Upload
tuti-arly
View
421
Download
68
Embed Size (px)
Citation preview
KARS, AGUSTUS 2015
Sistem PPA di RS
Yan Medis
YanProfesional
lain
Yan Kep
PPA :Saling terkaitSaling berhubunganSaling menentukan
KomunikasiDokumentasi
KARS, AGUSTUS 2015
Dokumentasi keperawatan :merupakan bukti pencatatan dan laporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat.
The Royal Children's Hospital Melbourne
KARS, AGUSTUS 2015
Kegunaan dokumentasi : Alat komunikasi Pertanggunggugatan Metode pengumpulan data Sarana evaluasi Sarana meningkatkan kerja sama antar tim kesehatan Sarana Pendidikan lanjutan Digunakan sebagai audit pelayanan keperawatan
KARS, AGUSTUS 2015
Nursing documentation :
Diperlukan untuk komunikasi klinis yang baik.
Dokumentasi yang baik memberikan refleksi yang akurat terhadap penilaian perawatan, perubahankondisi, perawatan yang diberikan, serta informasipasien yang relevan untuk menunjang PPA demi memberikan asuhan yang terbaik.
Dokumentasi sebagai bukti yg sangat penting danlegal bagi kebutuhan dalam asuhan keperawatan.
KARS, AGUSTUS 2015
Melalui dokumentasi, perawat berkomunikasi denganPPA lainnya tentang pengkajian, diagnosis, rencanakeperawatan, intervensi dan hasil dari intervensi.
Perawatan yang baik dan aman, ketika perawatmendokumentasikan perawatan yang mereka lakukan, PPA yg lain dapat mereview dokumetasi danmerencanakan kontribusi mereka utk memberikanperawatan yang aman dan sesuai.
KARS, AGUSTUS 2015
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Asesmen
D/
ImplementasiIntervensi
Evaluasi
KARS, AGUSTUS 2015
Progress Notes
Berisikan Catatan perkembangan / kemajuan daritiap-tiap masalah yang telah dilakukan tindakan, dandisusun oleh semua anggota yang terlibat denganmenambahkan catatan perkembangan pada lembaryang sama
Catatan Perkembangan
(Progress Notes
(P
KARS, AGUSTUS 2015
S (Subjective) :adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah tindakandiberikan.
O (Objective) :adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian, pengukuranyang dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakukan.
A (Analisis) :adalah membandingkan antara informasi subjective dan objective dengantujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi.
P (Planning) :adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan hasilanalisa
KARS, AGUSTUS 2015
HASIL EVALUASI :1) Tujuan tercapai : jika klien menunjukkan perubahan
sesuai dengan standar yang telah ditetapkan
2) Tujuan tercapai sebagian : jika klien menunjukkanperubahan sebagian dari standar dan kriteria yang telah ditetapan
3) Tujuan tidak tercapai : jika klien tidak menunjukkanperubahan dan kemajuan sama sekali dan bahkantimbul masalah baru.
KARS, AGUSTUS 2015
Kasus20/8/2015 pk 09.15 Bayi laki2 lahir dari ibu usia 33 thn, P 2-2, uk 29 – 30 mg, spontan segera menangis BBL 1380 grm riwayat KPD disangkalD/ BBLSR, smk, RDS
KARS, AGUSTUS 2015
Tgl, Jam
Profesional
Pemberi
Asuhan
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN
(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis
Nama, beri Paraf pada akhir catatan)
Instruksi PPA
Termasuk Pasca
Bedah
(Instruksi ditulis
dgn rinci dan
jelas)
VERIFIKASI
DPJP
(Tulis Nama, beri
Paraf, Tgl, Jam)
(DPJP harus
membaca/merevi
ew seluruh
Rencana
Asuhan)20/08/
2015
Jam 09.10
20/08/
2015
Pk 09.30
Dr SpA
Perawat Peri
S : BKB + BBLR, lahir spontan, uk 29 – 30 mgO: BB 1380 gram, RR 55 x /mnt ,SaO2 : 97% dgn headbox 6
lpm, Sh 35oC, HR 160 x/mntA : BKB + BBLRP : Rawat Incubator, O2 –CPAP, flow 5, PEEP 8, F1O2 21%,
IT ratio, Ro thorax, D 10%, 4 cc / jam, TermoregulasiPuasa sp 6 jam
Paraf..
S : -O : bayi dlm incubator, lahir spontan, uk 29 – 30 mg, AS 7/8,
BBL 1380 gram, PB 36 cm, LK/LD : 26/24, JK : laki2, anus (+) HR 155 x/mnt, RR: 55x/mnt, St O2 76%, Bayi diberikan O2 headbox 6 lpm, ivfd D 10% asnet; bayi tampak sianosis disekitar wajah dan ektremitas, sesak (+),retraksi (+)
A : pola nafas tdk efektifRisiko ketidakseimbangan suhu tubuhRisiko infeksi
• Monitoring
termoregulasi
kontinyu
• Monitor intake
output/ 7 jam
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
KARS, AGUSTUS 2015
Tgl, Jam
Profesional
Pemberi
Asuhan
HASIL ASESMEN PASIEN DAN
PEMBERIAN PELAYANAN
(Tulis dengan format
SOAP/ADIME, disertai Sasaran.
Tulis Nama, beri Paraf pada
akhir catatan)
Instruksi PPA
Termasuk Pasca Bedah
(Instruksi ditulis dgn rinci dan jelas)
VERIFIKASI
DPJP
(Tulis Nama, beri
Paraf, Tgl, Jam)
(DPJP harus
membaca/merevi
ew seluruh
Rencana
Asuhan)2/2/2015
Jm 8.00
Perawat P : Pola nafas normal dalam 7 jam
perawatan
Suhu tubuh stabil dalam 24 jam
perawatan
Tidak terjadi Infeksi dalam 3 x
24 jam perawatan
Paraf..
Monitor sh tb, HR dan RR secara kontinyu, Monitor warna kulitMonitor tanda hipertermi, hipotermiMonitor intake outputMonitor tanda & gejala infeksi sistemik dan lokalPertahankan tehnik aseptikMonitor letak iv , dressing sesuai SPOMonitor tanda gejala hiperbilirubinemia
Jaga kulit bayi tetap kering, menghindari lembabberlebih
Oleskan baby oil pd daerah yg tertekanKolaborasi dengan dokter SpA : pem AGD danThprax Foto
Dr SpA
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
KARS, AGUSTUS 2015
KARS, AGUSTUS 2015