PETUNJUK PENGISIAN

I. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT HOTEL MELATI

1. Komponen yang dinilai (kolom 4)Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada komponen yang dinilai, maka nilainya adalah 0 (nol), sebaliknya apabila memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5.

2. Variabel Upaya (kolom 2)Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai dengan 100

3. Skore (kolom 6)Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5)

II. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN HOTEL MELATI

1. Hotel Melati dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya 75% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti pada tabel berikut :

VARIABEL UPAYA

I II III IV

70% 70% 80% 70%

I. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT SALON / PANGKAS RAMBUT




II. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN HOTEL MELATI

1. Salon / pangkas rambuut dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya 65% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti pada tabel berikut :

VARIABEL UPAYA

I II III IV V

55% 75% 70% 60% 100%

I. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR GEDUNG BIOSKOP




II. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN GEDUNG BIOSKOP

1. Bioskop dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya 75% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti pada tabel berikut :

VARIABEL UPAYA

I II III IV

60% 70% 80% 85%

I. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT PASAR

1. Komponen yang dinilai (kolom 4)Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada komponen yang dinilai, maka nilainya adalah 0 (nol), sebaliknya apabila memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5.\



II. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN PASAR

1. Pasar dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya 60% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti pada tabel berikut :

I II III

60% 80% 90%

I. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT MASJID / LANGGAR / SURAU

1. Komponen yang dinilai (kolom 4)Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada komponen yang dinilai, maka nilainya adalah 0 (nol), sebaliknya apabila memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5.\



II. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN PASAR

1. Masjid / langgar / surau dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya 70% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti pada tabel berikut :

I II

70% 75%

I. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT OBYEK WISATA (PENINGGALAN SEJARAH, TAMAN REKREASI, WISATA ALAM, DLL)




II. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN OBYEK WISATA (PENINGGALAN SEJARAH, TAMAN REKREASI, WISATA ALAM, DLL)

1. Obyek wisata (peninggalan sejarah, taman rekreasi, wisata alam, dll) dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya 65% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti pada tabel berikut :

I II III

70% 65% 60%

I. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR RS I

1. Komponen yang dinilai (kolom 4)Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercabtum pada komponen yang dinilai, maka nilainya adalah 0 (nol), sebaliknya apabila memenuhi persyaratan, maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5.

2. Variabel upaya (kolom 2)Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara 0 (nol) sampai dengan 100.


4. Variabel upaya ventilasi (butir 1,3)Khusus untuk variabel upaya ventilasi dipilih salah satu jenis ventilasi yang sesuai dengan kenyataan yang ada pada lokasi pemeriksaan minimal pada ruang tunggu, perawatan, poliklinik, dan perkantoran / administrasi.

5. Variabel upaya ruang radiologi & perlindungan raadiasi (butir 115 dan butir IX)Bagi rumah sakit yang tidak memiliki fasilitas ruang radiologi (bobot 0,5) dan perlindungan radiasi (bobot 2,0), maka skore maksimal rumah sakit tersebut (10.000) harus dikurangi nilai sebesar = (0,5 x 100) + (2,0 x 100) = 250 point.

6. Variabel upaya yang diserahkan / dilaksanakan pihak luarBagi rumah sakit yang menyerahkan sebagian komponen yang dinilai (kolom 4) yang tercantum pada variabel upaya (kolom 2) kepada pihak luar dan dikerjakan di lingkungan luar rumah sakit, maka untuk variabel upaya tersebut tidak termasuk dalam penilaian ini sehingga skore maksimal (10.000) harus dikurangi dengan skore sebagian kegiatan pada variabel upaya yang diserahkan kepada pihak luar tersebut.

7. Variabel upaya yang tidak dilakukakan pemeriksaanUntuk komponen yang dinilai (kolom 4) pada variabel upaya (kolom 2) yang tidak dilakukan pemeriksaan atau penilaian dalam inspeksi sanitasi rumah sakit. Ini disebabkan karena tidak tersedia alat yang memadai atau petugas yang mampu untuk melaksanakan pemeriksaan atau karena sebab-sebab lainnya, maka untuk komponen yang dinilai tersebut tidak termasuk dalam penilaian sehingga skore maksimal (10.000) dikurangi dengan skore maksimal komponen yang dinilai tersebut.

8. Variabel upaya unit / instalasi RS (butir XI)Khusus untuk variabel upaya unit / instalasi sanitasi rumah sakitdipilih salah satu komponen yang dinilai (kolom 4) yang sesuai dengan kondisi rumah sakit yang diperiksa.

KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT

1. Rumah Sakit dinyatakan memenuhi persyaratan kesehatan lingkungan (M.S) apabila memperoleh skore hasil penilaian kesehatan lingkungan, sebagai berikut :

a. Sekurang-kurangnya 75% dari skore maksimal yang ada / diperiksa untuk : RS Pemerintah, BUMN / BUMD Kelas A & Kelas B RS ABRI Kelas I & II RS Swasta Kelas Utama dan Madya

b. Sekurang-kurangnya 65% dari skore maksimal yang ada / diperiksa untuk : RS Pemerintah, BUMN / BUMD Kelas C RS ABRI Kelas III RS Swasta Kelas Pratama

c. Sekurang-kurangnya 60% dari skore maksimal yang ada / diperiksa untuk : RS Pemerintah, BUMN / BUMD Kelas D RS ABRI Kelas IV

Dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti tersebut pada tabel berikut :

TIPE KELAS

RS

SKORE MINIMAL DARI MASING-MASING VARIABEL UPAYA (Dalam %)I II III IV V VI VII VIII IX X XI

A*) 75 75 90 80 80 55 80 70 100 60 60

B*) 75 75 90 80 80 55 80 70 100 60 60

C*) 75 75 90 80 80 55 20 70 50 60 60

D*) 70 75 80 80 80 55 20 70 50 60 20

Keterangan : *) Tipe / Kelas RS yang setingkat

2. Kesimpulan hasil penilaian tersebut di atas tidak termasuk variabel-variabel upaya sebagai berikut :

a. Variabel upaya …………………………………………………………. atau yang meliputi komponen yang dinilai (……)* …………………………………. tidak harus dilakukan pemeriksaan atau penilaian karena ……………………………………….

b. Variabel upaya …………………………………………………………. atau yang meliputi komponen yang dinilai (……)* …………………………………. tidak harus dilakukan pemeriksaan atau penilaian karena ……………………………………….

c. Variabel upaya …………………………………………………………. atau yang meliputi komponen yang dinilai (……)*

…………………………………. tidak harus dilakukan pemeriksaan atau penilaian karena ……………………………………….

(……)* diisi nomor variabel upaya atau komponen yang dinilai, tetapi tidak dilakukan pemeriksaan / penilaian

3. Saran-saran atau rekomendasi :a. ………………………………………………………………………………..b. ………………………………………………………………………………..c. ………………………………………………………………………………..dst

Kesimpulan hasil penilaian pemeriksaan kesehatan lingkungan rumah sakit merupakan laporan yang harus ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi, Kabupaten/Kota.

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENILAIAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS BERSIH DAN TERTIB

A. PENILAIAN PPBT

1. Aspek Penilaian terdiri atas :a. Penilaian Kondisi Fisik Puskesmas meliputi : Bagian Luar, Bagian Dalam

Puskesmas, dan Sarana Fasilitas Sanitasi dan Ruang Tambahan.b. Penilaian Aspek Managemen Kebersihan dan Ketertiban Puskesmas meliputi :

Pengelolaan PPBT, Penampilan Petugas, Disiplin Petugas, dan Ketertiban2. Sasaran Pelaksanaan Puskesmas Bersih Tertib digunakan instrumen penilaian dan

keterangan sebagai berikut :a. Instrumen PPBT dipakai untuk penilaian kepada sarana Puskesmas,

Puskesmas dengan Perawatan (DTP) dan Puskesmas Pembantu Untuk Puskesmas DTP : terdiri 5 nomor dengan 394 komponen

penilaian Untuk Puskesmas : terdiri 5 nomor dengan 372 komponen

penilaian Untuk Puskesmas Pembantu : Komponen yang dinilai pada variabel

upaya yang tidak dilakukan penilaian dalam pelaksanaan PPBT ini disebabkan karena volume kegiatan pelayanan yang terbatas, maka untuk komponen yang dinilai tidak termasuk dalam penilaian sehingga skore maksimal dikurangi dengan skore maksimal komponen yang dinilai

b. Komponen yang DinilaiApabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada komponen yang dinilai, maka nilainya 0 (nol), sebaliknya apabila memenuhi persyaratan, maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum

c. Variabel UpayaSetiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara 0 (nol) sampai dengan 100.

d. SkoreSkore adalah perkalian antara bobot dengan nilai yang tercantum

e. Total seluruh hasil penilaian kemudian dijumlahkan Nilai maksimal untuk Puskesmas DTP : 3940 Nilai maksimal untuk Puskesmas : 3720 Nilai maksimal untuk Puskesmas untuk Puskesmas Pembantu :

penilaian sama dengan penilaian Puskesmas dengan beberapa hal disesuaikan dengan kondisi volume kegiatan Puskesmas Pembantu. Untuk komponen yang dinilai pada variabel upaya yang tidak dilakukan penilaian pada Puskesmas Pembantu karena keterbatasan untuk melaksanakan kegiatan pelayanan, maka untuk komponen yang dinilai tidak termasuk dalam penilaian sehingga skore maksimal dikurangi dengan skore maksimal yang dinilai.

f. Penentuan kriteria laik sehat Puskesmas DTP : 75% Puskesmas : 65%

Puskesmas Pembantu : 60%

B. PELAPORAN PPBT

1. Tingkat PuskesmasPelaporan dari Puskesmas ke Dati II dilaksanakan setiap 6 bulan yaitu pada bulan Januari dan bulan Juni.

2. Tingkat Dati IIPelaporan dari Dati II ke Propinsi dilaksanakan setiap 6 bulan yaitu pada bulan Februari dan bulan Agustus.

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN KERJA PERKANTORAN

I. UMUM

1. Komponen yang dinilai (kolom 4)Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercabtum pada komponen yang dinilai, maka nilainya adalah 0 (nol), sebaliknya apabila memenuhi persyaratan, maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5.

2. Variabel upaya (kolom 2)Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara 0 (nol) sampai dengan 100.


4. Variabel upaya yang tidak dilakukan pemeriksaanUntuk komponen yang dinilai (kolom 4) pada variabel upaya (kolom 2) yang tidak dilakukan pemeriksaan atau penilaian dalam inspeksi sanitasi lingkungan kerja perkantoran ini disebabkan karena tidak tersedia alat yang memadai atau petugas yang mampu untuk melaksanakan pemeriksaan atau karena sebab-sebab lainnya, maka untuk komponen yang dinilai tersebut tidak termasuk dalam penilaian sehingga skore maksimal (10.000) dikurangi dengan skore maksimal komponen yang dinilai tersebut.

II. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN KERJA PERKANTORAN

1. Kantor dinyatakan memenuhi persyaratan kesehatan lingkungan (MS) apabila memperoleh skore hasil penilaian pemeriksaan kesehatan lingkungan sekurang-kurangnya 70% (tujuh puluh persen) dengan perolehan skore minimal pada masing-masing variabel upaya sebagai berikut :

NO VARIABEL UPAYA SKOR MINIMAL (%)I Lingkungan luar / halaman 60II Ruang bangunan 60III Penyehatan air bersih 80IV Penyehatan udara ruang 70V Pengelolaan sampah dan limbah 70VI Pencahayaan 60VII Kebisingan pada ruang kerja 100VIII Getaran di ruang kerja 100IX Radiasi di ruang kerja 75X Pengendalian vektor penyakit 80XI Instalasi 70XII Pemeliharaan toilet 50

2. Kesimpulan hasil tersebut di atas tidak termasuk variabel-variabel upaya sebagai berikut :

a. Variabel upaya …………………………………………………………. atau yang meliputi komponen yang dinilai (……)*

…………………………………. tidak harus dilakukan pemeriksaan atau penilaian karena ……………………………………….

b. Variabel upaya …………………………………………………………. atau yang meliputi komponen yang dinilai (……)* …………………………………. tidak harus dilakukan pemeriksaan atau penilaian karena ……………………………………….

(……)* diisi nomor variabel upaya atau komponen yang dinilai, tetapi tidak dilakukan pemeriksaan / penilaian

3. Saran-saran rekomendasi :

a. …………………………………….b. …………………………………….c. …………………………………….

BERITA ACARA PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN KOLAM RENANG / PEMANDIAN UMUM *)

Pada hari ini .................... tanggal .......................... bulan ......................... tahun ..................... telah dilakukan penilaian pemeriksaan kesehatan kolam renang / pemandian umum *) dilakukan formulir H.2. terhadap :

a. Nama Perusahaan / Badan Hukum Pemilik Kolam Renang / Pemandian Umum*)

:

Alamat / No telp. :b. Nama Kolam Renang / Pemandian

Umum*):

Alamat / No telp. :

yang dilakukan oleh pejabat pemeriksaan dari .................................................... penilaian hasil pemeriksaan kesehatan kolam renang / pemandian umum *) mendapat Total Skor ..................

Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui : .......................................................................Kepala Dinas Kesehatan Dati II Petugas Pemeriksaan,

1. (.....................................................) NIP.2. (.....................................................) NIP.

(.....................................................) NIP.

3. (.....................................................) NIP.

*) Coret yang tidak perlu

PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SEKOLAH

Inspeksi kesehatan lingkungan di sekolah dilakukan dengan menggunakan “Instrumen Inspeksi Kesehatan Lingkungan di Sekolah” (formulir

terlampir) Instrumen ini dapat digunakan oleh pihak sekolah maupun jajaran kesehatan setempat.

I. PIHAK SEKOLAH 1. Waktu

Inspeksi kesehatan lingkungan dilakukan untuk mengetahui kondisi faktor risiko kesehatan lingkungan di sekolah pada saat tertentu.Inspeksi kesehatan lingkungan dapat dilakukan minimal 1 tahun sekali.

2. PelaksanaInspeksi dapat dilakukan oleh guru pembina UKS/Kader kesehatan (dokter kecil, PMR). Apabila belum memahami cara pengisian instrumen tersebut dapat minta bantuan kepada Puskesmas setempat.

3. Cara pengisian Instrumen Inspeksi Kesehatan Lingkungan di Sekolaha. Dalam formulir Inspeksi kesehatan lingkungan di sekolah

tercantum 23 faktor risiko berikut kriterianya (kolom 2), namun pengisiannya disesuaikan dengan situasi sekolah masing – masing.

b. Setiap faktor risiko ada 2 pilihan jawaban yaitu : “Tidak berpotensi menimbulkan gangguan“ (kolom 3 - 4) dan “Berpotensi menimbulkan gangguan“ (kolom 5 - 6).

c. Hasil pengamatan terhadap faktor risiko di sekolah diberi tanda silang (x) sesuai dengan kondisinya (pada kolom 4 atau kolom 6).

d. Selanjutnya kolom 4 dan kolom 6, masing-masing di jumlah sehingga diketahui jumlah dan jenis faktor risiko kesehatan lingkungan apa saja yang berpotensi menimbulkan gangguan.

e. Kemudian dapat dilakukan intervensi sesuai kebutuhan dan kemampuan.

II. PIHAK JAJARAN KESEHATAN SETEMPAT

1. WaktuInspeksi kesehatan lingkungan di sekolah dapat juga dilakukan oleh jajaran kesehatan setempat. Selain untuk mengetahui kondisi kesehatan lingkungan di sekolah, juga dapat untuk mengetahui tingkat risiko timbulnya gangguan. Kegiatan ini dapat dilakukan bersamaan dengan pembinaan, minimal 6 bulan sekali.

2. PelaksanaInspeksi kesehatan lingkungan di sekolah dapat juga dilakukan oleh Petugas sanitasi Puskesmas ataupun petugas sanitasi Dinas Kesehatan Kabupaten.

3. Cara pengisian Instrumen Inspeksi Kesehatan Lingkungan di

Sekolaha. Dalam formulir Inspeksi kesehatan lingkungan di sekolah

tercantum 21 faktor risiko berikut kriterianya (kolom 2),

namun pengisiannya disesuaikan dengan situasi sekolah masing – masing.

b. Setiap faktor risiko ada 2 pilihan jawaban yaitu : “ Tidak berpotensi menimbulkan gangguan“ (kolom 3 – 4) dan “Berpotensi menimbulkan gangguan “ (kolom 5 – 6).

c. Hasil pengamatan terhadap faktor risiko di sekolah diberikan tanda silang (x) sesuai dengan kondisinya (pada kolom 4 atau kolom 6).

d. Selanjutnya dilakukan penjumlahan dari masing-masing kolom 4 dan kolom 6, sehingga diketahui faktor risiko kesehatan lingkungan apa saja yang berpotensi menim-bulkan gangguan.

e. Jumlah Faktor risiko yang berpotensi menimbulkan gangguan dibagi dengan jumlah faktor risiko yang diamati, kemudian dikalikan 100 % .

f. Untuk melihat tingkat risiko gangguan yang ditimbulkan, maka hasil penghitungan butir c dicocokan dengan kategori di bawah ini :

NO. Persentase (%) FR berpotensi menimbulkan gangguan

Tingkat risiko

1. < 20 % Dapat diabaikan2. 20 – 39 % Rendah3. 40 – 59 % Sedang4. 60 – 79 % Tinggi5. > 80 % Amat tinggi

Documents

PETUNJUK PENGISIAN