PERDARAHAN TRIMESTER I

Perdarahan pada Kehamilan Trimester IPembimbing : dr Anindhita Sp.OG

Yesi Nur Widyastuti1210211015

KEPANITERAAN ILMU OBSTETRI GINEKOLOGI RSUP PERSAHABATAN JAKARTA2014PendahuluanPembahasanDefinisikehamilan adalah fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum, dilanjut dengan nidasi atau implantasiTrimester I = 0 - 12 mingguTrimester II = minggu ke-13 - minggu ke-27Trimester III = minggu ke-28 - minggu ke-40EtiologiPerdarahan pada trimester 1 adalah perdarahan melalui vagina yang terjadi pada trimester I atau masa kehamilan dalam 12 mingguEtiologi :AbortusDefinisi Pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin mampu hidup luar kandungan. Batasan abortus adalah umur kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. Menurut FIGO adalah jika kehamilan kurang dari 22 minggu, bila berat janin tidak diketahui.EtiologiKelainan pertumbuhan hasil konsepsi kelainan kromosom, lingkungan sekitar tempat implantasi kurang sempurna, atau pengaruh dari luar.1Kelainan pada plasenta end-arteries dapat terjadi dalam vili korialis dan menyebabkan oksigenasi plasenta tergangguFaktor maternal Penyakit seperti pneumonia, tifus abdominalis, pielonefritis, malariaKelainan traktus genitalia retroversi uteri, atau kelainan bawaan uterus dapat menyebabkan abortus.Abortus ImminensPerdarahan pervaginamHasil konsepsi masih berada dalam uterus tanpa adanya dilatasi serviks

Abortus InsipiensPerdarahan uterus pada kehamilan kurang dari 20 minggudilatasi serviks yang meningkat ostium uteri telah membukahasil konsepsi masih dalam uterus

Missed AbortionTertahannya hasil konsepsi yang telah mati di dalam uterus selama 8 minggutinggi fundus uteri yang menetap/mengeciltidak diikuti tanda-tanda abortus seperti perdarahan, pembukaan serviks, dan kontraksi

Abortus InkompletPengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus. Perdarahan tidak berhenti sebelum hasil konsepsi dikeluarkan

Abortus KompletSemua hasil konsepsi sudah dikeluarkan. perdarahan sedikitostium uteri sebagian besar telah menutuputerus sudah banyak mengecil

Abortus HabitualisAbortus spontan yang terjadi 3x atau lebih secara berturut-turut.Abortus Infeksius & abortus septikAbortus yang disertai infeksi pada genitaliaAbortus septik adalah abortus infeksius berat disertai penyebaran kuman atau toksin ke dalam peredaran darah atau peritoniumAbortus Provokatus1.Abortus Medisinalis (abortus therapeutica)Abortus karena tindakan medis, dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan, dapat membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indikasi medis).2. Abortus KriminalisAbortus yang terjadi oleh karena tindakan-tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi medis.

DiagnosisAnamnesisPerdarahan pada masa kehamilan < 20 minggu dari haid terakhir.keluarnya jaringan hasil konsepsimulas atau kram perut di daerah simfisisnyeri pinggang akibat kontraksi uterusPemeriksaan fisikKeadaan umum tampak lemah atau menuruntekanan darah normal atau menurundenyut nadi normal atau cepat dan kecilsuhu badan normal atau meningkat

Pemeriksaan ginekologi1. Inspeksi vulva : perdarahan pervaginam ada/tidak jaringan hasil konsepsi, tercium/tidak bau busuk dari vulva.2. Inspekulo: perdarahan dari kavum uteri ostium uteri terbuka atau sudah tertutup, ada/tidak jaringan keluar dari ostium, serta ada/tidak cairan atau jaringan berbau busuk dari ostium. 3. Colok vagina: porsio masih tebuka/ tertutup, teraba / tidak jaringan dalam kavum uteri, besar uterus sesuai atau lebih kecil dari usia kehamilan, tidak nyeri saat porsio digoyang, tidak nyeri pada perabaan adneksa, dan kavum douglas tidak menonjol dan tidak nyeriPemeriksaan PenunjangLaboratorium : Darah lengkap : Kadar hemoglobin rendah, LED dan jumlah leukosit meningkat tanpa adanya infeksi.Tes kehamilan : penurunan atau level plasma yang rendah dari -hCG secara prediktif. Hasil positif menunjukan terjadinya kehamilan abnormal (blighted ovum, abortus spontan atan kehamilan ektopik).1,4UltrasonografiUSG transvaginal dapat digunakan untuk mendeteksi kehamilan 4-5 minggu.Detik jantung janin terlihat pada kehamilan dengan CRL > 5 mm (usia kehamilan 5-6 minggu).Menentukan kehamilan viabel atan non-viabelPenatalaksanaanAbortus ImminensTirah baring selama 24-48 jam, menghindari aktivitas fisik yang beratBila perdarahan tidak berhenti, nilai kembali viabilitas fetalTidak dianjurkan memberikan terpi hormonal atau agen tokolitik

Usia kehamilan > 16 minggu :Tunggu ekspulsi spontan dari hasil konsepsi, kemudian evakuasi isi uterus untuk membersihkan sisa-sisa konsepsi yang masih tertinggal.Abortus Insipiens

Usia kehamilan 16 minggu :Infus oksitosin 40 IU dalam 1 L cairan intravena (saline normal atau Ringer Laktat) 40 tpm sampai ekspulsi konsepsiBila perlu, dapat diberikan misoprostol 100 ug pervaginam tiap 4 jam hingga ekspulsiMengevakuasi sisa hasil konsepsi yang tersisa dari uterus.

Abortus komplitPemantauan pada perdarahan yang berat.KomplikasiPerdarahan PerforasiInfeksiSyok Kehamilan Ektopik

DefinisiKehamilan ektopik adalah semua kehamilan yang pertumbuhan sel telur yang telah dibuahi spermatozoa berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uterus.

EtiologiFaktor dalam lumen tubaEndosalpingitishipoplasia uteriPascaoperasi rekanalisasi tubaRiwayat kehamilan ektopik sebelumnya.1,5Faktor dinding tuba:1. Endometriosis tuba2. Divertikel tubaFaktor di luar dinding tuba1. Perlengketan peritubal2. TumorFaktor tuba :Faktor abnormalitas dari zigot1. Tumbuh terlalu cepat atau tumbuh dengan ukuran besarFaktor lain :Penggunaan kontrasepsi IUD dan pil progesteroneMerokok : gangguan pergerakan silia, dan penurunan kekebalan tubuhGejala KlinisKehamilan ektopik belum terganggu :sulit untuk diketahuiKehamilan ektopik terganggu pemeriksaan fisik akan lebih nyata yaitu :Tanda-tanda syok : hipotensi, takikardia, pucat, ekstremitas dinginAbdomen akut : perut tegang pada bagian bawah, nyeri tekan, nyeri lepas, dan nyeri ketok pada dinding perutpemeriksaan ginekologik : serviks yang nyeri bila digerakkan dan kavum Douglas yang menonjol dan nyeri rabaDIAGNOSIS

Penatalaksanaan1. Terapi ekspektatifPengawasan gejala klinik, kadar -hCG & USGKadar -hCG menurun, tidak ada perdarahan yang berarti, tidak ada tanda-tanda ruptur, dan massa kehamilan ektopik tidak lebih dari 4 cm pada dinding terbesarnya

2. Terapi medikamentosaKriteria :(1) kehamilan di pars ampullaris tuba belum pecah(2) Diameter kantung gestasi kurang dari 4 cm(3) Perdarahan dalam rongga perut kurang dari 100ml(4) Tanda vital baik dan stabilDiberikan methotrexate 1mg/kg IV dan citovorum factor 0,1 mg/kg IM, berselang seling setiap hari selama 8 hari

3. Terapi operatifSalpingostomi atau salpingektomiMola Hidatidosa

DefinisiMola : massa Hidatidosa = Hydats : tetesan air. Mola hidatidosa : kehamilan yang berkembang tidak wajar (konsepsi yang patologis) dimana tidak ditemukan janin dan hampir seluruh vili korialis mengalami perubahan hidropik menyerupai buah anggur atau mata ikanEtiologiFaktor ovum yang memang sudah patologik Imunoselektif dari trofoblasKeadaan sosio-ekonomi yang rendah. Malnutrisi, defisiensi protein, asam folat, karoten, vitamin, dan lemak hewani. Paritas tinggi. Umur, risiko tinggi kehamilan dibawah 20 atau diatas 40 tahun. Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas. Suku bangsa (ras) dan faktor geografi yang belum jelasPatogenesisTeori missed abortion Kematian mudigah pada usia kehamilan 3-5 Gangguan peredaran darah Sekresi dari sel-sel yang mengalami hiperplasia dan menghasilkan substansi-substansi yang berasal dari sirkulasi ibu diakumulasikan ke dalam stroma villi kista villi yang kecil-kecil. Cairan yang terdapat dalam kista tersebut menyerupai cairan asites atau edema tetapi kaya akan HCG.

Teori neoplasma dari Park Teori ini mengemukakan bahwa yang abnormal adalah sel-sel trofoblas yang mempunyai fungsi yang abnormal pula dimana terjadi resorpsi cairan yang berlebihan ke dalam vili sehingga timbul gelembung. Hal ini menyebabkan gangguan peredaran darah dan kematian mudigah. Sebagian dari vili berubah menjadi gelembung-gelembung yang berisi cairan jernih. Biasanya tidak ada janin, hanya pada mola parsial kadang-kadang ditemukan janin. Gelembung-gelembung ini sebesar butir kacang hijau sampai sebesar buah anggur. Gelembung ini dapat mengisi seluruh kavum uterus.7,8

Diagnosis Anamnesis Terlambat haid (amenorea). Adanya perdarahan pervaginam.Perut terasa lebih besar.Mual muntah yang hebat (Hiperemesis Gravidarum) Tidak terasa adanya pergerakan anakHipertensi dalam kehamilan Tanda-tanda tirotoksikosis.Tanda-tanda emboli paru Tampak keluar jaringan seperti buah anggur atau mata ikan (tidak selalu ada)Pemeriksaan Fisik Inspeksi mola face, terdapat gelembung mola yang keluarPalpasi Uterus lembek dan membesar tidak sesuai kehamilan, adanya fenomena harmonika: jika darah dan gelembung mola keluar maka tinggi fundus uteri akan turun lalu naik lagi karena terkumpulnya darah baru, Tidak teraba bagian-bagian janin dan balotemen gerak janinAuskultasi Tidak terdengar bunyi denyut jantung janin (pada mola hidatidosa parsial mungkin dapat didengar BJJ), terdengar bising dan bunyi khas. Pemeriksaan dalam besarnya rahim, rahim terasa lembek, tidak ada bagian-bagian janin, terdapat perdarahan dan jaringan dalam kanalis servikalis dan vagina, serta evaluasi keadaan serviks.Pemeriksaan PenunjangLaboratoriumYang harus diperhatikan pada hasil laboratorium adalah hormon -hCG, karena karakteristik penyakit ini adalah kemampuan memproduksi -hCG, hormon ini akan meningkat daripada kehamilan normal pada usia kehamilan yang sama. Ada tiga jenis pemeriksaan -hCG, yaitu :hCG kualitatif serum, terdeteksi jika kadar hCG > 5 10 mlU/mlhCG kualitatif urin, terdeteksi jika kadar hCG > 25 50 mlU/mlhCG kuantitatif urin, terdeteksi jika kadar hCG > 5 2juta mlU/ml. 7,8

USG gambaran seperti badai salju tanpa disertai kantong gestasi atau janinGambaran tersebut dapat dibayangkan seperti gambaran sarang tawon (honey comb) atau badai salju (snow storm). 20-50% kasus : massa kistik multilokuler di daerah adneksa.

PenatalaksanaanPerbaiki keadaan umum Koreksi dehidrasiTranfusi darah, pada anemia (Hb 35 tahun), riwayat kehamilan mola sebelumnya, dan paritas tinggi yang menolak untuk dilakukan histerektomi, atau kasus dengan hasil histopatologi yang mencurigakanMethotrexate (MTX) atau actinomycin D. Kadar -hCG di atas 100.000 IU/L praevakuasi dianggap sebagai risiko tinggi untuk perubahan ke arah ganas, pertimbangkan untuk memberikan MTX 3x5 mg sehari selama 5 hari dengan interval 2 minggu sebanyak 3 kali pemberian. Pada pemberian MTX diikuti dengan pemberian asam folat 10 mg 3 kali sehari (sebagai antidotum MTX) dan cursil 35 mg 2 kali sehari (sebagai hepatoprotektor). KomplikasiKomplikasi non malignaPerforasi UterusPerdarahanDIC Embolisme tropoblastikInfeksi pada sevikal atau vaginalKomplikasi malignaMola invasif atau koriokarsinoma (20% kasus mola)invasi uteri terjadi pada 15% pasien Metastase terjadi pada 4 pasien. Terima Kasih