Soal Pretest Work Shop RSIA Restu Ibu, Sragen

Sabtu, 28 Maret 2009

dr. IGL Sukamto, SpAn

1. Berapa % cairan tubuh pada orang dewasa ?a. 70 %b. 60 %c. 50 %d. 80 %e. 75 %

2. Yang termasuk cairan elektrolit adalah

a. RL / NaClb. D 5%c. D 10%d. Albumine. Hedroxyethil strach

3. Untuk pemberian resusitasi cairan pada syok hemoragik adal sebagai berikut :a. RL / NaCl – Culloid – Darahb. Culloid – Darah – RL / NaClc. Darah sajad. D 5% - RL / NaCl – Darahe. D 5% - Darah

4. Pemasangan infus yang benar adalah

a. Dari tangan kiri dibagian distalb. Tangan kanan bagian distalc. Kaki kirid. Kaki kanan betul semuae. Betul semua

5. Tanda-tanda kelebihan pemberian cairan adalaha. Susah batuk, keluar cairan lewat mulut warna putihb. Nadi tetap kecil, tensi tetap rendahc. Tangan dan kulit mulai hangatd. Tangan dan kulit dingine. Betul semua

1

CURRICULUM VITAE

Nama : dr. IGL Sukamto, SpAn

Tempat/tgl lahir : Sragen, 28 Agustus 1956

Pekerjaan : Dokter Spesialis Anestesiologi & Reanimasi RSUD Sragen

Alamat : Jl. Veteran No. 63 Taman Asri Sragen

Status : Menikah. 3 anak : 1 Putri 2 Putra

PENDIDIKAN

Dokter Umum, FK UNS Tahun 1986

Dokter Spesialis Anestesiologi & Reanimasi, FK UNDIP Tahun 1998

PEKERJAAN

1989 – 1987 : Dokter Umum, RS SAN CAROLUST Jakarta

1987 – 1988 : Dokter Umum, RS Paru-Paru Wedi Klaten

1989 -1993 : Dokter Umum, RSU Tegal Yoso Klaten

1999- sekarang : Dokter Anestesiologi & Reanimasi RSUD Sragen dan RS Swasta Sragen

2000-2004 : Ketua Komite Medik RSU Mardi Lestari

2007-sekarang : Ketua Komite Medik RS Assalam Gemolong

2008-sekarang : Ketua Komite Medik RSIA Restu Ibu Sragen

2

PENATALAKSANAAN CAIRAN INFUS PADA PENDARAHAN POST PARTUM

DI POLINDES

SEMINAR DAN WORK SHOP

OLEH :

dr. IGL SUKAMTO, SpAn

DALAM RANGKA ULANG TAHUN RSIA RESTU IBU KE – 3

SABTU 28 MARET 2009

3

PENATALAKSANAAN CAIRAN INFUS PADA PENDARAHAN POST PARTUM

DI POLINDES

PENDAHULUAN

Penatalaksanaan cairan infus pada pendarahan post partum di Polindes adalah sangat

penting karena menentukan prognose atau angka keberhasilan yang mana angka kematian oleh

pendaran s/d syok hemorragic post partum adalah tinggi (1:110) (1). Dimana bidan Polindes

merupakan ujung tombak di lapangan yang pegang peranan sangat strategis.

Banyak hal yang mempengaruhi hal tersebut antara lain :

a. Fasilitas Polindes.

b. Pengetahuan dan ketrampilan bidan.

c. Pengetahuan pasien tentang kesehatan masih kurang

d. Letak geografis, medan sulit, jarak jauh, kendaraan, komunikasi.

e. Pasien yang datang terlambat

f. Sosial ekonomi yang rendah.

g. Dan lain-lain

Untuk peningkatan pengetahuan dan ketrampilan, maka dalam makalah ini disajikan

penyegaran kembali tentang :

Epidemiologi

Fisiologi cairan tubuh

Macam-macam cairan

Pemasangan infus

Sistem sirkulasi tubuh

Patofisiologi dan tanda-tanda syok hemorragic

Penata laksanaan syok

Contoh skema pola kerja penanganan syok hemoragik

Kapan pemberian cairan infus dikurangi

Sumber bahaya dan komplikasi pemberian infuse

Diharapkan :

1. Penatalaksanaan cairan infus yang cepat dan tepat

2. Bidan Polindes mampu melaksanakan penanganan awal pendarahan post partum

sebelum dirujuk, sehingga menurunkan angka kematian.

4

EPIDEMIOLOGI

Penyebab pada ante partum adalah plasenta abruption, plasenta previa dll pada post partum oleh karena atoni uteri, laserasi uterus/vagina, ruktur uteri/vagina dll selengkapnya tabel 1 (2)

Tabel 1. Etiologi Of Obstetric Bleeding (Bonica JJ, 1955, hal. 866)

Antepartum Plasenta abruption Plasenta Previa Hyposentive Disorder Molar Pregnancy Deade Fetus Syndrum

Post partum Uterine Antony Uterine/Vaginal Laceration Uterine Repture/Inversion Plasental Abruption Plasenta Previa/Accreta Preeclampsia (HELLP Syndrome) Dead Fetus Syndrom Amniotic Fluid Embolisem Dilotional Coagulopathy

FISIOLOGI CAIRAN TUBUH (3, 4)

Komposisi cairan tubuh pada dewasa terdiri dari :

a. Zat padat : 40% dari berat badan terdiri dari Protein dan zat sejenis 18%, Mineral 7%,

Lemak 15%

b. Zat cair : 60% dari berat badan terdiri dari :

Cairan Intra Seluler (CIS) 40% BB

Cairan Ekstra Seluler (CES) 20% BB terdiri dari :

Cairan Intra Vaskluler (Plasma) 5% BB

Cairan Inter Stitiel 15% BB

Tekanan osmotik adalah suatu mekanisme trasport pada membran sel supaya

menjaga beda konsentrasi

Tekanan osmotic plasma adalah 280-300 m osmol

Gambar . 1 Komposisi Cairan Tubuh

CIS

40%

CES

20%

5

I St

15%

I V

5%

Macam Cairan (7)

Tonus

Berat Molekul

Berdasarkan tekanan tonus cairan dibagi :

1. Isotonic bila tekanan osmotic sama dengan tekanan osmotic plasma (±300m osmol)

misal RL, NaCl

2. Hipertonis bila > tekanan osmotic plasma misal Dextran 70, Dextran 40, Hestastarch

(hydroxyethyl strach) 6%, Gelatins, Haemasel, Albumin

3. Hipotonis tekanan osmotic < dari tekanan plasma misal Dextrose 5%

Berdasarkan berat molekul terdiri dari : (6, 7, 8)

1. Crystaloid

Bila tidak mengandung molekul-molekul besar misal RL, NaCl

cairan ini mirip dengan cairan CES

ciran ini diberikan dalam waktu singkat, sebagian besar akan keluar dari ruang

intra vaskuler, oleh kerana itu volume yang diberikan harus lebih banyak (2 - 4kali)

dari cairan yang hilang

ekspansi cairan dari ruang intra vaskuler ke ruang inter stitial berlangsung 30 - 60

menit sesudah infus, dan tampak sebagi udem inter stitial yang tidak berbahaya

dan dalam 24 - 48 jam akan keluar sebagi urine, bila perlu pakai furosemid

2. Colloid

Berat molekul 40.000 (dextran 40) dan 70.000 (dextran 70), hydroxyethyl strach)

6% BM 450.000

Sebagian besar cairan colloid yang diberikan tinggal dalam ruang intra vaskuler

dalam waktu lama ± 24 jam. Sehingga pemberiannya sama dengan volume darah

yang hilang misal 1cc darah yang hilang diganti 1cc colloid

Indikasi colloid diberikan pada

6

a. Resusitasi pada kehilangan darah intra vaskuler yang banyak misal syok

hemoragic sebelum pemberian tranfusi

b. Pada resusitasi dengan hipo albumin yang berat atau kondisi dengan

kehilangan protein yang banyak

Cara Pemasangan Infus :

Cairan infus sebaiknya diberikan pada lengan tangan kiri, dari daerah

destal/ujung. Apabila kesulitan baru diberikan kearah proksimal. Bila tidak

memungkinkan baru tangan kanan/kaki.

Bahan dan Alat :

a. Troli atau meja dorong yang berisi :

Handsqun steril

Kapas Alkohol, betadin

Hipafik atau plaster

Gunting

Bengkok

Berbagai ukuran I V cateter atau Venocan (no 24, 22, 20, 18)

Infus atau tranfusi set

Tornuquet atau karet pengikat

Macam-macam cairan infuse (D5%, NaCl 0.9%, RL dll)

b. Tiang infuse

c. Papan spalek dan perban

Teknik pemasangan infuse

1. Pasien tidur terlentang

2. Rentangkan tangan kiri, turunkan agak kebawah

3. Kita pakai handsqun steril

4. Didisinfektan pada lokasi yang akan ditusuk atau dipasang infus dari sentral

ke perifer

5. Pasang tourniquet atau stiweng dengan asisten

6. Tampak pembuluh darah, warna kehijauan, dicari yang lurus, besar jangan

pada tikungan

7

7. Pegang dengan tangan kanan IV cateter sesuai ukuran, tusukkan pada

pembuluh darah tersebut sampai dengan keluar darah

8. Tarik mandrin, tekan ujung IV cateter yang sudah masuk pembuluh darah

tersebut

9. Masukkan ujung infus atau tranfusi set yang sudah terisi cairan yang

diperlukan

10. Buka penutup dan pastikan cairan sudah masuk dan diberikan cairan pelan-

pelan guna pengetesan tidak keluar pembuluh darah

11. Dengan bantalan kapas kering kemudian dilakukan fiksasi

12. Kalau perlu dengan spalek pada kasus tertentu, missal pasien kejang

13. Tetesan cairan sesuai kebutuhan

Gambar: 2 Lokasi pemasangan infus

8

System Sirkulasi Tubuh (9)

Gambar 3. Sistem Sirkulasi

KETERANGAN :

Jantung : RA (Right Atrium), LA (Left Atrium), RV (Right Ventrikel), LV (Left Ventrikel)

Paru : RP (Right Pulmunal), LP (Left Pulmunal)

Pembuluh darah : A (Aorta), a (Arteri), aa (Arteriole), vv (Venole), v (Vena), VC (Vena

Carva), PA (Pulmunalis Arteri), PV (Pulmunalis Vena), va (Anastomuse arteriole dg venole)

9

A a

a

a

aavv

v

VC

v

vv aa

va

va

RP LP

RA LA

RV LV

Ventrikel kiri (LV) jantung memompa darah bersih keluar melalui aurta → arteri →

arteriole ke seluruh tubuh (sirkulasi atas yaitu kepala dan tangan serta sirkulasi bawah

yaitu GIT, ginjal dan kaki)

Pada arteriole beranastomose dengan venole → vena → venacava masuk ke

atrium kanan (RA) sebagai darah kotor selanjutnya dari artium kanan dipompa ke

ventrikel kanan (RV) ke paru-paru melalui arteri pulmunalis (PA) darah dibersihkan di

paru-paru. Kemudian darah keluar dari paru-paru ke jantung artium kiri (LA). Pertukaran

darah bersih ke kotor terjadi pada anastomose antara arteriole dan venola yang

tergantung dari tekanan oncotic kapiler yang besar daripada tekanan oncotic inter stitial

Gambar Patofisiologi Pendarahan

Gambar . 4a Komposisi Cairan Tubuh Gb. 4b. Patofisiologi Syok Pendarahan

CIS40%

CES20%

I St15%

I V5%

Patofisiologi Pendarahan (6)

Pada pendarahan akan terjadi sebagai berikut :

1. Vasokontriksi

Vasokontriksi segera setelah pendaran.

Mekanismenya adalah sebagai berikut :

Pendaran → volume darah turun →cardiac output turun → tekanan darah turun → baro

reseptor, arteri dan vena terangsang → saraf simpatik meningkat → catekolamin →

vasokontriksi.

Akibat vasokontriksi :

a. Ke vena penyesuaian antara kapasitas pembuluh darah dengan volume

darah, seperti darah diperas dari pembuluh ke jantung → cardiac output

menurun → pembuluh darah kolap

kaki dan tangan dingin, pucat, tubuh keringat dingin takicardi oliguria

sampai dengan anuria

b. Ke ateri – arteri jantung dan otak tidak banyak berpengaruh

CIS40%

CES20%

I St15%

I V5%

10

- Arteri perifer : kulit, otot, usus, ginjal → kontriksi hebat → keringat dingin,

kulit pucat, oliguria sampai anuria

2. Hemodilusi

Pengenceran dan volume plasma meningkat sedangkan eritrosit belum berubah

akibatnya hemoglobin turun, volume plasma meningkat oleh karena CES ditarik ke

pembuluh darah oleh tekan hidrostatik dan kontraksi spinter kapiler.

3. Produksi eritrosit menurun

Produksi eritrosit menurun, waspadai sampai dengan Hb (eritrosit) diatas 8 grm%.

Karena produksi eritrosit perlu 3 - 4 minggu sehingga perlu tranfusi bila Hb turun kurang

dari 8 grm%.

Gejala dan Tanda Syok Pendarahan (Hypovolemic syok) (7)

Klasifikasi dan patofisiologi Syok Hemoragik :

Syok Ringan :

Kehilangan darah < 20% EBV

Penurunan perfusi perifer

Kulit, lemak

PH arteri normal

Syok Sedang :

Kehilangan daran antara 20 – 40% EBV

Terjadi penurunan perfusi organ sentral

Ischemic otak

Metabolic asidosis

Syok Berat :

Kehilangan darah > 40% EBV

Penurunan perfusi organ jantung dan otak

Metabolic asidosis berat

Bisa terjadi respirasi asidosis

Tanda Syok Pendarahan (7)

Keadaan Syok Ringan darah

hilang < 20%EBV

Syok Sedang darah

hilang 20-40% EBV

Syok Berat darah

hilang > 40%

Kesadaran

-TV :

Tensi

Nadi

CM/Somnolen

T N/↓

N / ↑

Apatis

T/↓↓

↑↑ / lemah

Stupor – coma

T / ↓↓↓ /tak

terukur

11

Respirasi

Urine

Lab. U/C

N / ↑

Pekat

↑/ ↑

↑↑

Pekat / oliguria

↑↑ / ↑↑

↑↑↑ / tak teraba

↑↑↑ / dalam

Oliguria – anuria

↑↑↑ / ↑↑↑

Penatalaksanaan Pendarahan (Hypovolemic syok) (8)

Urut-urutannya berikan cairan elektrolit – colloid – darah

Elektrolit diberikan pada kehilangan darah 10-15%

Berikan RL / NaCl 0,9% bolus 20cc/kgBB diberikan cepat sebanyak 2 - 4 kali darah

yang hilang. Di ulang lagi sesuai respon heodinamik penderita

Colloid

BM besar 35.000 – 500.000

4 – 12 jam tinggal dalam intra vaskuler

Tekanan darah cepat naik kembali normal diberikan setelah RL / NaCl

0.9% untuk mempercepat stabilisasi hemodinamik diberikan pada

pendaran 15 - 30%

Darah

Hb < 8grm%, Hct < 25%

12

Skema pola kerja penanganan Pendarahan (Hypovolemic syok) (8)

Penderita datang dengan pendaran

Pasang infus jarum besar Catat tekanan darah, nadi, perfusi (produksi urin)

Ambil sampel darah

RL / NaCl 0.9% 20cc/kgbb cepat, ulangi sampai

2 - 4 kali lose volume (1000 – 2000ml dalam 3-60 menit

Hemodinamik baik Hemodinamik buruk

Tekanan darah > 100, nadi <100 Teruskan cairan 2-4 kali estimasi los

Perfusi hangat, kering, urine > 0,5 cc/kgBB/jam

Hemodinamik baik Hemodinamik buruk

A B C

Ket :

Pada kasus A, infus dilambatkan. Biasanya tidak perlu transfusi.

Pada kasus B jika Hb kurang 8g% / Hct < 25% tranfusi diberikan

Pada kasus C tranfusi perlu segera diberikan

13

Contoh soal :

Seorang dengan BB 50Kg, EBV 75cc/kgBB →3750cc dibulatkan 4000cc. Terjadi

pendaran ±600cc (15% dari EBV), diganti dengan RL 2,5 x 600cc = 1500cc RL. Jika

penderita berdarah lagi 600cc sehingga jumlah perdarah 600cc + 600cc = 1200cc

(30%EBV atau 30% dari 400cc) maka 600cc pendaran terakhir diganti dengan 600cc

colloid. Jika Hb sebelum 15g% akhir hemodilusi Hb jadi 10g% → belum perlu darah

Kapan Pemberian Cairan dikurangi

Pemberian cairan dikurangi bila tensi sudah mulai baik, meskipus tensi awal tidak

diketahui

Terjadi perbaikan perfusi jaringan perifer kulit dan otot dengan teraba hangat tangan

dan kaki

Pembuluh darah vena mulai teraba

Produksi urin 0.5cc/kgBB/jam atau 50-60cc/jam

Urium kreatinin menurun ke normal

Sumber – Sumber Bahaya Pada Pemberian Cairan Infus antara lain : (10) Cairan tidak bebas pirogen

Cairan terkontaminasi

Peralatan yang dipakai terkontaminasi

Emboli udara

Infiltrasi, hematom, plebitis

Kelebihan cairan

Gangguan elektrolit

Komplikasi Kelebihan Cairan : (10, 11)

14

Sesak

Batuk

Bulging dikelopak mata

Ronki basah basal – ronki seluruh paru

Keluar busa lewat mulut warna pink

Gagal jantung

Adanya gambaran pleural efustion paru pada torak photo

Komplikasi Tranfusi antara lain : (7)

1. Dini :

Over load

Alergic reaction

Hemolytic reaction

Demam

Emboli udara

2. Lambat :

Penularan penyakit

Gambar: 5 Diagram Terapi Cairan

15

DIAGRAM TERAPI CAIRAN

RESUSITASI RUMATAN

KRISTALOID KOLOID DARAH ELEKTROLIT NUTRISI

Mengganti cairan / perdarahan Pemeliharaan cairan & Nutrisi tubuh

Apabila resusitasi cairan pada syok hemoragik sudah tercapai, dilanjutkan

maintenance dan nutrisi parentetal. Menurut teori lama menunggu ebbphase dulu

selama 6 jam. Adapun urutannya sebagai berikut :

a. Elektrolit

b. Energi

c. Protein + asam amino

Menurut teori yang baru langsung tanpa menunggu ebbphase walaupun urutan

tetap sama bahkan ada yang sekaligus pada hari pertama setelah resusitasi cairan

tercapai diberikan karbohidrat, Protein, asam amino. Seperti misalnya dibawah ini :

a. Elektrolit dan karbohidrat, osmolaritas 525 dan total kalori 200

b. Elektrolit dan karbohidrat 100, osmol 695 total kalori 400Elektrolit (kalium

18, Mg 10), karbohidrat (Xylitol 25, sorbitol 25), asam amino (50 gr/lt, BCAA

45%), osmol 750 total kalori 400

c. Asam amino standart yang berisi (AA 27.2, BCAA 27.2), karbohidrat

(sorbitol), (Amino plasmal, Valamin)

d. Karbohidrat dengan lemak (Kombiplek)

16

Kesimpulan

Dengan penyegaran tentang fisiologi cairan tubuh, macam-macam cairan dan

pemasangan infus, serta komplikasi yang terjadi, patofisiologi pendarahan dan syok

hemorragik serta komplikasi yang terjadi. Maka diharapkan bisan Polindes sebagai

ujung tombak mampu melaksanakan penanganan awal pendarahan post partum

sebelum dirujuk, sehingga menurunkan angka kematian.

17

Daftar Pustaka

1. Muh. Dikman Angsar dr; Hemodinamika Hipertensi Dalam Kehamilan; halm 20 – 33

dalam ; Terapi Cairan II; FK UNAIR Surabaya

2. Schneider JM; Hemoragik Related Obsteteric and Medical Disorders; page 865 -902

dalam Bonica JJ, Priciples and Practice of Obsertetric Analgesia and Anesthesia; second

edition

3. Siti Chasnak Saleh; Dasar Keseimbangan Cairan Elektrolit Asam Basa; dalam ;Kongres

Nasional Ke III PKGDI; hal 1 – 18; Semarang

4. Martin Setya Budi; Fisiologi Cairan Tubuh: dalam Dasar Terapi Cairan Pada Penderita

Gawat: FK UNAIR Surabaya

5. Purhito; Dasar-Dasar Umum Fisiologi Cairan Tubuh; hal 1- 10; FK UNAIR Surabaya

6. Wiryo Admadja, Herlina H, Magawe dan Edy Raharjo; Fisiologi Cairan Tubuh Pada

Trauma dan Pendarahan; dalam Dasar Terapi Cairan Pada Penderita Gawat; FK UNAIR

Surabaya

7. Morgan GE; Fluid Managemet and Tranfusi; page 477 – 90; dalam Lange; Clinical

Anesthesiologi;1992

8. Edi Raharjo; Terapi Cairan pada Syok Pendaran; dalam Simposium Masalah dan

Penanganan Syok; FK UNAIR Surabaya

9. Nardo JA; Neurohumoral Control of Circulation; page 141 – 53; dalam Collind VJ;

Physiologic and Pharmacologic Bases of Anesthesia; 1996

10. Parwan N Drs; Nutrisi Lewat Vena; PT Otsuka Indonesia

11. Ediraharjo; Pola Umum Pelaksanaan Nutrisi Parenteral Laboraturium Anesthesi & Terapi

Intensif; FK UNAIR Surabaya

18

19