Pneumotoraxul

Definiţie

Acumularea de aer în cavitatea pleurală urmată de colabarea parţială sau totală a plămânului.

Istoric

Pentru prima dată identificat în 1724 de către Boerhaave în relaţie cu o ruptură de esofag

Meckel descrie autopsic primul pneumotorax hipertensiv în 1759

Itard foloseşte pentru prima data termenul de pneumotorax in anul 1803

Cel care a descris semnele şi simptomele bolii a fost Laennec în 1819

De Villiers a prezentat în 1926 cazul unui pacient cu pneumotorax provocat de ruptura unei bule pleurale

Kjaergaard a revoluţionat concepţiile fiziopatologice demonstrând în 1932 cauza cea mai frecventă a pneumotoraxului spontan - ruptura în spaţiul pleural a unui “bleb” (bula, basica)

Etiologie – clasificare

Ͽ Sursa aerului:

1. plămân (cea mai frecventă), printr-o soluţie de continuitate la nivelul pleurei viscerale,

2. esofag (ruptura de diverse cauze)

3. atmosferă – printr-o soluţie de continuitate la nivelul peretelui toracic

Ͽ Pneumotoraxul poate fi:

1. spontan (primar sau secundar),

2. post-traumatic

3. iatrogen.

Pneumotoraxul spontan primar sau idiopatic apare la un pacient necunoscut ca fiind purtătorul unei afecţiuni pulmonare

Pneumotoraxul spontan secundar complică boli pulmonare cunoscute (boli obstructive cronice, infecţii, neoplazii etc.)

Denumirea de spontan desemneaza lipsa cauzei traumatice sau iatrogene

●Pneumotoraxul post-traumatic este rezultatul unor plăgi sau contuzii toracice însotite de soluţie de continuitate la nivelul:

1. peretelui toracic

2. arborelui traheobronşic (şi a pleurei mediastinale)

3. plămânului

4. esofagului

●Pneumotoraxul deschis este însoţit de comunicarea liberă a cavităţii pleurale cu exteriorul via perete toracic.

●Pneumotoraxul iatrogen este o complicaţie a unor manevre diagnostice (puncţia pleurală ) sau terapeutice (puncţia evacuatorie sau pneumotoraxul terapeutic în tuberculoza pulmonară cavitară).

Anatomie patologică

Swierenga si Vanderschueren descriu patru stadii:

1. Stadiul I corespunde unui pulmon la nivelul căruia nu se pot pune în evidenţă bule sau blebsuri (30-40% dintre pacienti), plămân macroscopic normal

2. Stadiul II (12-15% dintre pacienţi): chiar dacă nu se descoperă bule sau blebsuri, există aderenţe laxe între pleura parietală şi cea viscerală sugerând prezenţa în antecedente a unui pneumotorax subclinic

3. Stadiul III (28-41%) corespunde plămânului ce prezintă bule sau blebsuri cu diametrul sub 2 cm

4. Stadiul IV (relevat la 17-29% dintre cazuri) – bule sau blebsuri multiple cu diamentrul mai mare de 2 cm

Forme clinice

Pneumotoraxul spontan primar

● cea mai frecventă cauză a acestuia este ruperea în cavitatea pleurală a unei bule subpleurale.

● apare de obicei în timpul sau la sfârşitul unui efort fizic, mai ales la un pacient de sex masculin, înalt , fumător. A fost descrisă o predispoziţie familiară

● frecvenţa este cuprinsă între 1-7%.ooo

● raport net în favoarea bărbaţilor de 7/1.

● este mai frecvent de partea dreaptă

● ca o afecţiune bilaterală apare într-un procent sub 10

● În primi 2 ani recidivează aproape 25%

● şansa de a-l face pe al treilea este de ½

Pneumotoraxul spontan primar

Diagnosticul se pune pe:

1. anamneză

2. examenul clinic

3. probele paraclinice, in special cele imagistice

Anamneza

● apariţia bruscă a simptomatologiei în urma unui efort fizic, de tuse sau strănut

● nu rare sunt situaţiile în care nu se poate pune în relaţie apariţia afecţiunii cu vreun eveniment declanşator.

Simptomele

● sunt direct proporţionale cu mărimea pneumotoraxului

● există pacienţi complet asimptomatici

● cel mai adesea durere toracică sub formă de junghi şi dispnee

●după câteva ore durerea se ameliorează persistând dispneea şi, eventual, o tuse neproductivă

Examenul clinic

● hipomobilitate a hemitoracelui afectat

● lipsa de transmitere a vibratiilor vocale

● hipersonoritate sau chiar timpanism

● abolirea sau diminuarea murmurului vezicular

● nu rareori se poate decela prezenţa frecăturii pleurale

● la marea majoritate a pacienţilor este prezentă tahicardia.

Explorări paraclinice

-radiografia toracică standard pune în evidentă colapsul pulmonar, parţial sau total, coafat de o bandă hipertransparentă situată între peretele toracic şi linia fină a pleurei viscerale

Clasificarea radiologică a Pneumotoraxului după BTS

● Mic – hipertransparenţă cu dimensiunea mai mică de 2 cm (de la peretele toracic la pleura viscerală)

● Mediu – plămân colabat ajuns la jumătatea distanţei perete toracic – umbra cardiacă

● Mare (complet) – plămân colabat cu baza detaşată de diafragm

Pneumotoraxul hipertensiv este sugerat de următoarele semne radiologice

colabarea completă a pulmonului

deplasarea contralaterală a opacitaţii mediastinului şi cordului

aplatizarea diaframului (hipomobil la examenul scopic)

Examenul CT

precizează diagnosticul de pneumotorax

aduce date în plus în legătură cu alte afecţiuni pulmonare ignorate până atunci

relevă starea plămânului contralateral

poate fi un ghid terapeutic valoros

Alte explorări

bronhoscopia

probele ventilatorii

examene bacteriologice ale sputei

- nu sunt relevante în diagnosticul care îmbracă un caracter de urgenţă

Gesturi diagnostice

-Nu trebuie să trecem cu vederea o explorare pe cât de simplă pe atât de utilă care precede decizia terapeutică - puncţia toracică sub anestezie locală

-pune diagnosticul de certitudine prin evacuarea cu uşurunţă a aerului din cavitatea pleurală la un pacient cu simptomatologie sugestivă

-ca valoare poate fi situată imediat după examenul radiologic.

Toracoscopia ca metodă de diagnostic

● pune în evidenţă prezenţa sau nu a leziunilor buloase

● descrie starea pulmonului şi a pleurei

● evidenţiază prezenţa altor leziuni în pneumotoraxul secundar

● asociată unor alte gesturi (abraziune pleurală, talcaj, pleurectomie etc.) se transformă într-o metodă terapeutică

Diagnostic diferenţial

● afecţiuni pulmonare: pneumonia, pleurezia, embolia pulmonară, edemul pulmonar acut

● afecţiuni miocardice – criza de angor, infarctul miocardic

● afectiunile din etajul abdominal superior ce se manifesta prin durere cu iradiere toracica ulcerul perforat, colica biliara,pancreatita acuta etc

Evoluţie

● Cel de mici dimensiuni se poate vindeca spontan prin resorbţia aerului şi expansiunea pulmonului

● Cronicizarea este o alta alternativă şi se consideră constituită atunci când după trei saptamăni de tratament nu s-a obţinut re-expansiunea pulmonară

● Persistenţa pierderilor aeriene mai mult de 48 de ore este una dintre complicaţiile care necesită reconsiderarea atitudinii teapeutice (mai frecventă în pneumotoraxul spontan secundar)

● Pneumotoraxul hipertensiv este o urgenţă medico-chirurgicală şi necesită puncţie sau pleurotomie minimă

Complicaţii

● Hemotoraxul apare in 5% dintre situatii si se produce prin ruperea aderentelor laxe dintre pleura viscerala si cea parietala in momentul colapsului pulmonar - impune hemostaza chirurgicală de urgenţă

● Pneumomediastinul complică rar un pneumotorax şi se datorează difuziunii aerului de-a lungul tecilor peribronhovasculare - trebuie întotdeauna diferenţiat de acela apărut prin rupturi traheo-bronşice sau ale esofagului

● Pneumotoraxul bilateral apare în mai puţin de 1% dintre cazuri - este mai mult o formă clinică decât o complicaţie. Apare mai frecvent succesiv decât concomitent. În ultima situaţie este o urgentă absolută

● Pleurezia complică un pneumotorax în 20% din cazuri - se datorează cronicizării pneumotoraxului (hidro-pneumotorax); când se infectează se transformă într-un pio-pneumotorax.

● Recidiva este o complicaţie la distanţă care apare la cca. 25% dintre cazuri în primii 2 ani

Tratament

-Tratamentul este secvenţial în funcţie de mărimea şi cauza afectiunii.

-Tratamentul pneumotoraxului spontan secundar se referă atât la boala de bază cât şi la complicaţia ei.

-Tratamentul medical, sau mai corect: nonchirurgical este reprezentat de simpla ţinere sub observaţie a unui pneumotorax spontan primar parţial până la exuflaţia prin puncţie aspirativă sau drenajul prin pleurotomie minimă urmat de pleurodeza chimică (cu talc sau teraciclină).

-Tratamentul chirurgical se referă în principal la pneumotoraxul ireductibil, cronic sau complicat şi cuprinde o gamă largă de procedee prin metode clasice sau moderne (chirurgia toracoscopică sau video-asistată, laser terapia etc.) care are ca scop :

-rezecţia bulelor

-realizarea unei simfize pleurale definitive prin abraziune pleurală/ pleurectomie parţială

Tratamentul PTX

NU orice PTX necesita drenajul cu tub

! “PTX” poate fi in realitate o bula voluminoasa, in special la pacienti BPOC

Tub 24F-28F,orientat apical,sp V LAM

CT dupa reexpansionarea plamanului

Daca pierderile aeriene au incetat,tub pensat 24 ore, control la depensare si Rx

Suprimare / mentinere in drenaj

Chirurgie (rezectie bule,pleurodeza)

Al doilea episod de ptx

Primul episod de ptx,dar cu hemotorax

Ptx hipertensiv

Pacient lipsit de acces catre asistenta medicala daca survine al doilea episod de ptx

Pierderi aeriene > 3 zile (exceptie pacienti BPOC)

Reluarea pierderilor aeriene dupa pensarea/depensarea tubului de dren

Algoritm terapeutic în pneumotoraxul primar

1.Dispee şi o lamă de pneumotorax sub 2 cm:

NU – se ţine sub observaţie

DA – puncţie aspirativă – cu succes – se poate externa; fără succes – se repetă puncţia

2 .Dacă nici după a doua puncţie aspirativă nu se expansionează pulmonul se recurge la drenajul toracic prin pleurotomie minimă:

Plămân reexpansionat: suprimarea tubului la 24 ore de la reexpansionare şi/sau încetarea pierderilor aeriene – externarea pacientului

Plămân neexpansionat – se trimite pacientul la chirurgul toracic (la cel mult 5 zile de la primul gest terapeutic)

Algoritm terapeutic în pneumotoraxul secundar

1. Dispnee, vârstă mai mare de 50 ani, lamă de pneumotorax peste 2 cm:

NU – aspiraţie – cu succes: internare pentru 24 ore

- fără succes: internare şi drenaj toracic

DA – drenaj toracic prin pleurotomie minimă

2. Drenajul toracic prin pleurotomie minimă:

Cu succes – suprimarea tubului după 24 ore – externare

Fără succes – intervenţie chirurgicală după 3 zile

Pneumotorax secundar emfizemului pulmonar bulos

Tratament chirurgical toracoscopic

Bule de emfizem

Interven\ie chirurgicala=> ! NU lobectomie

Conservarea crescuta a parenchimului pulmonar

Bulectomia

- Chirurgie deschisa

- Toracoscopie

• Staplere ± acoperite cu pericard bovin

• Laser

• Simfiza pleurala - mecanica

- electrica

- chimica

Anestezia - IOT pe arii separate

- ± cateter peridural

CAZ CLINIC

S.E. 46 ani, m

BPOC

Pneumotorax dr. drenat

CT: bule de emfizem

Internat: 20 ian 2005

Operat: 23 ian 2005

Externat: 27 ian 2005

Toracoscopie (1)

-pres: -Explorarea spatiului pleural

-Identificarea leziunii

-Eliberarea plamanului

-Solutie tehnica

Se ligatureaza parenchimul modificat (bulos – nod extracorporeal)

Se rezeca

Se obtine astfel un c@mp operator convenabil

-Exereza leziunilor – stapler liniar

Linia de staplare se completeaza la nevoie cu puncte de electrocoagulare bipolara sau

ligaturi cu nod extracorporeal

-Pleurodeza electrica

-Controlul aerostazei

-Drenaj pleural

Rezultate postoperatorii

- Ameliorarea semnificativ` a dispneei

*creste ventilatia

*cresc miscarile cutiei toracice ale diafragmului

- Mortalitate 0-8%

Rezultate postoperatorii BPOC asociat

Ameliorarea spectaculoasa a dispneei, desi spirograma ramane nemodificata

Rezultate postoperatorii Cazul prezentat

Evolutie postoperatorie simpla

Drenajul se suprima la 72 de ore

Plaman complet expansionat

Externare in a 4-a zi postoperator