Pendekatan Diagnosis Hiponatremia

8/20/2019 Pendekatan Diagnosis Hiponatremia

1/47

PENDEKATANDIAGNOSIS

HIPONATREMIA

Agus Suryawan


2/47

Pendahuluan

• Hiponatremia merupakan sindromdengan penyebab multiple

• Status volume cairan perfusi jaringan

• Hormon ADH


3/47


4/47

Penyebab hiponatremi


5/47


6/47

KL!S HP"!A#$%&A

• Kadar '!a()p * +,- m%./L 0 malaise1mual1 dan muntah2

• Peningkatan derajat hiponatremia 0nyeri kepala1 lethargy danobtundasi2

•

Kadar '!a(

)p * ++3 m%./L 0 Kejangdan koma jarang hingga2


7/47

• Derajat manifestasi tergantung pada, faktor0

+2 Derajat hiponatremia

,2 $ata4rata1 atau kecepatan dari

penurunan '!a(

)p •.Adaptasi osmotic 5 respon adaptasi

•.Hiponatremi akut 0 klinis 6 berat

•.Hiponatremia kronis1 mungkin silentsecara klinik


8/47

Pengobatan

hiponatremia


9/47

Perhatian77

• Lama koreksi kadar !a( normal 8lama berkembangnya hiponatremia2

• 9ika tidak diketahui waktu pastiberkembangnya1 diasumsikanhiponatremia adalah kronis :;


10/47

Risiko pengobatan

• Kecepatan koreksi

• >entral pontine myelinolysis :>P&=

atau osmotic demyelinitaion2• "nset 0 satu atau beberapa hari

setelah pengobatan2

• Paraparesis atau .uadriparesis1disartria1 disfagia1 koma dan kejang2

• Akibat pengkerutan aksonal yang tiba4tiba memotong koneksi akson

dengan selubung myelin sekitarnya2


11/47

?actor risiko >P& antara

lain+2 Koreksi '!a()p 6 +, m%./L dalam ,@

jam pertama

,2 Koreksi berlebihan '!a(

)p ke kadar 6+@3 m%./L dalam @ jam pertama

B2 %pisode hipoksia sebelum memulaiterapi

@2 &alnutrisi atau hiperkatabolik1khususnya pada pasien denganalkoholisme kronis1 luka bakar1 atau

keganasan2


12/47

Siapa yang mendapat

pengobatan• Seluruh pasien dengan hiponatremia memerlukan

evaluasi dan intervensi yang sesuai2

• Hiponatremi akut

• Kadar '!a()p * +,- m%./L simptomatik

pengobatanagresif segera2

• !a( harus dinaikkan dengan kecepatan +1-4,13m%./L/jam dalam B atau @ jam1 atau sampaiabnormalitas neurologis membaik2

• Hiponatremia kronis• Kadar !a( * ++3 m%./L

• Kecepatan koreksi * 31- m%./L/jam1 dan target !a( tidak lebih tinggi dari +,3 m%./L2


13/47

agaimana

mengobatinya!


14/47

Dep"esi #o"$me ak$t

• Status volume pasien2

• #rue volume depletion 0 pemberian

cairan isotonis atau koloid

sekresi ADH Aliran urin akanmenigkat1 dan kandungan elektrolitbebas urine mencapai +33C2

• Koreksi berikutnya dari hiponatremiaakan terjadi spontan dan cepat2


15/47

Hiponatremi non emergensipada #o"$me %airanekstrase"$"er norma" ata$meningkat• Pengobatan hiponatremi pada statusvolume normal atau meningkat

adalah restriksi cairan masuk2• Derajat restriksi cairan harus tetapdipertahankan pada kadar yangsama atau lebih rendah dari eksresielectrolyte-free water 2

• Hypokalemia juga harus dikoreksi2


16/47

Hiponatremia $rgensi ata$emergensi dengan #o"$me %airan

ekstrase"$"er norma" ata$ meningkat

• Hiponatremi dengan abnormalitas neurologidan/atau kadar '!a()p kurang dari ++3

m%./L 0 peningkatan '!a(

)p yang lebihagresif2 :salin hipertonis=

• Pertama1 kita perlu memberikan cukup salinhipertonik tidak hanya untuk meningkatkan

'!a(

)p ke kadar yang diinginkan• Kedua1 dari sudut pandang '!a()p1 pengaruhsetiap ion !a ( adalah sama dengan setiapion K (2


17/47

lustrasi kasus

• Pasien 3 kg dengan hiponatremia simptomatikdari +3- m%. / L2 #arget '!a()p +,3 m%. / L

DeEsit '!a () sebesar +- m%. / L2

• Perkiraan total cairan tubuh dalam liter 8 3Cdari massa dalam kilogram1 atau B L2

• Fntuk meningkatkan '!a()p pada B L dari +-

m%. / L1 kita harus menambahkan B G +-1 atau

-@3 m%. !a(

2• !a>l BC mengandung -+B m%. !a( per liter1

kita perlu untuk memberikan lebih dari + L salinhipertonik2

•

Pada kecepatan +1-4,13 m%. / L / jam

meningkatkan '!a()psebesar +- m%. akan


18/47

• Fntuk menyimpulkan1 volume salinehipertonik yang perlu diberikan dapat

dihitung melalui dua persamaan berikut0• DeEcit osmolalitas 8 31 :berat dalam

Kg= :target !a( 4 !a( pasien=

•

Iolume saline hipertonis :saline BC= 8:+/-+B= :deEcit osmolaritas=


19/47

Peran "oop di$retik

• Sebuah loop diuretik seringdiberikan bersamaan dengan salin

hipertonik spt pasien >H?• Loop diuretik pada pasien denganSADH memiliki dasar yang berbeda disarankan tidak digunakan


20/47

ahaya dari sa"in

• Kecuali pada pasien dengan true volumedepletion1 infus normal saline adalah tidakefektif1 dan bahkan berpotensi berbahaya1

pada pasien dengan hiponatremia2• Fntuk pasien dengan >H? atau other4

sodium retentive state1 pemberian garamhanya akan menambah derajat kelebihan

volume2• Pada pasien dengan SADH1 masalahnya

adalah subtle2


21/47

• Pasien dengan SADH dasarnya euvolemic dandalam keseimbangan natrium yang sempurna

setiap miliekuivalen dari !a ( yang diberikanakan diekskresikan dalam urin2

• si elektrolit normal saline adalah +-@ m%. / L2 9ika isi elektrolit urin pasien lebih besar dari +-@m%. / L semua !a ( yang terkandung dalam

normal saline akan diekskresikan dalam volumeurin kurang dari saline tersebut2

• Iolume yang tersisa akan ditambahkan ketubuh seperti air bebas dapat menurunkan

'!a () kemudian2• Salin hipertonik tidak memiliki efek yang sama

pada pasien dengan SADH1 karena elektroliturin hampir tidak pernah melebihi -+B m%. / L:BC saline= atau -- m%. / L :-C saline=2


22/47

#%$&A KASH


23/47


24/47


25/47


26/47

Si%k %e"" syndrome

• Sepsis atau &"? permeabilitasmembrane sel bahan terlarut keluardari intraseluler

• Jradient osmotic ekstraseluler danintraseluler diluting etracellularsodium hiponatremia2


27/47


28/47


29/47


30/47


31/47

Nonosmoti% re"ease o&antidi$reti% hormone

+2 !yeri derajat berat post operatif ataulainnya

,2 !ausea berat

B2 Jangguan SSP seperti infeksi1perdarahan atau neoplasma

@2 Penyakit pulmonal seperti pneumonia

atau tuberculosis

5. Ectopic release sebagai bagian dariproses paraneopalastic


32/47

"bat4obatan

• "bat4obatan neuropsikiatri :haloperidol1thioridaine1 monoamine oidaseinhibitors1 tricyclic antidepressants1

carbamaepine1 serotonin uptakeantagonists=

• "bat4obatan kemoterapi

:cyclophosphamide1 vincristine1vinblastine=


33/47

Di$reti%

• Loop diuretic mengganggu eksresi airbebas melalui mencegah dilusi maksimalurine2 alaupun thiaide tidak

mengganggu konsentrasi renal ataukemampuan mendulusi1 tapi dapatmenyebabkan hiponatremia berat jikadigunakan sebagai terapi diuretic tunggal

pada keadaan peningkatan kadar ADH2&elalui inhibisi reabsorpsi natrium distal1mereka menyebabkan urine tidak hanyapekat tapi juga mengandung elektrolit

melebihi plasma2


34/47

E'%essi#e $se o& hypotoni%so"$tions &or hydration or irrigation

• Pasien >F sering menerima volumecairan dalam jumlah besar1 sering saatpemberian drips2 Pemberian cairan

hipotonis dalam volume besar dapatmenyebabkan absorpsi dari volume airbebas secara substansial


35/47

• Essential Concept #3. neMectiveosmoles1 such as urea1 are able to diMusefreely back and forth across cell

membranes2 #heir addition or removalfrom bodily Nuids leads to changes inneither cell volume nor '!a()p2 ncontrast1 eMective osmoles cannot diMuse

across cell membranes2 #heir addition orremoval from the bodily Nuids changesboth cell volume and '!a()p2


36/47

• Essential Concept #4. !a( and K( are the majoreMective osmoles in the body2 !a( is largely restrictedto and protects the etracellular volumeO similarly1 K( isrestricted to and protects the intracellular volume2

Although !a( and K( are segregated into distinctcompartments1 the free diMusion of water across cellmembranes guarantees that1 in the absence of anyother eMective osmoles :e2g2 glucose=1 '!a()p and 'K()iwill be coordinately regulated and more or less e.ual2?urthermore1 and even more remarkably1 free diMusion

of water also entails that the loss or gain from the bodyof a given number of millie.uivalents of K( has a.uantitatively identical eMect on '!a()p as the loss orgain of the same number of millie.uivalents of !a(2


37/47


38/47

Diagnostic criteria for the syndromeof inappropriate antidiuresis2

• %ssential criteria• %Mective serum osmolality *,linical euvolaemia

• Frine sodium concentration 6B3 mmol/l with normal dietary salt andwater intake

• Absence of adrenal1 thyroid1 pituitary or renal insuciency !o recentuse of diuretic agents

• Supplemental criteria• Serum uric acid *32,@ mmol/l :*@ mg/dl=

• Serum urea *B2 mmol/l :*,+2 mg/dl=

• ?ailure to correct hyponatraemia after 32QC saline infusion

• ?ractional sodium ecretion 632-C

• ?ractional urea ecretion 6--C

• ?ractional uric acid ecretion 6+,C

• >orrection of hyponatraemia through Nuid restriction


39/47


40/47

DeEnition of hyponatraemiabased on biochemical severity

• e deEne Rmild hyponatraemia as abiochemical Ending of a serum sodiumconcentration between +B3 and +B-mmol/l asmeasured by ion4speciEc electrode2

• e deEne Rmoderate hyponatraemia as a bio4chemical Ending of a serum sodiumconcentration between +,- and +,Q mmol/l asmeasured by ion4 speciEc electrode2

• e deEne Rprofound hyponatraemia as a bio4chemical Ending of a serum sodiumconcentration 7+,- mmol/l as measured by ion4speciEc electrode2


41/47

DeEnition of hyponatraemiabased on time of development

• e deEne Racute hyponatraemia ashyponatraemia that is documented toeist 7@ h2

• e deEne Rchronic hyponatraemia ashyponatrae4 mia that is documented toeist for at least @ h2

• f hyponatraemia can not be classiEed1we consider it being chronic1 unless thereis clinical or anamnestic evidence of thecontrary :#able =2


42/47

#able Drugs and conditions associatedwith acute hypona4 traemia :7@ h=2

• Postoperative phasePost4resection of the prostate1 post4resection ofendoscopic

• uterine surgeryPolydipsia%ercise$ecent thiaides prescription B1@4&ethylenedioymethamfetamine :&D&A1 T#>=>olonoscopy preparation

• >yclophosphamide :i2v2="ytocin$ecently started desmopressin therapy $ecentlystarted terlipressin1 vasopressin


43/47

DeEnition of hyponatraemiabased on symptoms

• edeEneRmoderatelysymptomatichyponatraemia as any biochemical degree ofhyponatraemia in the presence of

moderately severe symptoms of hypo4natraemia :#able -=2

• e deEne Rseverely symptomatichyponatraemia as any biochemical

degree of hyponatraemia in the presenceof severe symptoms of hyponatraemia:#able -=2


44/47

#abel -2 >lassiEcation ofsymptoms of hyponatraemia2


45/47


46/47

DiMerences between SADHand cerebral salt wasting2


47/47

Documents

Pendekatan Diagnosis Hiponatremia