opšti principi komunikacije sa trudnicama, porodiljama i njihovim porodicama“; „Fiziološki porođaj“ i „Opšti principi nege i lečenja u porodilištima“. Ovi vodiči su sada dostupni u elektronskom obliku na internet stranicama Mini-starstva zdravlja, Instituta za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije „Dr Vukan

Čupić“ i Regionalne kancelarije Projekta, a kao štampane publikacije biće distribu-irani svim zdravstvenim ustanovama u Srbiji.Želim da se zahvalim svima koji su učestvovali u ovom procesu, na entuzijazmu i uloženom trudu. Zahvaljujem se našim partnerima u Projektu: Svetskoj zdtravstve-noj organizaciji, Zdravstvenoj mreži Jugoistočne Evrope, a posebno vladi Norveške, bez čije pomoći ovi vodiči ne bi dospeli u vaše ruke. Sa posebnim zadovoljstvom preporučujem korišćenje ovih vodiča kako zdravstve-nim profesionalacima, kojima su prvenstveno namenjeni, tako i budućim roditelji-ma i korisnicama ovih zdravstvenih usluga.

Prof. dr Tomica Milosavljević Ministar zdravlja Republike Srbije

SADRŽAJ

PREDGOVOR ...................................................................................................................7IZVOD IZ PREDGOVORA DRUGOG IZDANJA VODIČA „ZBRINJAVANJE KOMPLIKACIJA U TRUDNOĆI I NA POROĐAJU“ ................9UVOD ...............................................................................................................................11DIJAGNOZA TRUDOVA ..............................................................................................13DIJAGNOSTIKOVANJE DOBA I FAZE POROĐAJA ..............................................14PROCENA POROĐAJNOG TOKA .............................................................................18FIZIOLOŠKI POROĐAJ ................................................................................................23RAĐANJE GLAVE ..........................................................................................................24ZAVRŠAVANJE POROĐAJA ........................................................................................25AKTIVNO ZBRINJAVANJE TREĆEG POROĐAJNOG DOBA .............................26PROVERA RASCEPA ....................................................................................................28POČETNO ZBRINJAVANJE NOVOROĐENČETA..................................................29PRINCIPI ZBRINJAVANJA NOVOROĐENČETA ...................................................30

7

PREDGOVOR

Vodič „Fiziološki porođaj“ je jedan od tri vodiča koji su nastali u okviru projekta Ministarstva zdravlja Republike Srbije u okviru regionalne saradnje u Zdravstve-noj mrezi Jugoistočne Evrope u saradnji sa Svetskom zdravstvenom organizacijom: „Jačanje kapaciteta na unapređenju maternalnog i neonatalnog zdravlja“ u Sr-biji, kao jednoj od 9 zemalja u kojima se Projekat realizuje. U osnovi ovog vodiča je prilagođeni prevod poglavlja drugog izdanja vodiča namenjenog babicama i lekari-ma „Zbrinjavanje komplikacija u trudnoći i u porođaju“, koji predstavlja zajednički dogovor WHO, UNFPA, UNICEF-a, i Svetske banke o ključnim elementima pristu-pa smanjenju maternalnog i perinatalnog mortaliteta i morbiditeta.Ocenu i odobrenje za koriščenje i štampanje priručnika dale su takođe Međuna-rodna konfederacija babica i Međunarodna federacija za ginekologiju i akušerstvo. Odobrenje za prevod, adaptaciju i štampanje na srpskom jeziku u tiražu od 500 primeraka dala je Svetska zdravstvena organizacija.Ove agencije tesno sarađuju u nastojanju da se smanji maternalni i perinatalni morta-litet i morbiditet u svetu. Osnovni vodič je zvanično objavljen na konferenciji Saveta za globalno zdravlje „Zdrave žene: Zdrav svet“ u Vašingtonu, DC, maja 2001. godine.Vodič „Fiziološki porođaj“ pruža zdravstvenim radnicima koji obezbeđuju usluge zaštite zdravlja u vezi sa materinstvom osnovne smernice i preporuke za rad. Na-menjen je pre svega babicama i lekarima specijalistima ginekologije i akušerstva koji kontrolišu trudnoću, porođaj i postoprođajni period kod fiziološke trudnoće i trudnoće sa komplikacijama, ali i i pedijatrijskim sestrama i lekarima specijalistima pedijatrije i subspecijalistima iz neonatologe koji su članovi tima koji prati porođaj i postoprođajni period kod komplikacija i patoloških stanja.Posle široke stručne rasprave u koju su se uključili predstavnici odgovarajućih sekcija Srpskog lekarskog društva (Perinatološka sekcija, Ginekološko-akušerska sekcija i Pedijatrijska sekcija), Udruženja ginekologa i akušera Srbije i Crne Gore, predstavnika Odbora za zdravstvo Vlade Republike Srbije, predsednik Republič-ke stručne komisije za perinatalnu zdravstvenu zaštitu, istaknuti stručnjaci pred-stavnici referentnih zdravstvenih ustanova u ovoj oblasti i medicinskih fakulteta u Srbiji. Predlog vodiča je razmatran i usvojen na Republičkoj stručnoj komisiji za zdravstvenu zaštitu žena, dece i omladine u Republici Srbiji i data je saglasnost za štampanje ovog vodiča.

Predgovor

8

Prevod osnovnog materijala, pripremu i prilagođavanje sadržaja stručnim stavovi-ma u Republici Srbiji su koordinirali članovi radne grupe u okviru Projekta: prim. mr sci med. Dragana Lozanović, doc. dr Snežana Rakić i prof. dr Borisav Janković. U dopuni i doradi teksta, u skladu sa predlozima datim u stručnoj raspravi, uče-stvovali su: prim. dr Đurđa Kisin, prof. dr Aleksandra Kapamadžija, dr Ivana Milo-šević-Pekić, dr sci med. Katarina Sedlecki, prof. dr Aleksandar Živanović, prof. dr Radovan Bogdanović, predsednik i ostali članovi Republičke stručne komisije, dr Nina Kuburović i dr Biljana Kilibarda.Zahvaljujemo predstavnicima SZO i UNICEF-a u Beogradu za tehničku podršku pri izradi ovog vodiča.Osnovni priručnik „Zbrinjavanje komplikacija u trudnoći i na porođaju“ je dostu-pan na web sajtu SZO: www.who.int/reproductive-health.

Radna grupa Projekta za Republiku Srbiju:Doc. dr Snežana Rakić• Prof. dr Borisav Janković • Prim. mr sci med. Dragana Lozanović Miladinović • Nacionalni koordinator Projekta

U Beogradu, maja 2009. godine.

Predgovor

9

IZVOD IZ PREDGOVORA DRUGOG IZDANJA VODIČA „ZBRINJAVANJE KOMPLIKACIJA U TRUDNOĆI I NA POROĐAJU“

Vodič Zbrinjavanje komplikacija u trudnoći i na porođaju, je zvanično objavljen na konferenciji Saveta za globalno zdravlje Zdrave žene: Zdrav svet, u Vašingtonu, DC, maja 2001. godine. Priručnik je od tada distribuiran školama za babice i medicin-skim školama, pojedincima i programima u više od 40 zemalja, što je rezultat zajed-ničkih napora mnogih organizacija, uključujući Svetsku zdravstvenu organizaciju, Međunarodnu federaciju za ginekologiju i akušerstvo i Program za maternalno i neonatalno zdravlje. Priručnik je takođe preveden na francuski, laoski, mandarin-ski, mongolski, španski i vijetnamski jezik.Zbog neodložne i izražene potrebe za dodatnim primercima priručnika, bilo je ne-ophodno štampanje drugog tiraža. Na osnovu povratnih informacija dobijenih od pojedinaca i grupa širom sveta, učinjene su manje korekcije, uključujući objašnjenje izraza i ispravke (napr. gramatičke i tipografske), dok su neke cifre neznatno iz-menjene kako bi njihovo značenje bilo što jasnije. Priručnik će pred drugo izdanje proći opsežniju reviziju, na osnovu novih dokaza i povratnih informacija koje budu stizale u narednom periodu.Prvo izdanje priručnika je doživelo ogromnu popularnost, tako da je već preveden na francuski, španski i ruski jezik. U pripremi su arapska i kineska verzija. Priruč-nik je dostupan i na veb sajtu SZO: ww.who.int/reproductive-healthJedan broj zemalja i stručnih organizacija je priručnik prilagodio svojim situacijama, što bi trebalo da popravi kvalitet zbrinjavanja kod velikog broja službi širom sveta.Komentari i primedbe korisnika su dobrodošli.

Dr Luc de Bernis Odeljenje za reproduktivno zdravlje i istraživanje Svetska zdravstvena organizacija Ženeva, Švajcarska

Izvod iz predgovora drugog izdanja

11

UVOD

FIZIOLOŠKI TRUDOVIIzvršite brzu procenu opšteg stanja žene, uključujući vitalne znake (puls, krvni pri-tisak, disanje, temperatura).Procenite stanje fetusa:

Poslušajte brzinu srčanog otkucaja odmah posle kontrakcije:• Merite broj srčanih otkucaja fetusa tokom jedne cele minute, najmanje –svakih pola sata u toku aktivne faze i svakih pet minuta tokom druge faze;Ukoliko – je brzina otkucaja srca fetusa nepravilna (manje od 100 ili više od 180 otkucaja u minuti), posumnjajte na prsnuće plodovih ovojaka

Ako • je došlo do prsnuća plodovih ovojaka, obratite pažnju na boju plodove vode.Prisustvo gustog mekonijuma ukazuje na potrebu intenzivnog praćenja i –moguće intervencije za zbrinjavanje fetalne patnje;Odsustvo tečnosti koja ističe posle prsnuća – plodovih ovojaka je indikacija smanjene količine plodove vode, što se može povezati sa patnjom fetusa.

PODRŠKA I OHRABRENJE TOKOM POROĐAJAOhrabrite ženu da tokom porođajnih napona i porođaja ima ličnu podršku • osobe po svom izboru:

Podstičite podršku pratioca na porođaju; –Organizujte da pratilac sedi pored žene u kolima; –Ohrabrite pratioca da pruža podršku ženi tokom porođajnih napona i –porođaja da joj trlja leđa, briše čelo vlažnim peškirom, pomaže joj da se prošeta.

Uspostavite dobru komunikaciju i podršku osoblja:• Ženi objasnite postupak, tražite njen pristanak i porazgovarajte o nalazima; –Postarajte se da atmosfera na porođaju bude podsticajna i ohrabrujuća uz –poštovanje ženinih želja;Obezbedite privatnost i diskreciju. –

Ženu i njenu okolinu držite čisto:• Ohrabrite ženu da se pere, kupa ili tušira kada počnu trudovi; –Pre svakog pregleda operite vulvalne i perinealne površine; –Pre i posle svakog pregleda operite ruke sapunom; –

Uvod

12

Obezbedite da površine gde se odvija porođaj budu čiste; –Odmah počistite sve što se prospe. –

Obezbedite mobilnost:• Ohrabrite ženu da se slobodno kreće okolo; –

Podstičite ženu da redovno prazni bešiku. • Napomena: Ženi koja ima porođajne napone ne treba automatski dati klistir.Podučite je tehnikama disanja tokom trudova i porođaja. Ohrabrite ženu da • izdiše sporije nego obično i da se relaksira pri svakom izdisaju.Pomozite ženi sa trudovima ako je zabrinuta, uplašena ili ima bolove:•

Pohvalite je, ohrabrite i utešite; –Dajte joj informacije o tome kako napreduje njen porođajni postupak; –Slušajte šta žena kaže i imajte sluha za njena osećanja. –

Ako je žena uznemirena zbog bola:• Predložite promenu položaja; –Podstičite kretanje; –Ohrabrite njenog pratioca da joj masira leđa, drži je za ruku i osvežava joj –lice između kontrakcija;Podstičite tehnike disanja; –

Uvod

13

DIJAGNOZA TRUDOVA

Dijagnoza trudova uključuje:Dijagnostikovanje i potvrdu trudova;• Dijagnostikovanje porođajnog doba i faze;• Procenu angažovanosti i spuštanja fetusa;• Identifikaciju prezentacije i položaja fetusa.•

Pogrešna dijagnoza porođajnih trudova može izazvati nepotrebnu zabrinu-tost i intervencije.

DIJAGNOSTIKOVANJE I POTVRDA POROĐAJNIH TRUDOVAPosumnjajte na ili predvidite porođajne trudove ako žena ima:•

Isprekidan abdominalni bol nakon 22 nedelje gestacije; –Bol koji je često praćen krvavo-sluzavim sekretom (vidi se); –Vodeni iscedak iz vagine ili iznenadni odliv vode. –

Potvrdite početak porođajnih trudova u slučaju :• Skraćivanje grlića —grlić postaje sve kraći i tanji u vreme porođajnih –trudova; iDilatacija grlića— sve veći prečnik otvora grlića mereno u centimetrima –(A-E, slika 1).

Slika 1. Skraćivanje i dilatacija grlića

Dijagnoza trudova

Grlić nijeskraćen.Dužina kanalagrlića 4 cm

Grlić delimičnoskraćen.Dužina kanalagrlića 2 cm

Grlićpotpunoskraćen

Grlićdilatiran3 cm

Grlićdilatiran8 cm

14

DIJAGNOSTIKOVANJE DOBA I FAZE POROĐAJA

Tabela 1. Dijagnostikovanje doba i faze porođaja

Simptomi i znaci Doba Faza

Grlić nije dilatiran Lažni trudovi / Nema porođajnih trudova

Grlić dilatiran manje od 4 cm Prva Latentna

Grlić dilatiran 4-9 cmBrzina dilatacije obično 1 cm na sat ili višePočinje spuštanje fetusa

Prva Aktivna

Grlić potpuno dilatiran (10 cm) Kontinuirano spuštanje fetusaNema nagona za istiskivanjem

Druga Rana (ne ekspulzivna)

Grlić potpuno dilatiran (10 cm)Delovi fetusa koji prednjače stižu do dna grlićaŽena ima nagon za istiskivanjem

Druga Kasna (ekspulzivna)

a Treće porođajno doba počinje sa rođenjem deteta i završava ekspulzijom posteljice.

SPUŠTANJE

ABDOMINALNA PALPACIJAPalpacijom stomaka procenite spuštanje, tako da se petine plodove glave • pipaju iznad pubične simfize (slika 2, A-D):

Cela glava iznad pubične simfize pipa se pet-petina (5/5) – (Slika 2, A-B);Cela glava ispod pubične simfize se pipa nula petina (0/5). –

Dijagnostikovanje doba i faze porođaja

15

Slika 2. Abdominalna palpacija spuštanja plodove glave

VAGINALNI PREGLEDPo potrebi se može izvršiti vaginalni pregled radi procene spuštanja upoređujući nivo prezentacije fetusa sa ishijalnim delom kičme u majčinoj karlici. (slika 3).Napomena: Kada je u pitanju veći deo glave ili formiranih delova, korisnije je izvršiti procenu abdominalnom palpacijom petina glave koje se pipaju nego vagi-nalnim pregledom.

Slika 3. Procena spuštanja glave ploda vaginalnim pregledom; 0 stanica je u nivou ishijalnog dela kičme (Sp)

Dijagnostikovanje doba i faze porođaja

A. Glava je pokretljiva iznad pubične simfize = 5/5

B. Glava je smeštena svih pet prstiju iznad pubične simfize

C. Glava je 2/5 iznad pubične simfize

D. Glava je smeštena dva prsta iznad pubične simfize

16

PREZENTACIJA I POLOŽAJ

ODREDITE DEO TELA KOJI PREDNJAČIU najvećem broju slučajeva prednjači teme fetalne glave. Ukoliko • ne prednjači teme, treba postupiti kao u slučaju nepravilnog položaja fetusa u materici Ako prednjači teme glave, • za određivanje položaja fetalne glave u majčinoj karlici koristite ključne tačke na fetalnoj glavi (Slika 4).

Slika 4. Ključne tačke na fetalnoj glavi

UTVRDITE POLOŽAJ FETALNE GLAVE Fetalna glava u materici obično zauzima poprečni (transverzalni) položaj zatilj-kom, tako da zatiljak fetusa leži poprečno u majčinoj karlici (Slika 5).

Slika 5. Poprečni položaj zatiljka

Tokom spuštanja, fetalna glava rotira, tako da prednjači zatiljkom u majčinoj • karlici (okcipitoanteriorni položaji, Slika 6). Ako se zatiljak iz poprečnog položaja ne rotira u prednjopotiljačni (okcipitoanteriorni) fetalni položaj, treba postupiti kao u slučaju zadnjepotiljačnog (okcipitoposteriornog) položaja.

Dijagnostikovanje doba i faze porođaja

Zadnja fontanela

Sagitalni šav

Prednja fontanela

Potiljačna kost

Temena kost

Čeona kost

Levi potiljak poprečno Desni potiljak poprečno

17

Slika 6. Okcipitoanteriorni položaji

Još jedna karakteristika normalne prezentacije je • dobro-povijeni vertex (Slika 7), gde je zatiljak u vagini niži od čeonog dela.

Slika 7. Dobro-povijeni vertex

Dijagnostikovanje doba i faze porođaja

Levi potiljak spreda Desni potiljak spreda

ČeloPotiljak

Potiljak spreda

18

PROCENA POROĐAJNOG TOKA

Pošto se dijagnostikuje, porođajni tok se procenjuje:Merenjem promena u skraćivanju i širenju grlića • (Slika 1 A-E, strana 13) u latentnoj fazi;Merenjem brzine širenja grlića i spuštanja ploda • (Slika 2. i slika 3. strana 15) u aktivnoj fazi;Procenom daljeg spuštanja ploda u drugom porođajnom dobu.•

Tok prvog porođajnog doba treba odrediti na partogramu čim žena uđe u aktivnu fazu porođaja. Uzorak partograma je prikazan na Slici 8. strana 19.

VAGINALNI PREGLEDIVaginalne preglede treba obavljati najmanaje na 2 sata u prvom porođajnom dobu i porođajnih trudova i nakon rupture membrana. Nalaze upišite na partogramu.

Prilikom svakog vaginalnog pregleda, upišite sledeće:• Boju plodove vode; –Dilataciju grlića; –Spuštanje (takođe može da se proceni abdominalno). –

Ako na prvom pregledu grlić nije proširen • dijagnostikovanje trudova može biti onemogućeno.Ako • se kontrakcije nastave, ponovo pregledajte ženu nakon četiri sata da biste utvrdili promene na grliću. Ako se u ovom porođajnom dobu grlić skraćuje i širi, porođajni trudovi su počeli; ako nema nikakviih promena, dijagnoza je lažni trudovi.U drugom porođajnom dobu vršite vaginalni pregled na svaka četiri sata.•

KORIŠĆENJE PARTOGRAMAPartogram SZO je modifikovan radi jednostavnije i lakše primene. Latentna faza je izostavljena i upisivanje u faktograf počinje u aktivnoj fazi kada je grlić dilatiran 4 cm. Priložen je uzorak partograma (Slika 8. strana 19). Napominjemo da bi parto-gram pre upotrebe trebalo uvećati do njegove pune veličine.

Procena porođajnog toka

19

Slika 8. Partogram

U partogram upisujte sledeće:Podaci o porodilji: • Upišite ime i prezime, gravida, para, naziv porodilišta, datum i mesto prijema i vreme rupture membrana ili vreme proteklo od rupture plodovih ovojaka (ako se ruptura dogodila pre no što je počelo upisivanje u partogram).Brzina otkucaja srca fetusa: • Upisujte na pola sata.Plodova voda: • Upišite boju plodove vode kod svakog vaginalnog pregleda:

I: membrane cele; –R: rupturirane membrane; –C: rupturirane membrane, bistra tečnost; –M: tečnost sadrži mekonijum; –B: tečnost obojena krvlju. –

Formiranje fetalne glave:• 1: Šavovi odvojeni; –2: Šavovi se preklapaju uz mogućnost redukcije; –3: Šavovi se preklapaju bez mogućnosti redukcije. –

Procena porođajnog toka

20

Dilatacija grlića: • Procenjuje se pri svakom vaginalnom pregledu i označava znakom iks (X). Počnite da upisujete u partogram kada dostigne 4 cm.Linija pripravnosti: • Linija počinje kada širina grlića dostigne 4 cm do momenta kada se očekuje njegova puna dilatacija brzinom od 1 cm na sat.Linija delovanja: • Kad i linija pripravnosti i četiri sata udesno.Procena spuštanja ploda abdominalnom palpacijom: • Odnosi se na deo glave (izdeljena u pet delova) koji se pipa iznad pubične simfize; upisuje se kao krug (O) pri svakom abdominalnom pregledu. Na 0/5, čeoni deo (S) se nalazi u nivou pubične simfize.

Slika 9. Procena spuštanja ploda abdominalnom palpacijom

Sati: • Odnosi se na vreme proteklo od početka aktivne faze porođajnih trudova (observirani ili ekstrapolirani).Vreme: • Upišite stvarno vreme.Kontrakcije: • Pravite šemu svakih pola sata, brojte kontrakcije u periodu od 10 minuta, i njihovo trajanje u sekundama:

Manje od 20 sekundi –Između 20 i 40 sekundi –Duže od 40 sekundi –

Oxytocin: • Kada se daje, svakih 30 minuta upisujte količinu oxytocin-a na količinu IV tečnosti u kapima u minuti.Dati lekovi: • Upišite svaki dodatni lek.Puls: • Krvni pritisak: • Upisujte svaka četiri sata i obeležite strelicama.Temperatura: • Upisivati svaka dva sata.Gravida• Para• Br. bolnice•

Procena porođajnog toka

5/5 4/5 3/5 2/5 1/5 0/5Abdomen

Karlična šupljinaIvica karlice

Potpunoiznad

Čelovisoko,Potiljaklako se pipa

Čelo lakose pipa,Potiljakse pipa

Glava seuopštene pipa

Čelose pipa,Potiljakse ne pipa

Čelose pipa,Potiljakmalo se pipa

21

TOK PRVOG POROĐAJNOG DOBANalazi koji ukazuju na • zadovoljavajući napredak u prvom porođajnom dobu su:

Redovne kontrakcije koje su sve češće i duže; –Brzina širenja grlića najmanje 1 cm na sat tokom aktivne porođajne faze –(širenje grlića na liniji pripravnosti ili levo od nje);Grlić dobro apliciran u odnosu na deo koji prednjači. –

Nalazi koji ukazuju na • nezadovoljavajući napredak u prvom porođajnom dobu:Neredovne i povremene kontrakcije posle latentne faze; –Brzina dilatacije grlića manja od 1 cm na sat tokom aktivne porođajne faze –(širenje grlića desno od linije pripravnosti);Grlić loše postavljen u odnosu na deo koji se prezentira. –

Nezadovoljavajući porođajni tok može da dovede do prolongiranog porođaja.•

TOK DRUGOG POROĐAJNOG DOBANalazi koji ukazuju na • zadovoljavajući napredak u drugom porođajnom dobu su:

Kontinuirano spuštanje fetusa kroz porođajni kanal; –Početak ekspulzivne faze (istiskivanje). –

Nalazi koji ukazuju na • nezadovoljavajući napredak u drugom porođajnom dobu su:

Nema kontinuiranog spuštanja fetusa kroz porođajni kanal; –Bez ekspulzije u kasnoj (ekspulzivnoj) fazi. –

PRAĆENJE STANJA FETUSAU slučaju • poremećenog srčanog ritma fetusa (manje od 100 ili više od 180 otkucaja u minuti), posumnjajte na patnju fetusa Položaji i prezentacije tokom porođaja gde ne prednjači čeoni deo sa dobro • fleksiranim verteksom se smatraju nepravilnim položajima i nepravilnim prezentacijamaAko se predviđa nezadovoljavajući ili prolongirani porođajni tok, • treba se pozabaviti uzrokom sporog napredovanja

Procena porođajnog toka

22

PRAĆENJE STANJA MAJKEProcenite da li žena ima znakova distresa:

Ako • puls žene raste, moguće je da je dehidrirala ili ima bolove. Obezbedite odgovarajuću hidrataciju oralnim ili IV putem i obezbedite odgovarajuću analgezijuAko ženi pritisak pada, • posumnjajte na hemoragijuAko u ženinom urinu ima acetona, • posumnjajte na nedovoljnu uhranjenost i dajte dekstrozu IV.

Procena porođajnog toka

23

FIZIOLOŠKI POROĐAJ

Opšte metode pružanja podrške i nege tokog porođaja su od najveće pomoći ženi koja ima porođajne bolove.

Pošto je grlić potpuno dilatiran i žena je u ekspulzivnoj fazi drugog • porođajnog doba i podstičite je da istiskuje. Napomena: Epiziotomija se više ne preporučuje kao rutinska procedura. Nije dokazano da rutinska epiziotomija smanjuje perinealno oštećenje, kasniji vaginalni prolaps ili nekontrolisano mokrenje. U stvari, rutinska epiziotomija se vezuje za veći broj rascepa trećeg i četvrtog stepena i naknadne disfunkcije mišića sfinktera.

Epiziotomiju treba uzeti u obzir samo u slučaju:Komplikovanog vaginalnog porođaja (karlični, distocia ramena, forceps, • ekstrakcija vakuumom);Ožiljaka od isecanja ženinih genitalija ili rascepi trećeg i četvrtog stepena koji • nisu dobro zarasli;Patnja ploda.•

Fiziološki porođaj

24

RAĐANJE GLAVE

Zamolite ženu da pri izlasku glave deteta dahće ili samo malo pogura kada • naiđu kontrakcije.Da biste kontrolisali rađanje glave, stavite prste jedne ruke naspram glave • kako bi ona ostala flektirana (povijena).Nastavite blago pridržvanje međice dok izlazi detetova glava.• Pošto se rodi detetova glava, zamolite ženu da ne gura.• Sukcijom očistite usta i nos novorođenčeta.• Opipajte detetov vrat da proverite pupčanu vrpcu:•

Ako je – pupčana vrpca labavo obavijena oko vrata, prebacite je preko detetove glave;Ako je – vrpca čvrsto obavijena oko vrata, uhvatite je kleštima i isecite na dva mesta pre no što je odmotate od vrata novorođenčeta.

Rađanje glave

25

ZAVRŠAVANJE POROĐAJA

Omogućite glavi novorođenčeta da se spontano okrene.• Pošto se glava okrenula, stavite ruke sa obe strane detetove glave. Recite ženi • da nežno pogura napred prilikom sledeće kontrakcije.Smanjite cepanje tako što ćete izvući jedno pa drugo rame. Pomerite detetovu • glavu unazad da biste izvukli rame koje prednjači. Napomena: Ukoliko ima problema sa rađanjem ramena, posumnjajte na distociju ramena.Podignite detetovu glavu napred da biste izvukli rame koje je pozadi• Jednom rukom pridržavajte telo dok izlazi.• Stavite novorođenče na majčin stomak. Dobro ga posušite, obrišite mu oči i • ocenite njegovo disanje: Napomena: Većina novorođenčadi počne spontano da plače ili diše u roku od 30 sekundi po rođenju:

Ukoliko – novorođenče plače ili diše (grudi se podignu najmanje 30 puta u minuti) ostavite ga sa majkom;Ukoliko – novorođenče ne počne da diše u roku od 30 sekundi, ZOVITE POMOĆ i preduzmite korake za oživljavanje novorođenčeta.

Predvidite potrebu za reanimacijom i sačinite plan pomoći za svako novo-rođenče, posebno ako ja majka imala eklampsiju, krvavljenje, produženi i obstruirani porođaj, prevremeni porođaj ili infekciju.

Pupčanu vrpcu uhvatite hvataljkom i isecite u roku od jedne minute po • rođenju deteta.Postarajte da novorođenče bude utopljeno i stavite ga da leži direktno na • majčinim grudima. Umotajte ga u mekanu i suvu tkaninu, pokrijte je ćebetom i postarajte se da glava bude pokrivena kako ne bi gubila toplotu.Opipajte abdomen da biste proverili da li postoji još neko dete i pređite na • aktivno zbrinjavanje trećeg porođajnog doba.

Završavanje porođaja

26

AKTIVNO ZBRINJAVANJE TREĆEG POROĐAJNOG DOBA

Aktivno zbrinjavanje trećeg porođajnog doba (aktivno rađanje placente) pomaže u sprečavanju postporođajne hemoragije. Aktivno zbrinjavanje trećeg porođajnog doba uključuje

Davanje oxytocina odmah;• Kontorlisanu trakciju pupčane vrpce;• M• asažu uterusa.

OXYTOCINU roku od jedne minute po rođenju deteta, opipajte abdomen da biste utvrdili • da li postoji još neko novorođenče i dajte 10 jedinica oxytocina IM.Oxytocin se preporučuje zbog toga što deluje dva do tri minuta po • ubrizgavanju injekcije, izaziva najmanje neželjenih efekata i može se davati svim ženama. Ako nemate oxytocin, dajte ergometrine 0.2 mg IM ili prostaglandina.

Ergometrine nemojte davati ženama koje imaju preeklampsiju, eklampsiju ili visoki krvni pritisak zbog povećanog rizika od grčeva i cerebrovaskularnih akcidenata.

KONTROLISANA TRAKCIJA PUPČANE VRPCEUz pomoć • forcepsa sa sunđerom klemujte pupčanu vrpcu kod perineuma, jedan minut nakon porođaja. Jednom rukom držite klemovanu pupčanu vrpcu i kraj forcepsa.Drugu ruku stavite odmah iznad ženine pubične kosti i stabilizujte matericu • povlačenjem pupčane vrpce u suprotnom smeru tokom kontrolisane trakcije pupčanika. Na ovaj način se sprečava inverzija materice.Lagano zatežite pupčanik i sačekajte jaku kontrakciju uterusa (dva do tri • minuta).

Aktivno zbrinjavanje trećeg porođajnog doba

27

Kada • materica postane okrugla ili se pupčanik produži, vrlo nežno povucite pupčanik naniže da izvadite posteljicu. Nemojte čekati da krv pokulja pre izvlačenja pupčanika. Drugom rukom nastavite da povlačite u smeru suprotno od materice.Ako • posteljica ne izađe u roku od 30-40 sekundi od kontrolisanog povlačenja (tj. nema znakova odvajanja posteljice), prestanite da vučete pupčanik:

Nežno držite pupčanik i čekajte dok se materica ponovo dobro ne zgrči. Po –potrebi upotrebite forceps sa sunđerom za klemovanje pupčanika koji postaje sve duži, bliže perineumu;Sačekajte sledeću kontrakciju, ponovite kontrolisanu trakciju pupčanika –povlačenjem u suprotnom smeru.

Nikada nemojte povlačiti (vući) pupčanik, a da drugom rukom ne povlačite u suprotnom smeru (gurate) iznad publične kosti.

Pri izlasku posteljice može doći do cepanja tankih membrana. Držite • posteljicu obema rukama i nežno je okrenite dok se membrane ne uvrnu.Nežno povucite da završite porođaj.• Ako se • ovojnice pokidaju, nežno pregledajte svodove vagine i cerviks noseći rukavice dezinfikovane na visokom stepenu ili sterilne, a delove opni koje su se pojavile uklonite forcepsom sa sunđerom.Pažljivo pregledajte posteljicu da bi ste se uverili da ništa ne nedostaje. • Ako nedostaje jedan deo maternalne površine ili su opne sa sudovima pokidane, pretpostavite da su delovi posteljice ostali U slučaju • inverzije utersua, vratite ga u prvobitnu poziciju Ako • je pupčanik otkinut, može biti neophodno ručno vađenje posteljice

MASAŽA UTERUSAOdmah masirajte fundus materice preko ženinog stomaka dok se uterus ne • kontrahuje.Ponavljajte masažu uterusa svakih 15 minuta tokom prva dva sata.• Postarajte se da uterus po prestanku masaže ne postane relaksiran (mek).•

Aktivno zbrinjavanje trećeg porođajnog doba

28

PROVERA RASCEPA

Pažljivo pregledajte ženu i zašijte svako cepanje grlića ili vagine ili ušijte • epiziotomiju.

Provera rascepa

29

POČETNO ZBRINJAVANJE NOVOROĐENČETA

Svakih pet minuta proveravajte novorođenčetovo disanje i boju.• Ako novorođenče postane cijanotično (pomodri) ili otežano diše• (manje od 30 ili više od 60 udaha u minuti), dajte kiseonik putem nazalnog katetera Svakih 15 minuta proveravajte da li je novorođenče toplo pipanjem stopala. • Ako su novorođenčetova stopala hladna, proverite pazušnu temperaturu;Ako je • novorođenčetova temperatura ispod 36.5°C, ponovo utoplite novorođenče.Svakih 15 minuta proveravajte da li pupčanik krvari. • Ako pupčanik krvari, ponovo ga uvežite čvršće.U novorođenčetove oči stavite antimikrobne kapi (1% rastvor srebro nitrata ili • 2.5% rastvor povidon-joda) ili mast (1% tetracycline mast). Napomena: Povidon jod ne treba mešati sa tinkturom joda, što može da izazove slepilo kod novorođenčeta.Obrišite sa kože mekonijum ili krv.• Podstičite dojenje kada novorođenče izgleda spremno (počne da “vuče”). Ne • terajte novorođenče silom da sisa.

Izbegavajte odvajanje majki od novorođenčeta kad god je to moguće. Nikada ne ostavljajte majku i novorođenče bez nadzora.

Početno zbrinjavanje novorođenčeta

30

PRINCIPI ZBRINJAVANJA NOVOROĐENČETA

Briga o novorođenčetu čija majka je imala komplikacije će zavisiti od toga:Da li je novorođenče u takvom stanju ili ima problem koji zahteva brzo lečenje;• Da li stanje majke dozvoljava da se ona brine o svom novorođenčetu u • potpunosti, delimično ili nikako.

NOVOROĐENČAD SA PROBLEMIMAAko novorođenče ima akutan problem koji zahteva lečenje u okviru • jednog sata od rođenja, zdravstveni radnici u porodilištu će imati obavezu da ga zbrinu. Problemi ili stanja novorođenčadi kojima je neophodna hitna intervencija uključuju:

bori se za vazduh, ne diše; –otežano diše (manje od 30 ili više od 60 udaha u minuti, uvlačenje grudi ili –roptanje);centralna cijanoza (pomodrelost); –prevremeno rođeno ili vrlo mala težina na rođenju (manje od 1500 g); –usporena reaktivnost izražena hipotonia mišića; –hipotermija (pazušna temperatura ispod 36.5CC); –konvulzije. –

Sledeća stanja zahtevaju rano lečenje:• mala težina na rođenju (1500-2500 g); –moguća bakterijska infekcija kod očigledno normalnog novorođenčeta čija –majka se porodila pre vremena ili je imala prolongiranu rupturu membrana ili amnionitis;mogući kongenitalni sifilis (majka ima pozitivan serološki test ili –simptome).

Ako novorođenče ima deformaciju ili neki drugi problem koji ne zahteva • urgentno zbrinjavanje (u porodilištu):

zbrinuti novorođenče na uobičajeni način; –što pre prebacite novorođenče u odgovarajuću službu za brigu o bolesnim –novorođenčadima.

Principi zbrinjavanja novorođenčeta

31

NOVOROĐENČAD BEZ PROBLEMAAko novorođenče nema nikakvih očiglednih problema, • zbrinite ga na uobičajeni način, uključujući direktni kontakt sa majkom („skin-to-skin contact“) i rano dojenje.Ako • stanje majke dozvoljava, držite novorođenče u stalnom direktnom kontaktu sa majkom.Ako • stanje majke ne dozvoljava direktni kontakt sa novorođenčetom posle porođaja (npr. carski rez)

umotajte novorođenče u mekanu, suvu tkaninu, pokrijte je ćebetom i –postarajte se da joj glava bude pokrivena kako ne bi gubila toplotu;često je observirajte. –

Ako s• tanje majke zahteva dužu odvojenost od novorođenčeta, prebacite novorođenče u odgovarajuću službu za brigu o novorođenčadima.

PREMEŠTANJE I TRANSPORT NOVOROĐENČETAObjasnite majci zbog čega se novorođenče premešta na drugo mesto.• Utoplite novorođenče. Umotajte ga u mekanu, suvu tkaninu, pokrijte je • ćebetom i postarajte se da joj glava bude pokrivena kako ne bi gubila toplotu.Po mogućnosti, novorođenče treba preneti u naručju zdravstvenog radnika. • Ako novorođenče zahteva specijalni tretman, kao što je kiseonik, prebacite ga u inkubatoru ili u posebnoj nosiljci.Inicirajte dojenje čim je novorođenče spremno da sisa ili čim to majčino • stanje dozvoli.Ako • dojenje mora da se odloži zbog problema majke ili novorođenčeta, naučite majku da se izmaza čim je to moguće i obezbedite da se to mleko da novorođenčetu.Obezbedite da služba za brigu o novorođenčadima dobije podatke o toku • porođaja i rođenju deteta i o svakoj vrsti tretmana primenjenog na dete.

Principi zbrinjavanja novorođenčeta