PERITONEALNIH I RETROPERITONEALNIH PROSTORAsavastajic.com/PDF/CT_ZUCNE_KESE_KURS_2012.pdf · kalkulus u lumenu (plava strelica). Maligni tumori žučne kese CT nalaz kod karcinoma

ZNAČAJ KOMPJUTERIZOVANE TOMOGRAFSKE (KT) DIJAGNOSTIKE

JETRE, ŽUČNE KESE, PANKREASA, PERITONEALNIH I

RETROPERITONEALNIH PROSTORA U KLINIČKOJ PRAKSI

DR GORDANA LUKIĆ

MR SCI.MED. DR SAVA STAJIC KBC “DR DRAGIŠA MISOVIĆ - DEDINJE”

BEOGRAD

KOMPJUTERIZOVANO TOMOGRAFSKA DIJAGNOSTIKA BOLESTI ŽUČNE KESE

I KLINIČKI ZNAČAJ OTKRIVANJA I DIFERENCIJACIJE BOLESTI ŽUČNE

KESE

MR SCI.MED. DR SAVA STAJIC KBC “DR DRAGIŠA MISOVIĆ - DEDINJE”

BEOGRAD

PRE SVAKOG CT PREGLEDA MORA SE

PRIBAVITI VERIFIKOVAN

EHOTOMOGRAFSKI NALAZ VIDJENIH

PATOLOŠKIH PROMENA

(ukoliko pacijent dolazi na CT pregled na

osnovu ultrazvučno i klinički postavljene

dijagnoze ili sumnje)

“NA ULTRAZVUČNOM PREGLEDU ŢUČNE

KESE NAJČEŠĆE SE I NAJBOLNIJE PADA “

ULTRAZVUČNI PREGLED JE SUBJEKTIVAN

- DOKTORE DA LI VI TO REKOSTE DA

IMAM KAMENJE U ŢUČNOJ KESI ?

- DA, DA, DA....!?

-KAŢU DA SU ME BEZ RAZLOGA

OPERISALI, ALI I DA MI NIJE

POTREBNA ŢUČNA KESA.

- M...DA, DA, DA...!!

DUODENUM

ŢUČNA KESA

NA ULTRAZVUČNOM PREGLEDU GASNE

KOLEKCIJE U DUODENUMU MOGU

DOVESTI DO ZABLUDA.


NEOPHODNO JE DOBRO POZNAVANJE

ANATOMSKIH VARIJACIJA ŢUČNE KESE

Hartma

novom

dţepu

Ţučna kesa FUNDUS


SVAKI CT PREGLED MORA SE

BRIŢLJIVO ISPLANIRATI

-učiniti pregled po odredjenom protokolu

- što tanji preseci (poţeljno na 3mm, sa

rekonstruktivnom serijom na 1mm)

-bifazično postkontrastno skeniranje

- Obavezno MP i 3D-volumske

rekonstrukcije

Patološke promene žučne kese vidjene CT pregledom podelili smo na :

1. Alteracije u veličini žučne kese

2. Kalkuloza žučne kese

3. Upalne promene žučne kese (holecistitis)

4. Benigni tumori žučne kese

5. Maligni tumori žučne kese

6. Druge promene žučne kese

Alteracije u veličini žučne kese

- Uvećana

. Kurvoazijeov fenomen kod neoplazme glave pankreasa, duodenalne papile, Vaterove ampule, žučnog kanala

. hidrops/empijem kao komplikacije akutnog holecistitisa

. kod vagotomije

. kod dijabetes melitusa

- Smanjena

. kod hroničnog holecistitisa

. kod cistične fibroze

. kod kongenitalne multiseptirane žučne kese

. kod hipoplastične žučne kese


- Uvećana

Kurvoazijeov fenomen

Koronalna MPR pokazuje

veliku pankreatičnu masu

(žuta strelica), koja uzrokuje

dilataciju žučnog kanala

(crvena strelica) i sa izrazito

dilatiranom i elongiranom

žučnom kesom (plava

strelica).


- Uvećana

• Akutni holecistitis sa žučnom kesom koja je distendirana (4 ,2cm u poprečnom dijametru), a zid žučne kese je zadebljao preko 5mm i postaje nejasan, delom sjajan (postkontrastno izrazito intenziviran). • Aksijalni CT sken prikazuje hidrops

žučne kese koja je izrazito distendirana (preko 8x4cm), tankog zida, izgledom odgovara mukoceli .


- Smanjena

•Hronični holecistitis (ravnomerno zadebljao zid, delimično skvrčene žučne kese)

Kalkuloza žučne kese

-holesterolska kalkuloza

-kalcifikovana kalkuloza

- fasetirana kalkuloza

KAKAV SE ŽUČNI SADRŽAJ INTRALUMINALNO MOŽE OTKRITI ULTRAZVUČNIM PREGLEDOM

(U PACIJENATA SA BILIJARNOM KALKULOZOM)?

ŢUČNI KALKULUSI

ŢUČNI TALOG

ŢUČNI PESAK

Ţučna kesa

Ţučni pesak

ŢUČNI KALKULUSI

ŢUČNI TALOG

ŢUČNI PESAK

Ţučna

kesa

Ţučni talog



Holesterolski

kalkulusi

Kalcifikovani

kalkulusi



Kalkuloza žučne kese (CT nalaz)

•Kalcifikovani kalkulus

•Holesterolski kalkulusi (vrlo niskih atenuacija, praktično neprepoznatljivi na CT-u)

•Fasetirani kalkulusi

Na CT-u moguće je meriti različite denzitete kalkulusa

Mean

+192.00 HU

Mean

+26.00 HU

Mean

+173.00HU

Mean -25.00

HU

Kalkuloza žučne kese (CT nalaz)

Upalne promene žučne kese (holecistitis)

Akutni

. Akutni nekomplikovani holecistitis

. Akutni komplikovani holecistitis

Gangrenozni holecistitis

Perforacija žučne kese

Emfizematozni holecistitis

Supurativni holecistitis (empijem)

Hemoragični holecistitis

Akutni akalkulozni (traumatski)

ULTRAZVUČNI NALAZ UPALNIH PROMENA ŽUČNE KESE

AKUTNI HOLECISTITIS

Kalkuloza sa početnim

raslojavanjem zida

Kalkulus Zid ŢK


AKUTNI HOLECISTITIS

Kalkuloza sa raslojavanjem zida Perivezikalno znaci tečnosti

Akutni nekomplikovani holecistitis -

CT nalaz

Aksijalni CT sken akutno upalno izmenjene žučne kese sa zadebljanjem zida i upalom oko žučne kese (periholecistitis) uz širenje prema okolnom masnom tkivu


AKUTNI HOLECISTITIS

Kalkuloza sa raslojavanjem

zida

Kalkuloza sa raslojavanjem zida i

lumen ispunjen gustim upalnim

sadrţajem – razvoj empijema


KOMPLIKACIJA AKUTNOG HOLECISTITISA -

EMPIJEM

Lumen ispunjen gustim

upalnim sadrţajem uz znake

kalkuloze

ULTRAZVUČNI NALAZ KOMPLIKACIJA UPALNIH PROMENA ŽUČNE KESE

KOMPLIKOVANI HOLECISTITIS SA PERFORACIJOM

ZIDA

Znaci empijema ţučne kese sa

perforacijom zida uz upalnu kolekciju

perivezikalno

Znaci upalno i kalkulozno izmenjene

ţučne kese uz početnu perforaciju

zida

Akutni komplikovani holecistitis

Aksijalni postkontrastni CT sken pokazuje nejasno definisan zid žučne kese (crvena strelica), kao i

znake izraženog periholecistitisa uz širenje

inflamacije na okolno masno tkivo. U lumenu

žučne kese visoki denziteti žučnog sadržaja (supurativni holecistitis -

empijem)

Mean

+54.00 HU

Akutni komplikovani holecistitis -

CT nalaz

Aksijalni postkontrastni CT sken pokazuje nejasno definisan zid žučne kese (crvena strelica), kao i

znake periholecistitisa uz prisustvo tečnosti

hepatorenalno, dok se pojedini kalkulusi

uočavaju van žučne kese (kratke crvene strelice),

što potvrdjuje perforaciju žučne kese.


KOMPLIKACIJA AKUTNOG HOLECISTITISA -

EMFIZEMATOZNI HOLECISTITIS

Lumen ispunjen gustim

upalnim sadrţajem uz znake

partikula vazduha

Akutni komplikovani holecistitis –

CT nalaz

Aksijalni postkontrastni CT sken pokazuje

prisustvo vazduha u lumenu žučne kese kod

emfizematoznog holecistitisa.

ULTRAZVUČNI NALAZ KOMPLIKACIJA UPALNIH PROMENA ŽUČNE KESE

HEMORAGIČNI HOLECISTITIS

Hemoragičan sadrţaj i koagulumi,

pseudotumorskog izgleda, u lumenu ţučne

kese.

Akutni komplikovani holecistitis –

CT nalaz

Aksijalni nekontrastni CT sken pokazuje patološki sadržaj u lumenu žučne

kese , vrlo visokih atenuacija. Uočava se i

distendirana žučna kesa. Hirurškom intervencijom je potvrdjen hemoragičan sadržaj, odn hemoragičan

holecistitis.

Mean

+57.00 HU

Akutni komplikovani holecistitis -

CT nalaz

Aksijalni postkontrastni CT sken pokazuje

zadebljanje zida žučne kese i izrazito

postkontrastno intenziviranje okolnog parenhima jetre, nalaz

kod akutnog akalkuloznog holecistitisa.

Akutni holecistitis - Kalkuloza u akutnom holecistisu vidja se u preko 85% pacijenata

- Žučna kesa je najčešće distendirana 4 do 5cm u poprečnom dijametru

- Zid žučne kese je zadebljao (preko 3mm) i postaje nejasan, a nekad i sjajan

- U prolaznoj ranoj fazi dolazi do povećanja atenuacije delova jetre koji su neposredno pripojeni uz žučnu kesu, što je dokaz hiperemije i inflamacije

- Halo subseroznog edema zida žučne kese i nabiranje periholecističnog tkiva je evidentno

- Periholecistično uočava se tečna kolekcija (kod perforacija i abscesa)

- Povećanje denziteta žuči ( preko 20HU) uzrokovano je žučnom stazom intraluminalnim gnojnim sadržajem, krvarenjem ili ćelijskim debrisom

Akutni holecistitis – CT nalaz

Upalne promene žučne kese (holecistitis)

Hronični

. kalkulozni

. akalkulozni

. Porcelanska žučna kesa


HRONIČNI HOLECISTITIS

Izrazito nepravilno zadebljao zid sa

talogom i znacima kalkuloze

Hronični holecistitis – CT nalaz

•Hronični holecistitis (zadebljao zid žučne kese , postkontrastno se dobro intenzivira) - plave strelice, žučna kesa često skvrčena (crvena strelica).


HRONIČNI AKALKULOZNI HOLECISTITIS

Izrazito nepravilno zadebljao zid

ţučne kese

“Porcelanska” žučna kesa – CT nalaz

Kalcifikovan zid žučne kese udružen sa hroničnim holecistitisom nazivamo “porcelanska” žučna kesa. Kalcifikacije mogu biti široke i kontinuirane ili multiple i punktatne. Karcinom se može razviti u

25% pacijenata sa porcelanskom žučnom kesom. Zato je holecistektomija indikovana i u asimptomatskih pacijenata.

“Porcelanska” žučna kesa – CT nalaz

Grafička simulacija ehotomografskog nalaza kalkuloze žučne kese sa posteriornom atenuacijom

kod “porcelanske žučne kese”

UKOLIKO IMA DIJAGNOSTIČKIH DILEMA –

ULTRAZVUČNI PREGLED PRE CT PREGLEDA ILI KAO NJEGOVA DOPUNA

Ţučna kesa neprepoznatljiva, izrazito zadebljalog,

nepravilno konturisanog zida sa hipo do anehogenim

zonama, kao i prisustvom hipoehogene mase, odn

sadrţaja u lumenu.

KSANTOGRANULOMATOZNI

HOLECISTITIS

Ksantogranulomatozni holecistitis – CT

Pseudotumorska inflamacija teška za diferencijaciju u odnosu na

karcinom žučne kese. Prisutno zadebljanje zida, sa fokusima niskih atenuacija u zidu žučne kese

udruženo sa postkontrastnim intenziviranjem mukoze. Može biti prisutna i infiltracija okolnog masnog tkiva, uz zahvaćenu jetru i

prisustvo regionalne limfadenopatija.

Mirizzi sindrom – CT nalaz

Aksijalni postkontrastni CT sken pokazuje zadebljanje zida žučne kese, subserozni edem sa periholecistitisom (crvene strelice) i abnormalno distendiranu žučnu kesu, kao i prusustvo manjih kalkulusa u lumenu

duodenuma (plava strelica).

Mirizzi sindrom – CT nalaz

Koronalna MPR sa prikazom kalkulusa u vratu žučne kese

(plava strelica) uz upalno izmenjen zid žučne kese (crvene strelice).

Benigni tumori žučne kese

- Polipi

- Adenomi

CT u diferencijalnoj dijagnostici intraluminalnih polipoidnih masa uključuje :

Adenomatozne Hiperplastične i

Holesterolske polipe Krvarenje unutar žučne kese

Aksijalni CT prikaz adenomatozne hiperplazije sa difuznim ili segmentnim zadebljanjem zida žučne kese i intraluminalnom polipoidnom masom u fundusu.


Aksijalni CT prikaz hiperplastičnog polipa sa dobrim postkontrastnim intenziviranjem.


Aksijalni CT prikaz holesterolskog polipa (crvena strelica). Prisutno i zadebljanje zida žučne kese (plava strelica).


Aksijalni CT prikaz hemoragičnog sadržaja unutar žučne kese.


U slučaju incidentalnog nalaz polipa žučne kese javljaju se tri

paterna: - Tipične benigne lezije

- Atipične lezije koje zahtevaju dodatni imidžing

- Tipične maligne lezije kod kojih je obavezno preporučena dodatna MR dijagnostika.

DIFERENCIJALNO DIJAGNOSTIČKI ULTRAZVUČNI NALAZ ADENOMIOMATOZE I

(ILI) KALKULOZE

Znak repa komete

Kalkulus

DIFERENCIJALNO DIJAGNOSTIČKI ULTRAZVUČNI NALAZ POLIPOZE I (ILI)

HOLESTEROLSKE KALKULOZE

ŢK ŢK

Mali polipi


KALKULOZE

Veliki

polip

Vaskularizovan

polip ŢK


TALOGA

Veliki

polip

ŢK

Talog

Maligni tumori žučne kese

- Karcinom (vrlo retko karcinoid)

- Metastaze (retke, uglavnom porekla melanoma i limfoma)


Faktori rizika u karcinomu žučne kese : •Holelitijaza, kalkulusi preko 2,5cm •„Porcelanska“ žučna kesa •Tkivni polip preko 1cm •Abnormalna pankreato-bilijarna žučna junkcija •Primarni sklerozirajući holangitis •Ostali faktori (gojaznost, polipoza kolona, hronične inflamatorne bolesti creva).

Izrazito nepravilno zadebljao i

nejasno konturisan, infiltrisan

zid ţučne kese ukazuje

diferencijalno dijagnostički na

hronični holecistitis, neoplazmu

ţučne kese i/ili komplikovanu

kalkulozu.

DIFERENCIJALNO DIJAGNOSTIČKE DILEME KOD

ULTRAZVUČNIH NALAZA SUSPEKTNIH NA MALIGNE

TUMORE

Izrazito nepravilno zadebljao zid sa

talogom i znacima kalkuloze

DIFERENCIJALNO DIJAGNOSTIČKE DILEME

KOD ULTRAZVUČNIH NALAZA SUSPEKTNIH NA

MALIGNE TUMORE

HRONIČNI HOLECISTITIS

Tumor ţučne kese sa kalkulozom



MALIGNE TUMORE

Infiltracija

parenhima jetre

Kalkulus

ŢK



MALIGNE TUMORE

Tumorozni izgled kalkuloze



MALIGNE TUMORE

Tumorozni

izgled

ţučnog

taloga



MALIGNE TUMORE


CT nalaz kod karcinoma žučne kese :

Aksijalni CT sken sa prikazom tumorske mase koja infiltriše zid žučne kese (crvene strelice).

Aksijalni CT sken karcinoma žučne kese u vidu nodularnog zadebljanja zida. (crvene strelice). Uočava se i kalkulus u lumenu (plava strelica).



Aksijalni CT sken karcinoma žučne kese sa iregularnim zadebljanjem

zida, koji postaje izodenzan sa okolnim parenhimom jetre tokom

portalne faze (crvene strelice).



Aksijalni CT sken tumorske mase koja skoro u potpunosti ispunjava žučnu kesu (crvene strelice), ali infiltriše i jetru. (plava strelica)



Aksijalni CT sken infiltrisanog zida žučne kese (crvena strelica), sa metastatski izmenjenim limfnim nodusima u vidu velike konglomeratne mase (plave strelice), koja dislocira pancreas i zaokružuje gornju mezenteričnu arteriju.



Aksijalni CT sken u potpunosti infiltrisane žučne kese (crvena strelica), sa metastatski izmenjenim limfnim nodusima portokavalno i peripankreatično (plave strelice). Uočavaju se i dilatirani intrahepatični žučni putevi (zelena strelica).


CT nalaz kod karcinoma žučne kese : - Masa koja ispunjava uvećanu i deformisanu žučnu kesu. - Masa je uglavnom niskih atenuacija sa mestimičnim postkontrastnim intenziviranjem. - Prisustvo polipoidnih masa većih od 1cm. - Simetrično ili asimetrično zadebljanje zida žučne kese, koje je teško razlikovati od ožiljno izmenjene žučne kese koja se vidja u hroničnom holecistitisu. - Fokalna masa koja je po veličini manja od pola žučne kese ukazuje na kacinom u odnosu holecistitis. - Zahvatanje jetre, pankreasa i žučnih puteva (dif.dg teško razlikovati od neoplazmi ovih organa). - Regionalna limfadenopatija - Zahvaćen omentum (nodularne promene - depoziti)

Druge promene žučne kese

- Zadebljanje zida žučne kese u sklopu različitih patoloških stanja

-(hepatitis, ciroza, ascites, portna venska tromboza, AIDS)

- Komplikacije holecistitisa (Gangrenozni i emfizematozni holecistitis , posebno u pacijenata sa dijabetes melitusom i perforacije žučne kese)

- Posttraumatske sekvele žučne kese


- Zadebljanje zida žučne kese u sklopu različitih patoloških stanja :

Aksijalni CT sken žučne kese sa neravnim zadebljanjem zida kod

ciroze

Aksijalni CT sken sa izrazito nepravilnim zadebljanjem zida žučne kese zbog variksa kod portne venske tromboze


CT nalaz kod emfizematoznog holecistitisa :

Zadebljanje zida sa Periholecistitisom (crvena

strelica). Prisustvo vazduha u lumenu žučne kese (plava strelica).

Emfizematozni holecistitis je teža forma holecistitisa koja

se vidja u starijih pacijenata i

onih sa dijabetesom.

- Komplikacije holecistitisa

Emfizematozni holecistitis


Aksijalni CT sken sa periholecističnaom kolekcijom (crvene strelice), kao sekvelom posttraumatski izmenjene žučne kese

Documents

PERITONEALNIH I RETROPERITONEALNIH PROSTORAsavastajic.com/PDF/CT_ZUCNE_KESE_KURS_2012.pdf · kalkulus u lumenu (plava strelica). Maligni tumori žučne kese CT nalaz kod karcinoma