Peritonitis Bakterial Spontan pada Anak dengan Sindrom ... Bakterial Spontan pada... · Sindrom nefrotik merupakan penyakit ginjal pada anak yang sering ditemukan, ditandai ... masing 7 kasus. 4 Faktor imunologi pada sindrom nefrotik

  • Published on
    01-Feb-2018

  • View
    219

  • Download
    0

Transcript

  • 265CDK-203/ vol. 40 no. 4, th. 2013

    TINJAUAN PUSTAKA

    PENDAHULUANSindrom nefrotik merupakan penyakit ginjal pada anak yang sering ditemukan, ditandai dengan kumpulan gejala yang terdiri atas proteinuria masif, hipoalbuminemia (100 /L atau hitung neutrofi l polimorfonuklear >50 sel/L, disertai biakan cairan peritoneum positif, dan biakan darah positif. Pemberian antibiotik merupakan terapi utama peritonitis bakterial spontan. Pencegahan adalah dengan mengobati sindrom nefrotik dengan adekuat dan imunisasi.

    Kata kunci: peritonitis bakterial spontan, sindrom nefrotik, infeksi bakteri

    ABSTRACTSpontaneous bacterial peritonitis is serious infection in children with nephrotic syndrome, with high mortality and morbidity. This complication occurs within 2 years after the fi rst clinical manifestation. Susceptibility to bacterial infection is related to multiple predisposing factors, impaired immunologic factors, mechanical factors (oedema and ascites), and immunosuppressive therapy. Gram-positive bacteria, mainly Streptococcus pneumoniae, and Gram-negative bacteria, mainly E. coli, are the most common cause. Diagnosis is based on peritoneal infl ammation sign, dark peritoneal fl uid with cell count >100 cells/L or polymorphonuclear cell count >50 cells/L, positive peritoneal fl uid culture, and positive blood culture. Antibiotic is the main treatment. Nephrotic syndrome management and immunization is recommended to prevent spontaneous bacterial peritonitis. Sudung O. Pardede, Henny Adriani Puspitasari. Spontaneous Bacterial Peritonitis in Children with Nephrotic Syndrome.

    Key words: spontaneous bacterial peritonitis, nephrotic syndrome, bacterial infection

    Alamat korespondensi email: suopard@yahoo.com

  • CDK-203/ vol. 40 no. 4, th. 2013266

    TINJAUAN PUSTAKA

    komplikasi dialisis peritoneal tidak termasuk dalam defi nisi ini.

    Peritonitis bakterial spontan adalah salah satu komplikasi infeksi yang sering terjadi dengan tingkat morbiditas serta mortalitas tinggi.2-4 Insidens PBS diperkirakan berkisar antara 1,5% hingga 16% dan kematian diperkirakan sebesar 1,5%.5

    EtiologiStreptococcus pneumoniae dan Escherichia coli adalah organisme yang paling sering menyebabkan peritonitis dan sepsis pada sindrom nefrotik.2,4,6,23 Bakteri Gram positif lain penyebab PBS antara lain Enterococcus, Streptococcus group D, dan Streptococcus viridans yang sensitif terhadap penisilin, sedangkan bakteri Gram negatif yang ditemukan adalah Enterobacter cloacae, Klebsiella penumoniae, Acinetobacter baumanii, Neisseria meningitidis, dan Salmonella group B yang sensitif terhadap aminoglikosida dan sefalosporin. Pada penelitian retrospektif di RS Chang Gung tahun 1993-1997, didapatkan 10 episode sepsis dan 8 episode PBS dari 452 kasus rawat inap. Hasil biakan steril didapatkan pada 4 kasus, sedangkan bakteri Gram positif dan Gram negatif ditemukan pada masing-masing 7 kasus. 4

    Faktor imunologi pada sindrom nefrotik Anak dengan sindrom nefrotik mengalami defek imunologis humoral dan selular yang meningkatkan risiko infeksi. Defek selular meliputi gangguan sintesis imunoglobulin dengan hipogammaglobulinemia, penurunan transformasi limfoblas, peningkatan aktivitas sel T supresor, dan hipersensitivitas tipe lambat yang buruk.1,9,10 Defek imunitas humoral berperan penting dalam kondisi imunosupresif pada anak sindrom nefrotik karena terdapat kelainan sistem komplemen. Kelainan tersebut meliputi depresi konsentrasi serum faktor I dan B, gangguan pembentukan komplemen C3b dan opsonisasi.11

    Selain albumin yang rendah karena albuminuria terjadi juga kehilangan protein melalui urin seperti imunogloblin G (IgG), faktor I, dan faktor B. Faktor I dan faktor B berperan dalam jalur alternatif komplemen yang membantu proses opsonisasi, fagositosis, dan kekebalan, sehingga defi siensi faktor I dan faktor B akan menurunkan kemampuan opsonisasi dan membunuh bakteri.10,14

    Penelitian Han dkk. (2009) mengenai status antibodi pada pasien sindrom nefrotik menunjukkan adanya korelasi antara kadar albumin dengan kadar IgG. Pada sindrom nefrotik, didapatkan proteinuria selektif yang menyebabkan terjadinya hipoalbuminemia. Keadaan ini kemudian menyebabkan hipogammaglobulinemia, dan hipogamaglobulinemia merupakan salah satu faktor risiko terjadinya infeksi bakteri.11 Penelitian Matsell dan Wyatt (1993) terhadap 22 pasien sindrom nefrotik kelainan minimal mendapatkan 7 subjek memiliki riwayat peritonitis dan 15 subjek tanpa riwayat peritonitis; subjek dengan peritonitis memiliki peningkatan ekskresi protein I dan B melalui urin serta penurunan kadar I dan B dalam plasma, terutama saat relaps.10 Dilaporkan juga bahwa penurunan kadar faktor B (proaktivator C3) dan D yang merupakan komponen jalur alternatif komplemen menyebabkan penurunan kemampuan opsonisasi bakteri berkapsul seperti Streptococcus pneumoniae.11

    PatogenesisPeritonitis primer adalah infeksi primer intraabdominal yang tidak disertai adanya lesi intraabdominal.12 Pada sindrom nefrotik, terdapat faktor predisposisi yang menyebabkan sindrom nefrotik rentan terhadap infeksi. Faktor tersebut antara lain disfungsi limfosit T, konsentrasi IgG plasma yang rendah, berkurangnya protein yang berperan pada jalur komplemen, defek opsonisasi akibat rendahnya faktor I dan B, pemberian obat imunosupresan, dan faktor mekanik seperti edema dan asites.1 ,10,14 Selain kelainan imunologis, pengobatan sindrom nefrotik dengan steroid dosis tinggi maupun imunosupresan lain seperti sitostatik juga menyebabkan penderita sindrom nefrotik rentan terhadap infeksi.

    Terjadinya infeksi intraabdominal merupakan resultan patogenisitas bakteri dan mekanisme pertahanan tubuh pejamu yang dapat mempengaruhi pertumbuhan, adherensi, atau invasi bakteri. Beberapa mekanisme terjadinya infeksi peritonitis pada sindrom nefrotik yaitu: infeksi langsung dari traktus genitourinarius (ascending infection), penyebaran melalui pembuluh darah transdiafragmatikus, migrasi transmural melalui dinding usus halus, dan penyebaran secara hematogen melalui mekanisme translokasi bakteri. Bakteri dari usus halus bertranslokasi ke kelenjar limfa

    mesenterium dan kemudian menyebar secara hematogen.13 Bakteri memasuki kavum peritoneum dan menemukan lingkungan yang sesuai untuk berkembang biak sehingga memudahkan timbulnya PBS. Asites atau cairan lain yang ada di kavum peritoneum dapat menghambat pertahanan tubuh pejamu. Asites menyebabkan dilusi cairan kaya protein yang menyebabkan reduksi opsonin, seperti IgG, komplemen C3, atau mediator infl amasi lainnya. Selain itu, fagositosis pada cairan kurang efektif dibandingkan di permukaan padat12. Terjadinya infeksi peritonitis dipengaruhi juga oleh meningkatnya jumlah bakteri anaerob di jejunum, perubahan sawar usus, dan faktor lain yang mempengaruhi aliran darah.13

    Prediktor Beberapa manifestasi awal seperti kadar albumin dan trombosit dapat digunakan sebagai prediktor timbulnya PBS di kemudian hari, karena berkaitan dengan meningkatnya risiko infeksi. Penelitian di Amerika Serikat tahun 2002, menunjukkan bahwa rata-rata PBS muncul dalam waktu 1 tahun setelah diagnosis sindrom nefrotik ditegakkan. Dilaporkan pula bahwa kadar albumin serum kurang dari 1,5 g/dL pada awal diagnosis memiliki risiko 9,8 kali lebih tinggi untuk mengalami PBS (95% CI 0,93; 472), dan jumlah trombosit yang lebih dari 500,000 sel/L mengindikasikan risiko PBS yang lebih rendah.(OR:0,12; 95% CI 0,002; 1,29).3

    Diagnosis Peritonitis dapat didiagnosis secara klinis dan dipastikan dengan hasil biakan. Secara klinis, PBS pada anak sindrom nefrotik ditandai dengan gejala peritonitis antara lain demam (95%), nyeri perut (98%) dan mual atau muntah (71%). Pada pemeriksaan fi sik anak tampak kesakitan, nyeri tekan abdomen, dan defans muskular. Selain itu dapat juga disertai hipotensi, hipotermia, dan ileus paralitik, Nyeri abdomen diperparah oleh gerakan, konstipasi, abdominal bloating, mual, muntah, nyeri kepala, dispnu, takipnu, dan dehidrasi. Dapat terjadi komplikasi berupa terbentuknya abses peritoneum, perlekatan peritoneum, ileus paralitik, sepsis, dan syok septik.15 Perlu waspada terhadap gejala klinis berupa nyeri abdomen atau nyeri epigastrium karena sering dianggap atau didiagnosis sebagai efek samping prednison, padahal gejala tersebut dapat merupakan gejala klinis PBS.

  • 267CDK-203/ vol. 40 no. 4, th. 2013

    TINJAUAN PUSTAKA

    Secara klinis, diagnosis peritonitis ditegakkan jika terdapat tanda peritonitis seperti nyeri abdomen, demam, mual, dan muntah. Pada pemeriksaan fi sik didapatkan defans muskular (85%). Hasil laboratorium menunjukkan leukositosis dengan rerata jumlah leukosit perifer 21.500/L (median 21.400/L, kisaran 7.100 44.800/L) dengan persentase netrofi l 83%. Kondisi tersebut biasanya ditemukan bersamaan dengan edema dan asites.15 Diagnosis defi nitif peritonitis membutuhkan biakan cairan peritoneum. Cairan peritoneum yang diperoleh dengan pungsi asites tampak keruh dan pada pemeriksaan laboratorium menunjukkan uji Rivalta positip, jumlah lekosit dan kadar protein meningkat. Pada cairan asites perlu diperiksa dengan pulasan Gram. Pada banyak kasus PBS, parasentesis diagnostik sering tidak dapat dilakukan sehingga pasien diterapi dengan antibiotik empiris tanpa pemeriksaan cairan peritoneum.5

    Diagnosis PBS pada sindrom nefrotik sering sulit ditegakkan karena gejala dan tanda sistemik dapat tersamarkan oleh penggunaan kortikosteroid. Diagnosis peritonitis ditegakkan jika terdapat gejala klinis peritonitis disertai satu atau lebih hasil pemeriksaan penunjang, yaitu: 1. cairan peritoneum berwarna keruh atau jumlah sel cairan peritoneum >100 sel/L atau jumlah sel netrofi l polimorfonuklear (PMN) >50 sel/L. 2. Terdapat bakteri dalam cairan peritoneum ditandai dengan pewarnaan Gram atau biakan cairan peritoneum positif atau tes counter-immuno-electrophoreses yang positif untuk antigen bakteri dari cairan asites; dan 3. biakan darah positif.15

    TATA LAKSANA Tata laksana non-operatif merupakan terapi utama pada PBS, terdiri atas pemberian antibiotik dan terapi suportif. Antibiotik spektrum luas digunakan pada terapi awal kemudian disesuaikan menjadi spektrum yang lebih sempit berdasarkan hasil biakan. Terapi antibiotik awal merupakan terapi empiris berdasarkan organisme yang sering menyebabkan PBS. Terapi empiris yang biasa diberikan adalah kombinasi golongan penisilin dan aminoglikosida intravena selama 2 minggu, kemudian disesuaikan dengan hasil

    biakan dan uji resistensi Amoksisilin diberikan dengan dosis 50 mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis dan golongan aminoglikosida, antara lain amikasin dengan dosis 15 mg/kgBB/hari atau gentamisin dengan dosis 3-5 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis. Bila dicurigai terdapat infeksi pneumococcus yang resisten, dapat diberikan penisilin dosis tinggi. Dapat juga diberikan antibiotik golongan sefalosporin, seperti sefotaksim dengan dosis 75-100 mg/kgbb/hari, seftriakson 75-100 mg/kgBB/hari, atau seftazidim 50-100 mg/kgBB/hari Antibiotik golongan vankomisin (30-40 mg/kgBB/hari), kloramfenikol (75-100 mg/kgBB/hari), dan imipenem (50 mg/kgBB/hari) efektif digunakan untuk infeksi oleh Streptococcus pneumoniae resisten penisilin.7,8,15

    Perlu diperhatikan kebutuhan cairan dan elektrolit serta kalori karena pasien sering mual muntah dan demam tinggi yang menyebabkan asupan cairan dan kalori berkurang dan pengeluaran cairan dan elektrolit meningkat. Selain itu, perlu diperhatikan terapi suportif lainnya. Jika perlu, dapat diberikan terapi simtomatik. Pemberian obat spasmolitik tidak dianjurkan dan malah dapat merupakan indikasi kontra. Pada sindrom nefrotik dengan keadaan infeksi berat seperti PBS, pemberian steroid atau prednison perlu dihentikan sementara atau dosisnya dikurangi atau di-taper-off , dan dilanjutkan lagi setelah infeksi teratasi.

    Beberapa kepustakaan melaporkan kejadian infeksi pneumococcus resisten penisilin pada kasus PBS, bahkan angka kejadiannya meningkat di beberapa daerah. Peningkatan frekuensi infeksi pneumokokus resisten penisilin ini mempengaruhi dosis terapi. Pada tahun 1996, di Amerika Serikat dilaporkan kasus peritonitis oleh kuman pneumokokus resisten penisilin. Berdasarkan kasus tersebut direkomendasikan penggunaan penisilin dan sefalosporin dosis tinggi untuk infeksi selain meningitis pada Streptococcus pneumoniae yang intermediet berdasarkan hasil biakan.7,8 Perlu diwaspadai penggunaan antibiotik spektrum luas dapat meningkatkan angka resistensi dan mendorong pertumbuhan jamur serta organisme patogen lain yang

    akan memperparah keadaan pasien.5

    Pencegahan Pencegahan utama PBS adalah tata laksana sindrom nefrotik yang adekuat dengan steroid maupun obat imunosupresif lainnya. Asites perlu ditanggulangi dengan pemberian diuretik dan albumin bila diperlukan.6

    Pemberian golongan penisilin profi laksis digunakan pada beberapa kasus secara sporadis. Laporan yang mendukung penggunaan penisilin profi laksis ini belum banyak dan belum ada penelitian acak terkontrol. Penggunaan penisilin profi laksis ini didasarkan pada pasien dengan penyakit sel sabit yang memiliki kemiripan dengan sindrom nefrotik dalam hal risiko infeksi. Pada pasien penyakit sel sabit, kemoprofi laksis dilaporkan dapat menurunkan insidens pnemonia bakterialis, terutama pada anak berusia kurang dari 5 tahun. 6

    Upaya lain mencegah PBS adalah imunisasi; yang direkomendasikan adalah terhadap Streptococcus pneumoniae. Imunisasi telah menunjukkan hasil yang efektif pada anak dengan sindrom nefrotik sensitif steroid dan tidak mendapatkan terapi steroid pada saat imunisasi.6 Di Amerika Serikat, Advisory Committee on Immunization Practices merekomendasikan vaksinasi pneumokokus pada anak berumur 2-5 tahun dengan komorbiditas tertentu, termasuk untuk sindrom nefrotik.16

    SIMPULANAnak dengan sindrom nefrotik memiliki ke-rentanan imunologis terhadap infeksi. Infeksi bakterial yang paling sering terjadi adalah peritonitis bakterial spontan. Peritonitis primer ini dapat disebabkan oleh bakteri Gram positif terutama Streptococcus pneumoniae dan bakteri Gram negatif. PBS pada anak dengan sindrom nefrotik ditandai dengan demam, muscular defense, dan leukositosis yang terjadi pada kondisi edema dan asites. Tata laksana utamanya adalah pemberian antibiotik, sedangkan pencegahan dilakukan dengan mengontrol kondisi nefrotik, mencegah asites, dan imunisasi.

  • CDK-203/ vol. 40 no. 4, th. 2013268

    TINJAUAN PUSTAKA

    DAFTAR PUSTAKA

    1. Eddy A, Symons JM. Nephrotic syndrome in children. Lancet. 2003; 362:629-39.

    2. Alwadhi RK, Mathew JL, Rath B. Clinical profi le of children with nephrotic syndrome not on glucocorticoid therapy, but presenting with infection. J Pediatr Child Health. 2004;40:28-32.

    3. Uncu N, Bulbul M, Yildiz N, Noyan A, Kosan C, Kavukcu S, dkk.. Primary peritonitis in children with nephrotic syndrome: results of a 5-year multicenter study. Eur J Pediatr. 2010;169:73-6.

    4. Tain Y, Lin G, Cher T. Microbiological spectrum of septicemia and peritonitis in nephrotic children. Pediatr Nephrol. 1999;13:835-7.

    5. Hingorani SR, Weiss NS, Watkins SL. Predictors of periton...

Recommended

View more >