Pendekatan Diagnosis Penderita penyakit Rematik

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

REFERATFAKULTAS KEDOKTERAN

JANUARI, 2015

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

PENDEKATAN DIAGNOSIS PENDERITA NYERI SENDI

OLEH

EZA AGUSALAM

PEMBIMBING

dr. WANGI, Sp.PD

DISUSUN SEBAGAI TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

2015

BAB I

PENDAHULUAN

Nyeri sendi atau arthralgia sering kali dihubungkan dengan peradangan pada sendi atau arthritis. Arthritis adalah suatu reaksi tubuh terhadap proses berbagai penyakit termasuk trauma pada sendi (fraktur), infeksi virus dan bakteri, serta gangguan sendi oleh karena reaksi tubuh (penyakit autoimun).

Penyakit yang mengenai sistem muskuloskletal, dapat bersifat terlokalisasi pada sendi, dapat pula disertai gejala sistemik dan keterlibatan organ lain misalnya ginjal, kulit, paru, mata, dan sistem darah. Perlu diingat bahwa keluhan muskuloskletal dapat merupakan gejala awal penyakit non rematik misalnya kanker, penyakit endokrin dan lain-lain.

Terdapat sekitar 100 macam arthritis dengan berbagai penyebab yang berbeda. Di Amerika jenis arthritis yang paling sering adalah Osteoarthritis. Arthritis dapat terjadi pada laki-laki maupun perempuan dari semua umur. Di Amerika sekitar 37 juta penduduk menderita arthritis dalam berbagai bentuk. Jumlah ini berarti 1 dari 7 orang Amerika menderita arthritis. Pada kelompok umur >50 tahun, penderita gangguan sendi lebih banyak pada perempuan dan kebanyakan sakit sendi bentuk osteoathritis.

Untuk dapat menentukan diagnosis suatu penyakit dari keluhan arthritis atau nyeri sendi, dibutuhkn suatu pendekatan diagnosis yang tepat agar dapat melanjutkan terapi atau penanganan yang sesuai dengan jenis penyakitnya. untuk itu dalam kepustakaan ini akan dibahas pendekatan diagnosis penyakit nyri sendi.

BAB IITINJAUAN PUSTAKAA. Anatomi Dan Fisiologi Sendi

Sendi adalah semua persambungan tulang, baik yang memungkinkan tulang-tulang tersebut dapat bergerak satu sama lain, maupun tidak dapat bergerak satu sama lain.pada sendi sinovial dilapisi oleh suatu kartilago yang terbagi atas dua bagian yaitu kondrosit dan matriks ekstraseluler. Matriksekstraseluler yang mengandung banyak kolagen tipe II, IX, dan XI serta proteoglikan (terutama agregat). Agregat adalah hubungan antara terminal sentral protein dengan asam hialuronatmebentuk agreratyang dapat menghisap air. Sesudah kekuatan kompresi hilang maka air akan kembali pada matriks dan kartilago kembali seperti semula. Jaringan kolagen merupakan molekulprotein yang kuat. Kolagen ini berfungsi sebagai kerangka dan mencegah pengembangan berlebihan dari agregat proteoglikan.

Rawan sendi hanya mempunyai sedikit kemampuan untuk penyembuhan (reparasi). Agar tetap berfungsi dengan baik, rawan sendi hanya dapat menanggung perubahan sebab fisis sedikit yaitusebesar 25kg/cm3. Fungsi utama rawan sendi yaitu disamping memungkinkan gesekan padagerakan, juga menyerap energi beban dengan mengubah bentuk dan dengan efektif menyebarkan beban tersebut pada suatu daerah yang luas.

Gambar 1: Sendi normal

Mekanisme pertahanan sendi diperankan oleh pelindung sendi yaitu : Kapsula dan ligamen sendi, otot-otot, saraf sensori aferen dan tulang di dasarnya. Kapsula dan ligamen-ligamen sendi memberikan batasan pada rentang gerak (Range of motion) sendi. Cairan sendi (sinovial) mengurangi gesekan antar kartilago pada permukaan sendi sehingga mencegah terjadinya keletihan kartilago akibat gesekan. Protein yang disebut dengan lubricin merupakan protein pada cairan sendi yang berfungsi sebagai pelumas. Protein ini akan berhenti disekresikan apabila terjadi cedera dan peradangan pada sendi.

Ligamen, bersama dengan kulit dan tendon, mengandung suatu mekanoreseptor yang tersebar di sepanjang rentang gerak sendi. Umpan balik yang dikirimkannya memungkinkan otot dan tendon mampu untuk memberikan tegangan yang cukup pada titik-titik tertentu ketika sendi bergerak. Otot-otot dan tendon yang menghubungkan sendi adalah inti dari pelindung sendi. Kontraksi otot yang terjadi ketika pergerakan sendi memberikan tenaga dan akselerasi yang cukup pada anggota gerak untuk menyelesaikan tugasnya. Kontraksi otot tersebut turut meringankan stres yang terjadi pada sendi dengan cara melakukan deselerasi sebelum terjadi tumbukan (impact). Tumbukan yang diterima akan didistribusikan ke seluruh permukaan sendi sehingga meringankan dampak yang diterima. Tulang di balik kartilago memiliki fungsi untuk menyerap goncangan yang diterima.

Kartilago berfungsi sebagai pelindung sendi. Kartilago dilumasi oleh cairan sendi sehingga mampu menghilangkan gesekan antar tulang yang terjadi ketika bergerak. Kekakuan kartilago yang dapat dimampatkan berfungsi sebagai penyerap tumbukan yang diterima sendi. Perubahan pada sendi sebelum timbulnya OA dapat terlihat pada kartilago sehingga penting untuk mengetahui lebih lanjut tentang kartilago.

Terdapat dua jenis makromolekul utama pada kartilago, yaitu Kolagen tipe dua dan Aggrekan. Kolagen tipe dua terjalin dengan ketat, membatasi molekul molekul aggrekan di antara jalinan-jalinan kolagen. Aggrekan adalah molekul proteoglikan yang berikatan dengan asam hialuronat dan memberikan kepadatan pada kartilago. Kondrosit, sel yang terdapat di jaringan avaskular, mensintesis seluruh elemen yang terdapat pada matriks kartilago. Kondrosit menghasilkan enzim pemecah matriks, sitokin { Interleukin-1 (IL-1), Tumor Necrosis Factor (TNF)}, dan faktor pertumbuhan. Umpan balik yang diberikan enzim tersebut akan merangsang kondrosit untuk melakukan sintesis dan membentuk molekul-molekul matriks yang baru. Pembentukan dan pemecahan ini dijaga keseimbangannya oleh sitokin faktor pertumbuhan, dan faktor lingkungan.

B. DEFINISI

Nyeri sendi atau arthralgia sering kali dihubungkan dengan peradangan pada sendi atau arthritis. Arthritis adalah suatu reaksi tubuh terhadap proses berbagai penyakit termasuk trauma pada sendi (fraktur), infeksi virus dan bakteri, serta gangguan sendi oleh karena reaksi tubuh (penyakit autoimun).

Terdapat sekitar 100 macam arthritis dengan berbagai penyebab yang berbeda. Di Amerika jenis arthritis yang paling sering adalah Osteoarthritis. Arthritis dapat terjadi pada laki-laki maupun perempuan dari semua umur. Di Amerika sekitar 37 juta penduduk menderita arthritis dalam berbagai bentuk. Jumlah ini berarti 1 dari 7 orang Amerika menderita arthritis. Pada kelompok umur >50 tahun, penderita gangguan sendi lebih banyak pada perempuan dan kebanyakan sakit sendi bentuk osteoathritis.

C. KLASIFIKASI

Secara garis besar penyakit rematik diklasifikasikan sebagai berikut:

1. Inflamasi dan non inflamasi

2. Artikuler atau periartikuler

3. Akut atau kronis

4. Mono/oligoartritis/poliartritis1. INFLAMASI & NON INFLAMASIa. Penyakit Rematik InflamasiDitandai dengan demam, kaku sendi (kekakuan sendi biasanya > 1 jam) berat badan turun, kelemahan, pada pemeriksaaan sendi didapatkan sinovitis, atau tanda-tanda radang sendi seperti bengkak, kemerahan, nyeri. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan LED, CRP, penurunan albumin. Contoh penyakit sendi inflamasi: Sistemik Lupus Eritematosa (SLE), Rheumatoid Artritis (RA), Reaktif artritis, artritis infeksi, cristal induced arthritis.

b. Non Inflamasi arthritisTidak didapatkan gejala sistemik, maupun tanda radang pada sendi, dan pemeriksaan laboratorium dalam batas normal. Misalnya pada Osteoartritis dan fibromyialgia.

Tabel I . Penyakit rematik inflamasi dan non inflamasi

Non inflamsi

Contoh : OA Inflamasi

(contoh.: RA, lupus)

Gejala

Kaku sendi

Gejala sistemik

Puncak nyeri

Instabilititas

Simetris (bilateral)

Tanda

Nyeri tekan

Tanda inflamasi

Multisistem

Kelainan labaratoriumKurang dari 1 jam

Tidak ada

Setelah aktivitas lama

Seringkali disertai kelemahan

Jarang

Jarang

JarangTidak

TidakLebih dari 1 jam

Ada

Setelah istirahat

Jarang

Sering

Sering

ya

Sering

Sering

2. ARTIKULER ATAU PERIARTIKULEa. Struktur artikuler adalah: sinovium, cairan sinovial, articular cartilage dan kapsul sendi.

Jumlah sendi yang terkena :

1) Mono artikuler ( mengenai satu sendi).

2) Oligoartikuler atau pauciartikuler 2-4 sendi.

3) Polyartikuler > 4 sendi.b. Struktur periartikuler adalah : tendon, bursa, ligament, otot, tulang, fascia, sistem syaraf, permukaan kulit.

Tabel.2 : Secara klinis untuk membedakan artikuler dan peri artikuler

Gambaran klinisArtikulerPeriartikuler

Struktur anatomiSinovium, cairan sinovia, kartilago, kapsul sendiTendon , bursa ligamen, otot, tulang fasia, serat saraf kulit

Tempat nyeriDifus, nyeri tekan dalamFokal. point

Nyeri gerak

Nyeri gerak aktif / pasif pada semua arahNyeri aktif gerak pada posisi tertentu

Bengkak

Sering (tulang/ jar.lunak) Jarang

3. AKUT DAN KRONIK a. Akut: bila timbul gejala kurang dari 6 minggu.b. Kronik: bila gejala klinik lebih dari 6 minggu. Sifat serangan artritis: Interminten sering dijumpai pada gout artritis, migratory sering dijumpai pada artritis gonorrhoe.

Penyebab :Diferensial diagnosis

Jumlah dan gambaran sendi yang terlibat: Acute monoartritis : artritis infeksi, artritis gout, trauma.

Asymetric oligoartritis: (65.000Erytrosit > leko

Defensial

diagnosis OA, SLE

Amyloidosis, Osteonekrosis,

Charchots joint, trauma, tumors.RA, PsA, ReA

Kristal artropathy SLE, skleroderma

infeksiBakteri,

jamur

TBCTrauma

hemofilia

charcots joint

Tabel 4. Gambaran dan Penyebab Monoartitis

JenisGambaran klinikPenyebab

Artritis Infeksi

Akut; disertai demam, lekositosis, kultur cairan sendi : + Bakteri (gonococci and Staphylo-coccus aureus), virus (HIV, hepatitis B), jamur myco-bacteria, Lyme disease.

Crystal-induced arthritis

Akut; nyeri sendi hebat, didapatkan kristal pada pemeriksaan cairan sendi Monosodium urate crystals (gout), CPPD

Osteoartritis

Sendi extremitas bawah; analisa cairan sendi non inflamasi Primer / sekunder hemochromatosis

Trauma Anamnesis trauma + Fracture, hemarthrosis,

Tumors Jarang Jinak / ganas, primer/metastase

Penyakit sistemik Jarang Psoriatic arthritis, SLE, ReA, RA

Table 5. Gambaran dan penyebab Polyarthritis

Inflammatory

Poliartikuler

RA (perifer, biasanya simmetris)

Arthritis viral (akut onset)

SLE

PsA (jarang)

Palindromic rheumatism (serangan berulang )

Oligoarticular, axial involvement (asymmetris, sendi ekstremitas bawah)

Seronegative spondyloarthropathi (AS, ReA, PsA, dan arthritis enteropatik )

Oligoarticular ,tanpa axial involvement (usually asymmetric)

Arthritis enteropatik

Penyakit Lyme

Poliarticular gout (lebih sering monoartikular)

CPPD (Calcium pyrophosphate dehydrate)

Endokarditis Bakteri

Arthritis Septik arthritis

Sarcoidosis

Behcets disease and relapsing polychondritis (rare)

Rheumatic fever (usually migratory)

Noninflammatory

OA of the hands,Generalized OA,Posttraumatic OA

OA secondary to metabolic diseases (hemochromatosis, ochronosis, acromegaly)

Sickle cell disease

Hypertrophic osteoarthropathy

Other (rare) :Leukemia,Hemophilia.Amyloidosis

DAFTAR PUSTAKA1. Yatim. Faisal, PENYAKIT TULANG DAN PERSENDIAN Arthritis Atau Artrhralgia. edisi 1, Jakarta, Pustaka Populer Obor, 2006 2. Sloane. Ethel, ANATOMI DAN FISIOLOGI UNTUK PEMULA, Editor edisi bahasa indonesia: Palupi widyastuti, Jakarta: EGC, 2003,3. Taslim. Arnadi, Pemeriksaan CRF, Faktor Reumatoid, Autoantibodi dan Komplemen, dalam Aru W. Sudoyo dkk., BUKU AJAR ILMU PENYAKIT DALAM EDISI V jilid 2, Jakarta: interna publishing, 20094. Zuljasri Albar, Pemeriksaan Pencitraan Dalam Bidang Reumatologi dalam Aru W. Sudoyo dkk., BUKU AJAR ILMU PENYAKIT DALAM EDISI V jilid 2, Jakarta: interna publishing, 20095. Harrisons., Principle of Internal Medicine, 16th edition, editors Kasper, D.L, et. al.,McGarw-Hills Companies, New York, 20056. Cush JJ and Kavanaugh AF..Evaluation of Musculoskletal complaints. In : Rheumatology diagnosis and therapeutics. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins.1999.pp.1-15. 7. Velazquez CR. Approach to the Rheumatology patient. Subspecialty consult Series Rheumatology subspecialty consult Editors : Latinis KM, Dao K,Gutierreez E, Spephhered R and Velazquez CR. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins.2004. pp.1-398. American College of Rheumatology ad hoc Committee on Clinical Guidelines for the initial evaluation of the adults patients with acute musculosketal symptoms. Arthritis and Rheumatism 1996;39 (1) : 1-89. Pradip R. patel. (2007). lecture notes Radiologi. edisi kedua. Jakarta: Penerbit Erlangga10. Gambar radiologi diakses dari http://www.learningradiology.com

Check :dl , LED, RF

: LFTs, HLA-B27, ANA,Lyme serologics and Radilogis pelvis

Suspect: RA, JRA, viral, sle, lyme, sarcoidosis, or spondylarthropathy

Kultur Sterile

*Synovial Fluid Culture as well as cervical urethral, pharingeal at all and or rectal evaluations for Gunococcus and chlamydia when suspected

Arthritis infeksi

Kultur

Positip

Kristal (+)

Monosodium urate (gout)

Calcium pyrophosphate dihydrate (pseudogout)

normal

abnormal

Berhasil

Tdk berhasil

Intra-articular fracture

Coagulopathy, pseudogout, tumor, trauma, or Charcot joint

Osteoartritis,

soft tissue injury, infeksi virus

> 2000 lekosit

> 75% PMNs

Elemet Bone marrow present

Darah

Kemungkinan Non Inflamasi

Bursitis, tendinitis, or fibromyalgia

Nyeri tekan / trigger points

Fracture, tumor, or metabolic bone diseases

Aspirasi cairan

sendi

Efusi / inflamasi ?

Evaluasi

X-ray

Signifikan trauma / focal bone pain

Riwayat penyakit & pemeriksaan fisik

Mono/oligoartritis

Gejala > 6 minggu

Synovitis ?

Riwayat penyakit & pemeriksaan fisik

Poliarthralgia

Follow-Up

evaluasi:

darah lengkap

Liver Function Tests

serologi:

Hepatitis B and C Parvovirus

artritis Viral, awal penyakit rematik sitemik

artralgia Viral

Osteoarthritis

Kelainan jar lunak Soft

Hypothyroidism

Nyeri Neuropatik Metabolic bone disease

Depresi

Consider :

Liver Function Tests

Hepatitis B and C

Radiologi

TSH

Calcium

Albumin

Alkaline Phosphatase

evaluasi :

DL, LED, RF, ANA; kreatinin, urinalisis, aspirasi cairan sendi Joint aspiration

Systemic rheumatic disease

Fibromyalgia or

Multiple sites of bursitis or tendinitis

Tender Points ?

PAGE 21