2. lapsus polisitemia vera.doc

7/24/2019 2. lapsus polisitemia vera.doc

1/23

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Polisitemia vera ditemukan pada tahun 1892 ketika Louis Hendri Vaquez pertama kali

menjelaskan polisitemia vera pada pasien dengan tanda eritrositosis dan hepatosplenomegali

dan baru pada tahun 197 Polycythemia Vera Study Group !PV"#$ membuat kriteria

diagnosis polisitemia vera ma%or dan minor&1

Polisitemia vera merupakan pen%akit kronik mieloproli'erati'( %ang melibatkan

multipotent hematopoietic progenitor cell( %ang se)ara umum men%ebabkan peningkatan

produksi sel darah merah( granulosit( danplatelet( tetapi peningkatan %ang signi'ikan terjadi

pada eritrosit( %ang mengarah pada hiperviskositas dan meningkatatn%a risiko trombosis&1(2

"e)ara pasti pen%ebab polisitemia vera belum diketahui( namun terdapat beberapa 'aktor

risiko %ang mempengaruhi terjadin%a polisitemia vera seperti usia *+ tahun( laki,laki lebih

berisiko dibandingkan perempuan dengan perbandingan -.2( dan adan%a ri/a%at trombosis

sebelumn%a&-(0("ekitar 0,+ morbiditas dan mortalitas polisitemia vera disebabkan oleh

pendarahan( trombosis( dan komplikasi vaskular&+

"e)ara garis besar polisitemia dibedakan menjadi primer dan sekunder& Pada polisitemia

primer terjadi peningkatan volume sel darah merah tanpa diketahui pen%ebabn%a( sedangkan

pada polisitemia sekunder terjadi peningkatan volume sel darah merah se)ara 'isiologis karenakompensasi atas kebutuhan oksigen %ang meningkat& Peningkatan sel darah merah juga dapat

terjadi se)ara non 'isiologis pada tumor %ang men%ebabkan eritropoitin& #ejala %ang paling

sering terjadi akibat hiperviskositas darah %aitu suplai oksigen ke jaringan kurang dan dapat

terjadi trombus&2((+Hal ini merupakan pen%ebab kematian tersering pada polisitemia vera&

"ampai sekarang tidak terdapat terapi %ang men%embuhkan pen%akit ini ( penanganan %ang

dilakukan han%a untuk memperpanjang harapan hidup pasien dengan menjaga hematokrit

tetap normal&+(73aka dari itu sa%a ingin membahas lebih lanjut mengenai polisitemia vera&

1


2/23

TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi Polisitemia Vera

Polisitemia vera adalah proli'erasi berlebihan sel eritroid( disertai dengan sel myeloid

dan megakariosit&1Polisitemia vera merupakan pen%akit kronik mieloproli'erati'( %ang

melibatkan multipotent hematopoietic progenitor cell( %ang se)ara umum men%ebabkan

peningkatan produksi sel darah merah( granulosit( danplatelet( tetapi peningkatan %ang

signi'ikan terjadi pada eritrosit( %ang mengarah pada hiperviskositas dan

meningkatatn%a risiko trombosis&2(- 4asus ini merupakan kasus %ang tidak diketahui

pen%ebabn%a se)ara pasti& Pada polisitemia vera terjadi peningkatan hemoglobin baik

se)ara n%ata atau karena menurunn%a volume plasma& Polisitemia vera primer harusdibedakan dengan sekunder& Pada polisitemia sekunder dapat ditemukan pada kasus

seperti hipoksia akibat pen%akit paru& 5aktor risiko mengalami polisitemia vera pada

usia *+ tahun( laki,laki lebih berisiko dibandingkan perempuan dengan perbandingan

-.2( dan adan%a ri/a%at trombosis sebelumn%a&1(0

II. Klasifikasi Polisitemia

4lasi'ikasi dari polisitemia vera tergantung dari volume sel darah merah %aitu(

polisitemia relati' dan polisitemia aktual atau polisitemia vera& Pada polisitemia relati'

terjadi penurunan volume plasma tanpa peningkatan %ang sebenarn%a dari volume sel

darah merah seperti pada kasus dehidrasi berat( luka bakar( atau reaksi alergi&-(0

"e)ara garis besar polisitemia dibedakan menjadi primer dan sekunder&0 Pada

polisitemia primer terjadi peningkatan volume sel darah merah tanpa diketahui

pen%ebabn%a( sedangkan pada polisitemia sekunder terjadi peningkatan volume sel

darah merah se)ara 'isiologis karena kompensasi atas kebutuhan oksigen %ang

meningkat( seperti pada pen%akit paru kronis( atau pen%akit jantung kongenital&

Peningkatan sel darah merah juga dapat terjadi se)ara non 'isiologis pada tumor %ang

men%ebabkan eritropoitin seperti tumor ginjal( hapatoma atau tumor ovarium&(+

2

6& Polisitemia Primer

, Polisitemia Vera

66& Polisitemia "ekunder

a. Physiologically appropriate (decreased tissue oxygenation)

, 4etinggian

, Pen%akit paru kronik

, Hipoventilasi alveoli

, Pen%akit jantung kongenital dengan sianosis

, Carboxyhemoglobinemia!pada perokok berat$

, 3enurunn%a 2,!diphosphogliseratse)ara kongenital

b. Physiologically inappropriate erythropoietin

1& umor %ang memproduksi eritropoitin

, "enal cell carcinoma

, #epatocelular carcinoma

, Cerebellar hemangioblastoma

, $terine leiomyoma

, %&aria carcinoma

, Pheochromocytoma

2& Pen%akit ginjal

-& Hipersekresi kortek adrenal

0& ndrogen eksogenus


3/23

III. Etiopatogenesis

Polisitemia vera merupakan pen%akit kronik progresi' %ang belum diketahui

pen%ebabn%a& Pada penelitian sitogenetik menemukan adan%a kelainan melekular %aitu

kariotip abnormal pada sel induk hematopoisis %aitu kariotip 2q( 1-q( 7q( +q( q(

trisomi 8( dan trisomi 9&7 Pada tahun 2 ditemukan mutasi anus 4inase,2 !42$ V+175 %ang berperan

penting dalam etiopatogenesis polisitemia vera&2( 42 merupakan golongan tirosin

kinase sitoplasma %ang mempun%ai peranan kun)i dalam transduksi sin%al beberapa

reseptor 'aktor pertumbuhan hematopoietic( termasuk erythropoietin, interleukun (') ,

', thrombopoietin dan hormon pertumbuhan& 42 ber'ungsi sebagai perantara

reseptor membran dengan melekul signal intraselular& :alam keadaan normal proses

eritropoisis dimulai dengan ikatan eritopoitin !;P


4/23

"ehingga pada polisitemia vera serum eritropoitinrendah %aitu >0 m?@3l( sedangkan

serum eritropoitinnormal 0,2+ m?@mL& +(7

Hal ini jelas dapat dibedakan dengan polisitemia sekunder dimana serum

eritropoitinmeningkat se)ara 'isiologis sebagai kompensasi akibat kebutuhan oksigen

%ang meningkan atau eritropoitin meningkat se)ara non 'isiologis pada sindrom

paraneoplastik %ang mensekresi eritropoitin&0(7

Peningkatan hematokrit dan hemoglobindapat disebabkan karena penurunan volume

plasma tanpa peningkatan sel darah merah %ang disebut dengan polisitemia relati'(

misaln%a pada dehidrasi berat( luka bakar dan reaksi alergi&1(7

Hematokrit merupakan determinan utama untuk minilai viskositas darah( jika terjadi

peningkatan hematokrit berhubungan dengan menurunn%a aliran darah dan dapat

men%ebabkan trombotik pada polisitemia vera& "elain itu peningkatan masa sel darah

merah berkontribusi terhadap peningkatan aktivitas platelet( namun tingkat platelet

belum signi'ikan berhubungan dengan risiko trombosis& "el,sel pada polisitemia vera

memiliki ke)enderungan meningkatn%a aktivasi dan agregasi platelet A leukosit(

terutama dengan ri/a%at trombos&(7Baru A baru ini dilaporkan bah/a hamatopoitik stem sel sumsum tulang dapat

bermigrasi ke pembuluh darah %ang rusak atau iskemik& 4emungkinan sel endotel %ang

rusak( berasal dari hamatopoitik stem sel %ang abnormal& Pada polisitemia vera mungkin

juga berperan dalam pendarahan dan trombus&(7

IV. e!ala Klinik

#ejala klinis polisitemia vera timbul karena terjadi peningkatan jumlah total eritrosit(

sehingga mempengaruhi viskositas darah menjadi meningkat( kemudian men%ebabkan

penurunan ke)epatan aliran darah( sehingga dapat terjadi trombosis dan penurunan laju

transportoksigen&1(2Beberapa gejala %ang dapat timbul sepertiC1& Hiperviskositas

Viskositas darah akan meningkat akibat peningkatan jumlah total eritrosit %ang akan

men%ebabkan penurunan ke)epatan aliran darah( dan penurunan laju transport

oksigen sehingga tergangun%a oksigenasi jaringan& #ejala %ang dapat timbul akibat

terganggun%a oksigenasi jaringan seperti iskemik@in'ark&-(02& Penurunan aliran darah

Penurunan aliran darah akan men%ababkan ganggu 'ungsi hemostasis primer %aitu

agregasi trombosit pada endotel sehingga terjadi perdarahan /alaupun jumlah

4


5/23

trombosit * 0&@mm-& Perdarahan dapat berupa epistaksis( ekimosis( atau

perdarahan gastrointestinal&2(--& rombositosis

rombositosis !trombosit * 0&@mm-$ dapat menimbulkan trombosis&0

0& Baso'ilia

4adar histamine dalam darah meningkat karena terjadi peningkatan baso'il&

kibatn%a akan menimbulkan klinis gatal !pruritus$ di seluruh bagian tubuh

terutama saat mandi air panas( atau urtika&0(

& "plenomegali

Splenomegaliterjadi akibat hiperaktivitas hemopoesis ekstramedular sekunder&2(0+& #out

kibat terjadin%a hiperaktivitas hemopoesis dan splenomegali sehingga sekuentrasi

sel darah merah makin )epat dan ban%ak sehingga produksi asam urat akan

meningkat& :i sisi lain terjadi penurunan laju 'iltrasi gromerular karena penurunan

aliran darah&2(-7& :e'isiensi vitamin B12dan asam 'olat

"iklus sel darah %ang tinggi dapat men%ebabkan de'isiensi asam 'olat dan vitamin

B12&0(

8& 3uka kemerah,merahan !Plethora$Peningkatan masa eritrosit men%ababkan timbul gejala muka kemerah,merahan

!plethora$( atau konjungtiva hiperemis&0(9& #ejala Deurologis

#ejala %ang ditimbulkan seperti vertigo( sakit kepala( dan gangguan penglihatan&(+

1& 4eluhan lain seperti )epat lelah( keringat malam( perasaan panas( hipertensi(

epigastreal distress( ulkus peptikum dijumpai sekitar ,1&+(7

V. Pemeriksaan Pen"n!ang

Pemeriksaan penunjang %ang perlu dilakukan untuk mendiagnosis polisitemia vera %aitu

darah lengkap( sumsum tulang dan gen 42& Pada pemeriksaan darah lengkap dapat

dilihat - ukuran konsentrasi darah %ang dapat digunakan sebagai diagnosis polisitemia

vera %aitu hematokrit( hemoglobin( dan sel darah merah& "e)ara umum hematokrit

digunakan untuk diagnosis polisitemia vera dan respon terhadap terapi pada pasien&

Hematokrit merupakan jumlah sel darah merah dalam volume darah dan biasan%a

din%atakan sebagai persen atau peningkatan konsentrasi hemoglobin dalam darah& Dilai

hematokrit %ang normal pada /anita %aitu -+ A 0+ dan pada laki A laki %aitu 02 A 2

& Pada polisitemia vera kadar asam urat pada beberapa pasien juga didapatkan

meningkat& 0(

5


6/23

Pemeriksaan sumsum tulang juga dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis

polisitemia vera( pada sumsum tulang didapatkan hiperselular dengan cluster

megakariosit& :i sumsum tulang terdapat lebih ban%ak jumlah sel dari normal akibat

dari o&erexpansion dari darah untuk membentuk sel& nalisis kromosom juga dapat

dilakukan pada sel sumsum tulang&0(

3utasi gen 42 pada sel darah merah sebagai diagnosis %ang baru,baru

ditemukan pada beberapa tahun terakhir& :ua mutasi gen %ang ditemukan %aitu 42

V+175 ini merupakan mutasi gen %ang paling sering ditemukan( dan ada juga jenis

mutasi 42 eEon 12&0(

VI. Diagnosis

:iagnosis polisitemia vera sering ditemukan se)ara kebetulan( diagnosis setelah

terjadin%a trombotik( dan diagnosis %ang didapat karena keluhan pen%akit %ang

menimbulkan gejala berhubungan dengan polisitemia&- :iagnosis polisitemia vera

dibuat jika terjadi peningkatan masa eritrosit dan men%ingkirkan pen%ebab polisitemia

sekunder dan relati'& Pada tahun 197 Polysythemia Vera Study Group menetapkan

kriteria diagnosis sebagai berikut.-(0(7

4riteria 4riteria B

1& 3assa eritrosit total %aitu.

, Laki,laki * - ml@kg, Perempuan * -2 ml@kg

2& "aturasi oksigen arteri * 92-& "plenomegali

1& rombosit * 0& @mm-

2& Leukosit * 12&@mm--& +kti&asi alkali osatase leukosit*

1 !tanpa ada demam@in'eksi$0& 4adar vitamin B12 serum *9

pg@ml atau ?BBF !$nsaturated

/2 inding Capasity$ *22

pg@ml

:iagnosis Polisitemia Vera ditegagkan bila.1& - kriteria ( atau

2& 2 kriteria pertama G 2 kriteria B

VI.# Kriteria Diagnosis men"r"tPolysythemia Vera Study Group #$%&

"eiring perkembangan ilmu( beberapa kriteria !alkali osatase leukosit( B12 serum(

?BBF$ dianggap kurang sensiti'( sehingga dilakukan revisi kriteria diagnosis

polisitemia vera %aitu .

4riteria 4riteria B

6


7/23

1& Peningkatan massa eritrosit lebih

dari 2 diatas rata,rata angka

normal&

2& idak ada pen%ebab polisitemia

sekunder-& "plenomegali

0& 4ariotipe abnormal

B1& rombosit * 0& @mm-

B2& Leukosit * 12&@mm-

B-& "plenomegali pada pemeriksaan

radio isotop atau ultrasonogra'iB0& Penurunan serum eritropoitin

:iagnosis Polisitemia Vera ditegagkan bila.

, 4riteria 1 G 2 dan - atau 0 atau, 4riteria 1 G 2 dan 2 kriteria B

'.( Kriteria Diagnosis men"r"tPolysythemia Vera Study Group (&&)

"ejak ditemukan mutasi 42 V+175 pada tahun 2( maka diusulkan untuk

dilakukan pemeriksaan 42 sebagai kriteria diagnosis& "ehingga menurut H

Documents

2. lapsus polisitemia vera.doc