Upload
chohyena
View
16
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
renpra
Citation preview
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Gangguan perfusi jaringan cerebral
berhubungan dengan gangguan
aliran darah ditandai dengan
ketidaknormalan dalam berbicara,
kelumpuhan, edema.
- Tissue Perfusion: Cerebral
- Intracranial Pressure (ICP) Monitoring
Setelah diberikan asuhan keperawatan
selama ….x 24 jam diharapkan perfusi
jaringan cerebaral klien sudah mulai
adekuat dengan kriteria hasil:
a. MABP (mean arterial blood pressure)
dalam rentang normal (120-140 mmHg)
b. Klien tidak mengalami pusing
c. Klien tidak muntah
Tissue Perfusion: Cerebral
a. Kaji MABP klien
Intracranial Pressure (ICP) Monitoring
a. Bantu dengan penyisipan perangkat pemantauan ICP
b. Berikan informasi kepada keluarga / orang penting
lainnya
c. Catat pembacaan tekanan ICP dan menganalisis bentuk
gelombang
d. Monitor tekanan perfusi serebral
e. posisikan klien dengan kepala ditinggikan 30 sampai 45
derajat dan dengan leher pada posisi netral
f. Jaga tekanan arteri sistemik dalam kisaran tertentu
g. Beritahu dokter ICP tinggi yang tidak merespon
terhadap protokol pengobatan
Ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan hiperventilasi
ditandai dengan perubahan
kedalaman nafas, penggunaan otot
aksesoris untuk bernafas, takipnea
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama...x 24 jam pasien menunjukkan
keefektifan pola nafas, dengan kriteria hasil:
NOC: Respiratory status : Ventilation
Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dg mudah, tidak ada pursed lips) (skala
5)
NOC: Respiratory status : Airway patency
Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
(skala 5)
NOC: Vital sign Status
Tanda Tanda vital dalam rentang
normal , tekanan darah (S= 90-120
mmHg, D=60-80 mmHg), nadi (60-100
x/mnt), pernafasan (12-20 x/mnt), suhu
(36-37,5o C)
NIC:Airway management
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Pasang oaral atau nasofaringeal airway jika perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator
NIC: Oxygen therapy
Pertahankan potensial jalan nafas
Administrasikan pemberian oksigen jika perlu
NIC: Respiratory monitoring
Monitor status respirasi (kedalaman, ritme, dll)
Palpasi kesamaan ekspansi paru-paru
Monitor kemampuan pasien untuk batuk efektif
NIC: Vital sign monitoring
Monitor tanda -tanda vital jika diperlukan (tekanan darah,
nadi, suhu, pernapasan)
Nyeri akut berhubungan dengan
agen cidera biologis ditandai
Setelah diberikan asuhan keperawatan …x
24 jam diharapkan klien melaporkan nyeri
Pain management
dengan klien melaporkan nyeri
secara verbal dan wajah tampak
meringis menahan nyeri.
berkurang/dapat terkontrol dengan criteria
hasil :
- TTV dalam batas normal/ not
compromised (skala 5). (Nadi: bayi 120-
160x/mnt, toddler 90-140x/mnt,
prasekolah 80-110 x/mnt, sekolah 75-
100x/mnt, remaja 60-90x/mnt; RR: bayi
35-40 x/mnt, toddler 25-32x/mnt, anak-
anak 20-30 x/mnt, remaja 16-19 x/mnt;
TD: bayi 85/54 mmHg, toddler 95/65
mmHg, sekolah 105-165 mmHg, remaja
110/65 mmHg; suhu : Suhu tubuh 36-
37,5°C)
- Klien melaporkan nyerinya berkurang
mencapai skala 5 (none)
- Ekspresi muka terhadap nyeri mencapai
skala 5 (none).
- Klien tidak menggosok area nyeri
mencapai skala 5 (none).
- Klien tidak mengerang atau menangis
mencapai skala 5 (none)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama......x24 jam pasien dapat
- Kaji TTV klien, catat jika ada perubahan.
- Lakukan penilaian yang komprehensif pada nyeri yang
mencakup lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
dan intensitas nyeri.
- Observasi isyarat non verbal dari kenyamanan terutama
pada klien dengan ketidakmampuan untuk berkomunikasi
secara efektif.
- Pastikan klien menerima perawatan analgesic.
- Ajarkan klien atau keluarga menggunakan teknik
nonfarmakologi (relaxation, guided imagery, music
therapy, distraction, ect).
- Kendalikan factor-faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon kenyamanan klien
Analgetic Administration
- tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
nyeri sebelum pemberian obat
- cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan
frekuensi
- cek riwayat alergi
- pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgetik ketika pemberian lebih dari satu
- tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan beratnya
nyeri
mengontrol nyeri dengan indikator:
Mengenali faktor penyebab
Mengenali onset (lamanya sakit)
Menggunakan metode pencegahan
Menggunakan metode
nonanalgetik untuk mengurangi
nyeri
Menggunakan analgetik sesuai
kebutuhan
Mencari bantuan tenaga kesehatan
Melaporkan gejala pada
tenaga kesehatan
Menggunakan sumber-sumber
yang tersedia
Mengenali gejala-gejala nyeri
Mencatat pengalaman
nyeri sebelumnya
Melaporkan nyeri sudah terkontrol
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama......x24 jam pasien dapat
mengetahui tingkatan nyeri dengan
indikator:
melaporkan adanya nyeri
- tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis
optimal
- pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
- monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgetik pertama kali
- berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
- evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala (efek
samping)
luas bagian tubuh yang terpengaruh
frekuensi nyeri
panjangnya episode nyeri
pernyataan nyeri
ekspresi nyeri pada wajah
posisi tubuh protektif
kurangnya istirahat
Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan untuk
mencerna makanan ditandai
dengan ketidakmampuan mencerna
makanan, mengeluh gangguan
sensasi rasa
Setelah diberikan askep selama … x 24 jam,
diharapkan kebutuhan nutrisi klien dapat
terpenuhi, dengan kriteria hasil:
Nutrition status
- TTV dalam batas normal/ not
compromised (skala 5). (Nadi: bayi 120-
160x/mnt, toddler 90-140x/mnt,
prasekolah 80-110 x/mnt, sekolah 75-
100x/mnt, remaja 60-90x/mnt; RR: bayi
35-40 x/mnt, toddler 25-32x/mnt, anak-
anak 20-30 x/mnt, remaja 16-19 x/mnt;
TD: bayi 85/54 mmHg, toddler 95/65
mmHg, sekolah 105-165 mmHg, remaja
110/65 mmHg; suhu : Suhu tubuh 36-
37,5°C)
- Intake dan output dalam 24 jam
Nutrition Management
- Kaji adanya alergi makanan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
- Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
- Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Berikan diit tinggi kalori, rendah lemak
Nutrition Monitoring
- BB pasien dalam batas normal
- Monitor adanya penurunan berat badan
- Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Monitor turgor kulit
seimbang / not compromised (skala 5).
- Kulit/membran mukosa klien lembab / not
compromised (skala 5).
- BB klien tetap/tidak terjadi penurunan
berat badan (mencapai skala 5).
- Tidak adanya mual-muntah.
- Tidak adanya penurunan nafsu makan
- Klien dapat menghabiskan makanan sesuai
dengan porsi yang disediakan
- Kadar albumin serum dalam batas normal
- Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Monitor mual dan muntah
- Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Monitor kalori dan intake nutrisi
Keletihan berhubungan dengan
status penyakit ditandai dengan
lesu, lelah
NOC:
Activity Tollerance
Energy Conservation
Nutritional Status: Energy
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama …. kelelahan pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
- Kemampuan aktivitas adekuat
- Mempertahankan nutrisi adekuat
- Keseimbangan aktivitas dan istirahat
- Menggunakan tehnik energi konservasi
- Mempertahankan interaksi sosial
NIC :
Energy Management
- Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan
hemodinamik dan jumlah respirasi)
- Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien
- Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama
bergerak dan aktivitas
- Monitor intake nutrisi
- Monitor pemberian dan efek samping obat depresi
- Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda dan
gejala kelelahan
- Mengidentifikasi faktor-faktor fisik
dan psikologis yang menyebabkan
kelelahan
- Mempertahankan kemampuan untuk
konsentrasi
- Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk mencegah
kelelahan
- Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses
penyakit
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
intake makanan tinggi energi
- Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan perasaannya
- Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan
- Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan relaksasi
(membaca, mendengarkan musik)
- Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas
- Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi
Gangguan rasa nyaman
berhubungan dengan pruritus
ditandai dengan pasien terus
menggaruk-garuk kulitnya.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama x jam diharapkan pasien merasa
nyaman dengan criteria hasil :
Comfort Level
- Pasien melaporkan merasa nyaman
- Rasa gatal pada kulit kepala pasien
dapat berkurang
- Rambut pasien tidak mengalami
kerontokan
- Klien tidak gelisah serta meringis.
Pruritus Management
- Instruksikan pada pasien dan keluarga pasien agar tidak
menggaruk kulit kepala dengan dalam dengan kuku.
- Instruksikan jika menggaruk menggunakan ujung jari dan
bukan menggunakan kuku.
- Instruksikan agar pasien tetap memiliki kuku yang pendek.
- Instruksikan pasien agar keramas menggunakan shampo
- Instrusikan pasien mandi sekali atau 2 kali dalam
seminggu sesuai kebutuhan.
- Berikan krim antihistamin sesuai kebutuhan.
Kurang pengetahuan tentang
proses penyakit berhubungan
dengan keterbatasan paparan
informasi ditandai dengan klien
mengatakan tidak mengetahui
tentang proses penyakit, kondisi
penyakit dan penalaksanaannya,
klien terlihat bingung.
Setelah diberikan asuhan keperawatan
selama …..x….hari diharapkan peningkatan
pengetahuan klien dengan kriteria hasil :
NOC label : Knowledge: disease process
(Pengetahuan: proses penyakit):
Klien menjelaskan tentang proses
penyakit, penyebab penyakit, gejala,
komplikasi penyakit, dan usaha-usaha
yang dapat dilakukan untuk mencegah
komplikasi penyakit dan memperbaiki
kondisi klien saat ini. Mencegah
penularan terhadap orang lain.
Perubahan Perilaku:
Klien mengikuti prosedur pengobatan
dengan baik dan perubahan prilaku yang
mungkin menyebabkan klien menderita
athletes foot.
NIC Label :Teaching: Disease Proses
a. Kaji tingkat pengetahuan klien yang berhubungan dengan
perkembangan penyakit, proses penyakitnya.
b. Jelaskan patofisiologi perjalanan penyakit, penyebab,
komplikasi penyakit, usaha-usaha yang dapat dilakukan
untuk mencegah komplikasi penyakit, penatalaksanaan
dan kondisi penyakit klien saat ini.
c. Diskusikan terapi pengobatan yang perlu dilakukan klien
d. Informasikan pasien tentang efek samping pengobatan
dan upaya yang dilakukan dalam
mengurangi/meminimalisir efek samping dari pengobatan
tersebut.
Health Education : Developing and providing instruction and
learning experiences to facilitate voluntary adaptation of
behavior conducive to health in individual’s families, groups,
or communities
1. Mengkaji tingkat pengetahuan klien terkait perawatan
pada athletes foot
2. Identifikasi faktor internal dan eksternal untuk
meningkatkan atau menurunkan motivasi perilaku
sehat.
3. Identifikasi sejarah sosial budaya yang ada pada
keluarga dan masyarakat dalam perilaku hidup sehat.
4. Ajarkan pada keluarga klien informasi yang
diperlukan mengenai cara perawatan pada atheles
GSP : Pengelihatan berhubungan
dengan ketidakseimbangan
biokimia ditandai dengan
perubahan dalam respon yang
biasa terhadap stimulus, klien
mengeluh penglihatan kabur,
penurunan visus dan lapang
pandang perifer.
Setelah diberikan askep selama …x 24 jam
diharapkan gangguan persepsi sensori: visual
teratasi dengan kriteria hasil :
- penglihatan klien normal mencapai skala
5 (not compromised)
- monitor tanda dan gejala dari kerusakan
visual mencapai skala 5 (consistently
demonstrated)
- memakai kacamata dengan benar
mencapai skala 5 (consistently
demonstrated)
- mampu menggunakan alat bantu
penglihatan mencapai skala 5
(consistently demonstrated).
Eye care
- monitor adanya mata kemerahan, eksudat dan ulceration.
- Instruksikan klien jangan menyentuh mata
- Gunakan obat tetes mata yang sesuai
Communication enchancement : visual deficit
- Identifikasi diri sendiri ketika akan masuk ke ruang
pasien.
- Bantu pasien dalam menetapkan tujuan baru untuk
belajar bagaimana melihatdengan indra lainnya.
- Berjalan satu atau dua langkah di depan pasien dengan
tangan pasien pada siku Anda.
- Berikan kaca pembesar atau kaca prisma sesuai kebutuhan
untuk membaca.
- Rujukan klien untuk memulai terapi okupasi.
Gangguan sensori persepsi:
auditory berhubungan dengan
perubahan integritas sensori
ditandai dengan iritabilitas
Setelah diberikan asuhan keperawataan
selama….x24,diharapkan klien dapat
menerima stimulus yang optimal (tidak
berlebihan/berkurang) dengan criteria hasil :
- Klien mampu menginterpretasikan pesan
yang diterima (skala 5)
- Klien mampu menggunakan alat bantu
pendengaran (skala 5)
Active listening
- Jelaskan tujuan interaksi
- Tunjukkan ketertarikan pada pasien
- Gunakan pertanyaan yang mampu mengekpresikan
perasaan
- Pertahankan kontak mata
- Perhatika irama, tempo,control suara
- Hindari hambatan dalam proses mendengarkan
- Gunakan kata /kalimat sederhana
- Validasi pemahaman klien terhadap informasi yang
didapat
Communication Enchacement :Hearing deficit
- Lakukan pemeriksaan pendengaran
- Fasilitasi penggunaan alat pendengaran
- Jelaskan kepada klien bahwa fungsi pendengaran akan
lebih baik dengan bantuan alat pendengaran
Resiko cedera berhubungan
dengan hipoksia jaringan
Tujuan:
Setelah diberikan asuhan keperawatan
selama …x 24 jam diharapkan klien tidak
mengalami cidera, dengan kriteria hasil :
- Klien dan keluarga mengetahui langkah-
langkah pencegahan cedera mencapai
skala 5 (extensive knowledge).
- Klien dan keluarga mampu mengetahui
strategi pengurangan resiko cidera
mencapai skala 5 (extensive knowledge).
- Klien dan keluarga dapat
mengidentifikasi perilaku klien yang
dapat berisiko cedera mencapai skala 5
(extensive knowledge).
- Klien mampu melakukan latihan untuk
Environmental management : safety
- Hilangkan bahaya dari lingkungan.
- Modifikasi lingkungan dan meminimalkan bahaya dan
risiko.
- Sediakan perangkat adaptif untuk meningkatkan
keamanan lingkungan
- Gunakan perangkat pelindung untuk membatasi
pergerakan fisik dari situasi yang berbahaya.
Fall prevention
- Identifikasi perilaku dan factor yang dapat berdampak
pada risiko jatuh.
- Instruksikan klien untuk memanggil asisten jika ingin
melakukan pergerakan.
- Bantu pergerakan individu saat goyah.
mengurangi resiko cedera.
PK : Pendarahan Tujuan : Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama …x24 jam, perawat
dapat meminimalkan komplikasi yang terjadi
dengan kriteria hasil:
Nilai Ht dan Hb berada dalam batas
normal
Klien tidak mengalami episode
perdarahan
Tanda-tanda vital berada dalam batas
normal
TD: 100 – 120 mm Hg
Nadi: 60-100x/menit
RR: 14 – 25 x/mnt
Suhu: 36 - 370C ± 0,50C
Kaji pasien untuk menemukan bukti-bukti perdarahan atau
hemoragi
Rasional : Untuk mengetahui tingkat keparahan
perdarahan pada klien sehingga dapat menentukan
intervensi selanjutnya
Monitor tanda vital
Rasional : Untuk mengetahui keadaan vital pasien saat
terjadi perdarahan.
Pantau hasil lab berhubungan dengan perdarahan
Rasional : Banyak komponen darah yang menurun pada
hasil lab dapat membantu menentukan intervensi
selanjutnya
Siapkan pasien secara fisik dan psikologis untuk menjalani
bentuk terapi lain jika diperlukan
Rasional : Keadaan fisik dan psikologis yang baik akan
mendukung terapi yang diberikan pada klien sehingga
mampu memberikan hasil yang maksimal
Awasi jika terjadi anemia
Rasional : Untuk menentukan intervensi selanjutnya
Kolaborasi dengan dokter mengenai masalah yang terjadi
dengan perdarahan : pemberian transfusi, medikasi
Rasional : mencegah terjadinya komplikasi dari
perdarahan yang terjadi dan untuk menghentikan
perdarahan
PK : Hipertensi Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam, diharapkan Hipertensi
dapat teratasi dengan kriteria hasil :
- Sistole ≤ 140 MmHg
- Diastole ≤ 100 MmHg
1. Pantau dan tanda-tanda vital
2. Dorong pasien dalam kepatuhan terapi obat
3. Ajarkan tanda dan gejala hipertensi
4. Kolaborasi pemberian obat antihipertensi
5. Kaji dan ajarkan untuk melaporkan adanya: edema,
gangguan penglihatan, sakit kepala, pandangan kabur
6. Ajarkan klien untuk menunjukkan hipertensi dengan edema
ringan atau tanpa edema
7. Jamin klien untuk mendapatkan istirahat
EVALUASI
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI
1 Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan
aliran darah ditandai dengan ketidaknormalan dalam berbicara,
kelumpuhan, edema.
S : klien mengatakan mampu mengerti apa yang dibicarakan perawat.
O :
- tingkat kesadaran dan fungsi motorik/sensorik membaik
- tanda-tanda vital dalam rentang normal
- pengisian kapiler kurang dari 2 detik.
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Pertahankan kondisi klien dan lanjutkan intervensi
2 Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi d.d perubahan kedalaman
pernapasan
S:-
O: Pasien tampak dapat menunjukkan jalan nafas yang paten ,
mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu, serta tanda-tanda vital px dalam rentang normal,
tekanan darah (S= 90-120 mmHg, D=60-80 mmHg), nadi (60-100
x/mnt), pernafasan (12-20 x/mnt), suhu (36-37,5o C)
A: Tujuan tercapai total
P: Pertahankan kondisi pasien
3 Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik ditandai dengan klien
melaporkan nyeri secara verbal dan wajah tampak meringis menahan
nyeri.
S :
- Klien mengatakan sudah tidak mengalami nyeri dan
matanya tidak sakit lagi.
O :
- Kontrol nyeri
1. Menjelaskan faktor penyebab nyeri ( 5 =
didemonstrasikan sering)
2. Menggunakan teknik non farmakologi untuk mengurangi
nyeri ( 5 = didemonstrasikan sering)
3. Menggunakan analgetik sesuai rekomendasi ( 5 =
didemonstrasikan sering)
- Level nyeri
1. Tidak melaporkan nyeri ( 5 = none)
- TTV klien dalam batas rormal.
TD : 120/80
RR : 16-20x/menit,
RR: 60-100x/menit
- T: 36-37,5oC ( 5 = no deviation per normal range)
A : tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi klien
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrien dan mencerna makanan
ditandai dengan membran mukosa pucat, mengeluh asupan makanan
menurun, kurang minat pada makanan, kurangnya informasi dan klien
mengeluh nyeri pada abdomen kuadran kanan atas
S : klien mengatakan nafsu makannya meningkat.
O :
- Kulit/membran mukosa klien lembab
- BB klien tetap/tidak terjadi penurunan berat badan
- TTV dalam batas normal (Nadi: bayi 120-160x/mnt, toddler 90-140x/mnt,
prasekolah 80-110 x/mnt, sekolah 75-100x/mnt, remaja 60-90x/mnt; RR:
bayi 35-40 x/mnt, toddler 25-32x/mnt, anak-anak 20-30 x/mnt, remaja 16-
19 x/mnt; TD: bayi 85/54 mmHg, toddler 95/65 mmHg, sekolah 105-165
mmHg, remaja 110/65 mmHg; suhu : Suhu tubuh 36-37,5°C)
- Intake dan output cairan dalam keadaan normal
- Klien mampu menghabiskan ½ porsi makanan yang diberikan
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Pertahankan kondisi klien dan lanjutkan intervensi
5 Keletihan berhubungan dengan status penyakit ditandai dengan lesu,
lelah
S : klien mengatakan mampu beraktivitas secara mandiri namun harus tetap
diawasi
O :
- Klien sudah mampu berjalan sendiri untuk toileting
- Klien terlihat sedikit kelelahan saat setelah beraktivitas
A : tujuan tercapai dan masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi klien
6 Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan proses penyakit (rasa
gatal) ditandai dengan pasien terus menggaruk-garuk kulitnya.
S : Klien mengatakan gatalnya berkurang
- Klien mengatakan sudah merasa nyaman
- klien mengatakan klien tidak pernah mengeluh gatal dan nyeri
O : - Pasien terlihat tidak lagi menggaruk area gatal
- pasien tidak tampak gelisah
A : Tujuan tercapai sepenuhnya
P :Pertahankan kondisi pasien.
7 Kurang pengetahuan tentang proses penyakit berhubungan dengan
keterbatasan paparan informasi ditandai dengan klien mengatakan tidak
mengetahui tentang proses penyakit, kondisi penyakit dan
penalaksanaannya, klien terlihat bingung.
S : klien dan keluarga mengatakan mengerti tentang penyakit
O :
- Klien dan keluarga mampu menjabarkan tanda dan gejala penyakit
- Klien dan keluarga mampu mendeskripsikan pengertian penyakit
- Klien mampu menjelaskan gaya hidup sehat yang harus dijalani untuk
mencegah terjadinya komplikasi.
A : Tujuan tercapai dan masalah teratasi
P : Lanjutkan health promotion pada keluarga
8 Gangguan Persepsi Sensori (visual) berhubungan dengan kerusakan
nervus optikus dan retina yang ditandai dengan klien mengeluh
penglihatan kabur, penurunan visus dan lapang pandang perifer.
S : klien mengatakan mampu melihat walaupun belum terlalu jelas.
O :
- penglihatan klien berangsur-angsur normal
- ketajaman pusat visual kiri dan kanan mendekati normal
- Tidak ada tanda-tanda hemianopsia
- Klien mampu berkomunikasi walaupun penglihatan terganggu
A : tujuan tercapai sebagian.
P : Pertahankan kondisi klien dan lanjutkan intervensi
9 Gangguan sensori persepsi: auditory berhubungan dengan perubahan
integritas sensori ditandai dengan iritabilitas
S: klien mengatakan mampu mendengarkan
O : klien dapat mengulang kata – kata yang didengar
A : tujuan tercapai
P : masalah teratasi
10 Resiko cedera berhubungan dengan penurunan visus dan lapang
pandang perifer.
S :
- Klien mengatakan pernah mengalami cedera/terbentur.
O :
- Klien mampu melakukan latihan untuk mengurangi
resiko cedera
- Klien mampu melakukan strategi pengurangan risiko
cedera
A : tujuan tercapai sebagian
P : Pertahankan kondisi klien dan lanjutkan intervensi
11 PK : Pendarahan S : klien dan keluarga mengatakan tidak ada pendarahan
O :
Nilai Ht dan Hb berada dalam batas normal
Klien tidak mengalami episode perdarahan
Tanda-tanda vital berada dalam batas normal
TD: 100 – 120 mm Hg
Nadi: 60-100x/menit
RR: 14 – 25 x/mnt
Suhu: 36 - 370C ± 0,50C
A : Tujuan tercapai dan masalah teratasi
P : Lanjutkan health promotion pada keluarga
12 PK : Hipertensi S : klien tidak melaporkan adanya sakit kepala ataupun penglihatan kabur
O :
- TTV klien dalam rentang normal
- Klien patuh dalam mengikuti terapi obat
- Klien beristirahat dengan tenang
A : Tujuan tercapai dan masalah teratasi
P : Lanjutkan health promotion pada keluarga