Click here to load reader

Perbedaan Ulkus Mole Dan Ulkus Durum

  • View
    649

  • Download
    62

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Referat Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Text of Perbedaan Ulkus Mole Dan Ulkus Durum

ULKUS MOLE

BAB I ULKUS MOLE

I.1 DEFINISI

Ulkus mole atau chancroid adalah suatu Penyakit Menular Seksual (PMS) akut, biasanya terjadi pada daerah genitalia atau anus yang disebabkan oleh infeksi Haemophylus ducreyi (H. ducreyi), suatu basil gram-negatif bersifat fakultatif anaerobik yang memerlukan hemin (faktor x) untuk pertumbuhannya, dengan gejala klinis yang khas berupa ulkus nekrotik yang nyeri pada tempat inokulasi dan sering disertai dengan pembesaran kelenjar getah bening regional.(1)I.2 EPIDEMIOLOGI

Penyakit ulkus mole dapat dijumpai di seluruh dunia, terutama di daerah tropis dan subtropis. Penyakit ini sering menjadi penyebab ulserasi genitalia orang dewasa di Afrika dan beberapa negara berkembang di dunia. Insidens chancroid di Amerika Serikat berkurang antara tahun 1950-1978, tetapi pada tahun 1985 untuk pertama kalinya dilaporkan bertambah diatas 2000 kasus sejak tahun 1956 dan kemudian bertambah menjadi 3418 kasus pada tahun 1986. Sejak tahun 1977 jumlah kasus chancroid juga dilaporkan bertambah di Turki, Kanada, dan Republik Federal Jerman.(1,2)Ulkus mole lebih banyak di diagnosis pada laki-laki dengan perbandingan rasio antara laki-laki dan perempuan adalah antara 3:1 sampai 25:1 atau lebih tinggi. Laki-laki yang tidak di sirkumsisi memiliki resiko 2 kali lebih tinggi daripada laki laki yang disirkumsisi.(2)Prevalensi ulkus mole tinggi pada kelompok sosial ekonomi rendah terutama pekerja seks, dan tampaknya pekerja seks menjadi reservoir pada semua laporam epidemi penyakit ini. Diantara pekerja seks komersial kelas bawah, prevalensi ulkus genital antara 5-35% dan H.ducreyi dapat dikultur dari kira-kira 50% dari ulkus tersebut.(2)Baru-baru ini beberapa penelitian di Afrika menunjukkan bahwa ulkus mole merupakan faktor resiko penting penyebaran HIV pada heteroseksual. Jika Ulkus mole terjadi pada individu yang imunokompeten dan mendapat terapi sesuai maka infeksinya dapat disembuhkan. Pada penderita HIV (+) angka kesembuhan infeksi H.ducreyi dengan pengobatan antibiotika standar menjadi lebih rendah dibandingkan populasi umum sehingga direkomendasikan untuk memberi terapi dalam jangka waktu yang lebih lama. Pada kasus ulkus yang sangat berat sehingga terbentuk skar yang permanen, maka diperlukan pengobatan dalam jangka waktu yang lebih lama.(2)I.3 ETIOLOGI

Chancroid atau Ulkus mole disebabkan oleh Haemophilus ducreyi yang merupakan basil gram negatif, bersifat fakultatif anaerobik yang membutuhkan hemin (faktor X) untuk pertumbuhannya. Basil ini juga dapat mereduksi nitrat menjadi nitrit dan mengandung 0,38 mol DNA guanosin plus cytosine. Organisme kecil ini tidak bergerak, tidak membentuk spora, dan memperlihatkan rantai streptobasilaris yang khas pada pewarnaan gram, terutama pada kultur.(3)Haemophilus ducreyi dapat dibedakan dari beberapa strain Haemophilus lainnya melalui beberapa faktor biokimia. Ciri khas genus ini adalah mereduksi nitrat menjadi nitrit. Haemophilus ducreyi juga membutuhkan zat besi (iron) yang didapat dari intraseluler dengan cara menginvasi atau merusak sel tersebut.(3)I.4 PATOGENESIS

Haemophylus ducreyi masuk ke dalam kulit melalui jaringan epitel yang mengalami diskontinuitas atau kerusakan, yang dapat terjadi akibat hubungan seksual. Saat bakteri sudah mencapai kulit, maka keratinosit, fibroblas, sel endotel, dan melanosit akan mengeluarkan interleukin 6 (IL-6) dan interleukin 8 (IL-8). Interleukin 8 mempengaruhi sel polimorfonuklir (PMN) dan makrofag untuk membentuk pustul intradermal. Interleukin 6 di sisi lain merangsang sel T melalui perantaraan IL-2 yang pada gilirannya akan merangsang sel CD4 dalam daerah tersebut.(4)

Haemophylus ducreyi mengeluarkan suatu toksin yang bernama cyto-lethal distending toxin (Hdcdt) yang menyebabkan apoptosis dan nekrosis sel-sel seperti sel myeloid, epitel, keratinosit, dan terutama fibroblas. Toksin ini menghambat proliferasi sel dan menyebabkan kematian sel sehingga pada akhirnya memicu terbentuknya borok (ulkus) yang menjadi karakteristik ulkus mole.(4)

Haemophylus ducreyi mampu menghindari proses fagositosis sehingga derajat penyembuhan ulkus begitu lambat. Karena suatu alasan yang tidak diketahui, ternyata makrofag di dalam ulkus memiliki reseptor kemokin CCR5 dan Cxcr4 yang jauh lebih banyak dibanding sel normal. Padahal reseptor ini merupakan reseptor virus HIV. Jumlah inokulum untuk menimbulkan infeksi adalah lebih dari 100.000. Pada lesi, organisme terdapat dalam makrofag dan neutrofil atau bebas berkelompok (mengumpul) dalam jaringan interstisial.(4)I.5 MANIFESTASI KLINIS

Masa inkubasinya adalah berkisar antara 4 sampai 7 hari dan jarang yang kurang dari 3 hari atau lebih dari 10 hari. Biasanya tidak disertai gejala prodromal. Berikut adalah perjalanan pembentukan ulkus mole:

1. Adanya papula lunak, dengan kulit yang eritema di sekelilingnya

2. Tidak ditemukan adanya vesikel pada tiap tingkat perjalanan penyakit

3. Dalam 24 sampai 48 jam, papula akan berubah menjadi pustula, kemudian mengalami erosi dan ulserasi.

4. Pinggir ulkus tidak teratur dan bergaung, dasar ulkus biasanya ditutupi jaringan nekrotik dan eksudat yang berwarna abu-abu kekuningan di atas jaringan granulasi yang mudah berdarah. Berbeda dengan sifilis, ulkus mole biasanya lunak dan sering kali multipel.5. Diameter ulkus berkisar antara 1 mm sampai dengan 2 cm.(1,5)Pada laki-laki keluhan yang ditemui biasanya berhubungan langsung dengan ulkus atau abses di inguinal. Ulkus mole terasa nyeri. Pada wanita keluhan tergantung pada lokasi ulkus. Keluhan tersebut dapat berupa nyeri pada saat buang air, perdarahan perektal, dispareunia, atau keluarnya duh tubuh dari vagina. Lokalisasi ulkus pada laki-laki adalah preputium, lipatan balanopreputial, frenulum, glans penis dan sulkus koronarius. Sering tampak edema pada preputium, meatus uretra dan batang penis. Chancre yang terdapat pada uretra sering mengakibatkan uretritis purulenta tetapi jarang terjadi. Pada wanita terutama pada vulva pada cammisura posterior (berbentuk ulkus longitudinal), labia minora, vestibulum, labia mayora, dan daerah uretra.(1,5)Variasi bentuk klinis:(1,5)1. Giant Chancroid (ulkus raksasa) yaitu lesi soliter yang meluas ke perifer dan tampak adanya ulserasi yang luas.

2. Ulkus serpiginosa yang besar yaitu lesi-lesi yang bergabung dan melebar karena autoinokulasi. Dapat terjadi infeksi campuran pada kasus ini dan dapat mengenai daerah inguinal, paha atau dinding abdomen.

3. Chancroid phagadenic, yaitu bentuk lain ulkus yang disebabkan oleh superinfeksi dengan fusospirochetosis. Dapat terjadi destruksi jaringan yang cepat dan dalam (ulkus mole gangrenosum)

Gambar 1. Destruksi jaringan sekitar ulkus(5)4. Transient chancroid, berupa ulkus kecil yang membaik secara spontan dalam beberapa hari. Keadaan ini dapat diikuti dengan limfadenitis regional yang akut dalam 2-3 minggu kemudian.

5. Follicular chancroid, yaitu ulkus kecil multipel, yang timbul di sekitar folikel rambut, sering kali di daerah mons pubis. Dapat terlihat beberapa ulkus folikuler.

6. Papular chancroid, terdiri atas papul-papul yang mengalami ulserasi granulomatous. Dapat menyerupai donovanosis atau kondiloma lata (sifilis stadium II).

I.6 DIAGNOSIS

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan riwayat penderita, keluhan dan gejala klinis serta pemeriksaan laboratorium untuk menemukan agen penyebabnya. Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan cara pemeriksaan langsung dari bahan ulkus, biakan, tes serologi, PCR, dan pemeriksaan histopatologis.(2,6) Yang paling sering dilakukan adalah pemeriksaan langsung dari bahan ulkus, yaitu dengan cara:

Dapat dilakukan dengan perwarnaan gram, giemsa, atau mikroskop elektron.

Identifikasi yang cepat dapat dilakukan dengan pewarnaan methyl greenpyronin, pappenheim dan unna, juga dapat dilakukan dengan pewarnaan blue and wright. Namun pemeriksaan langsung tersebut sering kali menyesatkan karena banyaknya flora polimikrobial yang dapat dijumpai pada ulkus genital.

Gambar 2. Apusan eksudat gram yang diambil dari ulkus genital menunjukkan pola karakteristik H. Ducreyi(5) Spesimen diambil dengan menggunakan swab kapas atau swab calcium alginate, juga dapat menggunakan sengkelit platina. Swab harus diambil dari dasar ulkus yang sebelumnya dibersihkan dengan kain kasa yang dibasahi larutan normal salin.

Lalu dengan lidi kapas steril dihapuskan pada kaca benda dalam satu arah agar dapat ditemukan morfologi organisme yang berbentuk rantai.

Organisme hanya dapat bertahan hidup selama 2-4 jam pada swab jika tidak disimpan dalam lemari pendingin.

Jumlah H.ducreyi pada eksudat ulkus berkisar antara 107-108 /ml pus. Pada pus bubo biasanya tidak didapatkan mikroorganisme tetapi dapat ditemukan dalam abses inguinal. Basil dijumpai dalam bentuk kelompok kecil atau rantai yang paralel dari 2 atau 3 organisme yang tersebar sepanjang untaian sekret mukous, baik intra maupun ekstrasel. Gambaran seperti ini diistilahkan sebagai school of fish atau railroad track.I.7 DIAGNOSIS BANDING

Penyakit ini didiagnosis banding dengan penyakit yang juga menyebabkan lesi ulseratif pada genitalia seperti: (2,6)1. Sifilis primer

Pada sifilis stadium I (ulkus durum), ulkus bersih, indolen, terdapat indurasi, superfisial dan tidak terdapat tanda-tanda radang akut. Jika terjadi pembesaran kelenjar getah bening regional juga tidak disertai tanda-tanda radang akut kecuali tumor. Lesi dapat khas, akan tetapi dapat juga tidak khas. Jumlah tukak biasanya hanya satu, meskipun dapat juga multipel. Lesi awal biasanya berupa papul yang mengalami erosi, teraba keras karena terdapat indurasi. Dapat disingkirkan dengan pemeriksaan lapangan gelap dan serologis berulang.(2,6)

Gambar 3. Lesi pada Sifilis.(6)2. Herpes genitalis

Herpes genitalis kelainan kulitnya ialah vesikel yang berkelompok dan jika pecah menjadi erosi, lebih superfisial, jadi bukan ulkus seperti pada ulkus mole disertai gejala prodromal. Tanda-tanda radang akut lebih mencolok pada ulkus mole. Diagnosis dengan biakan atau mikroskop electron negatif stain. Pada sediaan hapus berupa bahan yang diambil dari dasar ulkus tidak ditemukan sel raksasa berinti banyak pada ulkus mole.(2,6)

Gambar 4. Vesikel berkelompok dan vesikel yang pecah menjadi erosi.(6)

3. Lesi primer Limfogranuloma venereum

Pada limfogranuloma venerum dapat timbul lesi primer yang dapat asimptomatik, atipik, polimorf. Diawali dengan papul lunak, kemerahan, terdapat erosi yang tidak nyeri dan sembuh spontan tanpa skar dalam beberapa hari. Kelenjar inguinal membesar, padat dan akan terjadi perlunakan kelenjar ditandai fluktuasi pada sebagian besar kasus dan membentuk abses multipel pada 1/3 kasus sedang yang lain membentuk masa padat kenyal di daerah inguinal.(2,6)

Sering terlihat pula 2 atau 3 kelompok kelenjar yang berdekatan dan memanjang seperti sosis di bagian proksimal dan distal ligamentum pouparti dan dipisahkan oleh sulkus. Gejala tersebut disebut stigma of groove. Untuk membedakannya dengan ulkus mole dapat dilakukan pemeriksaan complement fixation test (hasil negatif, kurang dari 1:16).(2,6)

Gambar 5. Pembesaran kelenjar getah bening inguinal.(6)

4. Granuloma inguinale

Pada granuloma inguinal lesi dapat menjadi ulkus granulomatosa berbentuk bulat, menimbul seperti beludru, dan mudah berdarah. Pembengkakan di daerah inguinal dapat timbul menyertai lesi genital, sebagai masa induratif atau abses yang akhirnya pecah menimbulkan ulkus yang khas.(2,6)

Gambar 6. Lesi granulomatosa dengan ulkus yang khas.(6)

I.8 PENATALAKSANAAN

Pengobatan Sistemik

Haemophylus ducreyi diketahui telah mengalami resistensi terhadap Sulfonamid, Tetrasiklin, Ampisilin, Kloramfenikol dan Kanamisin. Centre of Disease Control (CDC) merekomendasikan pengobatan ulkus mole dengan: (7) Azitromisin 1 gr per oral, dosis tunggal

Seftriakson 250 mg IM, dosis tunggal

Siprofloksasin 2x500 mg/hari per oral, selama 3 hari

Eritromisin 4x500 mg sehari per oral, selama 7 hari

Trimetoprim 160 mg dan Sulfametoksasol 800 mg 2x sehari selama 7 hari

Kombinasi Amoksisilin 500 mg dan Asam Klavulanat 125 mg oral 3x sehari selama 7 hari Fleroksasin 200 mg dosis tunggal

Sefalotin 3 gr IV / hari, selama 7 hari

Pengobatan Topikal

Pengobatan topikal pada kasus ini terdiri atas pemberian antispetik seperti povidon iodin. Limfadenitis tidak boleh diinsisi. Bila perlu diaspirasi untuk mencegah ruptur spontan. Aspirasi menggunakan jarum besar dan ditusuk di bagian lateral sampai menembus kulit normal. Pada penderita yang mengeluh ulkusnya sangat nyeri, dapat diberi terapi topikal dengan kompres dingin untuk mengurangi peradangannya. Penderita dianjurkan untuk istirahat, karena bila penderita tetap melakukan aktivitasnya maka akan memudahkan terjadi adenopati. Penderita dengan phimosis sebaiknya dilakukan sirkumsisi apabila semua lesi aktif telah sembuh, dan tampaknya bubo jarang berkembang setelah sirkumsisi dilakukan.(7)Penatalaksaan ulkus mole pada penderita HIV

Penderita yang mengalami ko-infeksi dengan HIV harus dimonitor dengan ketat. Pada penderita ini, waktu penyembuhan akan lama dan kegagalan terapi sering terjadi. Seperti halnya yang terjadi di Kenya, terapi menggunakan azitromisin, preparat seftriakson atau dengan fleroksasin dosis tunggal. Sedangkan di Malawi, kegagalan terjadi setelah ulkus mole diterapi dengan menggunakan erthromisin dosis rendah atau siprofloksasin. CDC merekomendasikan pemakaian preparat seftriakson dan azithromicin pada penderita HIV, namun terbatas hanya pada penderita yang dapat diikuti dengan seksama.(7)Penatalaksanaan Pasangan SeksualSeseorang yang memiliki kontak seksual dengan penderita ulkus mole dalam 10 hari sebelum muncul gejala ulserasi di kelamin penderita, maka sebaiknya diberi terapi, meskipun gejala klinisnya belum muncul. Terbukti karier pembawa H.ducreyi dapat terjadi pada penderita yang asimtomatis. Obat yang diberikan pada pasangan seksual ini sama dengan yang diberikan pada penderita baik jenis maupun dosis obatnya. Jika tidak mungkin melakukan abstinensia seksual, maka penderita harus menggunakan kondom saat berhubungan seksual selama lesi masih ada. Meskipun demikian, kondom yang tidak dipakai dengan cara yang benar dalam artian lesi ulkus tidak tertutup kondom secara sempurna, masih memungkinkan untuk terjadinya penularan penyakit.(7)I.9 PROGNOSIS

Penyakit ini tidak menyebar secara sistemik. Tanpa pengobatan, ulkus genital dan abses inguinal kadang akan menetap selama bertahun-tahun. Infeksi tidak menimbulkan imunitas dan dapat terjadi infeksi ulang. Pada penderita yang tidak disirkumsisi atau pun penderita yang juga terinfeksi HIV, kemungkinan terjadi relaps setelah diterapi dengan antibiotik adalah sebesar 5%. Namun jika penderita tersebut berstatus HIV seronegatif dan mengalami relaps, maka dengan terapi yang sama dengan terapi yang sebelumnya pernah diberikan masih tetap efektif. Penderita dianjurkan untuk menggunakan kondom untuk menghidari infeksi ulang.(7)BAB IIULKUS DURUM / SIFILIS PRIMERII.1 PENDAHULUAN

Sifilis adalah penyakit kronis yang disebabkan oleh Treponema pallidum. Sifilis biasanya menular melalui hubungan seksual atau dari ibu kepada bayi, akan tetapi sifilis juga dapat menular tanpa hubungan seksual pada daerah yang mempunyai kebersihan lingkungan yang buruk. Treponema pallidum juga dapat menular melalui transfusi darah.(1,8)Meskipun insidens sifilis kian menurun, penyakit ini tidak dapat diabaikan, karena merupakan penyakit berat. Hampir semua organ tubuh dapat diserang, termasuk sistem kardiovaskular dan saraf. Selain itu wanita hamil yang menderita sifilis dapat menularkan penyakitnya ke janin sehingga menyebabkan sifilis kongenital yang dapat menyebabkan kelainan bawaan dan kematian. Istilah untuk penyakit ini yaitu raja singa sangat tepat karena keganasannya.(2,8)II.2 EPIDEMIOLOGI

Insidens sifilis di berbagai negeri di seluruh dunia pada tahun 1996 berkisar antara 0,04 - 0,52%. Insidens yang terendah di Cina, sedangkan yang tertinggi di Amerika Selatan. Di Indonesia insidensnya 0,61%. Di bagian kami penderita yang terbanyak ialah stadium laten, disusul sifilis stadium I yang jarang, dan yang langka ialah sifilis stadium II.(2,9)WHO memperkirakan bahwa terdapat 12 juta kasus baru pada tahun 1999, dimana lebih dari 90% terdapat di negara berkembang.(2,9)II.3 DEFINISI/ETIOLOGI

Sifilis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh Treponema pallidum, merupakan penyakit kronis dan bersifat sistemik, selama perjalanan penyakit dapat menyerang seluruh organ tubuh, ada masa laten tanpa manifestasi lesi di tubuh, dan dapat ditularkan kepada bayi di dalam kandungan.(2,8)

Pada tahun 1905 penyebab sifilis ditemukan oleh Schaudinn dan Hoffman ialah Treponema pallidum, yang termasuk ordo Spirochaetales, familia Spirochaetaceae, dan genus Treponema. Bentuknya sebagai spiral teratur, panjangnya antara 6-15 um, lebar 0,15 um, terdiri atas delapan sampai dua puluh empat lekukan. Gerakannya berupa rotasi sepanjang aksis dan maju seperti gerakan pembuka botol. Membiak secara pembelahan melintang, pada stadium aktif terjadi setiap tiga puluh jam.(2)Klasifikasi sangat sulit dilakukan, karena spesies Treponema tidak dapat dibiakkan in vitro. Sebagai dasar diferensiasi terdapat 4 spesies yaitu Treponema pallidum sub species pallidum yang menyebabkan sifilis, Treponema pallidum sub species pertenue yang menyebaban frambusia, Treponema pallidum sub species endemicum yang menyebabkan bejel, Treponema carateum menyebabkan pinta.(2,10)Bakteri ini masuk kedalam tubuh manusia melalui selaput lendir (misalnya di vagina atau mulut) atau melalui kulit. Dalam beberapa jam, bakteri akan sampai ke kelenjar getah bening terdekat, kemudian menyebar ke seluruh tubuh melalui aliran darah. Sifilis juga bisa menginfeksi janin selama dalam kandungan dan menyebabkan cacat bawaan.(2)II.4 PATOGENESIS

Stadium dini

T. pallidum masuk ke dalam kulit melalui mikrolesi atau selaput lendir, biasanya melalui sanggama. Kuman tersebut membiak, jaringan bereaksi dengan membentuk infiltrat yang terdiri atas sel-sel limfosit dan sel- sel plasma, terutama di perivaskular, pembuluh-pembuluh darah kecil berproliferasi di kelilingi oleh T. pallidum dan sel-sel radang. Treponema tersebut terletak di antara endotelium kapiler dan jaringan perivaskular di sekitarnya. Enarteritis pembuluh darah kecil menyebabkan perubahan hipertrofik endotelium yang menimbulkan obliterasi lumen (enarteritis obliterans). Kehilangan pendarahan akan menyebabkan erosi, pada pemeriksaan klinis tampak sebagai S1.(9,10)Sebelum S1 terlihat, kuman telah mencapai kelenjar getah bening regional secara limfogen dan membiak. Pada saat itu terjadi pula penjalaran hematogen dan menyebar ke semua jaringan di badan, tetapi manifestasinya akan tampak kemudian. Multiplikasi ini diikuti oleh reaksi jaringan sebagai SII, yang terjadi enam sampai delapan minggu sesudah S1. S1 akan sembuh perlahan-lahan karena kuman di tempat tersebut jumlahnya berkurang, kemudian terbentuklah fibroblas-fibroblas dan akhirnya sembuh berupa sikatriks. SII jugs mengalami regresi perlahan-lahan dan lalu menghilang.(9,10)Tibalah stadium laten yang tidak disertai gejala, meskipun infeksi yang aktif masih terdapat. Sebagai contoh pada stadium ini seorang ibu dapat melahirkan bayi dengan sifilis kongenital.(9,10)Stadium lanjut

Stadium laten dapat berlangsung bertahun-tahun, rupanya treponema dalam keadaan dorman. Meskipun demikian antibodi tetap ada dalam serum penderita. Keseimbangan antara treponema dan jaringan dapat sekonyong-konyong berubah, sebabnya belum jelas, mungkin trauma merupakan salah satu faktor presipitasi. Pada saat itu muncullah S III berbentuk guma. Meskipun pada guma tersebut tidak dapat ditemukan T. pallidum, reaksinya hebat karena bersifat destruktif dan berlangsung bertahun-tahun. Setelah mengalami masa laten yang bervariasi guma tersebut timbul di tempat-tempat lain.(9,10)II.5 GAMBARAN KLINISSifilis primer (SI) / Ulkus Durum

Sifilis primer biasanya ditandai oleh tukak tunggal (disebut chancre), tetapi bisa juga terdapat tukak lebih dari satu. Tukak dapat terjadi dimana saja di daerah genitalia eksterna, 3 minggu setelah kontak. Lesi awal biasanya berupa papul yang mengalami erosi, teraba keras karena terdapat indurasi. Permukaan dapat tertutup krusta dan terjadi ulserasi. Ukurannya bervariasi dari beberapa mm sampai dengan 1-2 cm. Bagian yang mengelilingi lesi meninggi dan keras. Bila tidak disertai infeksi bakteri lain, maka akan berbentuk khas dan hampir tidak ada rasa nyeri. Kelainan tersebut dinamakan afek primer. Pada pria tempat yang sering dikenai ialah sulkus koronarius, sedangkan pada wanita di labia minor dan mayor. Selain itu juga dapat di ekstragenital, misalnya di lidah, tonsil, dan anus. Pada pria selalu disertai pembesaran kelenjar limfe inguinal medial unilateral/bilateral.(10,11)

Seminggu setelah afek primer, biasanya terdapat pembesaran kelenjar getah bening regional di inguinalis medialis. Keseluruhannya disebut kompleks primer. Kelenjar tersebut solitar, indolen, tidak lunak, besamya biasanya lentikular, tidak supuratif, dan tidak terdapat periadenitis. Kulit di atasnya tidak menunjukkan tanda-tanda radang akut.(10,11)

Gambar 7. Lesi sifilis primer.(6)II.6 PEMERIKSAAN PENUNJANGUntuk menegakkan diagnosis sifilis, diagnosis klinis harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan laboratorium berupa:1. a. Pemeriksaan lapangan gelap (dark field)Ream sifilis primer, dibersihkan dengan larutan NaCl fisiologis. Serum diperoleh dari bagian dasar/dalam lesi dengan cara menekan lesi sehingga serum akan keluar. Diperiksa dengan mikroskop lapangan gelap menggunakan minyak imersi. T. pall berbentuk ramping, gerakan lambat, dan angulasi. Harus hati-hati membedakannya dengan Treponema lain yang ada di daerah genitalia. Karena di dalam mulut banyak dijumpai Treponema komensal, maka bahan pemeriksaan dari rongga mulut tidak dapat digunakan.(12)b. Mikroskop fluoresensi

Bahan apusan dari lesi dioleskan pada gelas objek, difiksasi dengan aseton, sediaan diberi antibodi spesifik yang dilabel fluoresein, kemudian diperiksa dengan mikroskop fluoresensi. Penelitian lain melaporkan bahwa pemeriksaan ini dapat memberi hasil nonspesifik dan kurang dapat dipercaya dibandingkan pemeriksaan lapangan gelap.(12)2. Penentuan antibodi di dalam serum.

Pada waktu terjadi infeksi Treponema, baik yang menyebabkan Sifilis, Frambusia, atau Pinta, akan dihasilkan berbagai variasi antibodi. Beberapa tes yang dikenal sehari-hari yang mendeteksi antibodi nonspesifik, akan tetapi dapat menunjukkan reaksi dengan IgM dan juga IgG, ialah:a. Tes yang menentukan antibodi nonspesifik.

Tes Wasserman

Tes Kahn

Tes VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) Tes RPR (Rapid Plasma Reagin)

Tes Automated reaginb. Antibodi terhadap kelompok antigen yaitu tes RPCF (Reiter Protein Complement Fixation).c. Yang menentukan antibodi spesifik yaitu:

Tes TPI (Treponema Pallidum Immobilization)

Tes FTA-ABS (Fluorescent Treponema Absorbed).

Tes TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Assay) Tes Elisa (Enzyme linked immuno sorbent assay)II.7 DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejalanya. Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan hasil pemerikasan laboratorium dan pemeriksaan fisik.

Pada fase primer atau sekunder, diagnosis sifilis ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan mikroskopis terhadap cairan dari luka di kulit atau mulut. Bisa juga digunakan pemeriksaan antibodi pada contoh darah.(11)

Untuk neurosifilis, dilakukan pungsi lumbal guna mendapatkan contoh cairan serebrospinal. Pada fase tersier, diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksan antibodi.(11)II.8 DIAGNOSIS BANDING

Dasar diagnosis S I didapatkan pada anamnesis dan dapat diketahui masa inkubasi; gejala konstitusi tidak terdapat, demikian pula gejala setempat yaitu tidak ada rasa nyeri. Pada afek primer yang penting ialah terdapat erosi/ulkus yang bersih, solitar, bulat/lonjong, teratur, indolen dengan indurasi: T. pallidum positif. Kelainan dapat nyeri jika disertai infeksi sekunder. Kelenjar regional dapat membesar, indolen, tidak berkelompok, tidak ada periadenitis, tanpa supurasi. Tes serologik setelah beberapa minggu bereaksi positif lemah.(1,9)Sebagai diagnosis banding dapat dikemukakan berbagai penyakit:1. Herpes simpleks

Penyakit ini residif dapat disertai rasa gatal nyeri, lesi berupa vesikel di alas kulit yang eritematosa, berkelompok. Jika telah pecah tampak kelompok erosi, sering berkonfluensi dan polisiklik, tidak terdapat indurasi.(11)2. Ulkus piogenik

Akibat trauma misalnya garukan dapat terjadi infeksi piogenik. Ulkus tampak kotor karena mengandung pus, nyeri, tanpa indurasi. Jika terdapat limfadenitis regional disertai tanda-tanda radang akut dapat terjadi supurasi yang serentak, dan terdapat leukositosis pada pemeriksaan darah tepi.(2,11)3. Skabies

Pada skabies lesi berbentuk beberapa papul atau vesikel di genitalia eksterna, terasa gatal pada malam hari. Kelainan yang sama terdapat pula pada tempat predileksi, misalnya lipat jari tangan, perianal. Orang-orang yang serumah juga akan menderita penyakit yang sama.(2,11)4. Balanitis

Pada balanitis, kelainan berupa erosi superfisial pada glans penis disertai eritema, tanpa indurasi. Faktor predisposisi: diabetes melitus dan yang tidak disirkumsisi.(2,11)5. Limfogranuloma venereum (L.G.V.)

Afek primer pada L.G.V. tidak khas, dapat berupa papul, vesikel, pustul, ulkus, dan biasanya cepat hilang. Yang khas ialah limfadenitis regional, disertai tanda-tanda radang akut, supurasi tidak serentak, terdapat periadenitis. Limfogranuloma venerum disertai gejala konstitusi: demam, malese, dan artralgia.(2,11)6. Karsinoma sel skuamosa

Umumnya terjadi pada orang usia lanjut yang tidak disirkumsisi. Kelainan kulit berupa benjolan-benjolan, terdapat indurasi, mudah berdarah. Untuk diagnosis, perlu biopsi.(2,11)7. Penyakit Behcet

Ulkus superfisial, multipel, biasanya pada skrotum/labia. Terdapat pula ulserasi pada mulut dan lesi pada mata.(2,11)8. Ulkus mole

Ulkus lebih dari satu, disertai tanda-tanda radang akut, terdapat pus, dindingnya bergaung. Haemophilus ducreyi positif. Jika terjadi limfadenitis regional juga disertai tanda-tanda radang akut, terjadi supurasi serentak.(2,11)II.9 PENATALAKSANAAN Pada pengobatan jangan dilupakan agar mitra seksualnya juga diobati, dan selama belum sembuh penderita dilarang bersanggama. Pengobatan dimulai sedini mungkin, makin dini hasilnya makin balk. Pada sifilis laten terapi bermaksud mencegah proses lebih lanjut.(12)Pengobatannya menggunakan penisilin dan antibiotik lain.1. Penilisin

Obat yang merupakan pilihan ialah Penisilin. Obat tersebut dapat menembus plasenta sehingga mencegah infeksi Pada janin dan dapat menyembuhkan janin yang terinfeksi; juga efektif untuk neurosifilis.(12,13)Kadar yang tinggi dalam serum tidak diperlukan, asalkan jangan kurang dari 0,03 unit/ml. Yang penting ialah kadar tersebut harus bertahan dalam serum selama 10 sampai 14 hari untuk Sifilis dini dan lanjut, 21 hari untuk Neurosifilis dan Sifilis Kardiovaskular. Jika kadarnya kurang dari angka tersebut, setelah lebih dari 24 sampai 30 jam, maka kuman dapat berkembang biak.(12,13)Menurut lama kerjanya, terdapat tiga macam penisilin:2a. Penisilin G prokain dalam akua dengan lama kerja dua puluh empat jam, jadi bersifat kerja singkat.

b. Penisilin G prokain dalam minyak dengan aluminium monostearat (PAM), lama kerja tujuh puluh dua jam, bersifat kerja sedang.

c. Penisilin G benzatin dengan dosis 2,4 juts unit akan bertahan dalam serum dua sampai tiga minggu, jadi bersifat kerja lama.

Ketiga obat tersebut diberikan intramuskular. Derivat penisilin per oral tidak dianjurkan karena absorpsi oleh saluran cerna kurang dibandingkan dengan suntikan.

Cara pemberian Penisilin tersebut sesuai dengan lama kerja masing-masing; yang pertama diberikan setiap hari, yang kedua setiap tiga hari, dan yang ketiga biasanya setiap minggu.(12,13)Penisilin G benzatin karena bersifat kerja lama, maka kadar obat dalam serum dapat bertahan lama dan lebih praktis, sebab penderita tidak perlu disuntik setiap hari seperti pada pemberian penisilin G prokain dalam akua. Obat ini mempunyai kekurangan, yakni tidak dianjurkan untuk Neurosifilis karena sukar masuk ke dalam darah di otak, sehingga yang dianjurkan ialah Penisilin G prokain dalam akua. Karena penisilin G Benzatin memberi rasa nyeri pada tempat suntikan, ada peneliti yang tidak menganjurkan pemberiannya kepada bayi. Demikian pula PAM memberi rasa nyeri pada tempat suntikan dan dapat mengakibatkan abses jika suntikan kurang dalam; obat ini kini jarang digunakan.(12,13)Reaksi Jarish-Herxheimer

Pada terapi Sifilis dengan Penisilin dapat terjadi reaksi Jarish-Herxheimer. Sebab yang pasti tentang reaksi ini belum diketahui, mungkin disebabkan oleh hipersensitivitas akibat toksin yang dikeluarkan oleh banyak T. pallidum yang coati. Dijumpai sebanyak 50-80% pada Sifilis dini. Pada Sifilis dini dapat terjadi setelah 6 sampai 12 jam pada suntikan Penisilin yang pertama.(12,13)Gejalanya dapat bersifat umum dan lokal. Gejala umum biasanya ringan berupa demam. Selain itu dapat pula berat: demam yang tinggi, nyeri kepala, artralgia, malaise, berkeringat, dan kemerahan pada muka. Gejala lokal yakni afek primer menjadi bengkak karena edema dan infiltrasi sel, dapat agak nyeri. Reaksi biasanya akan menghilang setelah 10 sampai 12 jam.(12,13)Pada Sifilis lanjut dapat membahayakan jiwa penderita, misalnya: edema glotis pada penderita dengan guma di laring, penyempitan arteria koronaria pada muaranya karena edema dan infiltrasi, dan trombosis serebral. Selain itu juga dapat terjadi ruptur aneurisma atau ruptur dinding aorta yang telah menipis yang disebabkan oleh terbentuknya jaringan fibrotik yang berlebihan akibat penyembuhan yang cepat.(12,13)Pengobatan reaksi Jarish-Herxheimer ialah dengan Kortikosteroid, contohnya dengan Prednison 20-40 mg sehari. Obat tersebut juga dapat digunakan sebagai pencegahan, misalnya pada sifilis lanjut, terutama pada gangguan aorta dan diberikan dua sampai tiga hari sebelum pemberian penisilin serta dilanjutkan dua sampai tiga hari kemudian.(13,14)2. Antibiotik LainSelain Penisilin, masih ada beberapa antibiotik yang dapat digunakan sebagai pengobatan Sifilis, meskipun tidak seefektif Penisilin.Bagi yang alergi terhadap Penisilin diberikan Tetrasiklin 4 x 500 mg/hari, atau Azritromisin 4 x 500 mg/hari, atau Doksisiklin 2 x 100 mg/hari. Lama pengobatan 15 hari bagi S I dan S II dan 30 hari bagi stadium laten. Eritromisin bagi ibu hamil, efektivitasnya meragukan. Doksisiklin absorbsinya lebih baik daripada Tetrasiklin, yakni 90-100%, sedangkan Tetrasiklin hanya 60-80%.(14)Obat yang lain ialah golongan Sefalosporin, misalnya Sefaleksin 4 x 500 mg sehari selama 15 hari. Juga Seftriakson setiap hari 2 gr, dosis tunggal i.m. atau i.v. selama 15 hari.(14)Azitromisin juga dapat digunakan untuk S I dan S 11, terutama di negara yang sedang berkembang untuk menggantikan Penisilin. Dosisnya 500 mg sehari sebagai dosis tunggal. Lama pengobatan 10 hari. Menurut laporan Verdun dkk. Penyembuhannya mencapai 84,4%.(14)II.10 PENCEGAHAN Hindari berhubungan sex dengan lebih dari satu pasangan

Menjalani screening test bagi anda dan pasangan anda

Hindari alkohol dan obat-obatan terlarang

Gunakan kondom ketika berhubungan sexual

Sifilis tidak bisa dicegah dengan membersihkan daerah genital setelah berhubungan seksual.(14)DAFTAR PUSTAKA1. Amiruddin, MD, Heryanto S, Asnawi M, Safruddin A, editor. Dalam: Penyakit Menular Seksual. Makassar: Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK-UNHAS: 2004. Hlm 111-21.2. Lautenschlager, S. Chancroid. Klauss Wolff, et al, editors. In: Fitzspatrick's Dermatology in General Medicine. 6th Ed. USA: McGraw-Hill, 2003, p. 1983-6.3. Judanarso, J. Ulkus Mole. Adhi Djuanda, Mochtar Hamzah, Siti Aisah, editor. Dalam: Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 6th Ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2010, hal. 418-21.4. James, WD et al. Chancroid. In Andrews Disease of The Skin: Clinical Dermatology. 10th Ed. Saunders Elsevier: 2006, p. 274-5.

5. Habif, TP. Chancroid. In Clinical Dermatology. 4th Ed. New York : Mosby, 2004, p. 327-9.6. Natahusada, EC, Djuanda A. Sifilis dalam: Djuanda A, Hamzah M, Aisyah S. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2010. h:393-413.

7. Hutapea, NO. Sifilis dalam: Daili SF, Makes WIB, Zubier F. Infeksi Menular Seksual, Balai Penerbit FKUI, Jakarta,2009. h:84-102.

8. Sifilis available at http//www.medicastore.com. Acccesed on May 14, 2010.

9. Harahap M. Ilmu Penyakit Kulit. Penerbit Hipokrates. Jakarta. 2000. h:170.

10. CDC National Prevention Information Network. Syphilis available at http//www.cdc.com. accessed on May 14, 2010.

11. Aprianti S, Pakashi RDN, Hardjoeno. Tes Sifilis dan Gonorrhoe dalam: Hardjoeno dkk. Interpretasi Hasil Tes Laboratorium Diagnostik. Penerbit LETHAS, Makasar.2003. h:353-61.

12. Dugdale DC, Vyas JM, Zieve D. Syphilis available at http//www.medlineplus.com. Accessed on may 14, 2010.

13. Wong T et al. Serological Treatment Response to Doxycycline/Tetracycline versus Benzathine Penicillin. Am J Med 2008 Oct; 121:903.

14. Riedner G, Rusizoka M, Todd J, Maboko L, Hoelscher M, Mmbando D et al. Single-Dose Azithromycin versus Penicillin G Benzathine for the Treatment of Early Syphilis. NEJM 2005 Volume 353:1236-1244.

22