UNIVERSITATEA

FACULTATEA

PROGRAMUL DE STUDII

LUCRARE DE LICENŢĂ

NURSINGUL ÎN PLACENTA PRAEVIA

Coordonator ştiinţific,

Absolvent,

CUPRINS

1. Introducere…………………………………………………………4

2. Generalităţi

2.1. Formarea şi dezvoltarea produsului de concepţie.……7

2.2. Placenta

2.2.1. Placentaţia…………………………………….….8

2.2.2. Morfologia placentei

2.2.2.1. Consideraţii generale………………….10

2.2.2.2. Structura macroscopică a placentei….12

2.2.3. Funcţiile placentei

2.2.3.1. Funcţia respiratorie…………………….14

2.2.3.2. Funcţia de nutriţie………………………15

2.2.3.3. Funcţia excretorie………………………16

2.2.3.4. Funcţia endocrină………………………16

2.2.3.5. Funcţia de apărare……………………..17

2.2.3.6. Funcţia de hemostază a placentei…....18

2.2.4. Modificările degenerative ale placentei……......18

3. Pacenta praevia

3.1. Definiţie. Scurt istoric………………………………………20

3.2. Clasificare……………………………………………………21

3.3. Frecvenţa…………………………………………………….24

3.4. Caracterele anatomice ale placentei jos inserate……….24

3.5. Etiologie……………………………………………………...25

3.6. Mecanismul de decolare şi producere a hemoragiei……27

3.7. Anatomie patologică………………………………………..30

3.8. Patogeneză………………………………………………….31

3.9. Diagnostic

2

3.9.1. Diagnostic clinic…………………………………….32

3.9.2. Diagnostic paraclinic……………………………….37

3.9.3. Diagnostic pozitiv…………………………………..38

3.9.4. Diagnostic diferenţiar………………………………39

3.10. Tratamentul placentei praevia ……………………………..41

3.11. Prognostic

3.11.1. Prognostic matern………………………………..47

3.11.2. Prognostic fetal…………………………………...48

4. Partea specială

4.1. Cercetare personală………………………………………….51

4.2. Material şi metodă…………………………………………….51

4.3. Rezultate şi discuţii……………………………………………54

5. Concluzii……………………………………………………………….67

6. Bibliografie…………………………………………………………….69

3

1. INTRODUCERE

La ora actuală, mortalitatea maternă, de asemenea şi cea infantilă sunt

dintre cele mai importante probleme de sănătate publică. În medie în ţările

dezvoltate, mortalitatea maternă este de aproximativ 13 decese materne la

100000 de naşteri vii, în timp ce în ţările dezvoltate aceasta este de 1 deces

matern la 100 naşteri vii.

Incontestabil, hemoragiile de diverse tipuri reprezintă cea mai importantă

cauza a mortalităţii materne, aflată în toate statisticile pe primul loc cu

aproximativ 25% din totalul cauzelor de deces matern.

Prin gravitate, desfăşurarea rapidă a evenimentelor, ce determină în

consecinţă o atitudine foarte promtă, nu exista situaţie mai dramatică în

obstetricădecât apariţia hemoragiei în cursul sarcinii sau naşterii. În această

lucrare am studiat unul dintre factorii de risc obstetricali cu consecinţe foarte

grave asupra organismului matern cât şi asupra fătului si anume: "placenta

praevia".

Placenta praevia se defineşte ca o placentă inserată în întregime sau parţial la

nivelul segmentului inferior uterin în apropiere sau pe orificiul intern al

colului.

Insertia placentei la acest nivel constituie un sindrom extrem de redutabil

prin hemoragiile din cursul ultimului trimestru de sarcină şi din timpul

travaliului, care pot să pună în pericol, mai mult sau mai puţin viata mamei

şi a fătului.

Statisticile arată că la o medie de 5-6 hemoragii la sută din naşteri, 1-2 sunt

date de placenta praevia, 1,5-2 de decolarea prematura a placentei normal

inserate şi de apoplexia uteroplacentară, 0,5 de ruptura uterină iar restul de

0,5-1,5 de sângerări încă idiopatice.

Din punct de vedere al mamei, hemoragiile determinate de placenta praevia

4

pot duce la anemie, chiar şoc hemoragic, insuficienţă renală acută,

mortalitatea în aceste cazuri fiind ridicată. Este de asemenea un factor de risc

pentru operaţia cezariană care la rândul ei implică riscuri şi dă grave

complicaţii: hemoragii grave, anemii, infectii, embolism pulmonar, ce duc la

creşterea mortalităţii materne cu o doza de risc deloc neglijabilă: "cezariana

este de 7 ori mai riscantă ca naşterea vaginală" (studiu efectuat în Olanda).

Riscul este de 0,04 la 1000 nasteri vaginale şi de 0,53 la 1000 cezariene.

Alte complicaţii materne sunt reprezentate de infecţii,

placenta acreta, hemoragii postpartum din patul placentar sau prin atonie

uterină, abruption placentae, embolie amniotică, coagulare intravasculară

diseminată, rupturi uterine, tromboflebite.

În ceea ce priveşte fătul, placenta praevia este un factor de risc pentru

moartea intrauterină prin reducerea câmpului de hemostază, asfixie anemică

şi un mare factor de risc pentru prematuritate, prematuritate care prin

complicaţiile ei care pot surveni pe termen lung, reprezintă o problemă de

sănătate publică din ce în ce mai importantă pe măsură ce sunt recuperaţi

prematuri cu vârste gestaţionale şi greutăţi din ce în ce mai mici. Alte

complicaţii fetale ce se pot întâlni sunt retardul de creştere intrauterin,

sindromul de detresă respiratorie, anemie, procidenţă de cordon,

apariţia mai frecventă de malformaţii. Singurele cauze de sângerare

exclusive fetale sunt date de ruptura vaselor praevia şi sângerările

anomaliilor congenitale.

Datorită riscului mare de mortalitate şi morbiditate maternală şi fetală pe

care placenta praevia îl poate da am considerat că cunoaşterea în deaproape

a acestui factor de risc obstetrical este foarte importantă, putând astfel să

îmbunătăţim considerabil prognosticul matern şi fetal.

5

2. GENERALITĂŢI

2.1. FORMAREA ŞI DEZVOLTAREA PRODUSULUI DE

CONCEPŢIE

a) formarea produsului de conceptie are mai multe etape:

-Fecundaţia - penetrarea spermatozoidului prin peretele ovular, fuziunea

elementelor nucleare şi citoplasmatice cu obţinerea unui ou diploid.

Fecundaţia are loc în treimea externă a trompei.

-Segmentaţia - survine imediat după fecundaţie şi se derulează în timpul

migrarii oului prin trompă spre uter. Oul se divide în două celule egale apoi

in 4 şi 8 blastomere. După acest stadiu atins în a 4-a zi diviziunea devine

inegală. Se observă celule mici - micromere din care se vor forma anexele

oului şi celule mari - macromere ce vor forma embrionul propriu zis.

-Migrarea - durează 3-4 zile, la sfârşitul ei oul (în stadiul de blastocit) se află

în cavitatea uterină. Progresiunea oului e asigurată de mişcările peristaltice

ale trompei, mişcarea cililor tubari şi directia fluxului secreţiilor tubare.

-Ovoimplantaţia - cuprinde totalitatea proceselor biologice ce determină

penetrarea şi fixarea blastocitului în endometru.

Oul pătrunde în mucoasa uterului prin liza celulelor endometriale, datorită

unor fermenţi protolitici ai trofoblastului cu care ia contact. Fixarea oului se

face pe fundul uterului anterior sau posterior. După pătrunderea în mucoasă,

se dezvoltă rapid placenta, cu vilozităţile coriale, care asigură hrana

hemotrofă a embrionului.

b) dezvoltarea intrauterină a produsului de concepţie

După nidaţie începe morfogeneza placentei. Produsul de concepţie şi

anexele sale, de-a lungul gestaţiei, trec prin mai multe stadii.

Până la începutul lunii a 4-a –perioada embrionară - viitorul copil are

aspectul de germene uman, în acest interval având loc organogeneza.

6

În perioada următoare, numită “fetală”, se produce şi maturarea organelor,

pregătind fătul pentru o adaptare cât mai bună după naştere. Astfel, produsul

de concepţie creşte progresiv în lungime şi greutate, la sfârşitul lunii a 9-a

având 47-51 cm şi 3000-3500 gr.

Oul la termen e constituit din făt şi anexe. Anexele fetale sunt formatiuni

temporare destinate protejării, hrănirii şi oxigenării embrionului si fătului în

timpul vieţii intrauterine. Ele sunt: placenta, membranele, lichidul amniotic

şi cordonul ombilical.

2.2. PLACENTA

2.2.1. PLACENTAŢIA

Placentaţia este procesul de formare a unor legături structurale şi funcţionale

complexe între mucoasa uterină pregătită în acest scop şi membranele

coriala ale oului şi începe din momentul implantării sau nidării acestuia în

grosimea compactei endometrului.

Clasic sunt 4 perioade:

1. Perioada previloasă: ziua 6-13-a post concepţional

-faza de implantare a oului, ziua 5-6-a post concepţional

-din ziua a 6-a pana in ziua a 13-a de dezvoltare trofoblastul se constituie

într-o masă celulară compactă în care apar lacune. Vom avea cele două

structuri, mezenchimul embrionar din care se vor dezvolta structurile coriale,

vilozitare şi mbrionul.

2. Perioada vilară–ziua 13-21-a post concepţional

Apare pe suprafaţa oului structura vilozitară ce are un trofoblast foarte activ

cu o puternică acţiune de fagocitare şi proteolitică prin care va crea lacune

vasculare unând în contact fluidele din lacunele trofoblastice, celulele

trofoblastice si celulele aterne. Stratul trofoblastic are grosime maximă spre

7

partea profundă a endometrului, iar la celălalt pol al oului vilozităţile

diminuă, se atrofiază.

3. Cea de a treia perioadă din ziua 21-a până la sfarşitul lunii a 4-a duce la

apariţia structurii placentare definitive. Placenta are 3 sectoare:

- placa coriala lânga embrion;

- vilozităţile primare a căror extremitate este acoperită de celule trofoblastice

fără o activitate mitotică deosebită;

- la periferie, la exterior, un strat de celule trofoblastice care se diferenţiază

în citotrofoblast şi sinciţio-trofoblast (celule invazive extravilozitare).

Ansamblul constituie cochilia trofoblastică ce înveleste complet oul în jurul

embrionului. Acest înveliş are rol în creştere şi proteoliză. Celulele

sinciţiotrofoblastice vor liza vârful arterelor spiralate dar le vor obstrua

imediat printr-un con de penetraţie trofoblastică endovasculară. Acest con

urcă în lumenul arterei spiralate care vor creşte în volum şi vor suferi

modificări caracteristice sarcinii => dispariţia statului muscular şi a lamei

elastice interne. Nu are loc formarea camerei viloase pentru că dopurile

trofoblastice colmatează deschiderea arterelor utero-placentare.

În această perioadă critică nu există circulaţie sanguină maternă în spaţiul

embrionar.

Nutriţia embrionului se face prin difuzie şi nu printr-un transport sanguin

regulat.

4. A patra perioadă

Este perioada de creştere prin hipertrofie din trimestrul 2 şi 3 (între 12-36

săptămâni).

-creşterea placentei depăşeste cochilia trofoblastică. Aceasta va dispărea

progresiv, ea persistând numai la nivelul vilozităţilor coriale. Creşterea

vilozitară încetineşte.

8

Stratul trofoblastic la nivelul vilozităţii primare şi secundare se reduce în

grosime.

Aceste modificări antrenează detaşarea conurilor trofoblastice

intravasculare. În acelaşi timp arterele utero placentare se repermeabilizează

şi se deschid în spaţiul intervilos. Circulaţia în acest spaţiu este la viteze mici

şi la presiuni joase, dar creşterea progresivă a calibrului arterial permite un

debit important.

Vilozităţile îşi modifică aspectul lor definitiv: ax mezenchimatos cu vase

sanguine şi un perete vilozitar format din cito şi sincitiotrofoblast. Cu cât

avansează în vârstă sarcina, stratul sinciţiotrofoblastic devine mai subţire şi

astfel cresc schimburile între capilarele fetale şi spaţiul intervilos.

Structura definitivă a placentei are ca unitate funcţională un lobul placentar,

numit cotiledon.

2.2.2.Morfologia placentei

2.2.2.1. Consideraţii generale

Placenta este un organ creat de sarcina, cu structura vasculara spongioasa,

de culoare rosie închisă, plină cu sânge, care face legatura între mamă şi făt,

asigurând schimburile fiziologice necesare nutriţiei şi dezvoltării produsului

de concepţie. Din acest motiv patologia placentei se răsfrânge asupra

sănătăţii fătului.

fig.1. Placenta

Fig.2. Desen schematic al placentei mature

2.2.2.2. Structura macroscopică a placentei

Formarea placentei începe în primele săptămâni de sarcină, la 8-10 zile după

nidarea oului şi ajunge la maturitate net diferenţiată morfofuncţional către

finele lunii a-3-a de sarcină.

Placenta ia naştere din unirea a două elemente- unul ovular şi altul matern.

9

- din partea oului participă vilozităţile coriale din zona corionului vilos,

intens dezvoltate şi ramificate (placenta fetală)

-din partea mamei, serotina modificată (placenta maternă). Aceasta trimite

prelungiri sub formă de septuri, ce pătrund în masa vilozităţii coriale,

împartind masa placentară în mai mulţi lobi numiţi “cotiledoane”.

Inserţia placentei în uter are loc în segmentul superior, de regulă pe peretele

posterior. Mult mai rar, placenta se poate insera, parţial sau în totalitate, pe

segmentul inferior al uterului (placenta praevia).

Dimensiuni şi greutate. Diametrul placentei adulte este de 15-20 cm.

Volumul este de 550 cm3. Suprafaţa este de 250-300 cm2.

Grosimea la centru este cuprinsă între 1,5 si 3,5 cm şi se subţiază spre

periferie, unde atinge 5-6 mm.

Greutatea placentei la termen este de 500-600 g, reprezentând 1\6 din

greutatea fătului.

Forma. Placenta, privită din faţă, aşezată pe un plan orizontal, are formă de

“placintă”, rotundă sau ovalară. Privită din profil, are formă discoidală, fiind

mai groasă la centru decât la margini. Marginile se continuă cu membranele

ovulare (elemental corial).

Obişnuit se prezintă ca o masă unică, rar poate apărea divizată în 2-3 lobi,

reuniţi prin punţi membranoase, brăzdate de vase, care unesc aceşti lobi

(placenta bi saumultilobata). Alteori, la distanţă mai mare de masa

principală, se găsesc unul sau mai multe cotiledoane (lobi) accesorii:

placenta succenturială.

Placenta are doua feţe şi o circumferinţă.

a) Faţa maternă (uterină) aderă de peretele uterin, este uşor convexă,

neregulată, brăzdată de şanţuri mai mult sau mai puţin adânci, care o împart

în câmpuri poligonale (12-20), numite cotiledoane sau lobi placentari.

10

Aceştia apar ca mici boseluri în relief. Şanţurile corespund septurilor

intercotiledonare.

Întreaga faţa maternă este acoperită de membrana deciduală fină, subţire,

lucioasă de culoare cenuşie-roşietică. Aceasta este presărată cu mici orificii

vasculare, care reprezintă orificiile vaselor uteroplacentare rupte în urma

dezlipirii acestei feţe de peretele uterin (decolarea placentei). Mai prezintă

cheaguri de sânge provenite din hematomul vaselor amintite.

fig.3. Faţa maternă a placentei fig.4. Faţa fetală a placentei

b) Faţa fetală corespunde cavităţii ovulare, este netedă, acoperită de

membrana amniotică, care are culoare gri-albastruie transparentă, permiţând

să se vadă ramificaţiile vaselor cordonului ombilical: vena şi cele două artere

ombilicale.

Pe faţa fetală se inseră cordonul ombilical. Implantarea cordonului ombilical

este variabilă, frecvent excentrică şi chiar uneori marginală. Rar se inseră pe

membranele coriale, în exteriorul placentei.

c) Circumferinţa placentei este regulată sau uşor neregulată şi se continuă cu

membranele ovulare formate din corionul membranos, dublat de două foiţe:

amnios şi caduca bazală. La joncţiunea celor două foiţe apare uneori la

nivelul corionului un fenomen de degenerescenţă fibrinoidă, dispusă sub

forma unui inel albicios numit inelul lui Winkler-Waldeyer.

2.2.3. FUNCŢIILE PLACENTEI

2.2.3.1. Funcţia respiratorie

În general nevoile de oxigen ale fătului sunt scăzute datorită consumului

mic energetic si absenţei termogenezei care este asigurată de organismul

matern.

Trecerea substanţelor grăzoase se face prin difuziune pe baza gradientului

presiunilor parţiale ale gazelor din sângele matern şi fetal. Pentru oxigen

11

există o diferenţă de presiune de la mama la făt. Eritocitele materne cedeaza

O2 sângelui din sistemul vilozitar, de unde, trecând membrana vilozitară în

sângele fetal, este preluat de eritrocitul fetal. Oxigenarea fătului depinde de

gradul de oxigenare al sângelui matern, de integritatea anatomică funcţională

a placentei, de aportul adecvat de sânge arterial în spaţiile intervilozitare.

CO2 există, însă, în concentraţie mai mare în sângele fetal (46,84 cm3/%)

faţă de sângele matern (39,15 cm3/%). Direcţia de trecere va fi de la făt la

mamă.

Creşterea concentraţiei de CO2 în sângele matern, duce la trecerea inversă.

Prin acelaşi mecanism şi alte substanţe gazoase volatile, absorbite de mama,

trec cu uşurinţă prin filtrul placentar la făt.

2.2.3.2. Funcţia de nutriţie

Se realizează prin: trecerea transplacentară a substanţelor nutritive de la

mama la făt şi participarea activă a metabolismului unor substanţe.

Glucidele, grăsimile, ca şi substanţele proteice, sufera la nivelul placentei nu

numai un proces de absorţie şi filtrare, ci şi un proces complex de prelucrare

digestivă, datorită enzimelor şi fermenţilor existenţi la nivelul membranei

metabolice vilozitare.

Funcţia de nutriţie se caracterizează prin:

a) nutriţia propriu-zisă. Transferul de glucide se face prin difuziune,

creşterea glicemiei materne atrăgând creşterea glicemiei fetale. În acelaşi

timp placenta se manifestă ca organ de rezervă în care se găsesc acumulate

depozite de glicogen ale organismului fetal, în special în prima perioadă a

dezvoltării lui.

Apa şi electroliţii (Na+, K+, Fe+, Ca++, Cl-) trec de la mamă la făt în

virtutea legilor difuziunii, sângele fetal având o concentraţie şi densitate

mult mai scăzută decât sângele matern.

12

Vitaminele B1, C, D, A trec uşor prin placentă, ca şi vitamina K naturală,

cea sintetică fiind reţinută.

b) digestie, prin care enzimele (fermenţii) produc o veritabilă transformare a

substanţelor macromoleculare în micromoleculare ce pot să treacă bariera

placentară.

În ceea ce priveşte trecerea grăsimilor, placenta lasă să treacă lipidele

străine fără alegere. Ele suferă un proces de fosforilare şi saponificare.

Transferul proteinelor se face sub formă de aminoacizi, proteide simple,

dipeptide, din care fătul işi sintetizează proteine proprii, deosebite de cele

materne.

2.2.3.3. Funcţia excretorie

O serie de cataboliţi, rezultaţi din metabolismul placentar, ca ureea, acidul

uric, creatinina, trec în sângele matern tot prin difuziune şi sunt excretaţi

apoi prin rinichi, plămâni, tegumente.

2.2.3.4. Funcţia endocrină

Placenta este o glandă endocrină care sintetizeaza şi secretă hormoni:

estrogeni, gonadotrofine, hormon lactogen. Sinteza acestor hormoni are loc

la nivelul epiteliului vilozitar, de unde sunt eliminaţi în torentul circulator

pentru a menţine echilibrul biologic al sarcinii. Progesteronul este secretat de

placentă în sinciţiotrofoblast, din colesterolul provenit din sângele matern.

Secreţia hormonilor

corticoizi şi androgeni nu a fost dovedită. Hormonul tocogen placentar este

necesar pentru contracţia uterina. S-au pus în evidenţa mai mulţi hormoni

tocogeni ca: acetilcolina, serotonina, prostaglandine etc... Alţi hormoni puşi

în evidenţă în placentă: ACTH, TSH, relaxina, ocitocina, renina.

2.2.3.5. Funcţia de apărare

Placenta joacă un rol de filtru pentru microbi şi toxinele lor.

13

Microbii şi toxinele trec uşor dacă au o structură micromoleculară; dacă au o

structură macromoleculară sunt opriţi de bariera placentară şi nu pot invada

fătul, decât în caz de lezare prealabila a epiteliului vilozitar. Placenta poate fi

depăsită de: spirochete (numai după luna a -III-a), toxoplasma, schizontii

plasmodium, bacilul Koch numai exceptional, virusurile poliomelitei,

rubeolei etc...

Anticorpii, care au o structură macromoleculară, nu traversează placenta, ci

numai grupul activ al lor. Anticorpul se recompune înapoia barierei

placentare. Aşa se explică imunizarea pasivă a feţilor pentru tetanos, difterie,

scarlatină etc... din săptămâna a 2-a, fătul îşi sintetizează anticorpi.

Hemaglutininele pot trece numai în unele cazuri bariera placentară:

izoimunizarea anti-Rh sau anti-A.

Placenta este traversată de o serie de substanţe exogene şi mai ales de

medicamente ca: antitiroidienele de sinteză, sulfamidele hipoglicemiante,

antihelminticile, antivitaminele K, antibioticile, androgenii etc.

Administrarea lor în sarcină este contraindicată.

2.2.3.6. Funcţia de hemostază a placentei

Localizarea sinciţiotrofoblastului în contact cu sângele matern îi conferă

acestuia caracteristici ale celulelor endoteliale, exprimând factori cu rol de

reglare a funcţiei de hemostază în spaţiul intervilozitar cum ar fi NOS

(sinthaza endoteliala a oxidului nitic), endotelina-1 şi trombmudulina.

Un rol major în realizarea funcţiei de hemostază a placentei îi este rezervat

AnexineiV suprafaţa apicală a sinciţiotrofoblastului posedă situsuri de legare

a anexineiV. Ataşarea anxineiV la această suprafaţă potenţial promotoare a

reacţiei de cascadă ce duce la apariţia procesului de coagulare joacă un rol

crucial în menţinerea fluxului sanguin de la nivelul spaţiului intervilos ca şi

în procesul de implantare şi placentaţie.

14

2.2.4. MODIFICĂRILE DEGENERATIVE ALE PLACENTEI

Odată cu avansarea sarcinii, în ultimele luni, placenta suferă un proces de

imbătrânire. La nivelul vilozităţilor şi vaselor se instalează treptat procese

degenerative considerate fiziologice: reducerea volumului şi stromei

vilozitare şi producerea în exces de substanţa fibrinoidă, sub forma de

depozite albicioase de diferite mărimi, situate la suprafaţă sau în

profunzimea ţesutului placentar. Acesta, înglobând tot mai multe vilozităţi

pe care le scot din funcţie, reduc suprafaţa funcţională a placentei.

La nivelul vaselor mici şi mari se instalează un proces de scleroză şi fibroză

a pereţilor vasculari, cu reducerea, până la dispariţie, a lumenului vascular.

Diminuând circulaţia ele realizează infarcte şi necroze ale masei vilozitare.

În stări patologice ale mamei: boli cardiovasculare, lues, nefropatii,

instalarea acestor procese degenerative apar precoce şi mult mai accentuat,

ducând la naşteri premature şi la moartea fătului în cavitatea uterină. ( 12 )

3. PLACENTA PRAEVIA

3.1. DEFINIŢIA BOLII. SCURT ISTORIC

Sub denumirea de placenta praevia întelegem o placentă care se inseră

parţial sau total pe segmentul inferior al uterului cu sau fără obstrucţia

orificiului intern al canalului cervical, în loc de faţa anterioară sau

posterioară a corpului uterin.

Autorii francezi în frunte cu Faubre au făcut o împărţire schematică a

cavităţii uterine în 3 zone:

- o zonă superioară la nivelul căreia placenta se insera destul de rar

- o zonă mijlocie în care se insera de obicei placenta în 60% din cazuri pe

fata anterioară

- o zonă inferioară numită şi zona periculoasă a lui Barnes sau segmentul

inferior al uterului cuprins între corp şi col format prin distensia istmului în

15

timpul sarcinii şi în special în ultimul trimestru de sarcină. La un uter gravid

la termen segmentul inferior este delimitat în jos de punctul terminal al

stratului muscular mijlociu al corpului uterin, iar ca limită superioară Barnes

dă inelul lui Bandl.

Implantarea normală, la nivelul fundului cavitatii uterine, are scopul de a

proteja placenta de fortele mecanice care însoţesc retracţia fibrelor

miometriale ale segmentului inferior cu ocazia contracţiilor uterine din

ultima parte a sarcinii şi din timpul travaliului. Prin urmare, atunci când

inserţia placentei este normală, procesul de ştergere şi dilatare a colului nu

interesează regiunea de implantare a placentei care poate rămâne

functională. Când inserţia însa este joasă, ea predispune de decolare

prematură a cotiledoanelor, urmată de hemoragii atât în timpul sarcinii, cât şi

în travaliu.

Termenul de placenta praevia, folosit în practica zilnică cât şi în cărţile

clasice ar trebui rezervat numai pentru varietatea totala centrală, aceasta

fiind cu adevărat “prae-via” (în calea fătului). În practică se obişnuieşte de

foarte multe ori ca inserţia placentei pe segmentul inferior să fie etichetată

sub denumirea de placenta jos inserată. Se pune deci în discuţie placenta jos

inserată când marginea inferioară a placentei se află la o distanţă de 8 cm de

orificiul intern al colului. Există însa cazuri fără sângerare şi care nu sunt

diagnosticate decât după expulzia placentei, când se constată că orificiul de

ieşire al fătului prin membrane este situat la mai puţin de 8-10 cm de

marginea placentei.

fig.5 Placenta praevia

3.2. CLASIFICARE

Placenta se inseră în mod variabil pe segmentul inferior.

a) varietăţi topografice:

16

- placenta praevia laterală - marginea placentei este la distanţă de orificiul

intern al colului, la mai puţin de 8 cm

- este intâlnită în 40-50% din cazuri; (placenta praevia gradul I)

- placenta praevia marginală – circumferinţa placentei este tangentă cu

orificiul intern

- este întâlnită în 20-30% din cazuri; (gradul II)

- placenta praevia parţial centrală – orificiul cervical intern este parţial

acoperit de placentă

- este întâlnit in 20-30% din cazuri;

(gradul III)

- placenta praevia centrală – orificiul cervical intern este acoperit în

întregime

- este intâlnită în 10-15% din cazuri; (gradul IV)

Toate aceste varietăţi de placenta praevia sunt traduse printr-o

simtomatologie clinică.

fig.6. Clasificarea placentei praevia (31)

- placenta praevia anatomică – este o situaţie de inserţie joasă a placentei,

fără simtomatologie clinică, diagnosticul punându-se retrospectiv, după

delivrenţă (orificiul de ruptură al membranelor este la mai puţin de 10 cm de

marginea placentară iar membranele sunt groase, rugoase), intraoperator sau

ecografic.

Gradele de prolabare a placentei se modifica însa odata cu progresiunea

dilataţiei. De exemplu o placentă laterala la 2 cm dilataţie poate deveni

partial centrală la 8 cm şi invers, o placentă care pare total centrală înainte de

dilataţie poate deveni parţial centrală la o dilataţie de 4-6 cm.

b) varietăţi excepţionale

Placenta praevia cervicală, unde vilozităţile ajung în peretele colului uterin,

17

placenta putând astfel coborî până la orificiul extern.

- placenta zonaria – modalitate curioasă şi rară de inserţie inelară a placentei

în jurul segmentului inferior

- placenta reflexă – datorită persistenţei vilozităţilor pe caduca capsulară a

polului inferior al oului, realizând astfel la acest nivel formarea anormală a

unui lambou de placentă. Are mai ales interes patogenic.

- placenta difuza – vilozitaţile se insera în mod neregulat pe toata suprafata

mucoasei uterine. Placenta a pierdut forma discoidală, fiind în general

turtită, cotiledoanele fiind inegale, separate între ele de zone fără vilozităţi.

3.3. FRECVENŢA

Placenta praevia este comuna la femeile mai în vârstă şi la multipare, ea se

întalneste odata la 200-250 naşteri şi care evoluează peste 28 săptămâni de

gestaţie.

Placenta praevia centrală apare doar în 10-15% din cazuri. Davis si

Campbell dau o frecvenţă de 0,79%.

În ordinea frecvenţei formelor anatomo clinice remarcăm că în general

predomină inserţia joasă de placentă (forma laterală, marginală 48%) după

care urmeaza forma parţial centrală 29% şi centrală 15-23%.

3.4. CARACTERELE ANATOMICE ALE PLACENTEI JOS

INSERATE

Suprafaţa placentei praevia este în general cu 30-40% mai mare ca placenta

normal inserata . În general placenta praevia este subţire, turtită,

cotiledoanele din jurul orificiului intern sunt groase, congestive, acoperite cu

chiaguri. Membranele la periferie sunt groase, rugoase si friabile. Cordonul

ombilical se insera central, lateral, marginal sau chiar pe membrane, cauza

frecventă de procidentă. Microscopic se pune în evidenţă transformări

18

conjunctive, focare apoplectice şi focare de degenerescenţă grasoasă a

vilozităţilor coriale.

3.5. ETIOLOGIE

Etiologia placentei praevia rămâne şi azi incomplet elucidată. Ipotezele care

caută să explice acest lucru se pot împărţi în două categorii:

A. Ipoteze ce admit cauze ovulare ca: agresivitatea scăzută a trofoblastului şi

în consecinţă oul cu un trofoblast mai puţin activ are nevoie de un timp mai

indelungat pentru a produce o histoliză în vederea nidării ajutând căderea lui

spre segmentul inferior. Alţii explică acest fenomen prin greutatea prea mare

a oului, sau fecundaţia mai tardivă, mai aproape de uter nu în porţiunea

ampulară.

B. Ipoteze ce admit cauze materne. Adepţii acestei ipoteze admit existenţa

terenului necorespunzător în sensul ca diferite procese patologice ale

endometrului reduc vitalitatea lui, modifică mucoasa uterină şi capacitatea

de fixare şi susţinere a oului implantat. În această situaţie oul migreaza până

găseşte un teren propice pentru nidare ajungând în această situaţie la nivelul

segmentului inferior. Azi este unanim admis că în complexul cauzal al

acestei afecţiuni intervine cu rol deosebit o serie de factori favorizanţi:

- multiparitatea, majoritatea statisticelor arată o frecvenţă crescută la

multipare, aproximativ 70-80% la multipare si 20-30% la primipare.

Incidenţa placentei praevia creşte cu paritatea.

- vârsta are de asemenea un rol important în placenta praevia. S-a constatat o

frecvenţa mai mare la femeile peste 35 ani. Statisticile din ţara noastră dau o

frecvenţă mai mare între 26-35 ani.

- trecutul obstetrical şi ginecologic al femeii (afecţiuni metro-anexiale,

raclaje repetate, tumori uterine si periuterine, malformaţii uterine, hipoplazii

19

uterine, gemelaritate, tulburări trofice de agresivitate a trofoblastului, uter

cicatriceal).

- incidenţa proceselor inflamatorii genitale se întâlnesc într-un procent de

28,9%.

Avortul repetat în antecedentele femeilor s-a întâlnit în 17%.

- antecedente de placenta praevia 1-5%

- într-un procent de 10% placenta praevia se întâlneşte la femeile cu secţiune

cezariană în antecedente mai ales efectuată la nivelul segmentului inferior.

Rar se poate asocia cu o placentă acreta, increta sau percreta si foarte rar se

dezvoltă în partea superioara a canalului cervical

- fără o explicaţie plauzibilă, placenta praevia se găseste mai frecvent la feţii

masculini

- hipertiroidismul pare a favoriza inserţia joasa prin modificări survenite în

tonusul vegetativ şi în peristaltismul corpului uterin, menţinând segmentul

inferior deschis şi deci mai accesibil oului. Unele stări de discrinie ca, de

exemplu scăderea secreţiei luteinice ar influenţa defavorabil dezvoltarea

deciduei în faza pregravidică, fapt care ar antrena şi o inserţie vicioasă a

placentei.

- Waldhart consideră că o irigaţie deosebită a mucoasei uterine regionale,

datorită unei artere uterine anormal de profundă, ar favoriza nidarea joasă.

3.6. MECANISMUL DE DECOLARE ŞI DE PRODUCERE A

HEMORAGIEI

Izvorul hemoragiei se poate spune cu siguranţă ca provine din vasele mamei

şi nu ale fătului. Vasele fetale în principiu nu sunt deschise şi fătul nu suferă

decât în măsura anemiei materne şi a reducerii tensiunii arteriale în vasele

uterine. Dar nu putem exclude nici posibilitatea că decolarea placentară să

deschidă şi câteva vase ale vilozităţilor coriale, deoarece uneori se nasc feţi

20

cu o paloare foarte pronunţată ce nu poate fi explicată numai prin anemia

mamei. Se banuieşte că 10% din sângele pierdut vaginal este de origine

fetală.

În timpul sarcinii cât şi în travaliu un prim mecanism de decolare, cel mai

frecvent prezent în formele laterale şi marginale este cel descris de Pinard. În

inserţia joasă a placentei se produce o extensie considerabilă a porţiunii de

segment neacoperită de placenta care va acţiona asupra membranelor şi, le

va tracţiona.

Membranele care sunt groase friabile neextensibile, rugoase cu

extensibilitate redusa executa tracţiune asupra ţesutului placentar. Dacă

membranele rezistă placenta se decolează, iar dacă placenta rezistă la

decolare se rup membranele. În primul caz apare hemoragia în al doilea caz

se deschide oul şi apare naşterea prematură.

În timpul sarcinii decolarea placentei se mai explică şi prin teoria distensiei

segmentului inferior. Acest segment şi în special faţa sa anterioara, se

dezvoltă într-un ritm foarte rapid în ultimele trei luni de sarcină, ritm ce nu

poate fi urmat de placenta complet maturizată si puţin elastică. Ruperea

acestui paralelism de creştere duce la decolarea placentei şi hemoragie.

Primele hemoragii apar în urma dezlipirilor mici localizate la polul inferior

al oului, cu ruptura vaselor sanguine. Se mai pot produce hemoragii şi prin

congestie hipervolemica. În producerea hemoragiilor ar putea astfel

juca un rol compresiunea uterului, tot mai accentuată pe măsura creşterii

sale, asupra venei cave inferioare.

În timpul dilatării segmentul inferior se retractă puţin pe placenta care

ramâne pe loc dezlipită, care poate aluneca în orificiul cervical. În aceste

cazuri hemoragia este periculoasă şi proporţională cu suprafaţa dezlipită.

21

Această hemoragie nu poate fi oprită prin ruperea membranelor şi are

maximă frecvenţa în timpul travaliului.

În timpul travaliului decolarea placentei s-ar face prin alte mecanisme.

Teoria alunecării susţine astfel că în timpul dilatării şi contracţiei uterului,

pereţii segmentului inferior sunt traşi în sus în timp ce conţinutul oului este

împins în jos, imprimând placentei o mişcare de alunecare în acelaşi sens cu

clivarea caducii interutero-placentare.

Hemoragia poate avea mai multe surse: spaţiile intervilozitare placentare,

lacune sanguine deciduale din zona de decolare a placentei, fisurile

segmentului inferior. Astfel sângele matern ajuns in spaţiile intervilozitare

prin partea aderentă a placentei, se scurge pe suprafaţa decolata. Sângele

peretelui uterin în zona de decolare a placentei este favorizată de lipsa

retracţiei miometrului la nivelul segmentului inferior (în zona de inserţie a

placentei), segment cu o musculatură mai redusă şi mult mai puţin

contractabilă şi retractilă decât a corpului uterin. Această inerţie dinamică

împiedică pensarea fiziologică a sinusurilor materne şi defavorizează

hemostază şi tromboza vaselor deciduei bazale.

Hemostaza naturală în cazul placentei rămasă parţial sau total aderenţa este

numai provizorie şi insuficientă. Implantarea joasă a placentei determină

modificări importante ale segmentului şi colului, caracterizate prin

vascularizaţie bogată, imbibiţie edematoasă şi relaxare a miometrului,

fenomene care predispun la hemoragii abundente.

Uneori hemoragia provine din fisurile segmentului inferior a cărui rezistenţă

este diminuată prin disociaţia fibrelor musculare de către vilozităţile coriale

ce pătrund în zonele mai bogat vascularizate. Aceste hemoragii survin cel

mai des în timpul travaliului datorită distensiei mari a istmului.

Aderenţele anormale ale placentei praevia create prin implantarea

22

vilozităţilor coriale în muşchi (placenta acreta) explică fragilitatea

segmentului inferior, nedecolarea sau decolarea partială a placentei, retenţia

cotiledonară şi hemoragiile ulterioare delivrenţei. Ele fac adesea dificilă şi

periculoasă extracţia artificială a placentei şi revizuirea cavităţii uterine şi

impun intervenţia chirurgicală mutilantă. De remarcat că într-o placentă

praevia acreta totală nu se semnaleaza de obicei hemoragii în sarcină şi nici

în travaliu, datorită imposibilităţii placentei de a decola. Această

eventualitate foarte grava se recunoaşte abia după expulzia fătului.

3.7. ANATOMIE PATOLOGICĂ

Placenta praevia are de obicei o forma modificată, fiind în general turtită,

mai subţire şi mai extinsă decât în mod normal. Pe faţa sa maternă

neregulată se văd zone de grosimi diferite, cu cotiledoane izolate

hipoplaziate sau atrofiate şi de aspect membranos. Pe când partea din

vecinatatea cordonului este în placenta normala partea cea mai groasa,

grosimea scăzând către margini, în placenta praevia se observă

adesea contrariul. Pe suprafaţă se observă zone transparente, atrofiate. Se

găsesc la fel cotiledoane aderente, aberante. Adesea marginală (la nivelul

marginilor se observă un inel albicios, fibrinos), pe faţa uterină se găsesc

infarcte albe sau roşii.

Modificările histologice sunt frecvente şi examenul microscopic arată

adesea transformări conjunctive ale ţesutului placentar, degenerări fibroase,

grăsoase, ale vilozităţilor, rupturi vilozitare. În straturile superficiale ale

placentei se găsesc adesea sânge coagulat şi în interior, între cotiledoane,

adevărate focare apoplectice.

Membranele, mai ales la periferia placentei, sunt groase, rugoase, friabile,

uneori fără limite netede cu placenta. Orificiul de ruptură al membranelor

este apropiat de marginea placentară cu mai puţin de 10 cm.

23

Inserţia cordonului este în general excentrică, foarte adesea marginală,

uneori velamentoasă. Cordonul pleacă frecvent de la marginea placentei cea

mai apropiată de orificiul cervical, de unde frecvenţa procidenţelor de

cordon.

Segmentul inferior. La nivelul inserţiei placentare segmentul inferior

prezintă modificări a caror importanţa este capitală deoarece ele intră în

determinismul hemoragiei. Caduca este adesea insuficient dezvoltată şi

distincţia între zona compactă şi spongioasă puţin netă, de unde dificultăţi în

realizarea planului de clivaj. Uneori există o disociere a fibrelor musculare

prin vilozitaţi care traverseaza mucoasa insuficientă pentru a pătrunde mai

mult sau mai puţin perforând stratul muscular. Aceste aderenţe (prin

implantarea vilozităţilor coriale în muşchi) explică fragilitatea segmentului

inferior şi a hemoragiei ulterioare. Ele pot fi deasemeni cauza a nedecolării

sau decolării parţiale a placentei şi a retenţiilor de cotiledoane. În mod

deosebit pătrunderea vilozităţilor în şi prin muşchiul uterin poate

crea varietăti de placentă acreta şi exceptional increta, percreta. (8, 23)

3.8. PATOGENEZĂ

S-au elaborat numeroase ipoteze care încearcă să explice modalităţi de

inserţie şi dezvoltare a placentei. Nu există încă date precise privind acest

proces.

Modalităţi de inserţie în dezvoltarea heterologică a trofoblastului explică

dezvoltarea placentei praevia şi variantele anatomice ale acesteia.

Sunt precizate urmatoarele tipuri de placenta praevia dependente de zona de

implantare a oului:

- placenta istmică primară (Pankow) – se formează prin implantarea oului

direct în porţiunea istmică; în timpul gestaţiei această porţiune se constituie

anatomic în segmentul inferior, placenta dezvoltându-se în totalitate la

24

aceast nivel, ea putând ocupa orificiul cervical uterin, dând naştere variantei

centrale a placentei praevia

- placenta istmica secundară (Stieve) – oul se grefează primitiv în regiunea

corporeală, dar în apropierea istmului; condiţiile locale trofotropice

determină direcţia de dezvoltare placentară către regiunea inferioară,

realizând placenta praevia laterală şi marginală

- placenta praevia capsulară – numită şi placenta reflectată, reprezintă cea

mai frecventă modalitate de formare, explicată prin prezenţa anormală a

vilozităţilor coriale la nivelul caducei capsulare. Aceasta îşi continuă

evoluţia fuzionând cu decidua vera de pe peretele uterin opus. Dezvoltarea

necorespunzătoare a deciduei segmentului inferior, atât anatomic cât şi

biologic, explică proporţia ridicată a aderenţelor anormale ale placentei

ducând la formarea placentei acreta, increta sau percreta - placenta praevia

membranoasă – segmentul inferior oferind un strat nutritiv nesatisfacător,

explică întinderea placentei în suprafaţă.

3.9. DIAGNOSTIC

3.9.1. Diagnostic clinic

Clinic. Există o axiomă obstetricală: sângerarea fără dureri în al III-lea

trimestru de sarcină este echivalentă cu placenta praevia până la alte probe.

A. Simptome antepartum

Motive pentru consultaţie:

a. Hemoragiile sunt regăsite în 50-90% din cazurile de placenta praevia. Ele

reprezintă 11-38% din hemoragiile din a 2-a jumatate de sarcină. Ele se

datorează decolarii polului inferior al placentei, care survine in 70-80% din

cazuri înaintea declanşării travaliului. În general este vorba despre o

multipară în stare bună de sănătate care în mod brusc, fără o cauză

declanşatoare, cel mai adesea noaptea, când se află în repaus complet, fără

25

durere, dezvoltă o hemoragie cu sânge roşu franc, lichid cu cheaguri mari.

Hemoragia poate fi declanşată de asemenea în timpul activităţilor

gospodăreşti sau cu ocazia contracţiilor uterine declanşate de călătorii sau

raporturi sexuale.

Prima hemoragie apare de regulă după 29-32 de săptămâni de gestaţie (79-

88%), dar este frecvent, în 14-44% din cazuri ca o primă pierdere sanguină

de alarmă să apară în primul sau al II-lea trimestru de sarcină.

Episodul initial nu ameninţă niciodată viaţa mamei şi nu compromite decât

foarte rar supravieţuirea fetală; de fapt, în 60-74% din cazuri, pierderea

sanguină nu determina scăderea procesului de hemoglobină mai mult de

1g/dl.

Inserţiile joase, care se manifestă printr-o hemoragie însemnată înainte de

20 săptămâni, au un prognostic rezervat.

Abundenţa hemoragiei nu pare a fi întotdeauna în raport cu tipul de placentă

praevia ci cu mărimea zonei decolate, cu bogata vascularizaţie a istmului

uterin si cu numărul vaselor sanguine deschise.

b. Durerile – cu toate că în general hemoragiile placentei praevia sunt

indolore, într-o proporţie de 9-16% s-au remarcat dureri abdominale şi

senzaţia de tensiune uterină.

Durerile izolate constituie primul motiv de consultaţie în 2% din cazuri.

Existenţa acestor dureri poate să evoce fie o decolare placentară asociată, fie

un debut de travaliu.

c. Un alt simptom frecvent întâlnit în placenta praevia este ruperea

prematură de membrane, mai des întâlnit în formele hemoragice,

adeverindu-se aforismul că o femeie care pierde apă nu mai pierde sânge.

Concomitent cu ruperea prematură de membrane vom avea ca simtom în

placenta praevia şi naşterea de feţi prematuri întrun procent mai ridicat.

26

Semne generale:

Hemoragia placentei praevia determină alterarea stării generale a pacientei

şi care este direct proporţională cu cantitatea de sânge pierdută. Importanţa

anemiei se apreciază prin paloarea tegumentelor şi mucoaselor, prin

măsurarea pulsului şi a tensiunii arteriale.

Semne fizice:

Palparea abdominala evidenţiază un uter perfect relaxat în afara contracţiilor

uterine, care pot exista la 20% din cazuri. Palparea sistematică a polilor

fetali şi a spatelui evidenţiază o prezentaţie anormală. Prezentaţiile

transversale sau oblice sunt de 25-35 de ori mai frecvente, iar variaţiile de

poziţie sunt de 2-3 ori mai frecvente decât în sarcina normală. În alte cazuri,

prezentaţia cefalică rămâne înaltă şi mobilă.

Auscultaţia bătăilor cordului fetal cu ajutorul stetoscopului obstetrical sau a

aparatului Doppler este pozitivă: fătul este în general viu.

La examenul cu valve vom observa colul deviat lateral datorită asimetriei

prin întindere a segmentului inferior, vom căuta să excludem varicozităţi,

arii ulcerative, neoplasme sau alte surse de hemoragie. Colul îl vom găsi

dilatat de diferite grade în funcţie de momentul examinării, adică în travaliu

sau antepartum.

La tuşeul vaginal, care se va face cu multă blândeţe vom palpa în jurul

colului şi vom putea întâlni o masă moale ce se interpune între prezentaţie

sau segmentul inferior. Dacă vom putea pătrunde cu degetul în canalul

cervical, manevra se va face cu mare blândeţe şi numai in condiţii de

spitalizare, vom putea simţi ţesutul placentar care acoperă întreaga suprafaţă

a orificiului intern sau numai parţial.

27

În fundul de sac vaginal vom simţi uneori bătăi arteriale sincrone cu pulsul

mamei datorita masei placentare locale foarte vascularizate; este pulsul

vaginal a lui Ossiander.

Dacă membranele sunt întregi le vom putea palpa de aspect rugos. Când

placenta acoperă aria orificiului uterin, vom găsi la tuşeu o îngroşare locală a

segmentului ca o saltea interpusă între prezentaţie şi degetul care palpează;

este semnul saltelei.

A. Simptome intrapartum

În această perioadă simptomul dominant rămâne tot hemoragia. Hemoragia

se accentuează pe măsură ce contracţiile uterine se intensifică şi dilatarea

progresează iar membranele nu se rup. Hemoragia este maximă la începutul

perioadei de dilatare şi ea scade în intensitate dacă membranele se rup. Dacă

dezlipirea este pe o suprafaţă mare şi contacţiile uterine sunt slabe,

hemoragia poate continua şi după ruperea membranelor.

Examenul clinic evidenţiază doi parametri care pot orienta conduita

terapeutică:

- tipul de prezentaţie fetală

- varietatea anatomică a placentei praevia

Palparea abdomenului caută prezentaţia şi părţile fetale. În cazul în care

regiunea cefalică este înaltă si mobilă este important să ne asigurăm dacă

presiunea pe mobilul fetal permite capului fetal să se angajeze în filiera

pelvigenitală.

Auscultaţia bătăilor cordului fetal urmăreşte vitalitatea fetală.

Tuşeul vaginal precizează varietatea placentei praevia. Atunci când

membranele sunt intacte nu este întotdeauna uşor să se facă o diferenţă între

o prelungire placentară subţire şi membranele îngroşate şi rugoase acoperite

de

28

cheaguri şi depozite fibrinoase. În cazul rupturii pungilor apelor, varietăţile

centrale parţiale sau totale sunt uşor de recunoscut; varietăţile periferice

impun o explorare sistematică a marginilor colului şi ai primilor centimetri

ai peretelui istmic. În funcţie de gradul dilatării, tuşeul vaginal remarcă

uneori disconcordanţe comparativ cu datele ecografice antepartum, în

special în varietăţile marginale şi laterale.

Monitorizarea obstetricală caută semnele de suferinţă fetală: atunci când

condiţiile obstetricale par să permită o naştere pe cale joasă, întotdeauna,

înaintea efectuării unei amniotomii, trebuie să fie analizate eventualele

modificări ale ritmului cardiac provocate prin presiunea exercitată asupra

capului fetal angajat în canalul pelvian; o bradicardie gravă semnifică o

compresiune a cordonului datorită unui procubitus sau unei laterocidenţe.

O analiză microscopică a sângelui fetal prin puncţionarea vaselor din scalp,

pot aprecia ph-ul şi procentul hemoglobinei copilului în cazul unor anomalii

ale sistemului cardiac fetal. Analiza sângelui matern caută o eventuală

anemie, o tulburare de coagulare şi o posibilă microtransfuzie cu sânge fetal.

O complicaţie de temut ce poate apare în unele cazuri în travaliu este

procidenţa de cordon ce agravează şi mai mult prognosticul fetal. (19)

A. Simptome post partum

Uneori hemoragia se opreşte după expulzia fătului. Alteori apare în cursul

expulziei placentei datorită aderenţelor puternice ce le are placenta la nivelul

segmentului inferior. Această hemoragie se explică şi prin slaba

retractibilitate şi contractibilitate a segmentului inferior. Alteori existenţa

unor leziuni la nivelul segmentului inferior datorită friabilitaţii lui întreţin

hemoragia.

Putem distinge 4 stadii clinice ale hemoragiei în delivrenţă:

- stadiul I: - (pierderea a 15% din volumul sanguin) cu tahicardie şi

29

sincope la schimbările de poziţie

- stadiul II: - (pierderea a 20-25% din volumul sanguin) cu tahipnee,

scăderea tensiunii arteriale sistolice şi întârzierea umplerii capilare

- stadiul III: - (pierderea a 30-35% din volumul sanguin) cu şoc,

hipotensiune arterială, oligurie şi debutul acidozei metabolice

- stadiul IV: - (pierderea a 40-45% din volumul sanguin) cu colaps şi

abolirea pulsului, mai puţin la nivel carotidian şi acidoză metabolică severă

3.9.2. Diagnosticul paraclinic

Metoda cea mai larg utilizată în diagnosticare este examinarea ecografică.

Este o metodă indispensabilă, permiţând urmărirea în dinamică a sarcinii.

Posibilitatea oferită de investigaţia ultrasonică de a localiza rapid, uşor şi

precis placenta, în acelaşi timp fără repercursiuni nocive asupra fătului şi

mamei, este unul din cele mai mari servicii aduse de această tehnică

obstetricii moderne. Ecografia permite nu numai precizarea diagnosticului

clinic de placenta praevia, ci şi depistează în cursul explorărilor ultrasonice

de rutină, placenta jos inserată nesimtomatică.

Dar 90% din aceste placente diagnosticate ultrasonic în trimestrul II de

sarcină ajung prin fenomene fiziologice în poziţie “normală” la termen. Ca

urmare, deşi o mare parte din aceste cazuri au risc mare de avort, sângerare

şi hipotrofie fetală, toţi autorii sunt de acord că un diagnostic ultrasonic

precoce de placenta praevia trebuie să fie reconfirmat de un alt examen

ultrasonic în trimestrul III. Într-un foarte mic număr de cazuri, examenul

ultrasonic poate fi echivoc (prezenţa unor cheaguri in zona orificiului intern,

prezenţa unui lob subcenturiat, existenţa unei zone de reacţie deciduală

joasă). În 95% din cazuri examenul ultrasonic este precis, iar în

cazurile de dubiu se va repeta.

Alte metode de diagnostic paraclinic folosite înainte de introducerea

30

ecografiei au fost: radiografia directă, termografia (tehnici de localizare

placentară simple dar puţin fiabile) sau cistografia, amniografia (tehnici mai

complexe, dar periculoase). Rezonanţa nucleară magnetică folosită ca

explorare a placentei, în prezent, este la început şi nu poate intra în discuţie

ca o metodă de explorare curentă.

Explorarea RMN poate fi utilă în diagnosticul anumitor varietăţi posterioare

ale placentei.

Examenul sângelui vaginal se poate face pentru aprecierea existenţei în

vagin de origine fetal.

3.9.3. Diagnosticul pozitiv

Diagnosticul pozitiv de placenta praevia se pune pe baza antecedentelor

(vârstă, multiparitate, chiuretaje şi cezariene anterioare), pe baza caracterelor

hemoragiei (spontană, indoloră, recidivantă, imprevizibilă, cu sânge roşu),

dar mai ales pe baza triadei:

- hemoragie moderată pe un uter cu pereţii supli

- prezenţa vitalitaţii fetale

- prezentaţie înaltă şi mobilă

Cele de mai sus se asociează cu căutarea următoarelor semne negative:

- absenţa contracţiei uterine

- absenţa semnelor toxemiei

- normalizarea craziei sanguine

Diagnosticul pozitiv se stabileşte prin ecografie abdominală în 95% din

cazuri, cu 7% cazuri fals pozitive, în special în localizaările posterioare mai

bine explorate prin ecografie vaginală.

3.9.4. Diagnostic diferenţial

În timpul sarcinii

- hemoragia dată de inserţia istmică a trofoblastului este produsă de cele mai

31

multe ori ca produsă de avort, endometrite, molă, deciduoză de col, sarcină

ectopică sau leziuni nedeterminate de sarcină: rupturi de varice vulvare,

leziuni vulvovaginale, tumori benigne sau maligne ale colului sau hemoragia

de origine urinară

Practic problema diagnosticului diferenţial se pune în ultimele 3 luni de

sarcină.

- cu apoplexia utero-placentară. Sângerarea din ultima parte a sarcinii trebuie

să fie suspectată ca produsă cel mai ades de placenta praevia sau dezlipirea

prematură de placentă normal inserată. În abruptio placentae sângerarea este

însoţită de durere, sângele este negricios, uterul hiperton, tetanizat, fătul greu

palpabil, bătăile cordului fetal alterate sau absente, iar placenta nu poate fi

simţită la tact vaginal

- cu rupturile uterine care în sarcină sunt rarisime şi comportă semne proprii:

moarte fetală, stare de şoc neconcordată cu absenţa sângerării, antecedente

de cicatrici uterine

- cu hemoragiile fetale: hemoragia lui Benkiser prin ruptura vaselor

funiculare inserate pe membrane, melena intauterină (hemoragia se

manifestă însă în momentul rupturii membranelor).

- cu hemoragiile de cauză generală (discrazii sanguine congenitale,

posttraumatice, toxice…)

- cu hemoragiile ale căilor genitale: tumori benigne sau maligne, inflamaţii,

traumatisme, varice

În timpul travaliului şi delivrenţei

Diagnosticul este mai greu la începutul travaliului când colul este încă

închis nu permite de a afirma prin tactul vaginal prezenţa placentei praevia.

32

Antecedentele hemoragice ale ultimelor luni, caracteristicile hemoragiei,

deviaţia colului, senzaţia de “saltea” a prezenţei placentei – diferenţiază

hemoragia din placenta praevia de hemoragiile din

- rupturile uterine totale sau parţiale

- rupturile de părţi moi ale tractului genital (col, vafin)

- embolia amniotică

- apoplexia utero-placentară

- hemoragia în post partum prin decolare incompletă de placentă, resturi

placentare, atonie uterină, coagulopatie.

3.10. TRATAMENTUL PLACENTEI PRAEVIA

În caz de placenta praevia hemoragică se impune spitalizarea într-o clinică

specializată care să dispună de o echipă de medici formată dintr-un

ginecologobstetrician, un anestezist şi un pediatru reanimator, ecograf

performant cu sondă endovaginală şi sânge proaspăt disponibil în

permanenţă.

Cezariana trebuie să poată fi practicară la orice moment. Anestezia de

urgenţă poate fi periculoasă deoarece sunt asociate o serie de condiţii

nefavorabile:

- femeia în stare de şoc hemoragic, nepregătită, cu ultima masă luată mai

mult sau mai puţin recent;

- fătul prematur, adesea anemic şi aproape întotdeauna hipoxic, în special

sensibil la anestezie;

Conduita terapeutică depinde de un număr mare de factori:

- importanţa hemoragiei: abundenţă, repetiţie

- starea generală maternă: anemie, şoc

- condiţii obstetricale: paritate, vârsta sarcinii, prezentaţie, starea colului,

leziuni ale bazinului, cicatrice uterine anterioare

33

- varietatea topografică a inserţiei placentare (centrală, marginală, laterală)

- starea fătului: viabilitate, vitalitate

- momentul diagnosticului: sarcină, travaliu, delivrenţă

- condiţii de dotare ale serviciului de asistenţă: sală de intervenţii, anestezie,

posibilităţi de reanimare

Conduita profilactică. Educaţia sanitară, evitarea chiuretajelor, infecţiilor

genitale, care pregătesc o mucoasă patologică capabilă să favorizeze

placente praevia, sunt tot atâtea măsuri profilactice utile în prevenirea acestei

entităţi obstetricale.

Mijloace terapeutice, care, în primă instanţă, se adresează opririi sau

reducerii hemoragiei şi consecinţelor ei, sunt reprezentate de:

- mijloace medicale: repaus la pat, tocolitice, echilibrare volemică, în special

echilibrare sanguină

- mijloace obstetricale: ruperea artificială a membranelor, versiune mixtă

Braxton-Hicks

- mijloace chirurgicale: secţiune chirurgicală

Alegerea între naşterea imediată şi tratamentul conservator

Cei patru parametrii fetali esenţiali sunt vârsta gestaţională (prematuritatea),

eventualele semne de suferinţă fetală (prin anemie gravă maternă sau prin

compresiunea cordonului), proba unei participări fetale la hemoragia

exteriorizată (anemie fetală) şi riscul traumatic al căii joase.

Cei 5 parametri obstetricali care influenţează alegerea sunt gradul

hemoragiei, dimensiunea dilatării cervicale, varietatea anatomică a placentei

praevia, prezentaţia fetală şi starea membranelor.

Naşterea va fi imediată în caz de hemoragii masive, hemoragii persistente

34

(10-12 ore după internare), la femeile în travaliu după 36 săptămâni de

gestaţie, când naşterea prematură e inevitabilă, dacă există o hemoragie cu

sânge fetal, dacă apare o suferinţă fetală pe cardiogramă.

Reanimarea maternă

Pacienta se poziţionează în decubit lateral cu un unghi de 15° şi se

instalează doua aborduri venoase.pentru ameliorarea presiunii parţiale a

oxigenului atât la mamă cât şi la făt se asigură oxigenoterapie prin mască. Se

restabileşte volumul circulator rapid deoarece un şoc prelungit riscă să

altereze endoteliul vascular cu o pierdere suplimentară de lichid înspre

compartimentul interstiţial şi pentru că alterarea transportului activ al

electroliţilor la nivel celular determină trecerea lichidului interstiţial spre

compartimentul intracelular.

Pierderile sanguine trebuie să fie compensate cât mai rapid prin masă

globulară.Transfuziile masive de sânge necesită un control obişnuit al

factorilor de coagulare şi al numărului de plachete sanguine. Scăderea lor

determină administrarea de plasmă proaspăt congelată şi de masă plachetară.

Anestezia

Într-un context de şoc hemoragic, anestezia se face generală. Analgezia

peridurală sau rahianestezia sunt indicate pentru extracţiile fetale

programate, la paciente neanemice şi fără tulburări hemodinamice.

Cezariana

Frecvenţa extracţiilor prin cezariană variează de la 25% la 96,5%. Ea este

recomandată formelor simtomatice şi variantele centrale, chiar marginale şi

de fiecare dată când există o prezentaţie patologică.

În cazul de hemoragii importante persistente în timpul cezarianei se poate

impune necesitatea unei ligaturi a ramurii ascendente ale arterelor uterine şi

35

anastomozele utero-ovariene, chiar şi o ligatură bilaterală a arterelor

hipogastrice.

Histerectomia pentru hemostază poate fi utilizată ca ultimă soluţie

terapeutică

Calea joasă

Naşterea pe cale joasă este contraindicată de către cei mai mulţi autori în

toate variantele centrale şi de către anumiţi autori în localizările posterioare.

Calea joasă trebuie preferată în toate variantele laterale asociate unei

prezentaţii cefalice.

Ruptura rapidă a pungii apelor trebuie să oprească hemoragia. Atunci când

copilul este mort sau neviabil (sub 600g sau sub 26 săptămâni), calea joasă

este de preferat pentru că prin ea mama poate evita o intervenţie mai rău

suportată din punct de vedere psihologic.

Tratamentul conservator

Este indicat de fiecare dată când placenta praevia sângerează, iar fătul este

cu un înalt grad de prematuritate. Presupune repaus strict la pat cu

menţinerea unei perfuzii i.v. până la oprirea sângerării şi compensarea

pierderilor sanguine prin transfuzii de sânge.

Tocoliza

Tocoliza poate fi logică în tratamentul placentei praevia: de fapt,

hemoragiile sunt agravate prin contracţii uterine, iar scopul tratamentului

conservator este de întârziere a naşterii până la maturitatea fetală.

1. Betamimeticele sunt contraindicate în hemoragiile severe ale placentei

praevia.

Nu se administrează niciodată în cazul hipotensiunii materne.

2. Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS). În mod obisnuit se prescriu ca

36

intenţie secundară, în caz de eşec al betamimeticelor sau ca primă intenţie în

cazul contraindicaţiei simpatomimeticilor. Acest tratament nu trebuie să

depăşească 46-72 de ore şi nu poate fi început după 32 săptămâni de

gestaţie.

3. Inhibitorii canalelor de calciu nu sunt tocmai indicaţi în placenta praevia

deoarece pot induce tahicardie şi o hipotensiune maternă. Din contră, în

cazul utilizării cronice ei scad debitul utero-placentar.

4. Sulfatul de magneziu. În concentraţii crescute, expune la riscul edemului

pulmonar.

5. Progesteronul natural reprezintă un tratament adjuvant în cazul

ameninţarii de naştere prematură şi se utilizează pe cale vaginală în doze

crescute (8-12 geluri/zi).

Accelerarea farmacologică a maturităţii pulmonare fetale

Detresa respiratorie prin boala membranelor hialine se găseşte la 67% din

nou-născuţii care cântăresc între 500-1500g. Eficacitatea surfactantului

exogen administrat la nou-născut este departe de a fi totală, deoarece 25%

dintre ei nu răspund decât în mod tranzitoriu şi 25% nu răspund deloc, în

special în cazurile imaturităţii grave şi infecţie.

Corticoizii stimulează sinteza surfactantului alveolar la nivelul celulelor

epiteliale de tip II. Betametazona şi dexametazona par a fi cele mai eficiente,

acestea reducând la jumătate procentul bolilor membranelor hialine. Efectul

benefic începe după 24 de ore e maxim între 48 ore şi 7 zile.

Cerclajul colului

În 1953 Louset a propus cerclajul colului în formele hemoragice de placenta

praevia pentru a împiedica formarea segmentului inferior şi deschiderea

progresivă a colului şi de asemenea pentru a evita o decolare ulterioara a

placentei. Cerclajul

37

permite obţinerea unei prelungiri importante a sarcinii, o greutate superioară

la naştere şi o scădere a morbidităţii neonatale mai importante în comparaţie

cu tratamentul conservator. Externarea se face după 42 ore după cerclaj.

În formele hemoragice, sarcina trebuie să fie întreruptă la 34-36 săptămâni

de gestaţie, chiar mai devreme în următoarele situaţii:

- recidive hemoragice frecvente şi abundente;

- travaliu imatur imposibil de oprit;

- întârzierea creşterii intrauterine evidenţiată ecografic;

- hemoragia cu sânge fetal în pierderile vaginale şi în circulaţia maternă;

- apariţia semnelor de suferinţă fetală;

- corioamniotită;

- maxim 24-48 de ore după ruptura prematură de membrane.

Conduita în momentul delivrenţei şi în postpartum

Delivrenţa poate fi dirijată prin administrare de uterotone – oxistin sau

ergomet – din momentul degajării umărului anterior.

Delivrenţa poate fi uşurată prin injectarea într-o venă ombilicală, după

clamparea cordonului, a 20 UI oxitocin în 50 ml ser fiziologic.

Dacă o hemoragie apare înaintea expulziei placentei, trebuie să recurgem la

o delivrenţă artificială urmată de verificarea cavităţii uterine. În cazul unei

placente acreta se preferă renunţarea la decolarea placentei care ar risca

agravarea hemoragiei.

La o mare multipară se impune histerectomia. În cazul dorinţei pentru alte

sarcini şi în absenţa hemoragiei se adoptă tratamentul conservator sub

antibioterapie masivă, în aşteptarea involuţiei placentare care poate fi

spontană sau provocată cu metotrexat.

Hemoragia după delivrenţă: se face controlul manual al cavităţii uterine,

38

eventual tamponamentul local în zona segmentului inferior fiind sub

supraveghere permanentă. Histerectomia intă în discuţie în placenta praevia

accreta, ruptura uterină, sângerare nestăpânită după naştere, după efectuarea

unor tehnici chirurgicale:

ligatura bilaterală a ramurilor ascendente ale arterelor uterine, ligatura

bilaterală a arterelor hipogastrice.

3.11. PROGNOSTIC

3.11.1. PROGNOSTIC MATERN

Mortalitatea

Mortalitatea maternă care era în 1844 de 30% a scăzut în mod regulat la un

procent de 1%, devenind nul în ultimele statistici. (8) Mortalitatea se

menţine încă în jur de 0,8% şi chiar 1-2% în multe unităţi sanitare

organizate, iar în mediul nespitalicesc poate ajunge până la 10-15%.(23)

Cele mai mute decese se datorează tuşeelor vaginale efectuate în timpul

primelor hemoragii, rupturilor uterine, anemiilor severe ascunse,

hemoragiilor din postpartum care survin pe un teren anemic şi

infecţiilor puerperale. Infecţia puerperală se poate manifesta prin septicemie

mortală, pelviperitonită, peritonită generalizată sau tromboflebită.

Placenta praevia reprezintă 2,6-6% din morţile materne. 28,5-55,2% din

accidente pot fi evitate deoarece hemoragia rămâne principala cauză de

deces.

Prognosticul a fost ameliorat în special prin utilizarea transfuziilor de sânge

şi extracţia prin cezariană. Publicaţiile recente au înregistrat totuşi câteva

decese prin hemoragii în delivrenţă, placenta acreta şi defibrilare.

Morbiditatea

Morbiditatea maternă rămâne crescută în 20-60% din cazuri. O anemie

ascunsă este evidenţiată în 13,5-32% din cazuri: ea predispune la accidente

39

infecţioase sau trombembolice. Infecţia rămâne frecventă, 36,3% din cazuri

cu febră şi 21-26% cu endometrită. Infecţia uterină şi difuzarea sub forma

flegmonului ligamentului larg sau sub forma unei septicemii sunt favorizate

de septicemii, ruptura prematură de membrane, cheaguri şi fragmente

necrotice de placenta praevia centrală şi de manevre obstetricale.

Complicaţiile trombembolice se observă în 1,5-6% din cazuri: sunt grave în

caz de cezariană asociată unui tablou de şoc hemoragic.

Complicaţiile tardive pot surveni la o distanţă de o hemoragie severă:

anemie şi insuficienţă renală, necroza antehipofizară, hepatită sau infecţia cu

HIV posttransfuzional.

3.11.2. PROGNOSTIC FETAL

Mortalitatea perinatală

Prognosticul fetal este şi mai întunecat decât cel matern. Copilul suferă mai

mult decât mama, placenta praevia acţionând ca un factor feticid: îl hrăneşte

insuficient şi îl naşte prematur. În cursul travaliului fătul poate muri prin

asfixie, din cauza decolării placentei sau a procidenţei de cordon. La o

decolare de placentă de 1/4-1/5 din suprafaţa sa , feţii pot supravieţui.

Decolările mai întinse duc la moartea fătului prin asfixie intrauterină.

Mortalitatea fetală prin hipoxie de origine placentară se cifrează la 30-40%.

În unele cazuri placenta poate fi dilacerată şi copilul moare prin hemoragie

fetală. Chiar feţii extraşi vii suportă cu greu traumatismul obstetrical, ei

nefiind întotdeauna viabili. Mortalitatea copiilor la naştere se menţineîn jur

de 20-25%.

Cauzele principale de deces sunt prematuritatea (22,2%), compresiunile pe

cordon (16%), moartea in utero (16%) şi cazurile hemoragice materne. (4)

Morbiditatea neonatală

Morbiditatea copiilor proveniţi din placenta praevia este crescută. Scorul

40

Apgar la 1 minut este de 2 ori mai scăzut decât în populaţia generală, oricare

ar fi vârsta gestaţională, dar la 5 minute depresia neonatală nu este regăsită

decât la copiii cu o greutate sub 2500 g.

Principalele complicaţii neonatale sunt detresele respiratorii prin imaturitate

pulmonară (8-29%), icterele (13-17%), hipoglicemiile (1,3-6%),

hipocalcemiile (8,8-19%). Nou-născuţii sunt foarte des anemici, cei mai

mulţi dintre ei fiind trataţi conservator.

Riscul sechelelor neurologice nu este neglijabil (convulsii neonatale,

leucomalacie periventriculară). Aceste sechele sunt legate cel mai adesea de

prematuritate şi absenţa autoreglării circulaţiei cerebrale a prematurului, dar

este adevărat că un anumit număr de leucomalacii periventriculare vizibile

din a 3-a până în a 7-a zi a perioadei neonatale pot să fie constituite în uter

cu ocazia unui episod hemoragic grav. Un anumit număr de autori a raportat

o incidenţă crescută a retardului de creştere intrauterină în cazul placentei

praevia (10-22,7%). Retardul de creştere pare a fi mult mai frecvent în

variantele centrale (34,5%) decât în variantele laterale (14,9%) şi marginale

(9,5%). Malnutriţia pare cu atât mai gravă cu cât recidivele hemoragice sunt

mai frecvente.

Malformaţiile fetale sunt de 2-3 ori mai frecvente în cazul placentei praevia

(de la 2% la 6,7%). Ele ating cel mai frecvent cordul fetal din cauza unei

alterări a placentaţiei, înaintea zilei a 45-a de sarcină.

41

4. PARTEA SPECIALĂ

6.1. Studiu statistic

Lucrarea de faţă reprezintă un studiu longitudinal prospectiv efectuat în

sectia de obstetrica-ginecologie II a Sp. Jud. De Urgenta Pitesti, în care am

analizat evolutia cazurilor cu placenta praevia, atitudinea terapeutica,

rezultatele obţinute şi particularităţile cazurilor.

Obiectivele cercetării sunt obţinerea unor rezultate privind factorii de risc ce

influenţează placenta praevia la gravidele din lotul de studiat,

simptomatologia la internare precum şi atitudinea terapeutică la gravidele cu

placenta praevia.

6.2. Material şi metodă

Prezenta lucrare s-a efectuat în sectia de obstetrica-ginecologie II a Sp. Jud.

De Urgenta Pitesti şi cuprinde cazuistica efectuată în perioada 01.03. 2010-

01.03.2011.

S-au luat în studiu naşterile cu placenta praevia din această perioadă.

Urmărirea cazurilor s-a făcut prin studierea registrului de naşteri al clinicii

şi a foilor de observaţie ale gravidelor internate cu diagnosticul de placenta

praevia.

Pentru analiza diverşilor parametrii luaţi în studiu, precum şi a datelor

obţinute, rezultatele au fost prelucrate prin metoda statistică obişnuită.

În această perioadă au existat 84 de cazuri de placenta praevia.

Variabilele urmărite au fost:

· vârsta pacientei

· mediul de provenienţă

· ocupaţia

· consum de toxice (fumătoare)

42

· paritatea

· tipul placentei praevia diagnosticată ecografic

6.3. Rezultate şi discuţii

Totalul cazurilor de naşteri diagnosticate cu placenta praevia în acest

interval au fost de 84 de cazuri raportate la 1122 naşteri.

Din totalul nasterilor 1122 pe perioada de timp studiata = 1-03-2010 - 1-03-

2011 84 cazuri de placenta praevia.

Vârsta pacientei

Vârsta Nr. Cazuri Procentaj %

<20 ani 2 2

21-30 ani 38 45

31-40 ani 44 53

Din punctul de vedere al vârstei gravidelor incluse în lotul de studiat

remarcăm un număr mare de cazuri în grupa de vârstă 21-30 ani precum şi în

grupa de vârstă 31-40 de ani. Numărul crescut de cazuri din grupa 21-30 ani

poate fi datorat atât primiparelor, vârsta medie a primei naşteri ţinând să

crească la noi, cât şi multiparelor la care placenta praevia are o incidenţă

crescută. Cazurile care au apărut în grupa de vârstă 31-40 de ani sunt

datorate multiparelor, dar şi pacientelor care au avut antecedente obstetricale

(avorturi, intervenţii chirurgicale pe uter, complicaţii inflamatorii).

43

<20 ani 21-30 ani 31-40 ani

Procentajul scăzut la grupele de vârstă sub 20 de ani se explică prin numărul

scăzut de naşteri la aceste vârste.

Mediul de provenienţă

Mediul de provenienţă Nr. cazuri Procentaj %

Rural 6 7,14%

Urban 78 92,85%

Incidenţa mai crescută în mediul urban se datorează unei mai bune solicitări

a serviciilor sanitare în sarcinile cu probleme şi unei mai bune supravegheri

44

a grupei de populatie cu risc crescut de apariţie sau recidivă a placentei

praevia.

Ocupaţia

Ocupaţia Nr. Cazuri Procentaj %

Casnice 20 23,80%

Muncitoare 6 7,14%

Intelectuale 58 69,04%

Făcând o corelaţie între locul de domiciliu şi condiţiile de viaţă şi muncă din

mediul urban, putem spune că printre factorii favorizanţi se numără efortul

fizic şi mediul poluat. Condiţiile nefavorabile de muncă, care presupun o

suprasolicitare a gravidei precum şi mediul poluat pot duce la apariţia unor

microtraumatisme şi afecţiuni inflamatorii ale sferei genitale (endometrite),

asigurând în mare măsură agresiunea trofoblastului şi nidaţia joasă.

45

Consumul de toxice

Consum de toxice Nr. Cazuri Procentaj %

nefumătoare 46 54,76%

fumătoare 38 45,23%

Din acest tabel se poate constata că fumatul este un factor de risc important.

Cu cât creste numărul de ţigări fumate cu atât mai mult creşte şi incidenţa

complicaţiilor hemoragice induse de inserţia joasă a placentei.

Paritatea

Paritatea Nr. Cazuri Procentaj %

Primipare 31 36,90%

Secundipare 51 60,71%

Tertipare 2 2,38%

În lotul studiat , placenta praevia apare mai frecvent la secundipare si la

primipare. . Incidenţa placentei praevia creste cu numarul de sarcini

explicata prin modificările vasculare apărute odată cu naşterile anterioare ce

vor determina o diminuare a irigaţiei endometrului şi implicit creşterea

suprafeţei uterine necesară implantării, cu extensia acesteia spre segmentul

inferior.

46

Tipul placentei praevia diagnosticată ecografic

Placenta praevia Nr. Cazuri Procentaj%

Marginală 8 9,5%

Laterală 63 75%

Parţial centrală 6 7,14%

Centrală 7 8,3%

Din tabelul anterior se constată următoarele: frecvenţa cea mai mare este în

cazul placentei localizate marginal (45%), urmată de placenta praevia

laterală cu 27%. Placentei praevia parţial centrală îi corespunde 13%, iar

placentei praevia centrale un procent de 15%, procente ce se regăsesc şi în

literatura de specialitate.

Abundenţa hemoragiei

Tipul naşterii

În cazul naşterilor cu placenta praevia urmărite majoritatea s-au terminat

prin secţiune cezariană (77%), datorită pezentaţiilor vicioase, placentei

praevia parţial centrale sau centrale, hemoragiilor mari, prematurităţii nou-

născuţilor.

Concluzii

1. Placenta praevia reprezintă o patologie cu repercusiuni severe asupra

sarcinii.

2. Placenta praevia este considerată ca fiind cea mai frecventă cauză a

hemoragiei apărute în trimestrul II şi III de sarcină (1/200 sarcini).

3. Factorii de risc cei mai frecvent întâlniţi sunt multiparitatea, vârsta

crescută a mamei, antecedentele de placenta praevia, avorturi şi chiuretaje în

antecedente, cicatrici şi inflamaţii uterine în antecedente

47

4. În diagnosticul clinic de placenta praevia în majoritatea cazurilor se ţine

seama de hemoragia cu caracteristicile ei cele mai importante: spontană, fără

contracţii uterine, cu sânge roşu arterial, imprevizibilă, nocturnă, repetitivă

5. Apariţia hemoragiei în cursul sarcinii sau naşterii, reprezintă una dintre

cele mai dramatice situaţii în obstetrică.

6. Hemoragia din placenta praevia constituie una dintre cele mai frecvente

cazuri de mortalitate maternă şi fetală.

7. Cele mai frecvente complicaţii obstetricale date de placenta praevia sunt:

naşterea prematură, prezentaţii vicioase, hemoragia maternă masivă,

suferinţă fetală, frecvenţa crescută a secţiunii cezariene, RPM, procidenţa de

cordon, placenta acreta, embolia amniotică…

8. O importanţă deosebită o are asistenţa primară a gravidelor pentru

depistarea din timp a cazurilor de placentă praevia şi dispensarizarea corectă

a acestora.

9. Educaţia sanitară are şi ea un rol deosebit în sensul recunoaşterii din timp

a primelor simptome şi prezentarea la medic pentru încadrarea gravidei în

grupul de risc obstetrical, ce impune o corectă dispensarizare, astfel,punerea

unui diagnostic

precoce şi urmărirea cazului permite obţinerea unor rezultate neonatale

bune, cu o greutate corespunzătoare a nou- născutului.

10. Cele mai eficiente metode terapeutice sunt:

- repausul relativ sau absolut

- medicale: antispastice, tocolitice, reechilibrare volemică după necesităţi,

administrarea de corticoizi pentru accelerarea maturării pulmonare fetale

- chirurgicale: operaţia cezariană

1. Momentul şi calea naşterii sunt impuse de: paritate, abundenţa

hemoragiei,

48

faza travaliului, starea fetală şi distocii asociate materne, fetale sau anexiale.

BIBLIOGRAFIE

1. Bacalbaşa G., Bauşic V. – Placenta - ed. Atos, Bucureşti, 2000

2. Chiovschi I. – Patologia obstetricală – ed. Lito U.M.F.T., 1998, (pag.

189-191)

3. Costin N., Sălăjean V., Titieni D., - Obstetrică fiziologică – ed. Didactică

şi Pedagogică, 1998

4. Ciortoloman H. – Manual de obstetrică – ed. Litografia IMF Bucureşti,

1993

5. Culegere de articole din reviste medicale din toată lumea, pe seama

mortalităţii materne din perioada 1995-1998, art.1-241

49

6. Dan Carmen Luciana – Atitudinea obstetricală în placenta praevia –

Lucrare de diplomă, 2006, coordinator Ona Dan

7. Foot WR, Fagan WD – Placenta praevia. A critical appraisal of eight

years’ management – Am J Obstet Gynecol, 1984 (pag.10-16)

8. Luca V. – Hemoragiile obstetricale – Ed. Med. , 1998, (pag. 151-162)

9. Luca V. - Diagnosticul şi conduita în sarcina cu risc crescut – Ed. Med.

Bucureşti, 1999

10. Macafee CH, Millar WG, Harley G – Maternal and faetal mortality in

placenta praevia – J Obstet Gynecol Br Commonw, 1997, (pag. 203-212)

11. Mc Shane PM, Heyl PS, Epstein M – Maternal and perinatal morbidity

ressulting from placenta praevia – Obstet Gynecol, 1985, (pag. 176-182)

12. Negruţ I., Rusu O. – Ginecologie şi obstetrică – vol.II, Ed. Didactică şi

pedagogică, Bucureşti, 1991 (pag. 60-70; 299-304)

13. Nieminem U., Kling E. – Placenta praevia and low implantation of the

placenta – Acta Obstet Gynecol Scand, 1999, (pag 42)

14. Niţescu V. – Obstetrică şi ginecologie – ed. Didactică şi Pedagogică,

1994

15. Pătruşel S. - Diagnostic şi atitudine în placenta praevia – Lucrare de

diplomă, 2005, coordinator Ona Dan

16. Potor M. – Rolul ecografiei în diagnosticarea şi dispensarizarea

placentei vicios inserate – Lucrare de diplomă, 1997, coordonator Vinţi I.

17. Rapport sur la sante dans le monde, Geneve OMS, 1998

18. Record RG, Mc Keown – Investigation of fetal mortalitz associated with

placenta praevia – Br J Prev Soc Med 1988, (pag 25-31)

19. Sălăgean V. – Curs de obstetrică practică pentru medicii specialişti –

vol.I, Cluj-Napoca, 1997, (pag. 133-138)

50

20. Stamatian F: - Obstetrică şi ginecologie – vol.I, Ed. Echinox, Cluj-

Napoca, 2003, (pag. 43-60, 206, 207)

21. Stamatin M. – O problemă de sănătate publică- prematuritatea –

22. Surcel I., Surcel M. – Obstetrică şi ginecologie – ed. Dacia, Cluj-

Napoca, 2005 (pag. 210-216)

23. Teodorescu M. – Patologia placentei – Ed. Facla, Timişoara, 1997, (pag.

103-113)

24. Vârtej N. – Obstetrică – Ed. Medicală, 1996

25. Vârtej P. – Obstetrică fiziologică şi patologică – ed. All, 1996, (pag.

570-571)

26. Verrals Sylvia – Anatomz and Physiology Applied to Obstetrics – 1998,

(pag. 184-185)

27. Vinţi D., Stamatian F. – Diagnosticul ecografic în obstetrică şi

ginecologie –Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1992, (pag. 15-23, 43, 122)

28. Vinţi I – Curs de obstetrică – Litografia IMF Cluj-Napoca, 1973

29. Willocks J. – Essential of Obstetrics and Gynecology – Ed. Churchill

Livinston Medical text, 1992

30. www. iccv.ro –Mortalitatea maternă în contextul social contemporan

51

52

Plansa: genitalul feminin

53

Plansa: abdomenul unei femei la finalul sarcinii

54

Fig. 1 – variante de inserare a placentei

55

Fig. 2 – clasificarea placentei praevia

PROCESUL DE NURSING

„Nursingul este diagnosticul si tratamentul răspunsului uman la

problemele actuale sau potentiale de sănătate”

Procesul de nursing este rezolvarea problemei pe baza unui plan –

cadru de acordare a îngrijirilor atât pacientului, cât si familiilor, grupurilor

sau comunitătii. Este un proces organizat si planificat, o metodă ratională de

planificare si promovare a interventiilor individualizate în scopul obtinerii

unei mai bune stări de sănătate.

Procesul de nursing este:

Un mod de a gândi ca nursa

Modalitate de a corela activitătiile ce conduc la îngrijiri

competente de nursing

Un ciclu dinamic

Orientare stiintifică de abordare a problemei de îngrijire

Etapele procesului de nursing:

1. Culegerea datelor – Aprecierea. Cuprinde:

colectarea datelor

validarea datelor

organizarea datelor

stabilirea profilului de sănătate

56

2. Stabilirea problemei pentru formularea diagnosticului de nursing

analiza si interpretarea datelor

identificarea problemelor

enuntul diagnosticului de nursing

3. Planificarea îngrijirilor

stabilirea prioritătilor

stabilirea obiectivelor

alegerea strategiilor

4. Implementarea. Cuprinde:

culegerea de date noi

efectuarea interventiilor

5. Evaluarea

stabilirea criteriilor de evaluare

evaluarea atingerilor obiectivelor

identificarea factorilor care afectează atingerea

obiectivelor

Procesul de nursing are următoarele avantaje, beneficii pentru:

- cel care oferă asistentă medicală (asistentul medical):

permite luarea deciziilor

evidentiază legalitatea actiunilor

creste profesionalismul

creste responsabilitatea, competenta

posibilitatea de a câstiga încredere

dă satisfactie muncii

- cel care primeste îngrijiri (pacientul):

participarea pacientului la propria îngrijire si să se

preocupe de obtinerea unei mai bune stări de sănătate

57

beneficiază de îngrijiri de calitate în functie de nevoi

continuitate în îngrijiri.

CAPITOLUL VII

STUDII DE CAZ

CAZUL I

Identificare :

Nume şi prenume : P.S.

Vârsta : 25 ani

Stare civilă : căsătorită cu 2 copii.

Anameza:

Pacienta G.I. de 25 de ani, se prezintă la secţia Ginecologie I pentru

sângerare abundentă cu sânge rosu si cheaguri, dureri pelvi-abdominale,

ameteli, lipotimie, febră (T=38,7°C).

La examenul obiectiv se constată, tegumente si mucoase palide

TA=90/50 mm Hg, P=100 p/min., transpiratii, frisoane.

În urma examenului ginecologic i se pune diagnosticul medical de

„Ab luna a II-a incomplet, septic, infectat; “metroragie abundentă” si este

internată pe sectia Ginecologie.

Din discutia purtată cu pacienta îmi spune că în urmă cu o săptămână

în scop abortiv i s-a introdus endouterin o substantă pe care nu o precizează

si i s-au făcut injectii intramusculare si intravenoase cu medicamente

neprecizate. Din cursul zilei de ieri prezintă metroragii, solicită ambulanta si

este adusă în serviciul de Urgentă Ginecologie si apoi internată.

58

În timpul zilei se simte obosită, deoarece doarme putin noaptea, are

remuscări, regrete, se autoacuză. Declară că sarcina actuală nu este

concepută cu sotul sau (acesta lipsind o perioadă mai lungă de acasa) si ar fi

dorit să înlăture dovezile adulterului fără să apeleze la cadrele medicale

pentru a ascunde acest fapt de sotul si familia sa.

G.I. este căsătorită, are 2 copii pe care îi iubeste foarte mult. Locuieste

într-o casă salubră împreună cu familia sa. Este casnică, nu are probleme

financiare. Religie ortodoxă, frecventează biserica cu regularitate.

Antecedente heredo-colaterale – fără importantă.

Antecedente personale:

- apendicectomie în 2002.

- menarha – la 13 ani, ciclul menstrual la interval regulat de 28 de zile,

flux sanguin normal, durata 4-5 zile, fără dureri.

Examene paraclinice si de laborator:

Examen de sânge Valori normale

VSH

1h= 8 mm 1h= 2-13 mm

2h= 16mm 2h= 12-17 mm

Hemoglobina 7,75 mmol/l 13±2 g/100 ml

Hematocrit 0,36% 41±5%

Grupa sanguina 0I

Leucocite 9500/mm3 4200-8000 mm3

Examene de urină

59

Examen sumar

de urina +

sediment

albumina – negativ

puroi – negativ

Examen ecografic:

- uter mărit în volum metritic în totalitate, cu dilatări vasculare importante

în perimetru. Continut uterin bogat, neomogen. Ambele anexe îngrosate,

ecoreflectogene.

- antibiograma din secretia vaginală: s-a dezvoltat streptococ. Sensibil la:

Tetraciclină, Cloramfenicol, Ampicilină, Eritromicină.

CUNOAŞTEREA PACIENTEI

OBICEIURI DE VIAŢĂ

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie

TA= 90/50 MM Hg;

P= 100 p/min;

T= 38,7°C;

R= 20 r/min.

Manifestări de dependentă: nu sunt.

2. Nevoia de a se alimenta şi hidrata

nu prezintă dezgust: - îi plac foarte mult cartofii prajiti,

dulciurile, sucurile

naturale si bea aproximativ 2l lichide /zi;

60

nu fumează, nu bea cafea, iar alcool consumă ocazional;

nu are nevoie de ajutor pentru a se hrăni.

3. Nevoia de a elimina

tranzit intestinal normal: - 1 scaun normal/zi;

- 2-3 mictiuni normale/zi.

4. Nevoia de a se mişca, a păstra o bună postură

dificultate de a se misca din cauza asteniei sau potentiale

complicatii tromboembolii, atrofii.

5. Nevoia de a dormi, a se odihni

doarme putin noaptea, are remusscări, regrete, se autoacuză.

6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca

pacienta se îmbracă şi dezbracă singură.

7. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale

pacienta prezintă febră moderată manifestată prin

hipertermie (38,7 oC).

8. Nevoia de a fi curat, a-şi proteja tegumentele

tegumente si mucoase palide;

cunoaste si aplică regulile de igienă personală, dar acum se

descurcă mai greu,

deoarece se simte slabită;

pacienta spune că până la avort se îmbrăca cochet, cu haine

moderne, dar după

chiuretaj ne relatează ca nu o mai interesează cum se îmbracă. Obisnuieste

să facă zilnic dus dimineata si baie de două ori pe săptămână.

9. Nevoia de a evita pericolele

riscul de infecţie.

61

10.Nevoia de a comunica

limba vorbită şi înţeleasă de pacientă: limba română;

pacienta este căsătorită şi are 2 copii;

nu se stie alergică la medicamente.

11.Nevoia de a acţiona conform credinţelor şi valorilor sale

pacienta este ortodoxă.

12.Nevoia de a se realiza

pacienta este casnică.

13.Nevoia de a se recreea

în timpul liber preferă să meargă la cinematograf sau să citească

o carte. Este mare amatoare de filme si romane politiste.

14.Nevoia de a învăţa

este cooperantă cu echipa de îngrijire, doreste vindecarea,

acceptă toate manevrele de tratament.

62

PLAN DE ÎNGRIJIRE A PACIENTEI CU PLACENTĂ PRAEVIA

- PRIMA ZI-

PROBLEMA PLANIFICAREA

ÎNGRIJIRILOR

IMPLEMENTAREA

INTERVENŢIILOR

EVALUARE

- Circulatie inadecvată

din cauza bolii

manifestată prin:

P= 100/min. si TA=

90/50 mm Hg.

- pacienta să prezinte o

circulatie adecvată în

decurs de 2 zile

- pozitionez pacienta în pozitie

Trendelemburg

-asigur un microclimat favorabil:

- Umiditate 40%

- Caldura 18-200C

- Luminozitate

- Camera aerisită

- monitorizez si notez în foaia de

observatie de 3х1/zi: tensiunea

arterială, temperatura, pulsul si

respiratia

- la indicatia medicului recoltez

analizele de urgentă (Gr, sg+Rh, Htc,

leucocite, uree, glicemie)

- efectuez proba de compatibilitate

- TA=120/80 mm Hg

- P= 65/min

- circulatie adecvată,

tegumente normal

colorate

63

Oelecker

- la indicatia medicului montez

perfuzie cu sânge izogrup izoRh si

perfuzie cu Glucoza 5% flacoane II si

vitaminele B1 si C

- după o oră se efectuează chiuretajul

uterin

-Eliminarea vaginală

inadecvată din cauza

bolii si a procesului

inflamator manifestată

prin metroragie

abundentă cu sânge rosu

si cheaguri

- Stoparea metrogiei - la indicatia medicului montez

perfuzia

- pregătesc fizic si psihic pacienta

pentru chiuretajul uterin în scop

hemostatic

- efectuez toaleta locală cu apă si

săpun

- pozitionez pacienta pe masa

ginecologică

- pregătesc trusa pentru chiuretaj

- testez pacienta dacă nu este alergică

la Xilina 1% (anestezicul local

- Să-si diminueze

sângerarea în decurs de

o oră

64

utilizat)

- explic pacientei pe scurt tehnica si

necesitatea efectuării chiuretajului

pentru redobândirea sănătătii sale

- dupa chiuretaj urmăresc si notez în

foaia de observatie scurgerile

vaginale:cantitate, aspect, miros

- administrez tratamentul prescris de

medic: ser fiziologic 500ml,

Glucoza 5% 1000 ml, Vit. C 5 ml f

I,

Vit. B1 f I, Vit. B12 f I, Acid folic

dg. 3х1/zi 6-14-22, Penicilina

2х1.000.000, Ergomet fiole 2х1 6-

18,

Paracetamol tablete 3х1 6-14-22,

Sânge izogrup izoRh 500 ml

- urmăresc cu atentie si alte eventuale

eliminări:vărsături, transpiratii,

65

tranzit intestinal

- urmăresc si notez diureza pacientei:

cantitatea urinei= 1500 ml,

aspect-tulbure; miros-specific,

scurgerile vaginale

- Durere acută din cauza

procesului inflamator

manifestată prin

examinarea verbală a

durerii

- ameliorarea durerii

resimtite de pacientă

- explic pacientei cauzele durerii

- evaluez caracteristicile durerii:

localizare, intensitate, durată,

frecventă, factori care cresc

intensitatea

- asigur un climat de îttelegere

empatică si un climat de liniste,

căldură, umiditate

- stimulez pacienta să se exprime

asupra experientei dureroase pe care

o trăieste

- utilizez mijloace suplimentare

pentru reducerea durerii

Pacienta afirmă că

durerea este acum mai

mult ca o jenă

66

- determin pacienta să practice o

respiratie abdominala 5-10 minute

după administrarea medicatiei

(Algocalmin f la indicatia

medicului).

- administrez medicatia indicată de

medic: Penicilina 2х1.000.000 la ora

6-18

-informez pacienta asupra evolutiei

durerii, a diminuării si tolerantei si

actiunii medicamentului

- Hipertermie din cauza

procesului inflamator

manifestată prin

transpiratii, frisoane si

T=38,7°C

- ca pacientă să fie afebrilă

în termen de 2 zile

- în timpul frisoanelor încălzesc

pacienta prin frectii, masaje, învelire

cu o pătură suplimentară

- aerisesc salonul 3х15 minute pe zi

- urmăresc atentă îndeplinirea

orarului zilnic de hidratare

-măsor ingestiile si eliminările

-administrez la indicatia medicului,

- înlăturarea stării

febrile

67

tratamentul medicamentos

antipiretic, antiinflamator

- Insomnie din cauza

sentimentului de

culpabilitate manifestată

prin oboseala diurnă

- să doarmă noaptea fără

întreruperi în decurs de 2

zile

- situez discutiile cu pacienta într-un

climat care să sugereze ajutorul,

pentru a-i câstiga încrederea

- explorez cu pacienta problema sa,

semnele stării sale depresive, voi

facilita exprimarea emotiilor

- asigur un microclimat favorabil

somnului (întuneric, aerisire, liniste)

- pacienta se odihneste

câteva ore noaptea

- ZIUA II-

PROBLEMA PLANIFICAREA

ÎNGRIJIRILOR

IMPLEMENTAREA

INTERVENŢIILOR

EVALUARE

68

- Circulatie inadecvată din

cauza bolii

- pacienta să prezinte o

circulatie adecvată în

decurs de 2 zile

- monitorizez si notez în foaia de

observatie de 3х1/zi:tensiunea

arterială, temperatura, pulsul si

respiratia

- TA=110/70 mm Hg

- P= 65/min

- circulatie adecvată,

tegumente normal

colorate

-Eliminarea vaginală

inadecvată din cauza bolii

si a procesului inflamator

- stoparea metrogiei - efectuez toaleta locală cu apă si

săpun

- urmăresc si notez în foaia de

observatie scurgerile

vaginale:cantitate, aspect, miros

- administrez tratamentul prescris

de medic

- urmăresc cu atentie si alte

eventuale eliminări:vărsături,

transpiratii, tranzit intestinal

- pacienta si-a redus

sângerarea

- Hipertermie - ca pacienta să fie afebrilă

în termen de 2 zile

-măsor si notez în foaia de

observatie temperatura axilară la

3 ore

- administrez la indicatia

- pacienta este afebrilă

69

medicului, tratamentul

medicamentos antipiretic,

antiinflamator

- Insomnie - să doarmă noaptea fără

întreruperi

- asigur un microclimat favorabil

somnului (întuneric, aerisire,

liniste)

- sugerez să efectueze alte

ritualuri ce pot induce somnul

- pacienta se poate

odihni

- Dificultate de a se

alimenta/hidrata din cauza

slabiciunii

- sa se alimenteze,

hidrateze singura într-o zi

- evaluez limitele persoanei

pentru a se alimenta/hidrata si în

functie de aceasta voi planifica

interventiile: pacienta poate să

înghită, stie să se servească

singură de tacâmuri, ia singură

cana de lichid dar oboseste, efort

ce o determină să renunte la

miscare/băutură

- pozitionez pacienta într-o

pozitie comodă pentru alimentatia

- starea pacientei se

ameliorează

70

pasivă

- sfătuiesc pacienta să mănânce

încet cu înghitituri mici bine

mestecate (pentru a-i usura

stomacului efortul de digestie

mecanică)

- am grijă ca pacienta să

primească regimul indicat de

medic (hipercaloric)

- ZIUA III-

PROBLEMA PLANIFICAREA

ÎNGRIJIRILOR

IMPLEMENTAREA

INTERVENŢIILOR

EVALUARE

-Eliminarea vaginală

inadecvată din cauza bolii

si a procesului inflamator

- stoparea metrogiei - urmăresc si notez în foaia de

observatie scurgerile vaginale:

cantitate, aspect, miros

- administrez tratamentul prescris

de medic

- pacienta si-a redus

sângerarea

71

-Dificultate de a se

alimenta/hidrata din cauza

slăbiciunii

- să se alimenteze,

hidrateze singură într-o zi

- urmăresc si nota în foaia de

observatie curba ponderală

- efectuez bilantul hidric

- starea pacientei se

ameliorează

- Risc de auto accidentare

din cauza ametelii si

lipotimiei

- ca pacienta să-si exprime

diminuarea fricii în decurs

de o zi

- creez un mediu optim pentru ca

pacienta să-si poată exprima

emotiile

- furnizez informatiile de care are

nevoie

- învăt pacienta tehnici de

relaxare

-explic pacientei importanta

repausului la pat si faptul că

neatentia poate fi responsabilă de

accidente cum ar fi: căderile,

alunecările

- amplasez pacienta în salon, în

patul cel mai apropiat de toaletă

pentru ca deplasările să fie cât

- pacienta îsi exprimă

diminuarea fricii

72

mai scurte

- explic modul de deplasare pe

pavimentul ud: cu pasi mici

sprijinindu-se de mobilier

- ZIUA IV-

PROBLEMA PLANIFICAREA

ÎNGRIJIRILOR

IMPLEMENTAREA

INTERVENŢIILOR

EVALUARE

- Lipsa cunostintelor

referitoare la boala sa din

cauza neaccesibilitătii la

informatie manifestată prin

intrebări multiple

- Infomarea pacientei

asupra situatiei si

recomandări

-procur si lasă pacientei informatii

scrise despre boala sa

- explic consecintele nefaste ale

manevrelor abortive utilizate si

voi sugera utilizarea în viitor a

serviciilor de specialitate pentru

întreruperea cursului sarcinii

asigurându-se de păstrarea

secretului profesional

- prezint pacientei posibilităti de

- pacienta să posede

cunostiinte legate de

boala ei

73

contraceptie utilizate la noi în tară

(sterilet, pilulă, prezervativ,

abstinentă, metoda calendarului,

metode chirurgicale)

- ajut pacienta să-si aleaga un

mijloc de contraceptie

(contraceptive orale)

- Comunicarea ineficace la

nivel afectiv din cauza

neadaptării la o situatie

manifestată prin retragere,

plâns

- să-si exprime emotiile,

incertitudinile pe perioada

spitalizării

-utilizez întrebări deschise pentru

a ajuta pacienta să se focalizeze

pe sentimentele sale asupra

problemei

- identific cu pacienta atitudinile,

comportamentul care-l presupune

situatia

- identific împreună cu pacienta o

modalitate prin care ea să se poată

gândi la o solutie (liniste, prezenta

preotului)

- pacienta comunică

eficient cu echipa

medicală

74

- ZIUA V-

PROBLEMA PLANIFICAREA

ÎNGRIJIRILOR

IMPLEMENTAREA

INTERVENŢIILOR

EVALUARE

- Dezinteres fată de igiena

personală din cauza stării

depresive

- ca pacienta să îsi execute

îngrijiri igienice personale

singură pe parcursul

internării

- toaleta zilnică completă cu apă

si săpun (toaleta partială a părtilor

murdare în timpul schimbărilor)

- frectionări cu alcool în

momentul schimbărilor sau

schimbărilor în pat

- ajut pacienta la toaleta organelor

genitale

- schimb lenjeria de pat si de corp

ori de câte ori este nevoie

Pacienta îsi execută

singură îngrijirile de

igienă

- Dezinteres pentru a

realiza activităti recreative

- ca pacienta să ceară ea

însăsi participarea la

activităti recreative

- sugerez pacientei tehnici de

relaxare zilnice

- explic pacientei să accepte

aceste activităti recreative sunt

foarte utile persoanei depresive,

- Pacienta participă

activ la activitătile

recreative

75

cu probleme, epuizată de

frământări

76

Evaluare:

Pacienta PS de 25 de ani, se prezintă la secţia Ginecologie pentru

sângerare abundentă cu sânge rosu si cheaguri, dureri pelvi-abdominale,

ameteli, lipotimie si febră (T=38,7°C). În urma examenului ginecologic i se

pune diagnosticul medical de „Placentă previa – imnenţă de avort” si este

internată pe sectia Ginecologie.

În urma interventiei pacienta se simte slăbită si are remuscări, faptul

că si-a înselat sotul si a ucis o viată. Are nevoie de consiliere si este

îndrumată spre astfel de centre de consiliere, i se recomandă o solutie de

contraceptie.

Bibliografie

1. Ananth, CV, Oyelese, Y, Yeo, L, et al. Placental abruption in the United

States, 1979 through 2001: temporal trends and potential determinants. Am J

Obstet Gynecol 2005; 192:191.

2. Sher G. A rational basis for the management of abruption placentae. J

Reprod Med 1978;21:123

3. Clark, SL. Placentae Previa and Abruptio Placentae. In: Maternal Fetal

Medicine, 4th ed, Creasy, RK, Resnik, R, (Eds), WB Saunders Company,

Philadelphia, Pennsylvania 1999. p.624.

4. Neilson JP. Interventions for treating placental abruption (Cochrane

Rewiew). The Cochrane Library 2006, Issue 3

5. Nyberg, DA, Cyr, DR, Mack, LA, et al. Sonographic spectrum of

placental abruption. AJR Am J Roentgenol 1987; 148:161.

6. Ananth, CV, Savitz, DA, Williams, MA. Placental abruption and its

association with hypertension and prolonged rupture of membranes: a

methodologic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 1996; 88:309.

7. Chamberlain G, Steer P. ABC of labour care. Obstetric emergencies. BMJ

1999;318:1342-5.

8. Sher, G. A rational basis for the management of abruptio placentae. J

reprod Med 1978; 21:123.

9. Hurd, WW, Miodovnik, M, Hertzberg, V, Lavin, JP. Selective

management of abruptio placentae: a prospective study. Obstet Gynecol

1983; 61:467.

78

10. Sholl, JS. Abruptio placentae: clinical management in nonacute cases.

Am J Obstet Gynecol 1987; 156:40.

11. Feinstein, DI. Diagnosis and management of disseminated intravascular

coagulation: The role of Heparin therapy. Blood 1982;60:284.

12. Feinstein, DI. Treatment of disseminated intravascular coagulation.

Semin Thromb Hemost 1988;14:351.

13. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Use of Anti-D

Immunoglobulin for Rh Prophylaxis.Guideline No. 22.

London:RCOG;2002.

14. Neilson JP. Interventions for treating placental abruption (Cochrane

Rewiew). The Cochrane Library 2006, Issue 3

9. Rasmussen, S, Irgens, LM, Albrechtsen, S, Dalaker, K. Women with a

history of placental abruption: when in

a subsequent pregnancy should special surveillance for a recurrent placental

abruption be initiated?. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80:708.

15. Neilson JP. Interventions for treating placental abruption (Cochrane

Rewiew). The Cochrane Library 2006, Issue 3

79