MEDICINSKI FAKULTET UNIVERZITETA U BEOGRADU

MEDICINSKI FAKULTET UNIVERZITETA U BEOGRADU

PATOLOŠKI POROÐAJPATOLOŠKI POROÐAJ

INSTITUT ZA GINEKOLOGIJU I AKUŠERSTVO KLINIČKOG CENTRA SRBIJE

INSTITUT ZA GINEKOLOGIJU I AKUŠERSTVO KLINIČKOG CENTRA SRBIJE

Za normalan porođaj potrebno je da:

- bazalni tonus uterusa bude 8-10mmHg

- razmak između dve kontrakcije 1 minut

- tonus u kontrakciji max. 60mmHg

- pravilan položaj fetusa

- normalna karlica

- adekvatne porođajne snage

Širenje materičnih usta vrši se:

- aktivno - rastezanjem zbog kontrakcija uterusnog mišiæa

- pasivno - vodenjak do dilatacije 2-4cm i delimično glavica ploda

Normalna aktivnost uterusa:

- tonus uterusa (8-12mmHg)

- frekvencija kontrakcija (2-5/10min)

- snaga /intenzitet/ amplituda kontrakcija (30-50mmHg)

- dužina kontrakcije

- polaritet uterusa

Trostruki silazni gradijentuterusnih kontrakcija:

- propagacija - odozgo naniže

- trajanje - opada sa udaljavanjem od emisionog centra

- intenzitet - opada od gornjeg ka donjem segmentu uterusa

Promena bilo kog segmenta šeme daje:DISTOCIJU UTERUSNE AKTIVNOSTI

1. Kvalitativna, funkcionalna distocija - poremeæeno je delovanje trudova što remeti kontraktilnost, vodi spazmodičnoj distociji i zastoju u porođaju.

2. Kvantitativna distocija - održana je sinhronost uterusne aktivnosti ali je poremećen jedan od segmenata: frekvencija, snaga, trajanje.

DISTOCIJA

TRUDOVI mogu biti:

- primarno slabi

- sekundarno slabi

- prejaki

- spastična distocija

- hipertonus

} inercija uterusa

I

SLABI TRUDOVI - INERCIJA UTERUSA:

1. PRIMARNO slabe uterusne kontrakcije

- bazalni tonus manji od 5-6mmHg

- intenzitet kontrakcija manji od 25mmHg

- razmak između kontrakcija 10min

- pik kontrakcije kratak 20-30sec

Etiologija:

- opšti uzroci - astenične, gojazne žene, tireotoksikoza, opšta iscrpljenost, avitaminoza, veoma mlade/stare prvorotke

- lokalni uzroci - hipoplazija uterusa, infantilizam, anomalije uterusa, polihidramnion, cefalopelvièna disproporcija, kosi i popreèni položaj ploda

- zbog slabog pritiska na cervikalne ganglije: karlični, poprečni, nožni, anencefalus

2. SEKUNDARNO slabe uterusne kontrakcije - kvalitativna anomalija.

Porođaj je produžen usled iscrpljenosti uterusnog mišića.

Stanja koja dovode do sekundarno slabih uterusnih kontrakcija:

- cefalopelvična disproporcija

- TU previa

- anomalije uterusnog mišića

- indukcija porođaja kod nezrelog grlića

- prevremeno otvaranje vodenjaka kod nezrelog grlića

- jatrogeni - istmičnocervikalna fibroza

Dijagnoza:

- CTG zapis

- nenapredovanje porođaja, kontrakcije su ispod minimalne snage, trajanja i frekvencije

Primarno slabe kontrakcije nisu bolne i treba ih je razlikovati od Braxton- Hixovih kontrakcija. Za diferencijalnu dijagnozu dati amp. Apaurina ili Dolantina.

Porođaj je produžen, žena je iscrpljena. Ako postoji vodenjak nema opasnosti po majku i plod.

Kod ranog prsnuća vodenjaka potrebno je trudnicu zaštititi antibioticima, čime se sprečava ascendentna infekcija. Povišena temperatura majke vodi u acidozu majke i fetusa, pa se porođaj završava carskim rezom.

AMNIOINFEKTIVNI SINDROM karakterišu:

- produženi porođaj

- ascendentna infekcija, infekcija kože ploda

- iregularnost kontrakcija

- plodova voda zamućena, zaudara

- žena je visoko febrilna 38,6-40,6oC

- izražena leukocitoza, raste iz sata u sat

- tahikardija ploda

Kod započetog porođaja na dilataciji od 2-3 cm otvoriti vodenjak, a ako je sam pukao i porođaj ne napreduje uključiti Syntocinonsku indukciju.

Kod dugotrajnog porođaja žena može upasti u hipoglikemički šok koga karakteriše i prestanak uterusnih kontrakcija sa razvojem acidoze trudnice i ploda. Potrebno uključiti infuziju glikoze, kao i vitamine C i B i.m., što pojačava reakciju uterusa na prostaglandine i Syntocinon.

Kod iregularnosti kontrakcija, na dilataciji od 5-6 cm može se dati DHE (dihidroergotamin) - efekat:- harmonizacija kontrakcija,

- pojačanje bazalnog tonusa uterusa- povećanje tonusa uterusa ali ne preko 60mmHg

- smanjuje razmak između dve kontrakcije

- skraćuje porođaj

- brzo prolazi placentnu barijeru i u fetalnom krvotoku smanjuje metabolizam glikoze

- vazodilatacije u mozgu fetusa

Na velikoj dilataciji:

- kontinuirana kontrola CTG zapisa,

- u drugoj fazi porođaja primeniti vakuum ekstraktor ili forceps.

II

PREJAKI TRUDOVI

1. snaga kontrakcije > 60 mmHg, a u ekspulziji i preko 100mmHg

2. prevelika frekvencija kontrakcija

3. kontrakcije traju duže od 1 minuta

Etiologija:

- cefalopelvična disproporcija

- abrupcija placente

- akutni polihidramnion

Kliničke manifestacije:

- jake, česte, veoma bolne kontrakcije

- brzo širenje grlića - partus praecipitatus

Terapija:

- brza primena tokolitika

- kod polihidramniona i parcijalne abrupcije - prekinuti Sy indukciju, otvaranje vodenjaka, postepeno oticanje plodove vode i tokoliza

- kod kompletne abrupcije - hitan SC

III

SPASTIČNA DISTOCIJA

Kvalitativna i kvantitativna anomalija uterusne aktivnosti. Ovaj pojam obuhvata više kvalitativnih anomalija uterusne aktivnosti.

Pravi spastični porođaj je redak, javlja se samo u 2% slučajeva, dok se blaži oblici javljaju u 10-12%.

Poremećaj kontraktilnosti:

- Inverzija uterusne aktivnosti:

- totalna i parcijalna

- Inkordinacija uterusne aktivnosti:

- hipertonus i fibrilacija uterusa

Najteži oblik spastične distocije - Šikeleov sindrom - može doći do rupture uterusa ukoliko se ne ordiniraju uterotonici.

Spastičnu distociju karakterišu:

1. bolne kontrakcije još u latentnoj fazi

2. iregularnost uterusnih kontrakcija

3. trudovi postaju sve jači

4. palpatorno postoji hipertonus između dve kontrakcije

5. bolna osetljivost u istmičnom delu uterusa

Za skraćivanje trajanja porođaja:

1. spazmolitici,

2. na vreme otvoriti vodenjak,

3. uključiti Syntocinonsku indukciju, i

4. sedativi - trankilizeri

Korpusna distocija se može razviti samostalno ili kombinovano sa istmičnom.

Potrebno je dati spazmolitike intramuskulatorno da se ne bi razvio Demllenov sindrom - konstrikcioni prsten - ring distocija - cirkulatorni spazam u istmikocervikalnoj regiji, a cerviks visi kao zvono. Izbegavati uterotonike jer može doći do rupture uterusa!!!

Spazmodični porođaj prolazi kroz 3 faze:

I faza - predporođajna

- traje nekoliko sati ili nekoliko dana

- kontrakcije su retke, na 20-30min, bolne, Braxton-Hixove kontrakcije

- grlić je čvrst, prolazan za 1 prst

- vodenjak obično spontano prska

II faza

- trudovi mogu potpuno da prestanu - primarna inercija, ili

- trudovi postaju sve jači,

- nastaju žestoki bolovi,

- cerviks se jedva menja,

- razvija se edem grlića,

- dilatacija je max. 2-3cm

III faza

- kontrakcije su sve jače i bolnije, intenziteta i do 100mmHg,

- trudnica je uznemirena,

- postoji hipertonus uterusa,

- cerviks se skoro ne menja,

- prednjačeći deo se ne spušta, porođaj ne napreduje, dolazi do sekundarno slabih uterusnih kontrakcija i zanemarenog spazmodičnog porođaja.

Uzrok:

- cefalopelvična disproporcija

- TU previa

- psihičko stanje pacijentkinje – predominacija simpatikusa i razvoj ciklusa strah-spazam-bol.

Zbog poremećaja elektrolitnog statusa razvija se acidoza.

Terapija:

I faza - spazmolitika - Apaurin, Dolantin

II faza - Apaurin, Dolantin, paracervikalni blok na 4 i 7 sati (blokada simpatikusa) ili epiduralna anestezija

III faza - porođaj završiti operativno

Kod prevremenog prsnuća vodenjaka i zanemarenog spazmodičnog porođaja treba pokušati Syntocinonsku indukciju, ali ako je grlić edematozan i zatvoren uraditi carski rez.

Ako dilatacija napreduje na 6-8 cm aplikovati vakuum ekstraktor ili forceps.

IV

HIPERTONUS UTERUSA

- povećanje bazalnog tonusa uterusa >12mmHg,

- tonus uterusa povišen i između kontrakcija

Etiologija:

- akutni polihidramniona zbog prerastegnutosti uterusa,

- abrupcija placente,

- TU previa

Terapija:

- tokolitici- Partusisten 2 amp. u 500ml 0,9% NaCl, započeti sa 10 kapi I povećavati dok se hipertonus ne izgubi,

- prokinuti vodenjak - smanjivanje zapremine uterusa

Kod iritabilnih pacijentkinja neophodna je sedacija zbog mogućeg povišenja nivoa kateholamina, što može dovesti do vazospazma, poremećaja u feto-placentnom krvotoku, povišenja TA, ubrzanja disanja trudnice, hipokapnije, vazokonstrikcije i hipoksije fetusa.