POLIOMIELITA ETIOLOGIE Virusul poliomielitic face parte din familia Picornaviridae; este un virus mic (28nm) cu 3 tipuri antigenice: Serotipurile sunt rspndite n mod variabil pe ntregul glob (tipul 1 era ntlnit n 80-90% din cazuri nainte de vaccinare; tipul 2 este responsabil de infeciile subclinice; tipul 3 apare rar). Este patogen pentru om i maimu; se poate cultiva pe celule de rinichi de maimu, celule HeLa i celule amniotice umane. Rezist la eter, alcool, bromocet, frig. Este foarte sensibil la cldur (moare n 30 minute la 600C), UV, clorinarea puternic a apei. EPIDEMIOLOGIE Este rspndit pe tot globul, evolund sub form inaparent, abortiv sau paralitic. n zonele temperate, la populaia nevaccinat este mai frecvent varatoamna; la tropice este uniform tot timpul anului. Aplicarea corect a vaccinrii antipolio duce n mod rapid la scderea morbiditii. Orice gol n vaccinare reapariia de epidemii. Tulpinile slbatice neurovirulente au disprut, fiind nlocuite de tulpini atenuate ale virusului poliovaccinal. Cazurile de poliomielit care apar n rile cu populaie vaccinat apar prin unul din urmtoarele mecanisme: - poliomielita cu virus slbatic neurovirulent, la persoane rmase nevaccinate; - poliomielita cu v. polio din vaccin (apare fie la copii vaccinai cu vaccin oral, fie la contacii receptivi). n acest caz boala trebuie s apar la 4-30 zile de la vaccinarea oral (la cei vaccinai) sau la 4-60 zile la contaci. n cazul unui vaccin de calitate, riscul de poliomielit vaccinal este de 1/1.000.000 de vaccinri antipolio. Poliomielita este o boal a copilriei, copiii putnd face boala din primele luni de via. Bieii sunt afectai cu 10-30% mai frecvent dect fetele. Sursa de infecie: - omul infectat (bolnav sau convalescent) V. polio se gsete n orofaringe i n tractul intestinal. Eliminarea de virus prin scaun este masiv (1 milion de doze infectante/g). Nu exist purttori cronici de virus. Nu exist un rezervor extrauman de virus.

Transmiterea bolii contact direct interuman, aerogen i pe cale fecal-oral. n condiiile deficitare ale sanitaiei calea indirect, prin obiecte sau alimente contaminate. Rolul mutelor. Contagiozitatea: mare, dar 95-98% din infecii rmn inaparente. Receptivitatea: general. Copiii nscui din mame imune posed o imunitate pasiv care dispare n 3-4 luni. Imunitatea este specific de tip i este durabil (ani, zeci de ani).

1

V. polio se multiplic n celulele epiteliale ale faringelui, intestinului i n esutul limfatic al acestora (amigdale, gg. limfatici, plci Payer).

1. Stadiul intestinal: obligatoriu n orice infecie poliomielitic. Pot exista infecii inaparente duc la imunizarea ocult. Cnd apar semne discrete respiratorii sau digestive = forma abortiv. 2. Stadiul de viremie: se instaleaz atunci cnd aprarea limfatic intestinal este depit. Poate s apar la sfritul incubaiei i n cursul bolii minore; dureaz de la cteva ore zile. n aceast faz virusul poate fi anihilat de anticorpii circulani sau de gamaglobulinele administrate precoce; n lipsa acestora poate invada SNC. 3. Stadiul de invazie a SNC (1-2%)- dependent de puterea invaziv i paralitogen a tulpinii de v. polio i de puterea de aprare a organismului gazd. Este favorizat de: efortul fizic, insolaii, surmenaj psihic, traumatisme, amigdalectomii ( forme bulbare), extracii dentare, injecii IM. n SNC virusul se multiplic n neuronii motori, pe care i distruge. TABLOUL CLINIC Incubaia:7-14 zile (3-35 zile); sub 7 zile n poliomielita dup amigdalectomie. P prodromal= boala minor dureaz 2-4 zile. Const din febr (37-390C), semne catarale respiratorii, dureri musculare mimeaz o stare gripal uoar ("gripa de var"). Se pot aduga semne digestive (anorexie, grea, vrsturi, dureri abdominale) i o discret coloratur nervoas (indispoziie, insomnii, somnolen, cefalee, dureri n membre). Evoluia se poate opri aici- infecii "abortive". n 5-10% din cazuri aceste manifestri lipsesc, boala ncepnd direct cu faza paralitic. P de laten: urmeaz 2-4 zile de sntate aparent. P de boal major: reapare febra mare + manifestri nervoase pregnante. Revenirea temperaturii aspect difazic al curbei febrile "febr n dromader". Are 2 stadii: preparalitic i paralitic. a. Stadiul preparalitic ncepe n momentul revenirii febrei i dureaz pn la apariia paraliziilor (cteva ore 5 zile, mai rar 10-14 zile): Febra depete 390C, are cefalee, indispoziie i iritabilitate. Dureri musculare, nevralgii, parestezii cutanate; apar contracii musculare fasciculare. Fora muscular este sczut n unele segmente: capul poate s cad pe spate ("ineria cefei"); pareze abdominale asimetrice ombilicul migreaz de partea sntoas ("semnul de migraie al ombilicului"). ROT i reflexele cutanate sczute sau exacerbate. Starea de contien este pstrat. La ex. clinic: sindrom meningian prezent iar LCR hipertensiv, clar sau uor opalescent, cu 50-500 elemente/mmc. La nceput pot predomina PMN, apoi net limfocitele (80%). Albuminorahia este normal sau crescut, n contrast cu citologia => disociere citoalbuminoas. n stadiul ulterior crete albuminorahia i

2

scade citologia => disociere albumino-citologic. Glicorahia este normal. n 510% din cazuri LCR este normal. b. Stadiul paralitic se instaleaz la 2-5 zile de la debutul bolii majore. ncepe n momentul instalrii paraliziilor care au caracter de leziune de neuron motor periferic. Se instaleaz dintr-o dat la nivelul unor segmente pn atunci indemne; Caracteristicile paraliziei din polio: Este flasc (dispare i tonusul muscular); se nsoete de areflexie OT (prin ntreruperea arcului reflex); Debuteaz la mm. mari ai centurilor (proximal), datorit raportului mare de inervaie (mii de fibre musculare inervate de un neuron), Este asimetric; Respect antagonitii pe acelai segment; Se poate extinde distal sau ascendent( n urmtoarele 10-16 zile); Se poate recupera; primii muchi care recupereaz sunt ultimii afectai (prin reducerea inflamaiei); Nu se nsoete de anestezie pe acelai segment; Se poate nsoii de durere n teritoriul afectat i de manifestri vegetative (vasomotorii, sudorale), prin afectarea coarnelor laterale spinale; Ceea ce nu s-a recuparat deformaii (atrofie, scurtare). Alte manifestri n s. paralitic: Sindromul meningian se pstreaz. Din cauza durerii spontane sau provocate de unele manevre poziii antalgice sau schimbarea permanent a poziiei n pat. Durerea nu cedeaz la antialgicele uzuale; se calmeaz cu comprese calde. Muchii antagoniti celor paralizai prezint spasme musculare (contractur reflex). Apare o incoordonare psihomotorie (micri paradoxale celor comandate). Starea de contien este pstrat. Bolnavul este anxios. P de retrocedare a paraliziilor i de recuperare ncepe la 10-14 zile de la debutul bolii majore i poate dura sptmni, luni i chiar 1-3 ani. Retrocedarea paraliziilor se face n ordine invers apariiei lor. Recuperarea este maxim n primele 3 luni (50%), n primul an (75%). P de sechele: aproximativ 10-15 % dintre bolnavi rmn cu deficiene motorii nerecuperabile. Se instaureaz paraliziile definitive, atrofiile musculare, deformaiile i tulburrile trofice. S-a descris un sindrom postpoliomielitic de atrofie muscular progresiv la bolnavii care au recuperat complet. (apare la 10-20 ani interval). Cauzele sunt necunoscute.

3

Forme clinice: 1. Forme neparalitice reprezint majoritatea infeciilor poliomielitice Inf. inaparente asimptomatice (90-95% din infeciile polio); Forme abortive= boala minor; Forma meningian: aspect de meningit cu LCR clar Forme paralitice: F. spinal; F. bulbar; - Paralizii ale nv. cranieni anteriori (3,4,5,6,7); - Paralizii ale nv. cranieni posteriori (9,10,12), mai grave tulburri de deglutiie, respiraie, masticaie. Aspirarea mecanic a secreiilor insuficien respiratorie "umed". - Afectarea centrilor respiratori tulburri de ritm respirator; - Afectarea centrilor circulatori. F encefalitic (difuz, de focar, cerebeloas, f .mixte); F ascendente forme grave; cele descendente sunt favorabile ca evoluie. Dup vrst: La sugar: sever (f. bulbare, encefalitice letalitate mare); La adult debut atipic cu sd algic pronunat (f bulbare i bulbo-pontine letalitate mare); La vaccinai; La gravide: morbiditate mare; moartea ftului cu avort sau nateri de fei mori. Complicaii Pulmonare: edem pulmonar, pneumonie interstiial cu v. polio, bronhopneumonii i pneumonii bacteriene; Cardio-vasculare: miocardit, I. circulatorie periferic Digestive: atonie gastric, ileus paralitic, hemoragii digestive; Renale: litiaz renal, infecii urinare ascendente; Alte complicaii: escare, tulburri psihice, anxietate, depresie. Diagnostic Epidemiologic + clinic Dg de certitudine: izolarea v. polio i reacii serologice. Izolarea virusului: din spltura nazofaringian, fecale, LCR, esut nervos. Materialul recoltat steril se nghea laborator pentru nsmnare. RFC i reacii de neutralizare pe seruri perechi, n dinamic. Dg. diferenial Forme abortive: gripa, alte viroze; Forme meningiene: meningita cu LCR clar Forma paralitic: - paralizii de tip flasc "non-polio" din alte neuroviroze paralitice (v. Echo. Coxsackie); - alte cauze de afectare a neuronului motor periferic (toxice, inf, postvaccinale); 4

- prin ntreruperea cii motorii descendente (leziuni cerebrale traumatice, vasculare, infecii, tumori) hiper-reflexie +sd. piramidal; - leziuni de nervi periferici; - miastenie, miopatii Forma bulbar: botulism, paralizii postdifterice Forma encefalitic: alte encefalite. Prognostic Mortalitate de 5%. Formele bulbare i bulbo-spinale +insuficien respiratorie mortalitate de 25-75% (cei care supravieuiesc recupereaz complet n 2-3 ani). Elemente de prognostic imediat grav: Hipertermia, Tulburrile circulatorii; Tendina ascendent a paraliziilor (sd. Landry); Hemoragii digestive; Encefalita. TRATAMENT a). Formele neparalitice: Repaus la pat, evitarea factorilor agravani; Analgezice, antiinflamatorii, vitamine grup B i C; Controlul ortopedic repetat (2-3 luni) pentru a fi decelate i corectate eventualele pareze, atomii musculare. b). Formele paralitice: Repaus la pat 10-14 zile de la debutul paraliziilor; evitarea atitudinilor vicioase (sculee cu nisip pentru sprijinirea membrelor); Monitorizarea funciilor vitale i a evoluiei paraliziilor; Analgezice, antiinflamatorii, tranchilizante, vasodilatatoare; Terapia de recuperare se ncepe la 10-14 zile de la debutul paraliziilor: - corectarea atitudinilor vicioase; - refacerea grupelor musculare parial afectate: mpachetri calde i umede n 3-4 edine/zi, kineziterapie, vitamine grup B i C, anabolizante, aparate ortopedice, intervenii chirurgicale de corectare. n cazul insuficienei respiratorii "umede" drenaj postural, aspiraie repetat; traheostomie, respiraie asistat. PROFILAXIE 1. Vaccinul inactivat prin formol conine cele 3 tipuri de virusuri. Asigur 95% protecie. Se administreaz parenteral; se poate asocia cu DTP. Primele 3 doze se administreaz la interval de 1-2 luni, a 4-a doz la 4-12 luni dup a 3-a. Rapelul se face la fiecare 5 ani. Previne invazia SNC dar nu are nici un efect asupra fazei intestinale. Nu impiedic circulaia natural i rspndirea tulpinilor "slbatice" paralitogene ale virusului polio. Este indicat la persoane cu imunodeficien i la gravide.

5

2. Vaccinul cu virus viu atenuat. Este un trivaccin de uz oral, previne infecia dar nu i evoluia eventual ctre forme paralitice (prin multiplicare intestinal imunitate la poarta de intrare). Elimin circulaia v. polio "slbatice"; prin diseminare la persoanele din jur imunizarea celor receptivi; imunizarea este mai rapid; se administreaz uor; este ieftin. Schema: Se administreaz ncepnd cu vrsta de 6 sptmni, cu 2 doze la interval de 6-9 sptmni. Revaccinarea I- dup 10-16 luni cu o singur doz. Revaccinarea II la 9 ani, cu o doz. La aduli: 2 doze la interval de 1 lun. Alte mijloace: gamaglobuline n primele 2-3 zile de la contactul infectant. Declararea obligatorie nominal, dezinfecia continu i terminal. Contacii supravegheai 14 zile (eventual gamablobuline). Anchet epidemiologic. n cazul unui vaccin de calitate, riscul de poliomielit vaccinal este de 1/1.000.000 de vaccinri antipolio. Poliomielita este o boal a copilriei, copiii putnd face boala din primele luni de via. Bieii sunt afectai cu 10-30% mai frecvent dect fetele. Sursa de infecie: - omul bolnav, -purttorul sntos de virus. V. polio se gsete n orofaringe i n tractul intestinal. Din orofaringe se izoleaz cu 5 zile naintea apariiei semnelor de boal i 4 zile dup debut. Din fecale se izoleaz n 100% din cazuri la nceputul bolii, n 50% dup 3-4 sptmni i 3% dup 10 sptmni de boal. Eliminarea de virus prin scaun este masiv (1 milion de doze infectante/g). Nu exist purttori cronici de virus. Nu exist un rezervor extrauman de virus.

6