PENYAKIT ARTERI PERIFER OKLUSIF

Katarina AndiniPENYAKIT ARTERI PERIFER OKLUSIFDEFINISIPenyakit arteri perifer oklusif (PAPO), dikenal juga sebagai peripheral arterial disease (PAD), didefinisikan sebagai sindrom klinis yang disebabkan oleh adanya stenosis atau oklusi lumen aorta atau arteri-arteri ekstremitas bawah.

Sumber : Harrisons Principles of Internal Medicine, 18th Ed.PATOFISIOLOGI PAPOLesi segmental (plak atherom, trombus, embolus, dll) pada arteri berdiameter sedang hingga besar, terutama pada area percabangan vasa penyempitan lumen pembuluh darah gangguan vaskularisasi ke jaringan di distal nyeri iskemik pada otot ekstremitas bawahLokasi tersering ditemukannya PAPO :Femoral & poplitealTibial & peronealIliaca & aorta abdominalTANDA & GEJALA PAPOGEJALAIntermittent claudication rasa nyeri/kram/kebas pada ekstremitas saat beraktivitas & dapat dikurangi dengan beristirahatIskemia ekstremitas bawah nyeri (+) saat tidak beraktivitas/rest pain, nyeri (+) saat pada posisi horizontal (e.g. saat tidur/night pain), ujung kaki kebasTEMUAN PADA PEMERIKSAAN FISIKPulsasi nadi di bagian distal oklusi berkurang/(-)Bruits/bising di area oklusiAtrofi otot-otot yang divaskularisasi oleh arteri yang menyempitIskemia kerontokan rambut di distal oklusi, sianosis, akral dingin, ulserasi (painful ulcer), kebas, hiporefleksiaDIAGNOSIS PAPOANAMNESISRiwayat gejala : adanya gejala klaudikasio, gangguan mobilitas terkait klaudikasio, adanya ulkus yang tidak menyembuhKomorbiditas : penyakit jantung/vaskular, hipertensi, hiperkolesterol, DM, pembedahan vaskular sebelumnya, dllPEMERIKSAAN FISIKTanda-tanda oklusi & iskemiaMengukur tekanan arteri menentukan ABI (ankle-brachial index)Duplex ultrasonography visualisasi area yang mengalami stenosis/oklusiStress testing (treadmill) analisis objektif keterbatasan fungsional ekstremitas yang mengalami oklusi arteriAngiografi kontras (gold standard)

PENGKUKRAN ANKLE-BRACHIAL INDEX

DUPLEX ULTRASOUND

PAPO EKSTREMITAS BAWAHACUTE LIMB ISCHEMIA &CHRONIC LIMB ISCHEMIA VASKULARISASI EKSTREMITAS BAWAH

KLASIFIKASI PAPO EKSTREMITAS BAWAHKLASIFIKASI FONTAINEKLASIFIKASI RUTHERFORDStageTemuan KlinisGradeKategoriTemuan KlinisIAsimptomatik00AsimptomatikIIAKlaudikasio ringanI1Klaudikasio ringanIIBKlaudikasio sedang-beratI2Klaudikasio sedangIIINyeri iskemik saat beristirahatI3Klaudikasio beratIVUlkus & gangrenII4Nyeri iskemik saat istirahatIII5Kerusakan jaringan minorIII6Kerusakan jaringan luas/mayorKLASIFIKASI PAPO EKSTREMITAS BAWAH

Lesi Tipe A :Stenosis tunggal dengan panjang 10 cmOklusi tunggal dengan panjang 5 cmLesi Tipe B :Lesi multiple (oklusi/stenosis), @ 5cmStenosis/oklusi tunggal 15 cm yg tdk melibatkan A. Poplitea infragenikulatumLesi tunggal/multiple tanpa bantuan bypass distal dari Aa. tibialesLesi oklusif terkalsifikasi sepanjang 5cmStenosis popliteal tunggalLesi Tipe C :Lesi multiple dengan total > 15cm, dengan/tanpa kalsifikasiStenosis/oklusi rekuren yang tetap memerlukan penanganan setelah 2x intervensi endovaskulerLesi Tipe D :Oklusi total kronis, >20cm s/d A.popliteaOklusi total kronis s/d A. Poplitea & trifurcationACUTE LIMB ISCHEMIA (ALI)Acute limb ischemia (ALI) didefinisikan sebagai penurunan perfusi ke ekstremitas inferior yang terjadi secara mendadak atau dalam 2 minggu pasca kejadian inisasiFAKTOR PREDISPOSISI ALIInitiating events yang dapat menjadi predisposisi ALI antara lain :Embolisasi AF/VF, thrombosis intramural, kardioversi, gangguan katup jantung/PJRTrombosis lesi aterosklerotik lokal, hiperkoagulasiProsedur revaskularisasi Trauma himpitan/entrapment pembuluh darah dalam kompartemenKomplikasi aneurisma vasa periferMANIFESTASI KLINIS ALI6P (bandingkan dengan ekstremitas kontralateral) :Pain nyeri iskemik pada otot paha/betisPallorParesthesiaParalysisPulselessnessPoikilothermia

KATEGORI ALIParameterKategoriViableThreatenedIrreversibleDeskripsiNot immediately threatenedSalvageable dgn tindakan segeraKerusakan jaringan luas indikasi amputasiCapillary returnBaik(+), melambat(-) tanda : marblingKelemahan otot(-)Parsial/ringanParalisis & rigorGangguan sensoris(-)RinganParestesia/anesthesia (+)Temuan pada DopplerAudibleAudible/inaudibleInaudible

ALGORITMA PENANGANANALIMANAJEMEN ALITROMBOLISISAgent of choice : Streptokinase (IV)Diutamakan untuk kelas I-IIA serta pasien-pasien dengan oklusi vasa kecil, dapat melarutkan trombus-trombus kecil di area percabangan & diketahui mengurangi jejas endotelial pasca administrasiMenurunkan kejadian reperfusion injury karena mengurangi besar trombus secara gradualKontraindikasi : riwayat stroke, tumor intrakranial, DM nefropati, insufisiensi ginjal, gangguan koagulasi

ANTIKOAGULASIDisarankan bagi tiap pasien yang datang dengan gejala ALI untuk segera diberikan terapi antikoagulasi mencegah propagasi thrombus ke dinding vasa sekitarnyaKontraindikasi :Perdarahan traktus gastrointestinal persisten & perdarahan CNSDM nefropatiAlcoholic liver diseaseAlergi obatAgent of choice : Heparin (IV), Warfarin (IM, IV)

MANAJEMEN ALIINTERVENSI BEDAHThrombektomi perkutanThromboaspirasiEmbolektomiBypass graft thrombectomy THROMBECTOMY

Eksisi trombus dari dinding vasa (dilakukan sebagai tambahan pada pasien yang telah menjalani trombolisis) mempercepat rekanalisasi dan revaskularisasi ke jaringan yang mengalami iskemiaEMBOLECTOMY

Mengeluarkan emboli dari dalam lumen vasa dengan cara membuat insisi pada dinding vasa, diikuti insersi kateter untuk mengeluarkan emboliBYPASS GRAFT THROMBECTOMY

Mengeluarkan trombus dari dalam lumen vasa dengan cara membuat insisi, dilakukan bersamaan dengan pemasangan PTFE graft melewati daerah yang teroklusiKOMPLIKASI ALIReperfusion injury : perfusi kembali setelah periode iskemia peningkatan permeabilitas kapiler laju difusi ke jaringan >> produksi ROS oleh sel endotel >> imbalance produksi ROS & NO di jaringan inflammatory damage & hiperkalemiaSindrom kompartemen : iskemia lama tindakan reperfusi kebocoran isi kapiler ke area interstitial otot peningkatan tekanan intrakompartemen (lebih besar dari tekanan perfusi kapiler) iskemiaGejala : nyeri iskemik (+) saat dilakukan passive stretching pada kompartemen, pulsasi (+), kebas antara jari kaki 1 & 2 (kompresi N. Peroneus profundus)Diagnosis : mengukur tekanan intrakompartemen dengan intraarterial lineManajemen : fasciotomy (jika tekanan intrakompartemen >20 mmHg) + alkalinisasi urin + diuresis paksa mencegah rhabdomyolisis & deposisi myoglobin di tubulus ginjalRe-thrombosisRe-embolisasiCHRONIC LIMB ISCHEMIAChronic Limb Ischemia (CLI) adalah suatu kondisi dimana gejala iskemi ekstremitas bawah menetap selama >2 minggu, umumnya disertai perburukan gejala (rest pain & ulserasi/gangren)Lokasi tersering oklusi yang menyebabkan CLI : A. Femoralis superficial (saat melewati canalis adductorius) jepitan oleh hiatus adductorius menyebabkan stenosis vasa

MANAJEMEN CLIINTERVENSI BEDAHAngioplasti perkutan (percutaneous transluminal angioplasty/PTA)AtherektomiEndarterektomiBypass graftingAmputasiPERCUTANEOUS TRANSLUMINAL ANGIOPLASTY

Pemasangan kateter melewati area plak menggembungkan balon untuk ekspansi posisi stent fiksasi stent menarik kateter & balon keluar dari lumen vasaATHEREKTOMI

Kateter dengan ujung tajam dimasukkan ke dalam arteri mengikis plak atherom dengan blade pada kateterENDARTEREK-TOMI

Memisahkan plak atherom dari dinding vasaAMPUTASI

Membuang bagian ekstremitas yang tidak viableIndikasi amputasi : Kerusakan jaringan mayor ireversibel (e.g. Posttrauma) Kerusakan neurovaskular ireversibel (e.g. Ulkus & gangrene) KeganasanAmputasi Minor :Digital amputation pada jari tertentuPartial foot amputationDisartikulasi ankleAmputasi Mayor :Below-knee amputation (BKA)Disartikulasi lututAbove-knee amputation (AKA)Disartikulasi panggulHemipelvectomyTERIMA KASIH