referat pendarahan intrakranial

8/20/2019 referat pendarahan intrakranial

1/52

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Perdarahan intrakranial (ICH) adalah perdarahan ( patologis) yang terjadi di

dalam kranium, yang mungkin terjadi di ekstradural, subdural, subaraknoid, atau

serebral (parenkimatosa). Perdarahan intrakranial dapat terjadi pada semua umur

dan juga akibat trauma kepala seperti kapitis,tumor otak dan lain-lain. 1,3

ICH menjadi penyebab -13! terjadinya stroke dan kelainan dengan spe"trum

yang luas. #ila dibandingkan dengan stroke iskemik atau perdarahan subaraknoid,

ICH umumnya lebih banyak mengakibatkan kematian atau "a"at mayor. ICH yang

disertai dengan edema akan mengganggu atau mengkompresi jaringan otak

sekitarnya, menyebabkan dis$ungsi neurologis. Perpindahan substansi parenkim

otak dapat menyebabkan peningkatan ICP dan sindrom herniasi yang berpotensi

$atal.%

&i 'merika, insiden ICH 1%-11**.*** penduduk, termasuk 3*1**.***

kejadian hypertensi+e hemorage pada orang deasa. e"ara keseluruhan insiden

ICH menurun sejak 1*. Insiden ini lebih tinggi di 'sia. etiap tahun terdapat

lebih dari %*.*** orang di 'merika meninggal karena ICH. /ingkat mortalitas

ICH pada 3* hari adalah 00!. Perdarahan batang otak memiliki tingkat mortalitas

! dalam %0 jam.%

/ingkat insidensi tinggi pada populasi dengan $rekuensi hipertensi tinggi,

termasuk '$rika 'merika. Insidensi ICH juga tinggi di Cina, 2epang dan populasi

'sia lainnya, hal ini mungkin disebabkan karena $a"tor lingkungan (spt. diet kaya

minyak ikan) dan$aktor genetik. Insiden ICH meningkat pada indi+idu yang

berusia lebih dari tahun dan menjadi % kali lipat tiap de"ade hingga berusia *

tahun. isiko relati+e ICH 45 pada indi+idu yang berusia lebih dari * tahun.%

1.2 Tujuan

/ujuan penulisan re$erat ini ialah untuk mengetahui dan memahami tentang

de$inisi, epidemiologi, gejala, tanda terutama di bidang radiologi, diagnosis, dan

penatalaksanaan pendarahan intrakranial

1


2/52

1.3 Manfaat

Hasil dari re$erat ini diharapkan dapat memberikan tambahan ilmu

pengetahuan dan proses pembelajaran bagi dokter muda mengenai pendarahan

intra"ranial.

%


3/52

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Kepala

Otak di lindungi dari cedera oleh rambut, kulit dan tulang yang

membungkusnya, tanpa perlindungan ini, otak yang lembut yang

membuat kita seperti adanya, akan mudah sekali terkena

cedera dan mengalami kerusakan. Selain itu, sekali neuron

rusak, tidak dapat di perbaiki lagi.

Otak dilindungi oleh:1

1 SCALP

SCALP/ulit kepala terdiri atas ! lapisan, " lapisan pertama

saling melekat dan bergerak sebagai satu unit.

SCALP terdiri dari:

Skin atau kulit

#ebal, berambut dan mengandung banyak kelen$ar

sebacea.

Connecti%e #issue atau $aringan penyambung

&erupakan $aringan lemak 'brosa yang menghubungkan

kulit dengan aponeurosis dari m. occipito(rontalis di

ba)ahnya. *anyak mengandung pembuluh darah besar

terutama dari lima arteri utama yaitu cabang

supratrokhlear dan supraorbital dari arteri o(talmik di

sebelah depan, dan tiga cabang dari karotid eksternal+

temporal super'sial, aurikuler posterior, dan oksipital di

sebelah posterior dan lateral. Pembuluh darah ini melekat

erat dengan septa 'brosa $aringan subkutis sehingga

sukar berkontraksi atau mengkerut. Apabila pembuluh ini

robek, maka pembuluh ini sukar mengadakan

%asokonstriksi dan dapat menyebabkan kehilangan darah

yang bermakna pada penderita laserasi kulit kepala.

Perdarahan sukar di$epit dengan (orcep arteri. Perdarahan

3


4/52

diatasi dengan menekannya dengan $ari atau dengan

men$ahit laserasi.

Aponeurosis atau galea aponeurotika

&erupakan suatu $aringan 'brosa, padat, dapat

digerakkan dengan bebas, yang membantu menyerap

kekuatan trauma eksternal, menghubungkan otot (rontalis

dan otot occipitalis.

Spatium subaponeuroticum adalah ruang potensial

diba)ah aponeurosis epicranial. ibatasi di depan dan di

belakang oleh origo m. Occipito (rontalis, dan meluas ke

lateral sampai ke tempat perlekatan aponeurosis pada

(ascia temporalis.

Loose areolar tissue atau $aringan penun$ang longgar

&enghubungkan aponeurosis galea dengan periosteum

cranium -pericranium. &engandung beberapa arteri kecil

dan beberapa %.emmisaria yang menghubungkan

v.diploica tulang tengkorak dan sinus venosus

intrakranial. Pembuluh+pembuluh ini dapat memba)a

in(eksi dari kulit kepala sampai $auh ke dalam tengkorak,

sehingga pembersihan dan debridement kulit kepala

harus dilakukan secara seksama bila galea terkoyak.

arah atau pus terkumpul di daerah ini dan tidak bisa

mengalir ke region occipital atau subtemporal karena

adanya perlekatan occipito(rontalis. Cairan bisa masuk ke

orbita dan menyebabkan hematom yang bisa $adi

terbentuk dalam beberapa )aktu setelah trauma kapitis

berat atau operasi kranium.

Pericranium

&erupakan periosteum yang menutupi permukaan luar

tulang tengkorak. Sutura diantara tulang+tulang

tengkorak dan periousteum pada permukaan luar tulang

0


5/52

berlan$ut dengan periousteum pada permukaan dalam

tulang+tulang tengkorak.

Gambar 1. Anatomi epala

#ulang #engkorak

#ulang tengkorak terdiri dari cal%arium -kubah dan basis cranii-bagian terba)ah. Pada kal%aria di regio temporal tipis, tetapi di

daerah ini dilapisi oleh otot temporalis. *asis cranii terbentuk

tidak rata sehingga dapat melukai bagian dasar otak saat

bergerak akibat proses akselerasi dan deselarasi.

Pada orang de)asa, tulang tengkorak merupakan ruangan

keras yang tidak memungkinkan perluasan isi intracranial. #ulang

tengkorak mempunyai " lapisan, yaitu:a #abula interna - lapisan tengkorak bagian dalam

b iploe -rongga di antara tabula

c #abula eksterna -lapisan tengkorak bagian luar

#abula interna mengandung alur+alur yang berisiskan

arteria meningea anterior, media, dan posterior. Apabila

(raktur tulang tengkorak menyebabkan terkoyaknya salah

satu dari arteri+arteri ini, perdarahan arterial yang di


6/52

akibatkannya, yang tertimbun dalam ruang epidural, dapat

menimbulkan akibat yang (atal kecuali bila di temukan dan

diobati dengan segera.

0ongga tengkorak dasar dibagi atas " (ossa yaitu (ossa

anterior yang merupakan tempat lobus (rontalis, (ossa

media yang merupakan tempat lobus temporalis, (ossa

posterior yang merupakan tempat bagian ba)ah batang

otak dan cerebellum.

" &eningen

Selaput meningen menutupi seluruh permukaan otak dan

terdiri dari " lapisan, yaitu:

1 uramater

uramater adalah selaput keras yang terdiri atas

$aringan ikat 'brosa yang melekat erat pada pada

permukaan dalam kranium. uramater terdiri dari dua

lapisan, yaitu:

Lapisan endosteal -periosteal sebelah luar, dibentuk

oleh periosteum yang membungkus dalam cal%aria.

Lapisan meningeal sebelah dalam adalah suatu selaput

'brosa yang kuat

yang berlan$ut terus di (oramen mgnum dengan

duramater spinalis yang membungkus medulla spinalis.

Arakhnoid

Arakhnoid adalah membran 'brosa halus, tipis, elastis,

dan tembus pandang. i ba)ah lapisan ini terdapat

ruang yang dikenal sebagai subarakhnoid, yang

merupakan tempat sirkulasi cairan LCS.

" Piamater

Piamater adalah membran halus yang melekat erat pada

permukaan korteks cerebri, memiliki sangat banyak

pembuluh darah halus, dan merupakan satu+satunya

6


7/52

lapisan meningeal yang masuk ke dalam semua sulkus

dan mem+bungkus semua girus.

Gambar 2. Susunan struktur kepala

2.2. Patofsiologi Cedera Kepala Seara Um!m

Cedera kepala dapat melibatkan setiap komponen yang ada,

mulai dari bagian terluar hingga bagian terdalam. Setiap

komponen yang terlibat memiliki kaitan yang erat dengan

mekanisme cedera yang ter$adi. itin$au dari sudut tipe beban

yang menimpa kepala, secara garis besar mekanisme trauma

kepala dapat dikelompokkan dalam dua tipe yaitu beban statis


8/52

-static loading dan beban dinamis -dynamic loading. *eban

statis timbul perlahan+lahan yang dalam hal ini tenaga tekanan

mengenai kepala secara bertahap. 2alaupun sebenarnya

mekanisme ini tidak la3im, namun hal ini bisa ter$adi bila kepala

mengalami gencetan atau e(ek tekanan yang lambat dan

berlangsung dalam periode )aktu yang lebih dari 44 milidetik.

*ila kekuatan tenaga tersebut cukup besar dapat mengakibatkan

ter$adinya keretakan tulang -egg+shell (racture, (raktur multiple

atau komuniti( dari tengkorak, atau dasar tulang tengkorak.1,

&ekanisme trauma kepala yang lebih umum ter$adi adalah

akibat beban dinamis, dimana peristi)a ini berlangsung dalam

)aktu yang lebih singkat -kurang dari 44 milidetik. urasi

pembebanan yang ter$adi merupakan salah satu (aktor yang

penting dalam menentukan $enis trauma kepala yang ter$adi.

*eban dinamis ini dibagi men$adi dua $enis yaitu beban

guncangan -impulsi%e loading dan beban benturan -impact

loading. *eban guncangan -impulsi%e loading ter$adi bila kepala

mengalami kombinasi antara percepatan+perlambatan

-akselerasi+deselerasi secara mendadak, kepala yang diam

secara tiba+tiba digerakkan secara mendadak. Atau sebaliknya

bila kepala yang sedang bergerak tiba+tiba dihentikan tanpa

mengalami suatu benturan. Sedangkan beban benturan -impact

loading merupakan $enis beban dinamis yang lebih sering ter$adi

dan biasanya merupakan kombinasi kekuatan beban kontak

-contact (orce dan kekuatan beban inersial -inertial (orce.

0espon kepala terhadap beban+beban ini tergantung dari ob$ek

yang membentur kepala. 5(ek a)al dapat sangat minimal pada

beban tertentu, terutama bila kepala di$aga sedemikian rupa

sehingga ia tidak bergerak )aktu kena benturan. Sebaliknya,

akibat yang paling hebat dapat ter$adi bila energi benturan

dihantarkan ke kepala sebesar tenaga kontak dan selan$utnya


9/52

menimbulkan e(ek gabungan yang dikenal sebagai (enomena

kontak.

erusakan otak akibat trauma, bukan cedera misil, dapat

dikategorikan men$adi cedera otak primer dan sekunder. 6aya

mekanis yang beker$a pada )aktu cedera akan menimbulkan

kerusakan pada pembuluh darah, akson, sel+sel sara(, dan glia

dari otak. Semua hal ini akan memicu serangkaian perubahan

sekunder sehingga ter$adi perubahan pada kompleks selular,

in7amasi, neurokimia)i, dan metabolik. Pola pendekatan

tradisional terhadap cedera otak telah membagi pato'siologi

cedera otak men$adi cedera primer dan sekunder. 8al ini berarti

cedera primer merupakan cedera yang bersi(at mendadak dan

sebagian besar irre%ersibel. 6aya mekanis yang timbul akan

menyebabkan kerusakan $aringan yang bersi(at progresi(.

e(ormitas yang timbul dapat langsung merusak pembuluh

darah, akson, neuron, dan glia. erusakan yang timbul dapat

bersi(at (okal, multi(okal, atau di(us. Semua pola kerusakan ini

akan memicu dimulainya proses+proses perubahan yang dinamis

yang berbeda untuk masing+masing komponen tersebut

Sedangkan cedera sekunder yang ter$adi pada otak disebabkan

oleh cedera yang tidak ter$adi pada otak itu sendiri,

penyebabnya dapat berupa hipotensi dan hipoksia, peningkatan

tekanan intrakranial dan penurunan aliran darah otak akibat

edema otak dan e(ek massa dari hematoma intrakranial,

hidrose(alus, dan in(eksi. *erbagai tipe kerusakan otak sekunder

ini secara potensial masih bersi(at re%ersibel sehingga dengan

penanganan yang adekuat dapat dipulihkan. Penelitian terbaru

telah membuktikan bah)a proses cedera tidak hanya ter$adi

sesaat pada )aktu cedera, namun berlangsung bahkan beberapa

$am setelah a)al ke$adian. *enturan pada kepala dapat

menyebabkan gangguan (ungsi otak yang mendadak, disertai

perdarahan interstisial dalam substansia otak, tanpa terputusnya


10/52

kontinuitas otak dalam hal ini $aringan otak tampak ber)arna

merah tua, berlumuran darah, dan sangat edematous. Apabila

benturan kepala cukup keras sehingga dapat menyebabkan

(raktur tulang tengkorak, maka pembuluh darah yang berada di

ba)ah (raktur dapat ikut terluka atau robek, sehingga timbul

perdarahan. Apabila tidak ter$adi (raktur tulang tengkorak,

pembuluh darah di ba)ah tempat benturan dapat pecah $uga

karena gaya kompresi yang timbul akibat osilasi indentasi.

engan demikian ter$adi perdarahan di ba)ah duramater dan

terbentuklah hematom subdural. 6angguan kesadaran

merupakan ge$ala yang sering menyertai cedera otak. alam hal

ini naik turunnya dera$at kesadaran dan lamanya gangguan

kesadaran, merupakan salah satu petun$uk sangat penting dari

ma$u mundurnya keadaan pasien dengan cedera otak. esadaran

yang makin menurun menun$ukkan suatu keadaan yang

memburuk.

2.". Klasif#asi Cedera $ta#

alam mengklasi'kasikan cedera kepala dapat dibagi

berdasarkan keadaan klinis dan kelainan patologis. lasi'kasi

keadaan klinis yaitu kesadaran pasien yang disebut dengan

6lasgo) Coma Scale -6CS, yaitu :1,"

1 Cedera kepala ringan -C0 $umlah score 19+1!

Cedera kepala sedang -CS $umlah score +19

" Cedera kepala berat -C* $umlah score "+;

Pengklasi'kasian kedua yaitu berdasarkan kelainan atau

kerusakan patologis yang terbagi dalam kerusakan primer dan

kerusakan skunder.

1 erusakan Primer

erusakan otak yang timbul pada saat cedera, sebagai akibat

dari kekuatan mekanik yang menyebabkan de(ormasi $aringan.

erusakan ini dapat bersi(at (okal ataupun di(us.

1*


11/52

o erusakan


12/52

Gambar ": 6ambaran kontusi serebri akut pada temporal

kortikal kanan Gliding contusion disebabkan oleh

percepatan sudut sagital dengan peregangan dan robeknya

pembuluh darah parasagittal. Gliding contusion sering

hemoragik, tidak hanya dari gerak di(erensial struktur

subkortikal -sering disebut sebagai cedera geser, tetapi

$uga dari robeknya %ena parasagittal.

etika otak tiba+tiba bergeser pada saat dampak, $aringan

subkortikal meluncur lebih dari korteks. Para Convexities

dari setiap belahan yang berlabuh ke dura secara granulasi

arakhnoid. Gliding contusion $uga cenderung bilateral.

Gambar %. 6ambaran acute gliding contusions

• ontusio intermediate coup, yang terletak di antara lesi

coup dan kontra+coup. isamping itu $uga dikenal kontusio

glinding, yang terdapat pada daerah parasagital, biasanya

disebabkan oleh gerakan dalam arah rostrocaudal.

ontusio herniasi timbul sebagai akibat dari ter$adinya

herniasi, paling sering pada incisura tentorium. Lesikontusio sering berkembang se$alan dengan )aktu,

sebabnya antara lain adalah pendarahan yang terus

berlangsung, iskemik+nekrosis, dan diikuti oleh edema

%asogenik. Selan$utnya lesi akan mengalami reabsorbsi

terhadap eritrosit yang lisis -9;+= $am, disusul dengan

in'ltrasi makro(ag -9 $am sampai beberapa minggu dan

gliosis akti( yang terus berlangsung secara progresi( -mulai

1%


13/52

dari 9; $am. Secara 1; makroskopik terlihat sebagai lesi

kistik kecoklatan. 6e$ala yang timbul tergantung kepada

ukuran dan lokasi kontusio.

• Laserasi, $ika kerusakan tersebut disertai dengan robeknya

piamater. Laserasi biasanya berkaitan dengan adanya

pendarahan subarachnoid traumatika, subdural akut, dan

intraserebral. Laserasi dapat dibedakan atas laserasi

langsung dan tidak langsung. Laserasi langsung

disebabkan oleh luka tembus kepala yang disebabkan oleh

benda asing atau penetrasi (ragmen (raktur terutama pada

(raktur depressed terbuka. Sedangkan laserasi tak

langsung disebabkan oleh de(ormitas $aringan yang hebat

akibat dari kekuatan mekanis.

o Pendarahan intrakranial

• 5pidural 8ematom -58 Pendarahan ekstradural yang

lebih la3im disebut epidural hematom adalah adanya

penumpukan darah diantara dura dan tabula interna.

Paling sering terletak pada daerah temporal dan (rontal.

Pada pemeriksaan C#+Scan kepala akan terlihat sebagai

massa hiperdens berbentuk bikon%eks. Sumber

pendarahan biasanya dari laserasi cabang arteri meningea

oleh (raktur tulang, )alaupun kadangkadang dapat berasal

dari %ena atau diploe.

• Subdural 8ematom -S8 Subdural hematom diartikan

sebagai penumpukan darah di antara dura dan arachnoid.

Lesi ini lebih sering ditemukan daripada epidural hematom.

Angka mortalitas subdural hematom >4+=4 ?. Perdarahan

ini ter$adi karena laserasi arteri/%ena kortikal pada saat

berlangsungnya akselerasi dan deselerasi. Pada anak dan

usia lan$ut sering disebabkan oleh robekan bridging %ein

yang menghubungkan permukaan korteks dengan sinus

13


14/52

%ena. *erdasarkan )aktu perkembangan lesi ini hingga

memberikan ge$ala klinis, dibedakan atas:

Akut, ge$ala timbul dalam tiga hari pertama setelah

cedera. Pada gambaran C#+Scan, terdapat daerah

hiperdens berbentuk bulan sabit. @ika penderita

anemis atau terdapat cairan serebro spinal yang

mengencerkan darah di subdural, gambaran tersebut

bisa isodens atau bahkan hipodens.

Subakut, ge$ala timbul antara hari keempat sampai

hari ke 4. 6ambaran C# berupa campuran hiper, iso

dan hypodens.

ronis, $ika ge$ala timbul setelah tiga minggu. Sering

timbul pada usia lan$ut, dimana terdapat atropi otak

sehingga $arak permukaan korteks dan sinus %ena

semakin men$auh dan rentan terhadap goncangan.

adang+kadang benturan ringan pada kepala sudah

dapat menimbulkan S8 kronis. S8 kronis dapat

terus berkembang karena ter$adinya pendarahan

ulang -rebleeding dan tekanan osmotik yang lebih

tinggi dalam cairan S8 kronis sebagai akibat dari

darah yang lisis, akan menarik cairan ke dalam S8.

• Subarachnoid 8ematom -SA8 Pendarahan subarachnoid

traumatika paling sering ditemukan pada cedera kepala,

umumnya menyertai lesi lain. Pendarahan terletak di

antara arachnoid dan piamater, mengisi ruang

subarachnoid. #erdapat beberapa perbedaan antara

pendarahan subarachnoid traumatika dan pendarahan

subarachnoid karena ruptur aneurisma. Pendarahan

subarachnoid traumatika lebih sering melibatkan bagian+

bagian kortikal yang super'sial, terutama $ika menyertai

lesi lain seperti C8 dan kontusio serebri. adang+kadang

ditemukan pendarahan subarachnoid traumatika yang

10


15/52

meluas hingga interhemis(eric 'ssure. 5%aluasi serial

dengan C#+Scan memperlihatkan bah)a gambaran

pendarahan subarachnoid traumatika lebih cepat

menghilang dibandingkan pendarahan subarachnoid

karena ruptur aneurisma. Pendarahan subarachnoid

traumatika umumnya darah akan menghilang dari

gambaran C# Scan kepala setelah hari. Adanya darah

pada ruang subarachnoid ini dapat menyebabkan

hidrose(alus.

• ntraserebral 8ematom -C8 8ematom yang terbentuk

dalam $aringan otak -parenkim sebagai akibat dari adanya

robekan pembuluh darah, terutama melibatkan lobus

(rontal dan temporal -;4+4?, tetapi dapat $uga

melibatkan korpus kallosum, batang otak dan ganglia

basalis. 6e$ala dan tanda $uga ditentukan oleh ukuran dan

lokasi hematom. Pada C#+Scan akan memberikan

gambaran daerah hiperdens yang homogen dan berbatas

tegas. i sekitar lesi akan disertai dengan edema peri(okal.

@ika massa hiperdens tersebut berdiameter kurang dari /"

diameter lesi, maka keadaan ini disebut kontusio. @ika C8

ini disertai dengan S8 dan kontusio atau laserasi pada

daerah yang sama, maka disebut Bburst lobe. Paling sering

ter$adi pada lobus (rontal dan temporal. *erdasarkan hasil

pemeriksaan C#+Scan,


16/52

- #ipe 9, hematom berkembang pada daerah abnormal se$ak

a)al -salt and pepper.

• ntra%entrikel 8emoragik -D8 Perdarahan intra%entrikel

traumatika diartikan sebagai adanya darah dalam sistem

%entrikel akibat trauma. Sumber pendarahan biasanya sulit

ditentukan, mungkin berasal dari robekan %ena pada

dinding %entrikel, robekan pada korpus kallosum, septum

pelusidum, (ornik atau pada pleksus koroid. Pada sepertiga

kasus merupakan perluasan hematom yang ada pada lobus

(rontal, temporal dan ganglia basalis. &ortalitas sangat

tinggi pada perdarahan ini.

• Lesi


17/52

sekunder seperti penurunan tekanan per(usi otak telah diketahui

dan telah dilakukan usaha klinis untuk mengurangi e(ek yang

ditimbulkan.

2.%. Pemeri#saan Kepala denganTomograf Komp!ter

&TK'( CT)San

#omogra' omputer adalah satu pemeriksaan yang

menggunakan si(at tembus sinar+F, di mana sumber sinar+F dan

detektor berputar di sekitar ob$ek kemudian in(ormasi yang

diperoleh dapat digunakan untuk menghasilkan gambaran cross-

sectional oleh komputer.


18/52

• Adanya tanda+tanda peningkatan tekanan intrakranial atau

herniasi $aringan

otak

• esulitan dalam mengeliminasi kemungkinan perdarahan

intraserebral

Pasien de)asa yang mengalami trauma kapitis dan

mempunyai satu atau lebih dari resiko perlu dilakukan

pemeriksaan # dengan segera. *erikut akan di$abarkan indikasi

tersebut:

• Skor S6 -Skala oma Glaskow G 1" se)aktu pihak 6

melakukan pemeriksaan buat pertama kali

• Skor S6 G 1! selepas $am berlakunya trauma kapitis

se)aktu pihak 6 melakukanpemeriksaan buat pertama

kali

• Suspek trauma kapitis dengan (raktur terbuka H depresi

tulang tengkorak

• #anda+tanda (raktur basal tengkorak -haemotympanum,

racoon eyes, kebocoran cairan cerebrospinal melalui

telinga dan hidung, Battle’s sign

• #er$adinya ke$ang post+trauma

• Penurunan (okal neurologis

• &untah 1 kali atau lebih

• Amnesia I "4 menit

Pada pasien de)asa yang mengalami trauma kapitis dan

mempunyai satu atau lebih dari resiko diba)ah ini dan hilang

kasadaran serta amnesia serta merta setelah kecelakaan lalu

lintas -LL perlu dilakukan pemeriksaan # dengan segera.

*erikut adalah indikasinya:

• Jsia lebih dari >! tahun

• oagulopati -ri)ayat perdarahan, gangguan pembekuan,

saat ini pengobatann dengan )ar(arin

1


19/52

• &ekanisme LL yang terlalu berbahaya

Sedangkan pasien anak+anak yang mengalami trauma kapitis

dan mempunyai satu atau lebih dari resiko dobaeah ini perlu

dilakukan pemeriksaan # dengan segera.

• 8ilang kasadaran lebih dari ! menit

• Amnesia -antegrade atau retrograde lebih dari ! menit

• Pening yang abnormal

• &untah " kali atau lebih

• Suspek klinis mungkin telah ter$adi cedea tanpa LL

• e$ang post+trauma tanpa ada ri)ayat epilepsi

• S6 G 19, anak bayi G 1 tahun S6 -Pediatrik G 1!,

se)aktu pihak 6 melakukan pemeriksaan pertama kali

• Suspek trauma kapitis dengan trauma terbuka, depresi

tulang tengkorak

• #anda+tanda (raktur basal tengkorak (haemotympanum,

racoon eyes, kebocoran cairan cerebrospinal melalui

telinga dan hidung, Battle’s sign

• Penurunan (okal neurologis

• Jsia G 1 tahun, adanya memar, bengkak atau laserasi

lebih dari ! cm di kepala.

• &ekanisme LL yang terlalu berbahaya

2.*. Pemeri#saan Kepala dengan +agneti ,esonane

Imaging &+,I'

&agnetic 0esonance maging -&0 adalah pemeriksaan yang

menggunakan medan magnet dan pulsa energi gelombang radio

untuk mengambil gambar kepala. alam banyak kasus, &0

memberikan in(ormasi yang tidak dapat dilihat pada K+ray, JS6,

atau C#+Scan. Jntuk &0 kepala, pasien berbaring dengan kepala

di dalam sebuah mesin khusus -scanner yang memiliki magnet

1


20/52

kuat. &0 dapat menun$ukkan kerusakan $aringan atau penyakit,

seperti in(eksi, radang, atau tumor. n(ormasi dari &0 dapat

disimpan dalam komputer untuk studi yang lebih lan$ut.


21/52

trauma kapitis telah menurun secara dramatis. Angiogra'

serebral berperan dalam menun$ukkan dan mengelola cedera

%askuler yang traumatis. Cedera %askuler biasanya disebabkan

oleh trauma ta$am -misalnya, luka tembak atau tusuk, (raktur

tulang tengkorak basal, atau trauma leher. amun, pemeriksaan

ini berman(aat bila alat tomogra' komputer tidak disediakan.

2.. Pendara/an Intra Kranial

2..1. 0#stra)Aial &darah di dala tengk!rak teta"i di luar !tak#

2..1.1. Perdara/an 0pid!ral

1' efnisi

5pidural hematom adalah suatu akumulasi darah yang terletak

diantara meningen -membran duramter dan tulang tengkorak

yang ter$adi akibat trauma. uramater merupakan suatu $aringan

'brosa atau membran yang melapisi otak dan medulla spinalis.

5pidural dimaksudkan untuk organ yang berada disisi luar

duramater dan hematoma dimaksudkan sebagai masa dari

darah.!

2' 0tiologi

5pidural hematom ter$adi akibat suatu trauma kepala,

biasanya disertai dengan (raktur pada tulang tengkorak

dan adanya laserasi arteri. 5pidural hematom $uga bisa

disebabkan akibat pemakaian obat M obatan antikoagulan,

hemophilia, penyakit li%er, penggunaan aspirin, sistemik lupus

erimatosus, (ungsi lumbal. Spinal epidural hematom disebabkan

akibat adanya kompresi pada medulla spinalis. 6e$ala klinisnya

tergantung pada dimana letak ter$adinya penekanan.!

"' Patofsiologi

Cedera kepala yang berat dapat merobek, meremukkan atau

menghancurkan sara(, pembuluh darah dan $aringan di dalam

atau di sekeliling otak. *isa ter$adi kerusakan pada $alur sara(,

%1


22/52

perdarahan atau pembengkakan hebat. Perdarahan,

pembengkakan dan penimbunan cairan -edema memiliki e(ek

yang sama yang ditimbulkan oleh pertumbuhan massa di dalam

tengkorak. arena tengkorak tidak dapat bertambah luas, maka

peningkatan tekanan bisa merusak atau menghancurkan

$aringan otak. arena posisinya di dalam tengkorak, maka

tekanan cenderung mendorong otak ke ba)ah, otak sebelah atas

bisa terdorong ke dalam lubang yang menghubungkan otak

dengan batang otak, keadaan ini disebut dengan herniasi.

Se$enis herniasi serupa bisa mendorong otak kecil dan batang

otak melalui lubang di dasar tengkorak -(oramen magnum

kedalam medulla spinalis. 8erniasi ini bisa berakibat (atal karena

batang otak mengendalikan (ungsi %ital -denyut $antung dan

perna(asan. Cedera kepala yang tampaknya ringan kadang bisa

menyebabkan kerusakan otak yang hebat. Jsia lan$ut dan orang

yang mengkonsumsi antikoagulan, sangat peka terhadap

ter$adinya perdarahan di sekeliling otak.=

Perdarahan epidural timbul akibat cedera terhadap arteri atau

%ena meningeal. Arteri yang paling sering mengalami kerusakan

adalah cabang anterior arteri meningea media. Suatu pukulan

yang menimbulkan (raktur kranium pada daerah anterior in(erior

os parietal, dapat merusak arteri. Cidera arteri dan %enosa

terutama mudah ter$adi $ika pembuluh memasuki saluran tulang

pada daerah ini. Perdarahan yang ter$adi melepaskan lapisanmeningeal duramater dari permukaan dalam kranium. #ekanan

ntracranial meningkat, dan bekuan darah yang membesar

menimbulkan tekanan ntra pada daerah motorik gyrus

presentralis diba)ahnya. arah $uga melintas kelateral melalui

garis (raktur, membentuk suatu pembengkakan di ba)ah

m.temporalis.;

%%


23/52

Apabila tidak ter$adi (raktur, pembuluh darah bisa pecah $uga,

akibat daya kompresinya. Perdarahan epidural akan cepat

menimbulkan ge$ala M ge$ala, sesuai dengan si(at dari tengkorak

yang merupakan kotak tertutup, maka perdarahan epidural

tanpa (raktur, menyebabkan tekanan intrakranial yang akan

cepat meningkat. @ika ada (raktur, maka darah bisa keluar dan

membentuk hematom subperiostal -se(alhematom, $uga

tergantung pada arteri atau %ena yang pecah maka penimbunan

darah ekstra%asal bisa ter$adi secara cepat atau perlahan M

lahan. Pada perdarahan epidural akibat pecahnya arteri dengan

atau tanpa (raktur linear ataupun stelata, mani(estasi neurologik

akan ter$adi beberapa $am setelah trauma kapitis.;

%' +ani3estasi Klinis2

• Saat a)al ke$adian, pada sekitar 4? pasien, tidak timbul

ge$ala apa M apa #api kemudian pasien tersebut dapat

berlan$ut men$adi pingsan dan bangun bangun dalam

kondisi kebingungan

• *eberapa penderita epidural hematom mengeluh sakit

kepala

• &untah M muntah

• e$ang M ke$ang

• Pasien dengan epidural hematom yang mengenai (ossa

posterior akan menyebabkan keterlambatan ataukemunduran akti%itas yang drastis. Penderita akan

merasa kebingungan dan berbicara kacau, lalu beberapa

saat kemudian men$adi apneu, koma, kemudian

meninggal.

• 0espon chusing yang menetap dapat timbul se$alan

dengan adanya peningkatan tekanan intara kranial,

dimana ge$alanya dapat berupa :

%3


24/52

8ipertensi

*radikardi

bradipneu

• kontusio, laserasi atau tulang yang retak

• dilatasi pupil, lebam, pupil yang ter'Fasi, bilateral atau

ipsilateral kearah lesi, adanya ge$ala M ge$ala peningkatan

tekanan intrakranial, atau herniasi.

• Adanya tiga ge$ala klasik sebagai indikasi dari adanya

herniasi yang menetap, yaitu:

Coma


25/52

-' Magnetic Resonance Imaging &+,I'

&eskipun &0 sangat sensiti( dalam menge%aluasi S58

-spinal epidural hematoma, &0 $arang men$adi modalitas a)al

pilihan untuk menilai hematoma epidural intrakranial yang

dikarenakan oleh tahap akut dan tingkat keparahan hematoma

epidural. 6erak arte(ak pada pasien tidak sadar dan tidak adanya

unit &0 tersedia di luar daerah perkotaan $uga membatasi

kegunaannya.!

&0 menun$ukkan massa bikon%eks dipisahkan dari dura

atasnya oleh pelek tipis serum diekstrusi terletak di antara

gumpalan dan dura. 6aris ini hyperintense pada kedua gambar

#1+2 dan #+2. 8ematoma epidural akut adalah isointense untuk

minimal hipointense pada gambar #1+2 dan nyata hipointense

pada gambar #+2N penampilan ini sesuai dengan (ase

deoxyhemogloin.;

8ematoma epidural subakut adalah hyperintense pada gambar

#1+2, karena deoxyhemogloin diubah men$adi methemogloin.

Pada gambar #1+2, dura dapatdilihat sebagai garis tipis

hipointense bah)a hematoma tersebut berpindah menu$u ke

dalam.>

&0 $uga dapat menun$ukkan (raktur dengan cairan antara

margin (raktur. &odalitas ini dapat membantu dalam

menun$ukkan oklusi sinus dural dalam kasus !ap (raktur akibat

intimal berhubungan dengan %ena sinus hematoma epidural.=

%


26/52


27/52

yang tidak dibatasi oleh sutura cranialis, darah dapat menyebar

di seleuruh hemisper dan masuk ke dalam 'sura hemis(er. "

&ekanisme yang bisa menyebabkan munculnya hematom

subdural akut adalah benturan yang cepat dan kuat pada

tengkorak. Subdural 8ematom akut biasanya ada hubungannya

dengan trauma yang $elas dan seringkali disertai dengan laserasi

atau kontusi otak.

%' +ani3estasi Klinis2

Subdural 8ematom diklasi'kasikan men$adi ", yaitu :

• Subdural 8ematom Akut -8iperdens

*ila perdarahan ter$adi kurang dari bebrapa hari atau

dalam 9 M 9; $am setelah trauma.

• Subdural 85matom SubAkut -sodens

*ila perdarahan berlangsung antara +" minggu setelah

trauma

• Subdural 8ematom ronik

*ila perdarahan lebih dari " minggu setelah trauma

6e$ala klinis dari subdural hematom akut tergantung dari

ukuran hematom dan dera$at kerusakan parenkim otak. Subdural

hematom biasanya bersi(at unilateral. 6e$ala neurologis yang

sering muncul adalah :

• Perubahan tingkat kesadaran, ter$adi penurunan kesada

ran

• ilatasi pupil ipsilateral hematom

• egagalan pupil ipsilateral bereaksi terhadap cahaya

• 8emiparesis kontralateral

• Papiledema

Pada penderita subdural hematom subakut, terdapat trauma

kepala yang menyebabkan penurunan kesadaran, selan$utnya

diikuti perbaikan status neurologic yang perlahan+lahan. amun,

%


28/52

setelah $angka )aktu tertentu pasien memperlihatkan tanda+

tanda status neurologis yang memburuk.

&ani(estasi klinis dari subdural hematom kronik biasanya

tersembunyi dengan ge$ala+ge$ala berupa penurunan kesadaran,

gangguan keseimbangan, dis(ungsi kogniti( dan gangguan

memori, hemiparesis, sakit kepala dan a(asia.

*' Gambaran CT San

• Subdural 8ematom Akut

Pada C# Scan tampak gambaran hyperdens sickle -seperti

bulan sabit didekat tabula interna, kadang sulit dibedakan

dengan epidural hematom. *atas medial hematom seperti

bergerigi. adanya hematom di daerah 'ssura interhemis(er

dan tentorium $uga menun$ukkan adanya hematom

subdural.

Gambar . C# Scan epala Polos Subdural

hematom akut

• Subdural 8ematom ronik

Pada C# Scan tampak area hipodens, isodens dan sedikit

hiperdens, berbentuk bikon%eks, berbatas tegas, melekat

pada tabula.

Ada 9 macam tampilan C# Scan untuk subdural hematom

kronik, yaitu:

1 #ipe : 8ypodens Chronic Subdural 8ematom

#ipe : Chronic Subdural 8ematom densitas inhomogen

" #ipe : isodens Chronic Subdural 8ematom

%


29/52

9 #ipe D : Sligthly hyperdens chronic subdural hematom

Gambar 4. C# Scan Subdural hematom ronik

Gambar 5. C# Scan Subdural hematom kronik

-' +,I

Subdural hematoma -S8 memiliki ! tahap yang berbeda

e%olusinya, oleh karena itu, terdapat ! penampilan di &0. ura

ter%askularisasi dengan baik dan mempunyai tekanan oksigen

yang agar tinggi, mengakibatkan perkembangan dari satu tahap

ke tahap lainnya men$adi lebih lambat di dalam lesi daripada di

dalam otak. 9 tahapan yang pertama itu adalah sama dengan

yang untuk hematoma parenkim, dengan karakteristik yang

sama pada #1+2 dan #+2. #ahap kronis ditandai dengan

denaturasi oksidati( methemoglobin yang terus+menerus, ter$adi

pembentukan hemochromates nonparamagnetic. Selain itu, tidak

ada pinggiran hemosiderin dan $aringan makro(ag terlihat di

%


30/52

sekitarnya hematoma. Apabila ter$adinya perdarahan rekuren di

S8, akan terlihat lesi dengan gambaran intensitas sinyal yang

berbeda pada &0.14

Gambar 16: 8ematoma subdural subakut pada (rontoparietal.

&enun$ukkan isodens M hipodens subdural hematoma. Pada &0,

#1+21 dan #+2 terlihat gambaran intensitas sinyal tinggi

menun$ukkan perdarahan subakut akhir.

Gambar 11: Pada &0 menun$ukkan subdural hematoma

subakut bilateral dengan intensitas sinyal yang meningkat.

aerah intensitas yang intermediate menun$ukkan perdarahan

akut pada perdarahan subakut.

' Angiograf

Pada pemeriksaan angiogra' serebral, hematoma subdural

menun$ukkan pendesakan arteri dan %ena berbentuk kon%eks

3*

#1+2 #+2


31/52

sesuai dengan lengkung hemis(er serebri. Sesuai dengan

lokalisasi perdarahan, akan tampak pendesakan arteri serebri

anterior, arteri serebri media maupun deep vein. adang+kadang

ditemukan lesi yang luas, tetapi pendesakan arteri serebri

anterior, arteri serebri media dan %ena serebri interna sangat

sedikit -tidak seimbang, maka harus dilakukan angiogra' sisi

kontralateral karena kemungkinan adanya hematoma subdural di

sisi kontralateral tersebut. &embedakan hematoma epidural dan

hematoma subdural pada angiogram sering sulit.,14

Gambar 12 Gambar 1"Gambar 12: &enun$ukkan gambaran *ilateral subdural

hematoma. #ampak depresi permukaan hemis(era serebral

-panah hitam.

Gambar 1": 8ematoma subdural di bagian parietal kiri.

2..1." Perdara/an S!bara/noid

1' efnisiPerdarahan Subarakhnoid merupakan gangguan mekanikal

system %askuler pada intracranial yang menyebabkan masuknya

darah ke dalam ruang subarachnoid.

2' 0tiologi

Perdarahan subarachnoid secara spontan sering berkaitan

dengan pecahnya aneurisma -;!?. kerusakan dinding arteri

31


32/52


33/52

• esadaran sering terganggu, dan sangat ber%ariasi dari

tak sadar sebentar, sedikit delirium sampai koma.

• 6e$ala / tanda rangsangan meningeal : kaku kuduk,

tanda kernig ada.

•


34/52

"#$ dapat menyebabkan hidrose(alus dan kon(usi akibat trauma,

pecahnya pembuluh darah arteri -aneurisme atau mal(ormasi

arterio%enosa -AD&. Selain menentukan "#$, gambaran # $uga

dapat digunakan untuk melokalisir sumber perdarahan.

Gambar 1% Gambar 1*

Gambar 1%: &enunu$ukkan perdarahan subarachoid. 6ambaran

# kepala ditemukan adanya perdarahan di ruang

subarakhoid -tanda panah hitam

Gambar 1*: &enun$ukkan pasien mengalami hematoma

esktradural di sebelah kanan dan perdarahan subarakhnoid

di sebelah kiri

%' +,I Pendara/an S!bara#noid

SA8 memiliki kadar oksigen yang tinggi, sehingga mereka

menua lebih lambat daripada hematoma parenkim yang

lakukan.11,1

30


35/52

Gambar 1-7 &0 menun$ukkan perdarahan subarachnoid -SA8.

SA8 muncul hyperintense pada # dan !uid-attenuated

inversion recovery (%') images. sointense M hipointense

pada gambar #1. *arked looming diamati pada gambar

echo gradient -605. 6ambaran menun$ukkan perdarahan

hiperakut atau akut.

Gambar 1: Perdarahan subarachnoid tampak hiperintense

pada gambar #, hipointense pada


36/52

Gambar 14: 8ematoma epidural di daerah temporal kiri.

2..1.% Perdara/an Intra8entri#!ler

1' efnisi

&erupakan rupturnya dinding %entrikel pada tepi ependymal

dan %askuler sub ependymal, perdarahan/petechie di sekitar

ganglia basalis yang disebabkan Akselerasi traumatik dan

distorsi otak.

2' Patofsiologi

Akselerasi traumatik dan distorsi otak menyebabkan dinding

%entrikel pada tepi ependymal dan %askuler sub ependymal,

perdarahan/petechie di sekitar ganglia basalis kemudian darah

menghambat aliran CS< sehingga %entrikel melebar.

"' Gambaran CT San

aerah berbatas tegas dengan densitas meningkat pada

sistem %entrikel dan tampak pelebaran %entrikel.1

36


37/52

Gambar 15. Perdarahan ntra%entrikel

2..2. Intra)a#sial &pendara/an di dala !tak )

2..2.1. Pendara/an Intra Serebral

1' efnisi

Perdarahan intraserebral -'C$ adalah dis(ungsi neurologi (okal

yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak

yang ter$adi secara spontan, bukan oleh karena trauma kapitis,

disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, %ena dan

kapiler. Perdarahan intraserebral merupakan 14? dari semua

$enis stroke, tetapi persentase kematian leih tinggi disebabkan

oleh stroke. Sekitar >4? ter$adi di putamen dan kapsula interna,

dan masing+masing 14? pada substansia alba, batang otak,

serebelum dan talamus.

3


38/52

2' 0tiologi

8ipertensi merupakan penyebab terbanyak -=+;1?.

Perdarahan intraserebral spontan yang tidak berhubungan

dengan hipertensi, biasanya berhubungan dengan diskrasia

darah, hemartroma, neoplasma, aneurisma, AD&, tumor otak

metastasis, pengobatan dengan antikoagulans, gangguan

koagulasi seperti pada leukemia atau trombositopenia,

serebralarteritis, amyloid angiopathy dan adiksi narkotika.",9

Perdarahan intraserebral dapat disebabkan oleh :

1 8ipertensi

8ipertensi lama akan menimbulkan lipohialinosis dan

nekrosis 'brinoid yang memperlemah dinding pembuluh

darah yang kemudian menyebabkan ruptur intima dan

menimbulkan aneurisma. Selan$utnya dapat menyebabkan

mikrohematoma dan edema. 8ipertensi kronik dapat $uga

menimbulkan sneurisma+aneurisma kecil -diameternya 1

mm yang tersebar di sepan$ang pembuluh darah,

aneurisma ini dikenal sebagai aneurisma Charcot

Bouchard.

Cerebral Amyloid Angiopathy

Cerebral Amyloid Angiopathy adalah suatu perubahan

%askular yang unik ditandai oleh adanya deposit amiloid di

dalam tunika media dan tunika ad%entisia pada arteri kecil

dan arteri sedang di hemis(er serebral. Arteri+arteri yang

terkena biasanya adalah arteri+arteri kortical super'sial

dan arteri+arteri leptomening. Sehingga perdarahan lebih

sering di daerah subkortikal lobar ketimbang daerah basal

ganglia. eposit amiloid menyebabkan dinding arteri

men$adi lemah sehingga kemudian pecah dan ter$adi

perdarahan intraserebral. i samping hipertensi, amyloid

angiopathy dianggap (aktor penyebab kedua ter$adinya

perdarahan intraserebral pada penderita lan$ut usia.

3


39/52

" Arterio%enous &al(ormation

9 eoplasma intrakranial. Akibat nekrosis dan perdarahan

oleh $aringan neoplasma yang hiper%askular.

! #rauma

oleksi darah (okal yang biasanya diakibatkan cedera

regangan atau robekan rasional terhadap pembuluh+

pembuluh darah intraparenkimal otak atau kadang+kadang

cedera penetrans. ntracerebral hematom mengacu pada

hemorragi / perdarahan lebih dari ! ml dalam substansi

otak

"' Patofsiologi Intra Serebral 9ematom2

5tiologi dan pato'siologi perdarahan intracerebral primer

masih kontro%ersi. Perdarahan intraserebral primer adalah

disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah arterioles, pada

kebanyakan kasus dengan hipertensi arterial.Pecahnya pembuluh

darah spontan adalah disebabkan berkurangnya elastisiti

pembuluh darah dan meningkatnya suseptibiliti. Cerebral

amyloid angiopati adalah penyakit yang tersering pada orang

berusia.Perdarahan intrserebral mengambil $alan yang paling

rendah resistensinya dan menyebar sepan$ang neuronal

'ber.Perdarahan intrserebral yang belokasi pada suprtatentorial

menyebabkan meningkatnya tekanan intracranial $ika %olume

lebih dari >4cc atau adanya lebih banyak atro' pada

otak.Akhirnya meningkatkan tekanan pada $aringan dan

hemostasis akhirnya menghentikan perdarahan. &eningkatnya

tekanan pada $aringan seterusnya C8 menyebabkan bahaya

skemik pada area tersebut dimana menyebabkan sitotoksik

edema otak dalam )aktu 9 sampai 9; $am.&ekanisme ini

menyebabkan peningkatan intracranial sekunder dimana

merosakkan neurologis sekunder dan memerlukan pengobatan

yang lebih.

3


40/52

Perdarahan terkumpul dan membeku disebut sebagai

hematom,dimana akan terus membesar dan meningkatkan

tekanan pada $aringan sekitar otak.Peningkatan tekanan

intracranial menyebabkan pasien kon'us dan letargi. Pada

tempat perdarahan suplai darah berkurang dan menyebabkan

stroke.Sel darah yang mati melepaskan toksin dan

menambahkan lagi kerusakan $aringan di sekitar hematoma.

Perdarahan intraserebral bisa ter$adi pada super'sial atau ter$adi

lebih dalam pada otak.Perdarahan yang dalam boleh menyebar

sampai ke %entrikel

%' +ani3estasi Klinis Intra Serebral 9ematom

Secara umum ge$ala klinis 'C$ merupakan gambaran klinis

akibat akumulasi darah di dalam parenkim otak. 'C$ khas ter$adi

se)aktu akti%itas, onset pada saat tidur sangat $arang.

Per$alanan penyakitnya, sebagian besar -"=,!+=4? per akut.

*iasanya disertai dengan penurunan kesadaran. Penurunan

kesadaran ini ber%ariasi (rekuensi dan dera$atnya tergantung dari

lokasi dan besarnya perdarahan tetapi secara keseluruhan

minimal terdapat pada >4? kasus. dua pertiganya mengalami

koma, yang dihubungkan dengan adanya perluasan perdarahan

ke arah %entrikel, ukuran hematomnya besar dan prognosis yang

$elek. Sakit kepala hebat dan muntah yang merupakan tanda

peningkatan tekanan intrakranial di$umpai pada 'C$, tetapi

(rekuensinya ber%ariasi. #etapi hanya ">? kasus yang disertai

dengan sakit kepal sedang muntah didapati pada 99? kasus. @adi

tidak adanya sakit kepala dan muntah tidak menyingkirkan 'C$,

sebaliknya bila di$umpai akan sangat mendukung diagnosis 'C$

atau perdarahn subarakhnoid sebab hanya 14? kasus stroke

oklusi( disertai ge$ala tersebut. e$ang $arang di$umpai pada saat

onset 'C$.

0*


41/52

*' Gambaran CT)San Intra Serebral 9ematom

8ematoma intraserebral adalah perdarahan parenkhim otak

disebabkan pecahnya mpembuluh darah, sehingga timbulnya

hematom intraparenkim sesudah "4 menit hingga > $am trauma.

8ematom ini boleh timbul di daerah kontralateral -contrecoup.

Pada gambaran sesudah beberapa $am akan tampak daerah

hematom -hiperdens dan tepi yang tidak rata.11,1,1!

Gambar 26: 8ematoma intraserebral. 6ambaran ditemukanperdarahan parenkim otak dengan adanya gambaran lesi

hiperdens -panah putih, $aringan di sekitar tampak

densitasnya lebih rendah akibat in(ark atau edema.

-' +,I

1. Perdarahan 8iperakut

01

/1 /%


42/52

Gambar 21: &agnetic 0esonance maging aksial menun$ukkan

hematoma hiperakut dalam kapsul eksternal yang tepat dan

korteks insular pada pasien hipertensi. #1 aksial menun$ukkan

isointens untuk lesi hipointens di daerah temporoparietal

kanan yang hiperintens pada # dan dengan kecenderungan

tampak sebagai intensitas sinyal rendah karena darah pada

gradienecho -605. Sebuah lingkaran kecil edema %asogenik

mengelilingi hematoma.

. Perdarahan Akut

Gambar 22: &agnetic 0esonance maging menun$ukkan

hematoma akut pada daerah (rontal kiri. #1 aksial dan #menun$ukkan hematoma yang hipointens. Sebuah lingkaran

kecil edema %asogenik mengelilingi hematoma terlihat di #.

". Perdarahan Subakut A)al -+arly "uacute $emorrhage

0%

/%/1


43/52

Gambar 2": &agnetic 0esonance maging menun$ukkan

hematoma subakut a)al di daerah oksipital kiri. Lesi terlihat

hiperintens pada #1 dan hipointens pada # ditandai dengan

kecenderungan disebabkan oleh hematoma pada gradien+echo

-605. 8ematoma intra%entrikular $uga terlihat $elas sebagai

sinyal rendah pada 605.

9. Perdarahan Subakut Akhir -&ate suacute hemorrhage

Gambar 2%: &agnetic 0esonance maging menun$ukkan

perdarahan subakut akhir di kedua daerah thalamus pada

03

/%/1

/%/1


44/52

pasien malaria cerebral. #1, #, dan gradient+echo -605

menun$ukkan hematoma hiperintens. # dan 605

menun$ukkan lingkaran kecil hipointens yang disebabkan

hemosiderin.

!. Perdarahan ronik

Gambar 2*: &agnetic 0esonance maging menun$ukkan

hematoma kronik sebagai spaceoccupying lesion pada (ossa

posterior kanan. Perdarahan terlihat sebagai gambaran

hipointens di #1 dan #. 8ipointensitas diper$elas oleh e(ek

darah pada 605.

2.%.2.2. Difuse axonal injury

1' efnisi Difuse axonal injury

iuse axonal inury -A adalah istilah yang digunakan untuk

menerangkan koma bekepan$angan pasca trauma yang tidak

berhubungan dengan lesi massa atau iskemia. stilah ini pertama

kali diperkenalkan pada a)al tahun 1;4an untuk

menggambarkan perubahan struktural yang ter$adi pada cedera

otak di(us dimana perubahan yang ter$adi tidak tampak secara

makroskopis maupun tampak namun kecil. ,"

2' Patofsiologi Difuse axonal injury

Akselerasi rotatorik mengakibatkan perbedaan kepadatan (okal

antara substansia grisea dan substansia alba. 8al ini

00

/%/1


45/52

menyebabkan putusnya akson sehingga ter$adi kerusakan

integritas akson pada node o/ ranvier dan mengakibatkan

perubahan arus /aliran aksoplasma

"' +ani3estasi Klinis Difuse axonal injury

Penderita trauma serebri yang mengalami koma lebih dari >

$am, tanpa bukti penyebab koma yang dapat diidenti'kasi baik

dengan C#+scan atau &0. &aka gangguan ini disebut axonal

shearing inury yang luas atau diuse axonal inury. 6e$ala klinis

ber%ariasi tergantung beratnya inury :

• kebingungan

• hilang kesadaran

• koma dalam yang berkepan$angan

• gangguan (ungsi otonom seperti hipertensi, hyperhidrosis,

hiperpireksia

• cacat berat

*' Gambaran CT)San Difuse axonal injury

6ambaran C#+Scan normal ditemukan sekitar !4?+;4? kasus.

8anya 14? lesi dapat ber%ariasi dari edema hingga lesi

perdarahan dengan ukuran hanya beberapa milimeter hanya

nampak dengan (ollo)+up C#+Scan. Pada ct+scan tampak halo

hipodens halus, edema yang mengelilingi daerah perdarahan.

Setelah udema dan perdarahan direabsorbsi C#+Scan

normal.1",11,1!

0


46/52

Gambar 2-. CT)San Difuse axonal injury

2.$. Tera"i Pendarahan Intra %ranial

2.$.1. Tera"i Medikaent!&a

a. 'airan Intra(ena

Prinsip manajemen adalah mempertahankan per$usi serebral yang adekuat

dengan menjaga tekanan atau bahkan menaikkan tekanan darah. Cairan intra+ena

diberikan se"ukupnya untuk resusitasi agar penderita tetap dalam keadaan

normo+olemia, jangan beri "airan hipotonik. Penggunaan "airan yang

mengandung glukosa dapat menyebabkan hipoglikemia yang berakibat buruk

pada otak yang "edera. Cairan yang dianjurkan untuk resusitasi adalah larutan

garam $isiologis atau ringer laktat. 8adar natrium serum juga harus dipertahankan

untuk men"egah terjadinya edema otak.3 trategi terbaik adalah mempertahankan

+olume intra+askular normal dan hindari hipoosmolalitas, dengan "airan isotonik.

aline hipertonik bisa digunakan untuk mengatasi hiponatremia yang bisa

menyebabkan edema otak.%

). Hi"er(entila&i

Hiper+entilasi segera adalah tindakan life saving yang bisa men"egah atau

menunda herniasi pada pasien yang mengalami trauma kapitis parah. 9ol tindakan

ini adalah menurunkan PC:% ke rentang 3*-3 mmHg. Hiper+entilasi akan

menurunkan ICP dengan menyebabkan +asokonstriksi serebri; dengan onset e$ek

dalam 3* detik. Hiper+entilasi menurunkan ICP sekitar %! pada rata-rata pasien;

jika pasien tidak berespon terhadap inter+ensi ini, prognosisnya se"ara umum

adalah buruk. Hiper+entilasi berkepanjangan tidak dianjurkan karena bisa

06


47/52


48/52

metabolisme otak dapat ditekan serendah mungkin, akibatnya kebutuhan oksigen

juga akan menurun; karena kebutuhan yang rendah, otak relati$ lebih terlindung

dari kemungkinan kerusakan akibat hipoksi, alaupun suplai oksigen berkurang.1

Hipotensi sering terjadi pada penggunaan barbiturat. :leh karena itu, obat ini

tidak diindikasikan pada $ase akut resusitasi.11

f. Antik!n(ul&an

8ejang pas"a trauma terjadi pada sekitar 1%! pasien trauma kepala tumpul dan

*! trauma kepala penetrasi. 8ejang pas"a trauma bukan prediksi epilepsi tetapi

kejang dini bisa memperburuk secondary brain injury dengan menyebabkan

hipoksia, hiperkarbia, pelepasan neurotransmitter, dan peningkatan ICP. /erdapat

3 $aktor yang berkaitan dengan insiden epilepsi pas"a trauma, yaitu kejang aal

yang terjadi pada minggu pertama, perdarahan intrakranial, atau $raktur depresi$.

Penelitan menunjukkan, pemberian antikon+ulsan berman$aat mengurangi kejang

dalam minggu pertama setelah "edera namun tidak setelah itu. Aamun penelitian

lain menyebutkan, penggunaan antikon+ulsan tidak mengurangi risiko serangan

kejang se"ara bermakna. Penggunaan obat antiepilepsi pro$ilaksis pada trauma

kapitis akut dilaporkan menurunkan risiko kejang sekitar 66!, alau pro$ilaksis

kejang dini tidak men"egah kejang pas"a trauma. /ujuan terapi antiepilepsi adalah

untuk men"egah akibat tambahan yang disebabkan trauma.1% 8ejang harus

dihentikan dengan segera karena kejang yang berlangsung lama (3*-6* menit)

dapat menyebabkan "edera otak sekunder.3 #enBodiaBepine dipilih sebagai first-

line antikonvulsan. oraBepam (*.*-*.1 mgkg ID, tiap menit hingga total 0

mg) sangat e$ekti$ menggagalkan serangan epilepsy. Pillihan lain adalah

diaBepam. Entuk antikon+ulsan jangka panjang, $enitoin atau $os$enitoin bisa

diberikan.

11

2.$.2. Tera"i %!n&er(atif

8eadaan di baah ini memerlukan pengelolaan medik konser+ati$, karena

pembedahan tidak akan membaa hasil lebih baik. 8riteria trauma kapitis yang

hanya memerlukan penatalaksanaan konser+ati$ adalah sebagai berikutF

+ >raktura basis kranii - ditandai adanya memar biru hitam pada kelopak

mata

0


49/52

+ Racoon eyes atau memar diatas prosesus mastoid (battle’s sign) dan

atau kebo"oran "airan serebrospinalis yang menetes dari telinga atau

hidung.

+ Comotio "erebri - ditandai dengan gangguan kesadaran temporer

+ >raktura depresi tulang tengkorak - dimana mungkin ada pe"ahan

tulang yang

+


50/52

Indikasi e+akuasi life saving adalah e$ek masa yang signi$ikan

+ Penurunan klinis

+ =$ek massa dengan +olume 4 %* "" dengan midline shi$t 4 mm dengan

penurunan klinis yang progresi$

+ /ebal hematoma epidural 4 1 "m dengan midline shi$t 4 mm dengan

penurunan klinis yang progresi$.

*


51/52

BAB III

P0NUTUP

".1. Kesimp!lan

Perdarahan ntrakranial adalah perdarahan di dalam tulang

tengkorak. Perdarahan bisa ter$adi di dalam otak atau di

sekeliling otak:

• Pendarahan 5kstra+aksial: pendarahan intra+%entrikular,

pendarahan sub+arachnoid, pendarahan subdural dan

pendarahan epidural.

• Pendarahan ntra+Aksial: pendarahan intra+serebral dan

diuse axonal inury

Setiap perdarahan akan menimbulkan kerusakan pada sel+sel

otak. 0uang di dalam tulang tengkorak sangat terbatas, sehingga

perdarahan dengan cepat akan menyebabkan bertambahnya

tekanan dan hal ini sangat berbahaya.

Penyebab perdarahan ntrakranial ini bisa karena cedera

kepala merupakan penyebab yang paling sering ditemukan pada

penderita perdarahan intrakranial yang berusia diba)ah !4

tahun.

#omogra' omputer -# adalah modalitas alat pencitraan

utama yang digunakan dalam keadaan akut dan sangat

berman(aat dalam menegakkan serta menentukan tipe trauma

kapitis karena kemampuannya memberikan gambaran (raktur,

hematoma dan edema yang $elas baik bentuk maupun

ukurannya. Sedangkan pemeriksaan *agnetic esonance

'maging -&0 memberikan in(ormasi yang tidak dapat dilihat

pada sinar+K atau tomogra' komputer -#.

".2. Saran

Seorang dokter dalam melakukan tindakan harus disertai

dengan pemeriksaan yang sistematis dan banar. ia)ali dengan

1


52/52

anamnesis dan pemeriksaan 'sik, dokter dapat menegakkan

diagnosis ;4. emudian dilan$utkan dengan pemerikasaan

penun$ang salah satunya yakni radiologi. Sehingga dapat

menyingkirkan diagnosis banding.

Documents

referat pendarahan intrakranial