PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD ( POMR )NAMA: An. SyafiqUSIA: 4,5 tahunSummary of Data BaseClue and CueProblem ListInitial DiagnosisPlanning

DiagnosisTherapyMonitoringEducation

Anamnesa :An. S, laki2/4,5th MRS hari selasa dgn KU: BB tambah turun RPS: -BB turun sejak 2 bln-berjalan membungkuk -Panas (-), batuk (-), pilek (-) RPD:-2th yll di diagnosis TB tulang belakang (tuntas pengobatan) dinyatakan sembuh- Diare 4 bln yll RPK: - RPS: - Rwy Imunisasi : lengkap Rwy Persalinan : Normal BBL : 3kg Alergi: -Pmx Fisik; VS: KU : tampak kurus, lemah N:132x/mnt, tax:36,2 BB skrg : 11 kg Kepala : dBN Leher : dBN Thorax : skoliosis Abdomen: BU(+) perkusi : timpaniPalpasi: nyeri (-) BAK, BAB normal Nafsu makan : N Ekstremitas :-edem (-)Pmx penunjang: Hb : 9,5Leuko: 11.800LED : 65Trombo : 24.000Foto thorax : tampak gbrn infitrat pd kedua lapang paruAn. S/laki2-BB turun > 10%-Backpain-nodul kecil dipunggung-Post TB tulang-Post diare-anemia-leukositosis-trombositopenia-LED meningkat-skoliosis

TB anak

Malnutrisi

Anemia

TB tulang (Spondilitis TB)

Malnutrisi-Mantoux tes-Foto thorax AP Lat-DL -MRS-Pasang iv line C1:210x100: 10001x50:501050cc/24jam15tts/ma-Terapi TB2RHZE/4RH2bln pertama RHZ dan fase lanjutan 4bln RHH: 5-10mg/kgBB max 300mg/hrR: 10-20mg/kgBB max 600mg/hrZ: 25-30mg/kgBB max 2000mg/kgBBE: -antinyeri : paracetamol 10mg/kgBB

-f75 perkali makan (130ml/kgBB/hr) fase stabilisasi-f100 perkali makan (150ml/kgBB/hr)

KU pasienVital signBBKeluhan nyeri punggungDLFoto thoraxMantoux tesMenginformasikan dan menjelaskan kepada pasien tentang hasil pemeriksaan dan diagnosis sementara, Menjelaskan kepada pasien terkait terapi yang diberikan. KIE terkait kebutuhan gizisi kecil dan cukup istirahat selama masa penyembuhan.Menjelaskan efek samping dan komplikasi yg mungkin terjadiMenjelaskan prognosis