Penatalaksanaan pada gagal ginjal kronik meliputi:2

1. Terapi spesifik pada penyakit dasarnya.

2. Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid.

3. Memperlambat perburukan fungsi ginjal.

4. Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kasdiovaskular

5. Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi

6. Terapi pengganti ginjal berupa dialisis atau transplantasi ginjal

Tabel 3. Perencanaan Tatalaksana Gagal Ginjal Kronik dengan Derajatnya

Derajat LGF (mL/menit/1.73 m2) Rencana Tatalaksana

1 ≥ 90 Terapi penyakit dasar, kondisi

komorbid,evaluasi perburukan

(progression) fungsi ginjal,

memperkecil resiko kardiovaskular

2 60 – 89 Menghambat perburukan fungsi

ginjal

3 30 – 59 Evaluasi dan terapi komplikasi

4 15 – 29 Persiapan untuk terapi pengganti

ginjal

5 < 15 Terapi pengganti ginjal

Dikutip dari : Suwitra, K. Penyakit Ginjal Kronik. Dalam : Sudoyo, A, Setyohadi, B,

Idrus, A, Simadibrata, M, Setiati, S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi IV, Jilid I.

Jakarta: FKUI. 2007. Hal 571.

Terapi spesifik terhadap penyakit dasar

Waktu yang paling tepat untuk terapi penyakit dasarnya adalah

sebelum terjadinya penurunan GFR, sehingga perburukan fungsi ginjal tidak

terjadi. Pada ukuran ginjal yang masih normal secara ultrasonografi, biopsi

dan pemeriksaan histopatologi ginjal dapat menentukan indikasi yang tepat

terhadap terapi spesifik. Sebaliknya, bila LFG sudah menurun sampai 20 –

30% dari normal, terapi terhadap penyakit dasar sudah tidak banyak

bermanfaat.2

Pencegahan dan terapi pada kondisi komorbid

Mengikuti dan mencatat kecepatan penurunan LFG pada pasien gagal

ginjal kronik sangat penting. Hal ini untuk mengetahui kondisi komorbid yang

dapat memperburuk keadaan pasien. Faktor-faktor komorbid ini antara lain

gangguan keseimbangan cairan, hipertensi yang tidak terkontrol, infeksi

traktus urinarius, obstruksi traktus urinarius, obat-obat nefrotoksik, bahan

radiokontras, atau peningkatan aktivitas penyakit dasarnya.2

Menghambat perburukan fungsi ginjal

Faktor utama penyebab perburukan fungsi ginjal adalah terjadinya

hiperfiltrasi glomerulus. Cara penting untuk mengurangi hiperfiltrasi

glomerulus adalah dengan pembatasan asupan protein. Pembatasan asupan

protein mulai dilakukan pada LFG ≤ 60 mL/mnt, sedangkan di atas nilai

tersebut, pembatasan asupan protein tidak selalu dianjurkan. Protein

diberikan 0,6-0,8/kg.bb/hari, yang 0,35-0,50 gr di antaranya merupakan

protein nilai biologi tinggi. Jumlah kalori yang diberikan sebesar 30-35

kkal/kgBB/hari, dibutuhkan pemantauan yang teratur terhadap status nutrisi

pasien. Bila terjadi malnutrisi, jumlah asupan kalori dan protein dapat

ditingkatkan. Berbeda dengan lemak dan karbohidrat, kelebihan protein tidak

disimpan dalam tubuh tapi dipecah menjadi urea dan substansi nitrogen lain,

yang terutama diekskesikan melalui ginjal. Oleh karena itu, pemberian diet

tinggi protein pada pasien gagal ginjal kronik akan mengakibatkan

penimbunan substansi nitrogen dan ion anorganik lain, dan mengakibatkan

gangguan klinis dan metabolik yang disebut uremia.2

Pembatasan asupan protein akan mengakibatkan berkurangnya

sindrom uremik. Masalah penting lain adalah asupan protein berlebih (protein

overload) akan mengakibatkan perubahan hemodinamik ginjal berupa

peningkatan aliran darah dan tekanan intraglomerulus (intraglomerulus

hyperfiltration), yang akan meningkatkan progresifitas pemburukan fungsi

ginjal. Pembatasan asupan protein juga berkaitan dengan pembatasan

asupan fosfat, karena protein dan fosfat selalu berasal dari sumber yang

sama. Pembatasan fosfat perlu untuk mencegah terjadinya hiperfosfatemia.2

Terapi Farmakologis

Terapi Farmakologis yaitu untuk mengurangi hipertensi

intraglomerulus. Pemakaian obat antihipertensi, disamping bermanfaat untuk

memperkecil resiko kardiovaskular juga sangat penting untuk memperlambat

pemburukan kerusakan nefron dengan mengurangi hipertensi intraglomerulus

dan hipertrofi glomerulus. Beberapa studi membuktikan bahwa pengendalian

tekanan darah mempunyai peran yang sama pentingnya dengan pembatasan

asupan protein, dalam memperkecil hipertensi intraglomerulus dan hipertrofi

glomerulus. Sasaran terapi farmakologis sangat terkait dengan derajat

proteinuria. Proteinuria merupakan faktor risiko terjadinya pemburukan fungsi

ginjal, dengan kata lain derajat proteinuria berkaitan dengan proses

perburukan fungsi ginjal pada penyakit ginjal kronik.2

Beberapa obat antihipertensi, terutama Angiotensin Converting

Enzyme / ACE inhibitor, melalui berbagai studi terbukti dapat memperlambat

proses pemburukan fungsi ginjal. Hal ini terjadi lewat mekanisme kerjanya

sebagai antihipertensi dan antiproteinuria.2

Pencegahan dan Terapi Terhadap Penyakit Kardiovaskular

Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular merupakan

hal yang penting, karena 40-45% kematian pada penyakit ginjal kronik

disebabkan oleh penyakit kardiovaskular. Hal-hal yang termasuk dalam

pencegahan dan terapi penyakit kardiovaskular adalah pengendalian

diabetes, pengendalian hipertensi, pengendalian dislipidemia, pengendalian

anemia, pengendalian hiperfosfatemia dan terapi terhadap kelebihan cairan

dan gangguan keseimbangan elektrolit. Semua ini terkait dengan pencegahan

dan terapi terhadap komplikasi penyakit ginjal kronik secara keseluruhan.2

Pencegahan dan Terapi Terhadap Komplikasi

Penyakit ginjal kronik mengakibatkan berbagai komplikasi yang

manifestasinya sesuai dengan derajat penurunan fungsi ginjal yang terjadi.2

Tabel 4. Komplikasi gagal ginjal kronik

Derajat Keterangan LGF(mL/min/

1.73m2)

Komplikasi

1 Kerusakan ginjal

ringan dengan LGF

normal atau

meningkat

> 90 –

2 Penurunan fungsi

ginjal ringan

60 – 89 Tekanan darah mulai naik

3 Penurunan fungsi

ginjal sedang

30 – 59 Hiperfosfatemia,

hipokalsemia, anemia,

hiperparatiroid, hipertensi,

hiperhomosisteinemia

4 Penurunan fungsi

ginjal berat

15 – 29 Malnutrisi, asidosis

metabolik, cenderung

hiperkalemia, dislipidemia

5 Gagal ginjal < 15 (atau Gagal jantung, uremia

dialisis)

Dikutip dari : Suwitra, K. Penyakit Ginjal Kronik. Dalam : Sudoyo, A, Setyohadi, B, Idrus, A,

Simadibrata, M, Setiati, S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi IV, Jilid I. Jakarta: FKUI.

2007. Hal 572

Anemia

Anemia terjadi pada 80-90% pasien penyakit ginjal kronik. Anemia

pada penyakit ginjal konik terutama disebabkan oleh defisiensi eritropoeitin.2

Pemberian eritropoitin merupakan hal yang dianjurkan. Sedangkan

pemberian transfusi darah pada penyakit ginjal kronik harus dilakukan secara

hati-hati, berdasarkan indikasi yang tepat dan pemantauan yang cermat.

Sasaran hemoglobin menurut berbagai studi klinik adalah 11-12 g/dL.2

Mengatasi hiperfosfatemia

Pemberian diet rendah fosfat sejalan dengan diet pada pasien penyakit

ginjal kronik secara umum yaitu tinggi kalori, rendah protein dan rendah

garam, karena fosfat sebagian besar terkandung dalam daging dan produk

hewan seperti susu dan telur. Asupan fosfat dibatasi 600-800 mg/hari.

Pembatasan asupan fosfat yang terlalu ketat tidak dianjurkan, untuk

menghindari terjadinya malnutrisi.2

Pembatasan Cairan dan Elektrolit

Pembatasan asupan air pada pasien penyakit ginjal kronik, sangat

perlu dilakukan. Hal ini bertujuan untuk mencegah terjadinya edema dan

komplikasi kardiovaskular. Air yang masuk ke dalam tubuh dibuat seimbang

dengan air yang keluar, baik melalui urin maupun insensible water loss.

Dengan berasumsi bahwa air yang keluar melalui insensible water loss antara

500-800 mL/hari (sesuai dengan luas permukaan tubuh), maka air yang

masuk dianjurkan 500-800 ml ditambah jumlah urin.2

Elektrolit yang harus diawasi asupannya adalah kalium dan natrium.

Pembatasan kalium dilakukan karena hiperkalemia dapat mengakibatkan

aritmia jantung yang fatal. Oleh karena itu, pemberian obat-obat yang

mengandung kalium dan makanan yang tinggi kalium (seperti buah dan

sayuran) harus dibatasi. Kadar kalium darah dianjurkan 3,5-5,5 mEq/Lt.

Pembatasan natrium dimaksudkan untuk mengendalikan hipertensi dan

edema. Jumlah garam natrium yang diberikan, disesuaikan dengan tingginya

tekanan darah dan derajat edema yang terjadi.2

Hemodialisis (HD)

Hemodialisis (cuci darah) terbukti sangat bermanfaat dalam

memperpanjang usia dan meningkatkan kualitas hidup penderita gagal ginjal

terminal. Pada hemodialisis, darah penderita dipompa oleh mesin kedalam

kompartemen darah pada dialyzer . Dialyzer mengandung ribuan serat (fiber)

sintetis yang berlubang kecil ditengahnya. Darah mengalir di dalam lubang

serat sementara cairan dialisis (dialisat) mengalir diluar serat, sedangkan

dinding serat bertindak sebagai membran semipermeabel tempat terjadinya

proses ultrafiltrasi. Ultrafiltrasi terjadi dengan cara meningkatkan tekanan

hidrostatik melintasi membran dialyzer dengan cara menerapkan tekanan

negatif kedalam kompartemen dialisat yang menyebabkan air dan zat-zat

terlarut berpindah dari darah kedalam cairan dialisat.15

Indikasi dilakukannya hemodialisis pada penderita gagal ginjal stadium

terminal antara lain karena telah terjadi:15

1. Kelainan fungsi otak karena keracunan ureum (ensepalopati uremik).

2. Gangguan keseimbangan asam-basa dan elektrolit, misalnya asidosis

metabolik, hiperkalemia, dan hiperkalsemia.

3. Kelebihan cairan ( volume overload ) yang memasuki paru-paru

sehingga menimbulkan sesak nafas berat.

4. Gejala-gejala keracunan ureum ( uremic symptoms )

Dialisis dianggap baru perlu dimulai bila dijumpai salah satu dari:15

1. Keadaan umum buruk dan gejala klinis nyata.

2. K serum > 6mEq/L

3. Ureum darah > 200 mg/dl

4. pH darah < 7,1

5. Anuria berkepanjangan (> 5 hari)

6. Fluid overloaded atau kelebihan cairan yang memasuki paru-paru

sehingga menimbulkan sesak nafas berat.

Kontraindikasi dari hemodialisis:15

1. Perdarahan

2. Ketidakstabilan hemodinamik

3. Aritmia

Transplantasi (cangkok) ginjal

Cangkok ginjal adalah mencangkokkan ginjal sehat yang berasal dari

manusia lain (donor) ketubuh pasien gagal ginjal terminal melalui suatu

tindakan bedah (operasi).15 Terapi pengganti ginjal dilakukan pada gagal

ginjal kronik stadium 5, yaitu pada LFG kurang dari 15 mL/mnt. Pada keadaan

demikian, ginjal tidak dapat mengkompensasi kebutuhan tubuh untuk

mengeluarkan zat-zat sisa hasil metabolisme yang dikeluarkan melalui

pembuangan urin, mengatur keseimbangan asam-basa dan keseimbangan

cairan, menjaga kestabilan lingkungan dalam, sehingga diperlukan

penanganan yang disebut Terapi Pengganti Ginjal (Renal Replacement

Therapy).15

Kendala Cangkok Ginjal

Kendala yang sering dialami pasien yang ingin atau telah melakukan

cangkok ginjal antara lain:15

1. Ketersediaan donor ginjal. Jumlah donor di Indonesia masih sangat

kecil. Hanya 15 donor ginjal per tahunnya, dibandingkan dengan

terjadinya 2.000 kasus baru penyakit ginjal kronik stadium akhir per

tahunnya.

2. Tingginya biaya operasi cangkok ginjal. Total biaya transplantasi di sekitar

80 juta hingga 250 juta rupiah

3. Terjadinya penolakan ( rejection ) setelah operasi cangkok ginjal.

Terapi Non Farmakologi Penyakit  Gagal Ginjal Kronik

1. Menghindarkan makanan berpurin tinggisalah satu penyebab gagal ginjal kronik adalah senyawa purin atau sering kita kenal sebagai senyawa asam urat. Makanan berpurin tinggi antara lain seperti makanan seafood, junkfood, makanan asin dan jerohan. Makanan berpurin tinggi akan meyebabkan pengumpalan purin pada ginjal sehingga glomerulus tidak akan mampu menyaring kotoran ataupun racun dalam darah. dengan mengurangi makanan berpurin tinggi tersebut maka darah akan bersih dari kotoran ataupun racun, sehingga membentu kerja glomerulus yang sudah tidak maksimal lagi.

2. Konsumsi banyak air mineralAir putih atau air mineral sangat berguna untuk melarutkan kotoran yang terdapat pada ginjal sehingga fungsi ginjal dapat berjalan dengan mudah dalam melakukan penyaringan, hal ini terjadi ketika kita banyak minum air putih maka cairan racun yang terdapat dalam darah akan bersifat encer sehingga glomerulus mampu memfiltrasi racun tersebut dengan baik, lain halnya bila kita jarang minum air putih, maka kandungan racun yang terdapat pada darah akan bersifat pekat sehingga glomerulus akan sulit untuk memfiltrat zat racun tersebut. dengan mengkonsumsi air putih secara rutin minimal 8 gelas sehari maka racun yang terdapat pada darah akan mampu disaring atau filtrasi oleh glomerulus dengan baik.

3. Rutin berolahragaKandungan racun dalam darah selain dikeluarkan lewat ginjal, racun tersebut juga dikeluarkan lewat keringat, jadi akan sangat penting apabila penderita penyakit gagal ginjal kronik untuk secara rutin mengeluarkan keringat mereka, salah satu cara termudah dalam mengeluarkan keringat adalah dengan berolahraga. Olahraga tidak perlu mengangkat beban berlebih akan tetapi cukup melakukan yoga ataupun jogging setiap pagi hari selama 30 menit, maka keringat akan keluar dengan sendirinya sambil membawa racun, sehingga hal ini dapat membantu glomerulus dalam menyaring zat berbahaya seperti racun.

Diet pada Gagal Ginjal Kronis : 1. Energi cukup, yaitu 35 kkal/kg BB. 2. Protein rendah, yaitu 0,6 – 1,5 g/kgBB. Sebagian harus bernilai biologik tinggi.3. Lemak cukup, yaitu 20 – 30 % dari kebutuhan energi total. Diutamakan lemak tidak

jenuh ganda

4. Karbohidrat cukup, yaitu kebutuhan energi total dikurangi jumlah energi yang diperoleh dari protein dan lemak.

5. Natrium dibatasi apabila ada hipertensi, edema, asites, oliguria, atau anuria. Banyaknya natrium yang diberikan antara 1 – 3 g.

6. Kalium dibatasi (40 – 70 mEq) apabila ada hiperkalemia (kalium darah > 5,5 mEq), oliguria, atau anuria.

7. Cairan dibatasi, yaitu sebanyak jumlah urin sehari ditambah pengeluaran cairan melalui keringat dan pernafasan (± 500 ml).

8. Vitamin cukup, bila perlu diberikan tambahan suplemen asam folat, vitamin B6, C, dan D.

Gagal Ginjal dengan Dialisis :

1. Energi cukup, yaitu 35 kkal/kg BB ideal/hari pada pasien Hemodialisis (HD) maupun Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD). Pada CAPD diperhitungkan jumlah energi yang berasal dari cairan dialisis. Bila diperlukan penurunan berat badan, harus dilakukan secara berangsur (250 – 500 g/minggu) untuk mengurangi risiko katabolisme massa tubuh tanpa lemak (Lean Body Mass).

2. Protein tinggi, untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen dan mengganti asam amino yang hilang selama dialisis, yaitu 1 – 1,2 g/kgBB ideal/hari pada HD dan 1,3 g/kgBB ideal/hari pada CAPD. 50% protein hendaknya bernilai biologik tinggi.

3. Lemak normal, yaitu 15 – 30 % dari kebutuhan energi total. 4. Karbohidrat cukup, yaitu 55 – 75 % dari kebutuhan energi total.5. Natrium diberikan sesuai dengan jumlah urin yang keluar/24 jam, yaitu : · 1 g +

penyesuaian menurut jumlah urin sehari, yaitu 1 g untuk tip ½ liter urin (HD) · 1 – 4 g + penyesuaian menurut jumlah urin sehari, yaitu 1 g untuk tiap ½ liter urin (CAPD)

6. Kalium diberikan sesuai dengan jumlah urin yang keluar/24 jam, yaitu : · 2 g + penyesuaian menurut jumlah urin sehari, yaitu 1 g untuk tip ½ liter urin (HD) · 3 g + penyesuaian menurut jumlah urin sehari, yaitu 1 g untuk tiap ½ liter urin (CAPD)

7. Kalsium tinggi, yaitu 1000 mg/hari. Bila perlu diberikan suplemen kalsium.8. Fosfor dibatasi9. Cairan dibatasi, yaitu jumlah urin/24 jam ditambah 500 – 750 ml.10. Bila kemampuan untuk makan rendah, makanan diberikan dalam bentuk formula

enteral atau parenteral. Bila diperlukan, tambahan suplemen terutama vitamin larut air seperti asam folat, vitamin B6, dan C.