Click here to load reader

Pormularyo upang Humiling/Tanggihan ang mga Serbisyo sa ... ... o Mas gusto kong gamitin ang aking pamilya o kaibigan bilang isang tagasalin. o Hindi, ayaw ko ng mga serbisyo ng pagsasalin

  • View
    4

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Pormularyo upang Humiling/Tanggihan ang mga Serbisyo sa ... ... o Mas gusto kong gamitin ang aking...

  • Pormularyo upang Humiling/Tanggihan ang mga Serbisyo sa Pagsasalin

    Pangalan ng pasyente: _____________________________________________________

    Pangunahing wika: ________________________________________________________

    ο Oo, humihiling ako ng mga serbisyo ng pagsasalin. (Mga) Wika: ______________________________________________________

    ο Mas gusto kong gamitin ang aking pamilya o kaibigan bilang isang tagasalin.

    ο Hindi, ayaw ko ng mga serbisyo ng pagsasalin.

    ο Hindi naaangkop

    Mangyaring ipaliwanag: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

    _________________________________ ______________________ Pirma ng Pasyente Petsa

    Mangyaring ilagay sa medical record ng pasyente. Please place this form in the patient's medical record. Blue Shield of California Promise Health Plan Request/Refusal Tagalog

    Bl ue

    S hi

    el d

    o f C

    al ifo

    rn ia

    P ro

    m ise

    H ea

    lth P

    la n

    is an

    in d

    ep en

    d en

    t l ic

    en se

    e of

    th e

    Bl ue

    S hi

    el d

    A ss

    oc ia

    tio n.

    rziashari

Search related