Polisitemia Vera

Polisitemia VeraMelisa 1020122261Skenario 4Tn B 25 tahun datang ke poliklinik RS UKRIDA dengan keluhan utama pusing sejak 1 bulan SMRS. Selain pusing pasien juga mengatakan cepat lelah, dan berdebar-debar. Adanya riwayat sakit malaria. Pemeriksaan fisik kulit wajah kemerahan, perkusi limpa pekak.2Rumusan MasalahTn B 25 tahun dengan keluhan utama pusing disertai cepat lelah, dan berdebar-debar sejak 1 bulan.

Tn B menderita Polisitemia VeraHipotesis 3Mind MapRumusan masalahPEMERIKSAAN FISIK ANAMNESISEPIDEMIOLOGIPATOFISIOLOGIPEMERIKSAAN PENUNJANGPENATALAKSAAN DAN PROGNOSISWORKING DIAGNOSISDIAGNOSIS PEMBANDINGETIOLOGI4Anamnesis Identitas pasien :Keluhan utama?Keluhan tambahan?RPS?RPD?RPK?pusingCepat lelahBerdebar-debarMalaria 5Pemeriksaan FisikKeadaan umum pasien dan TTV

Pemeriksaan di daerah kepala, yaitu: konjungtiva, sklera, bibir, mata, telinga dan lidah.Pemeriksaan thoraks, jantung dan abdomen: inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.Pemeriksaan ektermitas: inspeksi, palpasiDalam kasus ini di temukan hasil pemeriksaan fisik berupa wajah kemerahan, konjungtiva tidak anemis dan pemeriksaan lain dalam batas normal.

6Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan sumsum tulangmorfologi megakariosit yang patologis/abnormal dan sedikit fibrosisPemeriksaan JAK2V617Fditemukan 90%

Peningkatan Hemoglobin18-24 gr/ dlHematokrit > 60 %Viskositas darah 5-8 kaliUBBC (Unsaturated B12 Binding Capasity )Serum eritropoitinSerum B12 Eritrosit > 6 juta/mLGranulosit 60 ribu/mL. Trombosit 450-800 ribu/mL, bahkan dapat > 1 juta/mL. morfologi trombosit yang abnormal

7Working Diagnosissuatu penyakit atau kelainan pada sistem mieloproliferatif yang melibatkan unsur-unsur hemopoetik dalam sumsum tulangPolisitemia Vera8Working DiagnosisKriteria MayorKriteria Minor1. Massa eritrosit : laki-laki >36ml/kg, perempuan >32ml/kg2. Saturasi Oksigen >92%3. Splenomegali 1. Trombositosis >400.000/mm32. Leukositosis >12.000/mm33. Aktivasi Alkali fosfatase lekosit >100 (tanpa ada demam/infeksi)4. B12 serum >900pg/ml atau UBBC (Unsaturated B12 Binding Capasity) >2200pg/mlDiagnosis Polisitemia Vera3 kriteria mayor, atau2 kriteria mayor pertama + 2 kriteria minor9Differential DiagnosisPolisitemia Sekunder Leukemia Granulostik Kronis Terjadi saat volme plasma yang beredar di dalam pembuluh darah berkurang (mengalami hemokonsentrasi) tetapi volume total dari SDM di dalam sirkulasi normal. Penyakit neoplastik yang ditandai dengan difrensiasi dan proliferasi sel induk hematopoietik yang secara maligna melakukan trasformasi, yang menyebabkan penekanan dana penggantian sumsum tulang yang normal. 10Differential DiagnosisMyelofibrosis Penyakit klonal akibat proliferasi sel yang berasal dari sel induk mieloid karena dapat mengenai seri granulositik, monositik, eritroid, megakariosit. Manifestasi Klinis Tanda dan gejala yang predominan terbagi dalam 3 fase :Fase Splenomegali (Spent phase )Pada fase ini terjadi kegagalan Sumsum tulang dan pasien menjadi anemia berat, kebutuhan tranfusi meningkat, hati dan limpa membesar

Gejala akhir (later symptom) dan komplikasiSebagai penyakit progresif, mengalami: perdarahan / trombosis peningkatan asam urat berkembang menjadi gout peningkatan resiko ulkus peptikum

Gejala awal (early symptoms) sakit kepala, telinga berdenging, mudah lelah gangguan daya ingat susah bernafas hipertensi, gangguan penglihatan rasa panas pada tangan / kaki pruritus perdarahan hidung, lambung sakit tulang

12Epidemologi Polisitemia vera biasanya mengenai pasien berumur 40-60 tahun, walaupun kadang-kadang ditemukan + 5% pada mereka yang berusia lebih mudaAngka kejadian polisitemia vera ialah 7 per satu juta penduduk dalam setahunPenyakit ini dapat terjadi pada semua ras/bangsa, walaupun didapatkan angka kejadian yang lebih tinggi di kalangan bangsa YahudiPada pria 2x lebih banyak dibandingkan pada wanita

13Etiologi Sebagai suatu penyakit neoplastik yang berkembang lambat, policitemia terjadi karena sebagian populasi eritrosit berasal dari satu klon induk darah yang abnormal. Kelainan ini terjadi pada populasi klonal sel induk darah (sterm cell) sehingga seringkali terjadi juga produksi leukosit dan trombosit yang berlebihan.

14Patofisiologi Mutasi genProtein JAKEritropoetin Eritroporesis Tidak ada eritropoetinTranskripsi STATperlu Normal Polisitemia Vera Fosforilasi Mengaktivasi Masuk kedalam inti sel kesalahan pengkodean quanin-timin menjadi valin-fenilalanin15Penatalaksanaan Prinsip pengobatanMenurunkan viskositas darahMenghindari pembedahan elektif pada fase eritrositik/ polisitemia yang belum terkendaliMenghindari over treatmentMenghindari obat yang mutagenik, teragenik dan berefek sterilisasi pada pasien usia muda

16Penatalaksanaan Indikasi flebotomi:- polisitemia vera fase polisitemia- polisitemia sekunder fisiologis hanya dilakukan jika Ht > 55 % (target Ht < 55%) - polisitemia sekunder nonfisiologisFlebotomi Kemoterapi biologi (sitokin)Tujuan mengontrol trombositemia Interferon (Intron-A 3&5 juta IU, Roveron-A 3 & 9 juta IU) digunakan terutama pada keadaan trombositema yang tidak dapat dikendalikan.Interferon 2 juta IU/m2/subkutan atau intramuskular 3 kali seminggu + Siklofosfamid (Cytoxan 25 mg & 50 mg/tablet) dengan dosis 100mg/m2/hari selama 10-14 ahri atau target telah tercapai Kemudian dapat dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 100mg/m3 1-2 kali seminggu.

17Penatalaksanaan Tujuan sitoreduksi. Indikasi penggunaan kemoterapi sitostatika:- hanya untuk polisitemia rubra primer (policitemia) - trombositosis yang terbukti menimbulkan trombosis - urtikaria berat yang tidak dapat diatasi dengan antihistamin - splenomegali simtomatik/mengancam ruptur limpa Cara pemberian kemoterapi sitostatika :Hidroksiuria (Hydrea 500 mg/tablet) dengan dosis 800-1200 mg/m2/hari atau diberikan sehari 2 kali dengan dosis 10-15 mg/kgBB/kali, jika telah tercapai target dapat dilanjutkan dengan pemberian intermiten untuk pemeliharaan. Klorambusil (Leukeran 2 mg/tablet) dengan dosis induksi 0,1-0,2 mg/kgBB/hari selama 3-6 minggu, dan dosis pemeliharaan 0,4 mg/kgBB tiap 2-4 minggu. Busulfan (Myleran 2 mg/tablet) 0,06 mg/kgBB/hari atau 1,8mg/m2/hari, jika telah tercapai target dapat dilanjutkan dengan pemberian intermiten untuk pemeliharaan.Pasien dengan pengobatan cara ini harus diperiksa lebih sering (sekitar 2 sampai 3 minggu sekali). Kemoterapi sitostatika 18Penatalaksanaan Hiperurisemia diobati dengan alopurinol 100-600 mg/hari oralPruritus dan urtikaria dapat diberikan anti histaminGastritis/ulkus peptikum dapat diberikan penghambat reseptor H2 d. Antiagregasi trombosit Analgrelide turunan dari Quinazolin disebutkan juga dapat menekan trombopoesis

Pengobatan suportif19Komplikasi TrombosisPerdarahanGagal jantungLeukemia mieloblastikMielofibrosisGout dan nefrolithiasis

20Prognosis Polisitemia adalah penyakit kronis dan bila tanpa pengobatan kelangsungan hidup penderita rata-rata 18 bulan. Dengan Plebotomi kelangsungan hidup 13 tahun, dengan terapi. Kelangsungan hidup 11 tahun dan 8 tahun pada penderita dengan terapi klorambusil.

21Kesimpulan Polisitemia Vera merupakan penyakit yang termasuk Penyakit Mieloproliferativ. Etiopatogenesis Polisitemia Vera belum sepenuhnya dimengerti, tetapi penelitian sitogenetik menyatakan adanya kelainan molekular yaitu kariotip abnormal di sel induk hematopoisis. Dan tahun 2005 ditemukan mutasi JAK2V617F. Manifestasi klinis Polisitemia Vera terjadi karena peningkatan jumlah total eritrosit akan meningkatkan viskositas darah yang kemudian akan menyebabkan penurunan kecepatan aliran darah sehingga dapat menyebabkan trombosis dan penurunan laju transport oksigen. Penatalaksanaan Polisitemia Vera pada prinsipnya menurunkan hematokrin untuk mencegah terjadinya komplikasi trombosis22

23