Trening aktivnost 3 - Podrška u procesu gutanja i hranjenja s

pomoću Perkutane EndoskopskeGastrstomije

• Različita istraživanja ukazuju na prevalenciju disfagija u oko 43% djece scerebralnom paralizom.

• Obično imaju i:

oSlab nutritivni status

oNisku hidrataciju

oDuge i stresne obroke (Parkes J, 2010; Erasmus C, 2012).

Rizik od aspiriranja

Pulmološke

infekcijeGutanje/Dysphagia

• Normalno gutanje sastoji se od 3 faze, svaka je povezana s različitimanatomsko – funkcionalnim dijelovima koji utječu jedan na drugi

Voljno Refleksno

• Faze normalnog gutanja:

- https://www.youtube.com/watch?v=pNcV6yAfq-g

• Normalno gutanje spram disfagičnog gutanja:

- https://www.youtube.com/watch?v=adJHdrQ4CRM&t=26s

• Kod osoba s CP postoje dva jako važna koncepta koja trebauzeti u obzir pri gutanju :

Efikasnost Sigurnost

Disfagia je promjena u uobičajenom procesu gutanja.

Što je to dysphagia

Oropharyngealna Esophagealna

• Kod CP, ova situacija je posljedica oštećenja područja mozga koji kontrolirafunkciju mišića koji su odgovorni za ispravan proces gutanja. Oropharyngealnadysphagia je učestalija kod odoba s CP.

• Kašljanje i/ili učestalo gušenje

• Poteškoće u gutanju

• Zadržavanje hrane u usnoj šupljini

• “Mokar” glas nakon gutanja ili nazalan glas

• Puštanje/curenje tekućine iz usne šupljine

• Nazalno izbacivanje tekućine

• Pomanjkanje daha ili umor za vrijeme obroka

Potvrda: Videofluoroscopy

https://www.youtube.com/watch?v=8S-T65it2DE

Pothranjenost i rizik od dehidracije trebaju biti tretirani što je moguće prije.

Respiratorne komplikacijePrehrambene komplikacije

(pothranjenost)

Lakša, sigurnija i efektivnija konzistencija za

gutanje

Modifikacija/prilagodbatestura krute i tekućehrane

To će olakšati unos hrane, bez rizika

• Veličina bolusa hrane;

• Tekstura hrane (mekana hrana);

• Temperatura hrane;

• Mjere posture;

• Adaptirani pribor (izbjegavati metal jer

osobe s CP mogu biti hipersenzibilne)

• Modifikacija prehrambenih konzistencija za guste tekućine;

• Praćenje potreba za vodom i nutrijentima.

Otpornost amilaze slinovnica: Karakteristika koja održava konzistentnost zgusnute

hrane u ustima a time i prevenira nastanak tekuće faze koja može izazvati ozbiljne

rizike ako je aspirirana u dišne putove.

oModificirani škroboRogačoKsantan guma

Tvari za

zgušnjavanje

• Supstanca u prahu• Neutralni ili s okusom• Otpornost na amilazu slinovnica

Dodaj u

Bilo kakva tekuća hrana, hladna ili vruća

Zgušnjavanje hrane prema želji, bez mijenjanja drugih

karakteristika

• Facilitira gutanje• Prevenira pulmonalnu

aspiraciju

• Omogućuju dobivanje konzistencije koja više odgovara stupnju disfagije, tj. prema količini koja je dodana u tekućinu.

Voda Sok(I) Med (II) Puding (III)

Teži prikazi slučaja disfagije

• Izbjegavati prisutnost grudica hrane;

• Zgušnjavanje pića neposredno prije hranjenja je najsigurnija opcija;

• Pričekati da zgušnjivač profunkcionira;

• Obratiti pažnju na količine, ovisno o vrsti tekućine.

ŽELE NIJE GELIRANA VODA: MOŽEŠ LI OKUSITI RAZLIKU? (Aktivnost 2a)

• Video

• Priprema jela u tihom okruženju, s dovoljno vremena i bez ometanja

• Pokušajte staviti osobu da sjedi u udobnom položaju, držeči glavu ravno (uz potporu ako je potrebno)

• Nikad nemojte davati jelo ako je osoba u ležećem položaju.

Ostale mogućnosti za smanjenje disfagije

Ostale mogućnosti za smanjenje disfagije (Aktivnost 4a)

DA

NE NE DA

NE DA

Oralno facijalne miofunkcionalne vježbe

• Kako bi pomogli osobama s disfagijom potrebno ih je naučiti:

• Vježbati kako bi poboljšali snagu i funkciju oralno facijalnemuskulature

• Različite pokrete za poboljšanje slabe elevacije grkljana i zatvaranjagrkljana pri gutanju

• Tehnike za stimulaciju refleksa gutanja pod supervizijom logopeda

• Jutarnji snack/zalogaj (Voće s jogurtom i lanenim sjemenkama))

• 1 običan jogurt

• 2 komada voća

• lanene sjemenke u prahu

Sameljite 2 komada voća. U zdjelu stavite jogurt i voće u slojevima i završite s lanenim sjemenkama u prahu.

• Oropharyngealna dysphagia je veoma učestali problem kod CP;

• Vodi ka lošem prehrambenom statusu/pothranjenosti te ozbiljnim zdravstvenim

problemima;

• Povećava rizik od dehidracije;

• Postoji nekoliko prehrambenih strategija za rješavanje/umanjivanje ove situacije

• Međutim, ako nema poboljšanja, drugi prehrambeni putevi trebaju se uzeti u

obzir: nazogastrična sonda ili perkutana endoskopska gastrostomija (PEG).

Hranjenje uz pomoć perkutane

endoskopske gastrostomije

Oralno hranjenje

• Najprikladniji način fiziološkog unošenja hrane.

Parenteralna prehrana (PP)

• Unošenje hranjivih tvari (ne hrane).

• Alternativni način enteralnom hranjenju – kada enteralno hranjenje nije moguće.

• Kada crijeva nisu funkcionalna.

Enteralna prehrana (EP)

Oralan način hranjenja je najbolji oblik fiziološkog unošenja hrane, te ga osobe s CP-om koje nemaju poteškoća hranjenja moraju odabrati.

PEG je alternativa za pojedince sa CP-om koji imaju poteškoće hranjenja s ciljem poboljšanja njihove

kvalitete života (KŽ).

Poteškoće u žvakanju i gutanju hrane

Mali unos hrane

Niska kvaliteta života (KŽ) skrbitelja

Aspiracija hrane u pluća

Niska kvaliteta života (KŽ) osobe sa CP-om

Gubitak težine i/ ili pothranjenost

Dugotrajni i stresni obroci

PEG

• Tehnika u kojoj se hrana unosi u tijelo putem gastrointestinalnog puta.

• EN može biti oralno, nazogastralno, nazoduodenalno, nazojejunalno ili kroz gastrostomiju, duodenostomiju ili jejunostomju.

• Unos EN može se provesti kontinuiranom infuzijom ili bolusima.

Sigurno enteralno hranjenje?

Ne

PN

Da

> 4-6 tjedana

Ne

Cjevčica

S rizikom

aspiracije

NGT

Bez rizika

aspiracije

NJT

Da

Ostomija

S rizikom

aspiracije

Bez rizika

aspiracije

JejunostomijaGastrostomija

Sa patološkim

Gastroezofagealni

refluks GER)Bez patološkog GER

PEG + NISSEN PEG

1- Nazoenteralno: plastična ili silikonska cjevčica

• Nazogastrična cjevčica (NGT)

• Nazoduodenalna cjevčica (NDT) ≤ 30 dana

• Nasojejunalna cjevčica(NJT)

2 - Gastrostomija:

• Kirurški

• Endoskopski perkutani PEG

3 - Jejunostomija (gastropareza; Gastroezofagealni refluks(GER) sa visokim rizikom od bronhalne aspiracije)

• Poboljšati, osigurati i održati adekvatnu razinu hranjivih tvari.

• Osigurati put kojim će se davati lijekovi.

• Minimalizirati potencialni rizik unosa hrane oralno.

• Poboljšati zadovoljstvo procesa hranjenja za dijete i za skrbnika.

• Bolja raspodjela vremena i manji stras skrbnika.

• Indikacija ako je enteralno hranjenje pomoću cjevčice dulje od 4-6 tjedana u slučajevima trajne nemogućnosti prihvačanja oralnog hranjenja;

• Ne-operacijske intervencije;

• Sastoji se od mjesta gdje cjevčica ulazi u želudac, prolazi kroz trbušni zid omogućavajući pojedincu unošenje hranjivih tvari;

• Korištenje želučanog otvora omogućuje bolju prilagodbu na PEG.

https://www.youtube.com/watch?v=YjkZ6mQJ4JU

• Klinički oblik CP-a (distonia, spasticitet);

• Procjena o trenutnim izazovima hranjenja koddjece;

• Mišičnoskeletni deformiteti (skolioza);

• Procjena o pristanku roditelja ili skrbnika i pruženih uvjeta;

• Socioekonomski uvjeti;

• U kompliciranim slučajevima, produžetak cjevčice se ne zamjenjuje sa otvorom na želucu .

Oralno facijalna stimulacijakorisnika PEGa

• Također, kod korisnika s PEGom vrlo je važno nastaviti stimulacijuoralno facijalnog područja:

• Gutanje sline bi trebalo biti funkcionalno koliko je moguće, te bi trebalo prevenirati salivaciju ili smanjiti koliko je to moguće

• Usta i područja oko usta su vrlo osjetljiv organ koji pruža praveinformacije kada je stimuliran na adekvatan način; kod korisnika PEGaviše nije jednako stimuliran zbog unosa hrane pomoću PEGa

Oralno facijalna stimulacijakorisnika PEGa

Stimulacija uključuje:

masažu i tapping metodu sa prstima i/ili sa specijalnim četkicama zaobraze, bradu, usne i nutarnju šupljinu usta (obrazi, desni, zubi, jezik).

Stimulacija može varirati od materjala i različite temperature.

Oralno facijalna stimulacijakorisnika PEGa

Stimulacija se provodi s primjenom adekvatnog pritiska i trajanja.

Stimulacija i trajanje određuje stručnjak ovisno o senzibilitetu ipotrebama osobe s CP.

Stimulacija bi trebala biti provedena uz superviziju logopeda.

• Hrana se treba polako istisnuti iz šprice, bez preida kako bi se preveniralo ulazak zraka.

• Tijekom procesa hranjenja i 30 minuta nakon procesa korisnik bi trebao biti podignut pod kutem (kut od 45 stupnjeva) ili sjedeći položaj (nikada u supinciji).

• Volumen nebi trebao bit veći od 250/300 mL po obroku.

• Nakon obroka, preporučljivo je unjeti špricu tople vode (50 mL po unosu hrane).

• Svakodnevno uključite PEG / gumb / produžetak cijevčice kako biste spriječili ljepljenje.

• Prije svakog hranjenja, provjerite dali je cjevčica odgovarajuće pozicionirana.

• Nakon svake upotrebe isperite cjevčicu sa dovoljno tople vode kako bi spriječili začepljenje (10-20 mL vode) sa 20 mL šprice.

• Nikada nemojte koristiti istu špricu za hranjenje drugih osoba.

• Hrana bi trebala biti raznolika koliko je to moguće. Konzistencija bi trebala biti tekuće-gusta/kao pasta (ako je pregusto dodajte mlijeka).

• Pri hranjenju koristite šprice od 100 ml.

• Obroci trebaju bii podijeljenji (6-8 obroka na dan).

Higijena:

• Oprati ruke prije hranjenja.

• Deznficirati kožu osobe sa CP-om svaki dan da se spriječe infekcije.

• Održavajte peristomalno područje suho.

• Čistite peristomal područje sa gazom, vodom i sapunom i primjenite antiseptičnu tekućinu u ranoj fazi. Zatim samo isperite sapunom i vodom.

Obroci:

• Izvadite iz hladnjaka samo potrebnu količinu i zagrijite u vućoj vodi ili miikrovalnoj.

• Hrana bi se trebala konzumirati ubrzo nakon pripreme (Ako ostane viška hrane ona se nikada ne sprema a kasnije).

• Pospremite ostatak hrane koji se ne upotrebljava odmah (osim voća) u hladnjak.

• Hrana uvijek treba biti topla: niti vruća niti hladna.

• Sa hranom treba rukovati oprezno kako bi se sprila kontaminacija.

Korištenje lijekova

• Usitnite tablete sve dok se ne pretvore u prah, tada ih konzumirajte. • Nemojte mješati nekompatibilne lijekove. • Operite cijev sa špricom od 20-40 mL vode prije i poslije upotrebe lijeka.

• Mjerite želučani talog redovito sa špricom. U ranijoj fazi češće mjerite da utrdite toleranciju na volumen hrane.

• Nakon mjerenja vratite talog, jer još uvijek ima bitne komponente za probavu hrane.

• Ako taloga ima :

više od 100 mL: nemojte dati obrok odmah. Pričekajte oko sat vremena i provjerite talog sve dok nije manji od 100 mL;

manje od 100 mL: dajte obrok odmah.

Kada nije moguće koristiti komercijalne formule, potrebno je pripremiti domaći obrok tekuće ili konzinstencije paste.

Ako je u obliku paste, mora biti dovoljne konzinstencije da može proći kroz cijev.

JUHA OD JOGURTA, BROKULE I PILETINE

Sastojci : 150mL vode20g brokule

5g mente10mL maslinovog ulja

20g krumpira20g tikvice

20g bijelog lukaPrstohvat soli i papra

½ jogurta½ pilećih prsa

Prehrambene informacije (300mL):

Energija: 205kcalProteini: 19,2g

Ugljikohidrati: 13,8gMasti: 9g

NAPOMENA:Ovaj recept je za 1 obrok. Možete dodati vode u juhu ako je pregusta ali ne smije se dodavati više od 300mL po obroku!

Kada?Kada oralan način unosa hrane nije

moguć.

Kako? NGT; Kirurška gastrstomija; PEG.

Zašto?Kako bi izbjegli podhranjenost;Poboljšali otpornost imuniteta; Poboljšali funkcionalni status;Poboljšali kvalitetu života.

• MATERJALI

- PEG set- 2 šprice od 100ml- 1 šprica od 50ml- 2 PVC cijevi (18 Fr)- 1 juha