Luwiharsih

Tujuan pemeriksaan keliling fasilitas ini untukmemerika masalah terkait dibawah ini :O Fasilitas fisikO Peralatan medis dan lainnyaO Keamanan dan keselamatan pasien,

pengunjung dan stafO Pengendalian dan pencegahan infeksiO Limbah dan bahan berbahayaO Pendidikan staf

Area pelayanan pasien yang dipilih, rawatjalan, area tindakan, dan area lainnya,

termasuk, penerimaan pasien, dapur, farmasi,gudang sentral, laundry (pencucian), kamar

jenazah, gardu listrik. Surveior akan memeriksaapakah koridor dan jalan keluar bebas dari

berbahaya jika terjadi kedaruratan.Pemeriksaan keliling ini dirancang untuk

mencakup area dengan risiko tinggi dari segikeselamatan dan keamanan.

O Manajer fasilitas/manajer keamanan/ManajerTeknik/Manajer Umum

O Kepala Instalasi terkait dengan pemeliharaansarana, sanitasi rumah sakit

O Komite Kesehatan dan Keselamatan kerja (K-3RS)

O Kepala penerimaaan (admission), farmasi,gizi/dapur

O Infection Prevention Control Nurse (IPCN)

O Manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)O Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI),

yang terkait dengan fasilitasO Kualifikasi staf dan pendidikan (KPS), yang

terkait dengan kompetensi staf dalampenanganan kedaruratan (emergensi)

O Asesmen pasien (AP), yang terkait denganfasilitas (keamanan dan keselamatan)

O Manajemen komunikasi dan informasi (MKI)yang terkait dengan manajemen kedaruratan

O Dokumen, seperti rencana, kebijakan, prosedur,laporanpemeriksaan dan pemeliharaan (seperti disebut di (a)sampai (f) dari maksud dan tujuan dari MFK.2), yangmenunjukkan adanya rencana berikut : Keselamatan dan keamanan (MFK.4) Bahan berbahaya (MFK.5) Perencanaan bencana (disaster plan) (MFK.6) Kebakaran (MFK.7) Peralatan medik (MFK.8) Sistem utilitas (MFK.9)

O Rencana perbaikan fasilitas (diuraikan di Maksud dariMFK.4 sampai MFK.4.2)

Sebelum dilakukan acara keliling, surveior harus menelaah

lebih dahulu rencana perbaikan fasilitas (Facility

Improvement Plan) dan rencana-rencana keselamatan yang

dijelaskan di MFK.2. Surveior lalu mengunjungi berbagai

tempat fasilitas untuk memeriksa pelaksanaan dari

rencana ini. Surveior juga akan menelaah laporan

pemeriksaan fasilitas yang dibuat oleh rumah sakit.

Surveior akan mengunjungi failitias di semua area pasien

dan non pasien

Keselamatan

Keamanan

Bahan&Limbahberbahaya

PencegahanKebakaran

PeralatanMedis/laBoratorium

utilitas

ManajemenKedaruratan

Renc

Didik

Pelaksanaan

Respon

Monitor

Perbaikan

RencanaO Risiko lingkungan spesifik apa yang telah teridentifikasi

oleh rumah sakit ?

DidikO Bagaimana peranan dan tanggung jawab dari staf

dikomunikasikan oleh rumah sakit

PelaksanaanO Prosedur dan pengawasan (fisik dan manusia) apa yang

dilaksanakan oleh rumah sakitt untuk memperkecildampak dari risiko terhadap pasien, penguNjung danstaf ?

ResponO Prosedur apa yang dilaksanakan rumah sakit atas sebuah

insiden/kegagalan MFK ?O Bagimana, kapan dan kepada siapa masalah, insiden, dan/atau

kegagalan MFK dilaporkan di dalam rumah sakit ?

MonitorO Bagaimana kinerja MFK (kegiatan manusia dan komponen fisik)

di monitor rumah sakit ?O Kegiatan monitor apa yang telah dilakukan dalam waktu 12 bulan

terakhir ?

PerbaikanO Masalah MFK apa yang sekarang di analisis ?O Tindakan apa telah dilakukan sebagai hasil dari kegiatan

monitoring MFK ?

Disemua area ini surveior akan mengamatifasilitas yang tersedia dan melakukan wawancaradengan staf untuk mengetahui bagaimana rumahsakit mengelola fasilitas untuk mencapai:O Mengurangi dan mengawasi risiko dan bahayaO Mencegah kecelakaan dan bahayaO Mempertahankan kondisi amanO Melaksanakan rencana darurat

Area non pasien yang dikunjungi oleh surveior termasuk :O Ruang boilerO GensetO Area gudang menyimpan barangO Dok penerima barangO Sterilisasi sentralO LaboratoriumO Tempat pencucian (Laundry jika mungkin)O Layanan makanan, dapurO Gudang tempat menyimpan aksigenO Gudang tempat menyimpan bahan berbahayaO Area yang ditetapkan sebagai area berbahaya seperti, locker, ruangan untuk linen

kotor dan bersih, tempat menyimpan oksigenO Bagian bawah dari laundry dan sampahO Ruangan pemanas, pendinginO Atap

PEMERIKSAAN FASILITASNo RUANGAN KONDISI

(atap/langit; pintu/pintu emergency; kunci; ventilasi;penerangan; lantai; rambu-2/label; jalur evakuasi,

tangga; manajemen peralatan, perkabelan,dll)

1. Ruang Bayi Keamanan , MPO, HPK, MKI, PMKP/data

2. Ruang Anak Keamanan , MPO, HPK, MKI, PMKP/data

3. Ruang ICU Keamanan , MPO, HPK, MKI, PMKP/data

4. Ruang OK Keamanan , MPO, HPK, MKI, PMKP/data

5. Laboratorium Keamanan , MKI, PMKP/data

6. Radiologi Keamanan , MKI, PMKP/data

8.Daerah beresiko lihatdokumen identifikasi risiko dariRS (Daerah yang ditetapkansebagai daerah berbahayaseperti, locker,ruangan untuklinen kotor dan bersih,tempatmenyimpan oksigendaerah beresiko)

No

9. Gudang Umum Penyimpanan B3, rambu-2

10.Gudang Tempat menyimpanbahan berbahaya Penyimpanan B3, rambu-2

11. Gudang Farmasi Penyimpanan B3, rambu-2

12.Gudang tempat meyimpanoksigen Penyimpanan B3, rambu-2

13.Dok tempat penerimaanBarang