Pedoman Pelayanan Bagian Rekam Medis

7/24/2019 Pedoman Pelayanan Bagian Rekam Medis

1/117

PEDOMAN PELAYANAN

BAGIAN REKAM MEDIS

RS. BAPTIS BATU TAHUN 2013

RS BAPTIS BATU

JL RAYA TLEKUNG NO 1

JUNREJO - BATU


2/117

ii

DAFTAR ISI

Halaman Judul ........................................................................................ i

Daftar isi .................................................................................................. ii

BAB I. PENDAHULUAN .................................................................. 1

1.1. Latar Belakang Rekam Medis ................................................. 1

1.2. Ruang Lingkup ......................................................................... 8

1.3. Falsafah Rekam Medis ............................................................. 8

1.4. Pengertian Rekam Medis ........................................................ 8

1.5.

Tujuan Rekam Medis ............................................................... 9

1.6. Kegunaan Rekam Medis ......................................................... 10

1.7. Batasan Operasional ................................................................ 12

1.7.1. Managemen Rekam medis ...................................................... 12

1.7.2. Rekam Medis ............................................................................ 12

1.7.3. Admission.................................................................................. 13

1.7.4.

Registrasi .................................................................................... 13

1.7.5. Tracer ......................................................................................... 13

1.7.6. ICD X ........................................................................................ 13

1.7.7. Kartu Berobat ........................................................................... 13

1.7.8. Landasan Hukum ..................................................................... 13

1.7.9. Aspek Persyaratan Hukum ..................................................... 16

1.8.

Pemilikan Rekam Medis .......................................................... 171.9. Kerahasiaan Rekam Medis ...................................................... 20

1.10. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) ............. 22

1.11. Pemberian Informasi kepada Orang/Badan Yang

Mendapat Kuasa ....................................................................... 26

1.12. Rekam Medis Di Pengadilan .................................................. 31


3/117

iii

BAB II. STANDAR KETENAGAAN ............................................. 34

2.1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia ............................................... 34

2.2. Distribusi Ketenagaan .................................................................... 36

BAB III. STANDAR FASILITAS...................................................... 39

3.1. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis .......................................... 39

3.2. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis...................................... 41

BAB IV. TATA LAKSANA PELAYANAN ................................... 44

4.1. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ............................................. 45

4.2. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap ............................................. 48

4.3. Sistem Identifikasi Dan Penomoran ............................................ 52

4.4. Simbol dan Tanda Khusus ............................................................ 55

4.5. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis ......................... 56

4.6. Penghapusan Rekam Medis .......................................................... 61

4.7. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis ............................................ 64

BAB V. LOGISTIK .............................................................................. 94

BAB VI. KESELAMATAN PASIEN ............................................... 98

BAB VII. KESELAMATAN KERJA ............................................... 103

BAB VIII. PENGENDALIAN MUTU ............................................ 106

6.1. Definisi Indikator ........................................................................... 106

6.2. Indikator Dan Standar Pelayanan ................................................ 108

6.3. Uraian Standar Pelayanan Minimal .............................................. 108

BAB IX. PENUTUP ............................................................................. 113


4/117

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Rekam Medis.

Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran

karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol

rekam medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan

pada dinding gua.

Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli

pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala

iblis. Ia mengarang 36 buah 42 buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah

kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan.

Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di

zaman Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek

Negri serta penasehat Medis Firaun, kemudian ia dihormati sebagai medical

demiggod seperti Aesculapius : Ia membuat Papyrus(dokumen ilmu kedokteran

kuno yang berisi 43 kasus pembedahan).

Papyrusini selama berabad-abad menghilang dan baru diketemukan pada

abad XIX oleh seorang berkebangsaan Inggris bernama Edwin Smith, hingga

kemudian dinamakan : Edwin Smith Papyrus. Papyrus ini saat ini disimpan di

New York Academy of Medicine, USA.

Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi di

Necropolis ditulis sejak tahun 1550 SM, yang kemudian dijual pada seorang

archeolog Jerman bernama Georg Ebers hingga kemudian dikenal sebagai

Papyrus Ebers.


5/117

2

Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of Leipzing.

DiLeipzing(Polandia) isi Papyrus Ebersdiketahui adalah observasi yang cermat

mengenai penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam.

Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa

kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai

sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek

ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung

Parna Zeus.

Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut

Aesclepadae sedang kuil tempat penderita disebut Aesculapia (1134 SM). Selain

kuil tersebut pengobatan lainnya di kota Epidaurus (Secred Grove) atau disebelah

Barat Althena.

Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak

Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan

secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern.

Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang

pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai kini

dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra

Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca

oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam

medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang.

Galen yang hidup 600 tahun sesudah Hipocrates (130-121 SM) di kota

Roma adalah orang pertama yang memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari

arteri (pembuluh darah) dan dalam salah satu buku karangannya ia


6/117

3

menggambarkan rasa sakit yang diakibatkan serangan batu ginjal. Di zaman ini

telah mempunyai majalah kedokteran bernama Romana Acta Diurna.

Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit (Hospital)

atau Hopitaliadalam bahasa latin(Hosper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome.

Istilah tersebut ia pergunakan sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang

didirikan oleh Pabiola di Roma Tahun 390.

Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama

walaupun zaman ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran pada

zaman ini adalah : Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul satu-satunya pekerjaan

rekam medis yang dilakukan yaitu catatan para rahib (dokter kuno).

Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab Injil dan

Talmud, dua kitab agama Kristen dan Yahudi. Bangsa Hibrani termasuk pencipta

dari Prophylaxis. Buku Leviticus berisi sanitasi dan higiene seperti : efek

menyentuh benda kotor, jenis makanan yang harus dimakan dan mengandung gizi

tinggi, dan cara membersihkan ibu yang baru melahirkan.

Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek

di rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 925

SM, yang telah menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai

pengobatan penyakit cacar Treatise on Smallpox and Measles yang merupakan

buku pertama yang membahas penyakit menular. Ia juga merupakan dokter

pertama yang menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka.

Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 9801037 M yang bekerja

berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber


7/117

4

kedokteran lainnya yang ia dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan klinis

yang baik.

Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus

dikerjakan oleh suatu medical record management. Rumah sakit ini yang

memulai membuat catatan (record) dari para penderita yang dirawat di rumah

sakitnya. Pada tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan

kedokteran. Rumah sakit ini masih berdiri dan beberapa rekam medis pasiennya

yang pernah dirawat ditahun 1137 masih ada. Pendiri rumah sakit ini bernama

Rahera. Rumah sakit ini mengeluarkan buku bernamaBook of Foundation yang

berisi riwayat dari 28 kasus penyakit. ST Bartholomeus mendapat dukungan dan

perhatian pemerintah atas usaha usahanya yang telah dijalankan.

Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 1554, adalah seorang

berkebangsaan Belgia, dokter yang mempelajari ilmu anatomi melalui

pembedahan mayat orang kriminal dengan cara mencuri mayat, hal yang dilarang

keras oleh gereja Khatolik. Hasil pembedahan mayat menjadi pengetahuan

Anatomi yang sangat bermanfaat. Ia juga selalu membuat rekam medis atas segala

hal yang dijumpainya. Hasil rekam medis tersebut dibukukan dengan nama

Fabrica(1543). Kemudian ia menjadi profesor pada University of Padua(Italia).

Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS ST

Barthelemew yang menekankan dimana dokter harus bertanggung jawab atas

segala catatan rekam medisnya. Setiap dokter harus mencatat laporan instruksi

medis dari pasien.


8/117

5

Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari Vital

Statistik pada tahun 1661. Ia melakukan penelitian atas Bilis of Mortality

(angka Kematian).

Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya

rumah sakit Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada

tahun 1873 dan indeks pasien baru disimpan.

Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register

pasien dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit.

Pada tahun 1914 istilah-istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan.

Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka

memiliki rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan

bahwa pasien dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien).

Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog

pasien. Tahun 1895 -1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden

pertama dari Association of Record Librarian of North America. Ia adalah ahli

medical recordpertama di rumah sakit.

Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus

pada beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negara-

negara barat.

Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya

melakukan diskusi rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter

diberikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson

seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan American Medical

Association ke 56 membacakan naskahnya : Aclinical Chart for The Record of


9/117

6

Patient in Small Hospital yang kemudian diterbitkan dalam Journal of

American Association terbit 23-9-1905. Isi naskah itu adalah tentang pentingnya

nilai medical recordyang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi

pihak rumah sakit.

Berikut adalah perkembangan selanjutnya :

a.

Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.

b.

Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000 lulusan.

c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.

d.Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis oleh seorang ahli

RM dari Amerika yang bernama Ny. Huffman, di Sydney dan

Melbourne.

Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana

pentingnya tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga

harus disusun dengan sebaik-baiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan

dengan rekam medis.

Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah

melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan

penataan baik, atau mengikuti sistem yang benar, penataan masih tergantung pada

selera pimpinan masing-masing rumah sakit.

Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada

semua petugas kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran,

termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat

Keputusan Menteri Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah

sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical record. Bab I ps 3


10/117

7

menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan)

yang baik, maka setiap rumah sakit:

a.

Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.

b.Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang

telah ditetapkan.

Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi

pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat

berjalan dengan baik. Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis

belum berjalan sebagaimana yang diharapkan.

Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a menkes/per/XV/tahun

1989 tentang rekam medis / medical record yang merupakan f semua tenaga

medis dan para medis di rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam

medis harus melaksanakannya.

Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes No. 749a tahun 1989

tersebut disebutkan bahwa hal-hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk

pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan

bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat

Jenderal Pelayanan Medik telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan

Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat

Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991 tentang

Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.

Permenkes RI No 269/Menkes/Per/III/2008 menyempurnakan permenkes

sebelumnya sebagai dasar pengelolaan Rekam Medis di RS.


11/117

8

Dengan adanya perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi

perkembangan pelayanan maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk

tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit.

1.2. Ruang Lingkup.

Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis RS. Royal Progress meliputi

managemen rekam medis dan admission & registrasi.

1.3. Falsafah Rekam Medis.

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan

oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan

cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan

pasien. Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan tindakan,

pengobatan sehingga dapat dipertanggungjawabkan.

Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun

perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang

akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya

pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien

yang datang ke rumah sakit.. Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai

Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan

dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).

1.4. Pengertian Rekam Medis.

Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan arti

dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan sebagai keterangan

baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik


12/117

9

laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan

kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun

yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Kalau diartikan secara dangkal,

rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang

keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna

yang lebih luas dari pada hanya sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan

tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan

dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan

maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang

datang ke rumah sakit dalam hal ini ke datang ke rumah sakit .

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar

kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem

penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya

merupakan salah satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam medis.

Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai

pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data

medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan

dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi

penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan

untuk melayani permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya.

1.5. Tujuan Rekam Medis.

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib

administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di RS.

BAPTIS BATU. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang


13/117

10

baik dan benar, mustahil tertib administrasi di RS. Baptis Batu akan berhasil

sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah

satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit .

1.6. Kegunaan Rekam Medis.

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:

- Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya

menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab

sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan

kesehatan.

-

Aspek Medis

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan

tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan

pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

- Aspek Hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya

menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar

keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan

bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

- Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya

dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran

pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan


14/117

11

tindakan/pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak

dapat dipertanggungjawabkan.

-

Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya

mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek

penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

-

Aspek Pendidikan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya

menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari

kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi

tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si

pemakai.

- Aspek Dokumentasi.

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya

menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai

sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis

mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara

pasien dengan pemberi pelayanan saja.

Kegunaan rekam medis secara umum adalah:

a.

Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang

ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan,

perawatan kepada pasien.


15/117

12

b.Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus

diberikan kepada seorang pasien.

c.

Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan

penyakit, dan pengobatan selama pasienberkunjung/dirawat di RS .

d.

Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi

terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.

e.

Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun

dokter dan tenaga kesehatan lainnya.

f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan

penelitian dan pendidikan.

g.Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik

pasien.

h.Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai

bahan pertanggung jawaban dan laporan.

1.7. Batasan Operasional.

1.7.1. Managemen Rekam Medis.

Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RS. Baptis yang terdiri

dari koding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam medis, pendistribusian

rekam medis dan pelaporan rekam medis.

1.7.2. Rekam Medis.

Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,

anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan

medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap,

rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.


16/117

13

1.7.3.

Admisssion.

Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat inap.

1.7.4.

Registrasi.

Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat jalan.

1.7.5. Tracer.

Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang

sedang di pinjam.

1.7.6.

ICD X.

Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten

Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat

jalan maupun rawat inap.

1.7.7. Kartu Berobat.

Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adaalah

nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk

mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.

1.7.8. Landasan Hukum.

Instalasi Rekam Medis di RS. Baptis Batu adalah merupakan bagian yang

harus terselenggara sesuai dengan :

1.

UU 44 BAB VIII pasal 29 tahuh 2009 tentang Rumah Sakit.

2. Undang-undang Tenaga Kesehatan pasal 2 (Lembaran Negara Tahun 1963

No. 78).

3. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia

kedokteran.


17/117

14

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis.

5.

Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.

6. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi

rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis

dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada

pasien, meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah

ditetapkan, serta merawat statistik yang telah up to date. Melalui peraturan-

peraturan tentang rekam medis, diharapkan rumah sakit dapat

menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan.

5. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor :

78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91 tentang Petunjuk Pelaksanaan

Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.

6.

Kebijakan Direktur Rumah Sakit Baptis Batu:

a. Setiap pasien RS. Baptis Batu memiliki satu nomor rekam medis.

b. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan

dalam satu tempat.

c. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan

Pasien (Resume).

d. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus

harian.

e. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas

rekam medis.

f. Setiap pasien yang masuk ke RS. Baptis Batu dientry melalui

Admission.


18/117

15

g. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan

pengobatan pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan

peminjaman harus mengisi buku register dan tanda tangan peminjam

pada waktu pengembalian.

h. Petugas Rawat Inap bertanggung jawab atas dokumen rekam medis

pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2

x 24 jam sebelum diambil petugas Rekam Medis.

i. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada

pasien diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada

lembar rekam medis yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda

tangan/paraf dan inisial nama.

j. Penanggung jawab Dokumen Rekam Medis bertanggung jawab atas

pengembalian dan pendistribusian dokumen rekam medis.

k.

Dokumen rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi Rekam

Medis yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga

kesehatan yang bersangkutan.

l. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang

telah ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.

m. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada

lembar rekam medis yang telah ditetapkan.

n. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi

kegiatan pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.

o. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan dan

kebutuhan pelanggan.


19/117

16

p. Instalasi Rekam Medis RS. Baptis Batu menerima kegiatan magang

mahasiswa terkait.

q.

Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan

resume atau ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat

pelayanan yang telah diberikan.

1.7.9. Aspek Persyaratan Hukum.

Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum (Peraturan Menteri

Kesehatan 269/Menkes/Per/III/2008) yaitu :

1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.

2.Tidak ada penghapusan.

3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.

4.Tulisan jelas, terbaca.

5.Ada tanda tangan dan nama petugas.

6.Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.

7.Ada lembar persetujuan tindakan.

Dan sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan 269/Menkes/Per/III/2008,

tentang Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS

UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RS. Baptis

Batu adalah:

1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang

melayani pasien di RS. Baptis Batu.

2. Dokter tamu yang merawat pasien di RS. Baptis Batu.

3.Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung

dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga


20/117

17

Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi

Medis, Rekam Medis atau petugas Admission dan lain sebagainya.

4.

Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan

tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah

dokter yang ditunjuk oleh Direktur RS. Baptis Batu.

1.8. Pemilikan Rekam Medis.

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan 269/Menkes/Per/III/2008 bahwa

kepemilikan dan pemanfaatan Rekam Medis di jelaskan bahwa :

- Dokumen Rekam Medis adalah milik Rumah Sakit, artinya Direktur

Rumah Sakit bertanggung jawab atas: Hilangnya, rusaknya atau

pemalsuan Rekam Medis, penggunaan oleh badan/orang yang tidak

berhak.

- Isi Rekam Medis adalah milik Pasien yang wajib di jaga

kerahasiaanya dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

o Hanya petugas Rekam Medis yang diizinkan masuk ruang

penyimpanan Dokumen Rekam medis.

o Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi Rekam Medis untuk

badan-badan perorangan, kecuali yang telah ditetapkan oleh

peraturan perundang-undangan yang berlaku.

o Selama penderita dirawat, Dokumen Rekam Medis menjadi

tanggung jawab perawat ruangan dan menjaga kerahasiaanya.

- Pemanfaatan di pakai sebagai :

- Sumber informasi medis dari pasien yang berobat yang berguna untuk

keperluan pengobatan dan pemeliharaan kesehatan pasien.


21/117

18

- Alat komonikasi antara dokter dengan dokter lainnya atau dengan

paramedis dalam usaha memberikan pelayanan kesehatan pasien.

-

Bukti tertulis tentang pelayanan kesehatan dan lainnya yang telah

diberikan pada pasien.

-

Alat analisa dan evalusi terhadap kualitas pelayanan yang di berikan

oleh Rumah Sakit.

-

Alat untuk melindungi kepentingan hukum bagi pasien, dokter dan

tenaga kesehatan lainya.

- Penelitian dan pendidikan.

- Perencanaan dan pemanfatan sumber daya.

Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan

kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien :

a. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari

instansi pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan

sepengetahuan kepala Instalasi Rekam Medis, yang peraturannya

digariskan oleh Pimpinan RS. Baptis Batu.

b.Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap

kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan

oleh pasien..

c. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan

tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas

atau pembocoran isi berkas rekam medis.

d. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai

peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para


22/117

19

aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara

terperinci, yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam

medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas

pelayanan kesehatan maupun pasien.

Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi daripada

rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar

informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya.

Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa

berkasnya pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta

diteruskan kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter

rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci

maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir

halaman-halaman yang difotocopy tersebut serta meneruskan kepada dokter

rujukan tersebut. Harus diingat bahwa Rumah Sakit wajib memegang berkas asli,

kecuali untuk resep obat pasien.

Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi,

pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka

tampak bahwa rekam medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum

disini bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena walaupun bagaimana

rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan

berdasarkan otoritas pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum dapat

dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara khusus belum ada maka

perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang

ditunjuk adalah bersifat administratif, pihak Rumah Sakit akan memperhatikan


23/117

20

berbagai faktor yang terlibat sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak

lainnya untuk melihat berkas rekam medis. Dalam hal ini Rumah Sakit

bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk

menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat

memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien. Pengamanan

harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat dan sesudah pasien

pulang.

1.9. Kerahasiaan Rekam Medis.

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam

medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan

ditemui banyak pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah Bagi siapa

rekam medis itu dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana rekam medis

dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini

menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib

dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan

perundangan yang berlaku.

Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua

kategori :

1.Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.

2.Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.

Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan:

Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai

hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien.

Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak


24/117

21

berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu

perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien

maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama

sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga

menjadi tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama

sekali.

Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan:

Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama,

alamat, dan lain-lain) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai medis.

Informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis

rawat jalan maupun rawat nginap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan

Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir

pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh

disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas

tenaga bantuan, perawat, petugas perekam medis maupun petugas Rumah Sakit

lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pasienpun dianggap perlu

disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut adalah orang

terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien adalah seorang tanggungan

polisi (buronan). Hal ini semata-mata dilakukakan demi ketenangan si pasien dan

demi tertibnya keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak yang mungkin

bnermaksud mengganggu. Oleh kaena itu dimanapun petugas itu berdinas tetap

harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan

tuntutan ke pengadilan.


25/117

22

Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan

suatu sumber informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada

Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai Wajib Simpan

Rahasia Kedokteran. Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun

yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan

data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut.

Pasal 1 :

Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang

diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama

melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.

Pasal 3:

Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah:

a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan

(Lembaran Negara Th. 1963 No. 78)

b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan,

pengobatan dan / atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh

Menteri Kesehatan.

1.10. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent).

Sesuai dengan PERMENKES No:290/MEN.KES/PER/III/2008 tentang

Persetujuan Tindakan Kedokteran.

Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah :

Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar

penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien

tersebut. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien


26/117

23

berupa diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan dilakukan

terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara

tertulis maupun lisan.

Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak

untuk memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka

walilah yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien.

Di RS. Baptis Batu hal mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat

dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan meliputi :

- Persetujuan langsung.

Berarti pasien / wali segera menyetujui usulan pengobatan yang

ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau

tulisan.

- Persetujuan secara tak langsung.

Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau

ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.

Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan

khusus dalam hal mana pasien / wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa

kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh

tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil.

Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed consent, hanya diperlukan

bilamana pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan

tertentu. Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan

diambil tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit, pasien, dan dokter.


27/117

24

Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul maka

pihak Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata

kemudian ada tindakan khusus) yaitu:

a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien

mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat

pendaftaran. Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk pemberi

persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin

rumah sakit dan pengobatan medis umum.

b.Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya suatu

tindakan medis di luar prosedur a. di atas misalnya pembedahan.

Ini sesuai PERMENKES No:575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada pasal 3

bahwa setiap tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan

persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan

persetujuan.

Dan pada pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik harus

diberikan kepada pasien, baik diminta maupun tidak diminta.

Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan

dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi

garansi kesembuhan pada pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan

yang diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan menetapkan keputusannya.

Dokter dapat meminta persetujuan kepada suami/isteri pasien , apabila pasien

karena mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang

dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan. Keputusan ini diambil

sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien .


28/117

25

Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi

permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi

untuk otopsi, adopsi adalah sama seperti untuk operasi/pembedahan. Dalam hal

ini rumah sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya melalui bukti-bukti

tanda tangan dari orang-orang yang berhak.

Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran perintah

otopsi.

Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:

a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat

tanda tangan keluarga pasien

b.Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian

Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi

ataupun pernyataan bahwa jenasah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya

harus senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk

didalamnya saksi I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku. Dalam kaitan ini

selain instansi kamar jenasah maka dalam berkas rekam medispun juga harus

memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan yang telah di tanda

tangani oleh pihak pihak yang bersangkutan tersebut. Dalam hal kasus adopsi

pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar bertanggung jawab untuk

segera menandatangani formulary atau keterangan adopsi. Pihak rumah sakit

harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping adanya pernyataan resmi

secara tertulis dari pihak yang menerima. Dalam hal mana seorang anak tidak

diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit dapat meneruskannya kepada

yayasan atau badan resmi yang berwenang dan dianggap sah oleh negara. Segala


29/117

26

korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus amat dijaga kerahasiaannya.

Pihak Instalasi Rekam Medis harus dapat menjamin bahwa berkasnya telah

lengkap. Bilamana dirasakan perlu untuk menyendirikan laporan adopsi dari

berkas pencatatan pasien maka Kepala Instalasi Rekam Medis dapat mengambil

kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu dalam berkas rekam medis

pasien tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat khusus

yang terkunci dan aman.

1.11. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa.

Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang membingungkan

bagi seorang petugas rekam medis, karena harus mempertimbangkan setiap situasi

bagi pengungkapan suatu informasi dari rekam medis. Permintaan terhadap

informasi ini banyak datang dari pihak ketiga yang akan membayar biaya, seperti :

asuransi, perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit,

dan lain-lain. Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis,

dokter dan rumah sakit lain yang turut merawat seorang pasien, lembaga

pemerintahan dan badan-badan lain juga sering meminta informasi tersebut.

Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis,

akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang

menjadi dasar kebijaksanaan dalam pemberian informasi. Hal yang sama

pentingnya adalah dapat selalu menjaga/memelihara hubungan baik dengan

masyarakat. Oleh karena itu perlu adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan

senantiasa dijaga bahwa hal tersebut tidak merangsang pihak peminta informasi

untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit.


30/117

27

Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam

medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa

ini harus menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang syah kepada pimpinan

rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang diminta.

Badan-badan pemerintah seringkali meminta informasi rahasia tentang seorang

pasien. Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak satu badan

pemerintah untuk menerima informasi tentang pasien, mereka hanya dapat

memperoleh informasi atas persetujuan dari pasien yang bersangkutan

sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi patokan yang perlu dan

harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis adalah : Surat persetujuan

untuk memberikan informasi yang ditandatangani oleh seorang pasien atau pihak

yang bertanggungjawab, selalu diperlukan, untuk setiap pemberian informasi dari

rekam medis, terutama dalam keadaan belum adanya peraturan perundangan yang

mengatur hak tersebut. Pada saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak

di bidang asuransi, diantaranya ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan

asuransi tenaga kerja dan lain-lain. Untuk dapat membayar klaim asuransi dari

pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu memperoleh informasi

tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang pasien selama mendapat

pertolongan perawatan di rumah sakit. Informasi ini hanya dapat diberikan

apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh pasien yang

bersangkutan. Dengan meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menggunakan

jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus

mampu mengadakan satu formulir standard yang memberikan perlindungan

maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas


31/117

28

rumah sakit. Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan harus

ditandatangani oleh yang bersangkutan, Rumah Sakit menyediakan formulir surat

kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut

masuk dirawat.

Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis dan Komite Rekam

Medis, menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang

berasal dari rekam medis itu. Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke

dalam lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan atau organisasi-

organisasi yang sering berhubungan dengan nstalasi Rekam Medis untuk meminta

informasi yang berkaitan dengan rekam medis.

Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman kecuali

jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan

yang berlaku.

Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :

1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak

boleh disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan

Rumah Sakit mengijinkan.

2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam

medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien,

kecuali jika rumah sakit sendiri akan menggunakan rekam medis

tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.

3. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas

berkonsultasi dengan Instalasi Rekam Medis dengan catatan yang ada

hubungan dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak


32/117

29

staf rekam medis, maka persetujuan masuk ketempat rekam medis itu

boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada

keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis

tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala Instalasi Rekam

Medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika

ada keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi

lisan atau tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian :

mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan

keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang syah).

4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan

asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis.

5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis

apabila mempunyai alasan-alasan yang syah untuk memperoleh

informasi, namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat

persetujuan dari pasien yang bersangkutan.

6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan

dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.

7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak,

karena cara permintaan harus tertulis.

8.

Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang

ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien

tersebut secara mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat kecuali

jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga


33/117

30

ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam

medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut.

9.

Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian

rumah sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit

dalam hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggungjawaban.

10.

Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang

ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit

yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.

11.Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai

pasien di rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut.

Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang

dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh informasi dari

pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha

memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi

selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan

rumah sakit.

12.Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi Rekam Medis, tetapi juga

berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis di Bagian

Perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain.

13.

Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit , kecuali

bila atas perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari

pimpinan rumah sakit .

14.Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk

dibawa kebagian lain dari rumah sakit , kecuali jika diperlukan untuk


34/117

31

transaksi dalam kegiatan rumah sakit. Apabila mungkin rekam medis

ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi

mereka yang memerlukan.

15.Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam medis

untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf

medis rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh

persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.

16.Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala

ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan

fotocopy rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli,

tanda terima harus diminta dan disimpan di folder sampai rekam medis

yang asli tersebut kembali.

17.Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui

untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak

dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi

medis pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa surat

kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah.

Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi

mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya

berlaku untuk informasi medis yang termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang

ditulis didalamnya.

1.12. Rekam Medis Di Pengadilan.

Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam

suatu sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa


35/117

32

merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan

dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan medis dan administratif,

tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang

secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan kronologis

yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan

seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini

dibuat sebagai suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit.

Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan

rumah sakit .

Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam

rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen

resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam

medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka

keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi

persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan

menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia meminta

perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis

tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan

melaksanakannya.

Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta

seorang sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau

memberikan kesaksian di depan sidang.

Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat

fotocopy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata


36/117

33

Usaha pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau

mungkin seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan. Hakim dan pembela

bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan

dalam hal pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah

berperan sebagai saksi yang obyektif.

Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang

mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita

anggap dapat sewaktu-waktu dilihat /diperlukan untuk keperluan pemeriksaan

oleh hakim di pengadilan. Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien

yang telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara

seksama. Setiap isian/tulisan di dalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf,

dan setiap isian yang tidak ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan

rumah sakit harus ditolak dan dikembalikkan kepada pihak yang bersangkutan

untuk diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan kepala Instalasi Rekam Medis

memberikan tanggung jawab / kepercayaan khusus di rumah sakit, dengan

demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar-benar

lengkap. Materi yang bukan bersifat medis harus ditinggal apabila rekam medis

diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.


37/117

34

BAB II

STANDAR KETENAGAAN

2.1.

Kualifikasi Sumber Daya Manusia.

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu

kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya

manusia yang tepat bagi organisasi.

Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses

mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar

organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif

mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang

sesuai dengan persyaratan jabatan.

Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan

kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan

kontribusi.

Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Rekam Medis RS.

Baptis Batu.adalah sebagai berikut :


38/117

35

Tabel Kualifikasi SDM Bagian Rekam Medis RS. Baptis Batu

NAMA JABATANKUALIFIKASI

FORMAL & INFORMAL

TENAGA

YANG

DIBUTUHK

AN

Ka. Bagian Rekam Medis

inimal DIII Rekam Medis.

enguasai ICD 10.

enguasai ICD 9 CM.

1.16.

enguasai pencatatan dan

pelaporan denganmenggunakan program MS

Excell

elatihan Pelaporan RS.

enguasai program SIRS VI

1.19.

enguasai grafik BARBER-

JOHNSON

1.20.

emiliki STR dari PORMIKI1.21.

ehat Jasmani maupun

Rohani.

1.22.

emiliki pengalaman kerja

minimal 5 tahun di Rekam

Medis

1

Penanggung jawab Sub

Unit Sensus Harian

Rawat Inap

1.

Minimal DIII Rekam Medis.

2. Menguasai ICD 10.

3.

Menguasai ICD 9 CM.

4.

Menguasai pencatatan danpelaporan dengan

menggunakan program MS

Excell

5. Pelatihan Pelaporan RS.

6. Memiliki STR dari

PORMIKI

7. Sehat Jasmani maupun

Rohani.

8. Pengalaman kerja minimal 2

tahun di Rekam Medis

1


39/117

36

Penanggung jawab Sub

Unit Kodefikasi dan

Indeksing Rawat Jalan

1. Minimal DIII Rekam Medis


3. Menguasai ICD 9 CM.

4. Menguasai pencatatan dan

pelaporan denganmenggunakan program MS

Excell


6.

Memiliki STR dari

PORMIKI


Rohani.



1

Penanggung Jawab Sub

Unit Kodefikasi Rawat

Inap,Assembling,dan

Evaluasi KLPCM

1. Minimal DIII Rekam Medis

2.

Menguasai ICD 10.3.

Menguasai ICD 9 CM.


pelaporan dengan


Excell


6. Memiliki STR dari

PORMIKI.

7. Sehat Jasmani maupun Rohani.



1


Unit Administrasi

Pemberkasan

1. DIII Rekam Medis / SLTA

Plus


3.

Menguasai ICD 9 CM.


pelaporan dengan


Excell

5. Pelatihan Rekam Medis bagi

SLTA Plus.6. Memiliki STR dari PORMIKI

jika dari DIII Rekam Medis.

7. Sehat Jasmani maupun Rohani.



1


40/117

37


Unit Filling

1. Minimal SLTA Plus

2. Minimal tinggi 160 cm

3. Pelatihan Rekam Medis


Rohani5. Sumpah Profesi Rekam

Medis

1


Unit Pendaftaran Pasien

Rawat Jalan,Inap,dan

IGD


2. Menguasai atau bisa program

komputer

3. Pelatihan Customer Service

4. Berpenampilan Menarik


Rohani

6


Unit Pendistribusian


2.

Memiliki fisik yang kuat3. Pelatihan Rekam Medis /

Sumpah profesi

4. Sehat Jasmani dan Rohani

2

Jumlah 14

2.2. Distribusi Ketenagaan.

SDM Bagian Rekam Medis RS. Baptis Batu berjumlah 14 orang dan

sesuai dengan struktur organisasi Bagian rekam medis terbagi menjadi 2 bagian

yaitu Managemen Rekam Medis dan Registrasi Dan Admission.

Instalasi rekam medis RS. Baptis Batu dikepalai oleh seorang kepala

bagian dengan pendidikan D3 Rekam Medis yang sudah berpengalaman minimal

5 tahun, dan bersertifikat. Adapun pendistribusian SDM bagian rekam medis

adalah sebagai berikut :

1. Managemen Rekam Medis

Managemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu :o Perakitan / Assembling.

o Indeks Kode Penyakit / koding.

o Penyimpanan / filling.

o Pendistribusian rekam Medis.

o Statistik dan pelaporan.

o Adminstrasi / pemberkasan.


41/117

38

Tabel Distribusi SDM managemen rekam medis

NAMA JABATAN KUALIFIKASI

FORMAL & INFORMAL

Waktu

Kerja

JML

SDM

Ka. Bag.

Managemen

Rekam Medis &

Statistik dan

Pelaporan Rumah

Sakit

DIII Rekam Medis

(Pengalaman minimal 5 tahun +

Pelatihan Customer Service)

1 Shift 1

Staf AssemblingDIII Rekam Medis

(Pelatihan ICD 10)3 Shift 2

Staf Penyimpanan

dan Distribusi Berkas

RM

DIII Rekam Medis / SLTA Plus

(Pelatihan Rekam Medis)1 Shift 1

Staf Indeks Kode

Penyakit

DIII Rekam Medis

(Pelatihan ICD 10)1 Shift

1

Staf Administrasi &

Pemberkasan

DIII Rekam Medis / SLTA Plus

(Pelatihan Rekam Medis3 Shift 1

Staf Distribusi DRMDIII Rekam Medis / SLTA Plus

(Pelatihan Rekam Medis1 Shift 2

Jumlah 8

2.

Registrasi Dan Admission

Tabel Distribusi SDM Admission Dan Registrasi

NAMA JABATAN KUALIFIKASI

FORMAL & INFORMAL

Waktu

Kerja

JML

SDM

Koordinator

Admission Dan

Registrasi

SLTA Plus (Pengalaman

minimal 2 tahun + Pelatihan

Customer Service

3 Shift 1

Staf Admission &

RegistrasiSLTA Plus (Pelatihan Customer

Service)3 Shift 5

Jumlah 6


42/117

39

BAB III

STANDAR FASILITAS

3.1.

Denah Ruang Instalasi Rekam Medis.

Bagian Rekam Medis terletak sangat representatif, menjadi satu gedung

dengan Instalasi Rawat Jalan, Poliklinik Gigi, Humas, Kasir Rawat Jalan,

Pemasaran, R. Komite Medis dan Instalasi Farmasi Rawat Jalan. Berdampingan

dengan gedung diagnostik Instalasi Laboratorium dan Instalasi Radiologi.

Denah Ruangan Rekam Medis Lantai 1

KETERANGAN DENAH RUANGAN:

A.

= Loket 4 (Pendaftaran pasien ASKES Sosial & In-Health).

B.

= Loket 3 (Pendaftaran pasien Jamkesmas, Jamkesda, Jampersal dan SPM).

C. = Loket 2 (Pendaftaran pasien Umum, Asuransi, PKS & ASSET).

D. = Loket 1 (Pendaftaran pasien IGD, Rawat Inap dan Pegawai RSBB).

E. = Mesin Fotokopi.

F. = Ruang Kepala Bagian Rekam Medis.

G.

= UPS Sentral Bagian Rekam Medis.

H.

= Komputer Sensus Harian.

A B C D

E

F

G H

I

J K

L M

N

O

P

Q

R

P

S


43/117

40

I. = Meja Asembling Dokumen Rekam Medis.

J. = Meja Pemberkasan Administrasi.

K. = Komputer Barcode, Evaluasi KLPCM, DPJP & Informed Consent.

L.

= Komputer Koding, Indeksing & Print Sticker Labeling.

M.= Ruang istirahat / makan.

N. = Ruang ganti pakaian.

O. = Kamar Mandi & WC.

P. = Rak formulir Asuransi dan Rekam Medis.

Q.

= ASKES Center dan Bagian Layanan Perusahaan Asuransi (LPA).

R. = Cerobong untuk menaikkan dan menurunkan Dokumen Rekam Medis.

S.

= Tangga naik ke lantai 2 (R. Filing, Poli Gigi, R. Pertemuan, R. Komite

Medis, R. Komite Pastoral, R. Bagian Sistem Informasi Manajemen Rumah

Sakit)

Denah Ruangan Rekam Medis Lantai 2 (Ruang Filling)

R

S

A

B

CD

F

GGGGGGGGHHHH

I

E

IA B C D

E

F

G H

IJ K

L M

N

O

P

Q

R

P

S

R

S

A

B

CD

F

GGGGGGGGHHHH

I

E

I


44/117

41

KETERANGAN DENAH RUANGAN :

A. = Tangga naik / turun.

B. = Rak Rekam Medis Baru.

C.

= Komputer Cetak Tracer.

D. = Rak Tracer.

E. = Wastafel.

F. = Rak Persiapan Dokumen Rekam Medis dimusnahkan.

G. = Rak Dokumen Rekam Medis aktif (< 5 tahun).

H.

= Rak Dokumen Rekam Medis In-aktif (> 5 ta hun).

I. = Ruang Pertemuan

3.2. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis.

1. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Admision dan Registrasi.

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

1 Meja pendaftaran 4 set Baik

2 CPU Dual Core + Monitor

LCD BenQ

4 set Baik

3 Printer Epson LX 800 2 set Baik

4 Mesin Fotokopi Canon + meja 1 set Baik

5 Microphone + Stand 1 set Baik

6 Meja printer Epson 2 buah Baik

7 Lemari Dokumen Rekam

Medis baru

1 buah Baik

8 Pemotong kertas jungkit

manual

1 buah Baik

9 Kursi petugas hijau 4 buah Baik

10 Kursi pasien di depan loket 4 buah Baik

11 White Board Kecil +

Penghapus

1 buah Baik

12 Telepon 1 buah Baik

13 Numerator 6 digit 1 buah Baik

14 Stempel Tanggal 4 buah Baik

15 Stapler kecil 4 buah Baik

16 Tempat sampah 1 buah Baik

2. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis.


1 Meja panjang 2 buah Baik


45/117

42

2 Meja kerja 2 buah Baik

3 Kursi panjang hitam 3 buah Baik

4 Kursi petugas hijau 4 buah Baik

5 CPU Dual Core + Monitor LCD

BenQ

3 buah Baik

6 Scanner Barcode 1 buah Baik

7 Printer Laser Canon 2970 1 buah Baik

8 Printer Laser Brother 1 buah Baik

9 Printer Epson T13 1 buah Baik

10 UPS 500 VA 3 buah Baik

11 UPS sentral 3.000 VA 1 buah Baik

12 Accu 60 Ampere 2 buah Baik

13 TP Link 1 buah Baik

14 Mesin Ketik Manual 1 buah Rusak

15 Rak Formulir Rekam Medis 1 buah Baik16 Jam Dinding 1 buah Baik

17 Telepon 1 buah Baik

18 Perforator kecil 2 buah Baik

19 Calculator 1 buah Baik

20 Stapler kecil 3 buah Baik

21 Stapler sedang 2 buah Baik

22 Stapler Jungkit Besar 2 buah Baik

23 Stempel tanggal + pad 1 buah Baik

24 Buku ICD 10 2 set Baik

25 Buku ICD 9 CM 2 set Baik

26 White board besar 1 buah Baik

27 Tempat isolasi besar 2 buah Baik

3. Daftar Inventaris Peralatan di ruang kepala bagian.



2 Kursi kuning 1 buah Baik

3 Kursi panjang hitam 1 buah Baik

4 Rak + laci 1 buah Baik

5 Rak kecil 1 buah Baik

6 Televisi Akari 1 buah Baik

7 Rak TV 1 buah Baik

8 Papan visi misi RS 1 buah Baik

9 Papan Struktur Organisasi 1 buah Baik

4. Daftar Inventaris Peralatan di ruang Filling / Penyimpanan.


1 CPU Dual Core +

Monitor Phillips

1 buah Baik


46/117

43

2 Printer tracer 1 buah Baik

3 Speaker aktiv alarm 1 buah Baik

4 Meja berkas 1 buah Baik


6 Rak Dokumen RekamMedis aktif

9 buah Baik

7 Kursi hijau 3 buah Baik

8 Tempat isolasi besar 1 buah Baik

9 Tangga kayu 1 buah Baik

10 Tangga aluminium 1 buah Baik

11 Rak besi untuk

persiapan

pemusnahan

2 buah Baik

12 Rak Dokumen Rekam

Medis in-aktif

4 buah Baik

5. Ruang Istirahat, Kamar Mandi dan WC.


1 Rak kayu untuk formulir 1 buah Baik

2 Piring 9 buah Baik

3 Sendok 6 buah Baik

4 Water heater 1 buah Baik

5 Intercom 1 line 1 buah Baik

6 Timba air 1 buah Baik7 Gayung 1 buah Baik

8 Rak piring 1 buah Baik

9 Mangkuk 3 buah Baik

10 Pisau 1 buah Baik

11 Gelas 14 buah Baik

12 Hiter 1 Buah Rusak


47/117

44

BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang

akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RS Baptis Batu.

Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh

seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan

bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan

baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien

dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah,

sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.

Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan

menjadi :

1. Pasien yang dapat menunggu

- Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.

- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.

2.

Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).

Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :

1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS

untuk keperluan berobat.

2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS

untuk keperluan berobat.

Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :

1. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS


48/117

45

2. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan

lainnya.

3.

Datang atas kemauan sendiri.

4.1. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan (Registrasi).

a.Pasien baru

Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh

petugas atau Menunjukkan KTP/SIM/PASPOR guna mendapatkan data identitas

yang akurat dan kemudian akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry pada

komputer.

Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan dicetak

pada kartu pasien atau kartu Indeks Berobat sebagai kartu pengenal, yang harus

dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di RS.Baptis Batu, baik sebagai pasien

berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.

Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik

sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup

dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :

Pasien boleh langsung pulang.

Pasien diberi kartu perjanjian/kartu kembali kontrol oleh petugas

poliklinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah

ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang kembali, harus lapor

kembali ke Admission.

Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.

Pasien harus dirawat.


49/117

46

Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat

Admission Note yang berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa

diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang

harus dirawat rekam medisnya akan dikirim keruang perawatan.

b.

Pasien lama

Pasien lama datang ke Admission dan akan diwawancarai oleh petugas,

guna mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat. Pasien ini

dapat dibedakan :

Pasien yang datang dengan perjanjian

Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)

Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa perjanjian

, akan mendapat pelayanan di registrasi.

Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan menuju

poliklinik yang dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan oleh petugas.

Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan

sendiri),Mengambil nomor antrian sesuai jaminan pelayanan yang akan digunakan

dan mempersiapkan persyaratan yang dibutuhkan. menunjukan nomor rekam

medis dan tujuan berobat, pasien dipersilahkan menunggu poliklinik yang

dimaksud, sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas registrasi ke

bagian penyimpanan berkas rekam medis. Setelah rekam medisnya dikirim ke

poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik dimaksud.


50/117

47

c.

Pasien Darurat Gawat

Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang

biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya,

meliputi pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak

dengan perjanjian. Di RS.Baptis Batu pendaftaran pasien darurat gawat dilakukan

di Instalasi Gawat Darurat untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah

mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :

-Pasien bisa langsung pulang.

-Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.

-Pasien harus dirawat.

a)Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk

dirawat dapat langsung daftar Rawat Inap ke petugas admission dengan

memilih ruang rawat dahulu sesuai yang diinginkan.Jika Pasien

mempinyai jaminan pembiayayaan sendiri,pasien mendapatkan jatah

kamar sesuai tarif yang diberikan oleh pihak asuransi tersebut.

b)Jika pasien tidak sadar atau lupa alamat ayau identitasnya,dapat di data

sesuai nama dan tempat dimana dia ditemukan jika nama nama pasien

tidak teridentifikasi,dapat menggunakan nama dengan sebutan,MR atau

MRS X

c)

Petugas rekam medis mendaftar pasien sesuai nomor rekam medis

pasien. Jika pasien lupa membawa kartu berobat,petugas rekam medis

dapat mencrinya melalui bantuan KIUP,dan jika sudah

diemukan,dicocokkan dengan alamat pasien,atau kelahiran pasien.


51/117

48

d)Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera

dikirim ke Instalasi Gawat Darurat yang bersangkutan dan tetap

memakai nomor yang telah dimilikinya.

e)Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di RS. Baptis Batu

maka diberikan nomor rekam medis baru.

4.2.

Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap (Admission).

Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission. Tata cara

penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya. Pasien

yang memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu :

- Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan

menambah penyakitnya.

- Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke dalam

daftar tunggu.

- Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.

Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik

menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin

kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga.

Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan,

yaitu :

Petugas yang kompeten.

Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut ).

Ruang kerja yang menyenangkan.

Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.


52/117

49

Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya

dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.

Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :

Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai

pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang

pasien di RS. Baptis Batu.

Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan ke Instalasi terkait

setelah diterimanya seorang pasien dan setelah melalui pemeriksaan disetujui

untuk dirawat,dan telag selesai di lakukan admission rewat inap.

Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila

sorang pasien akan melengkapi persyaratan administrasi.

Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh

semua bagian selama pasien dirawat.

Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam

proses penerimaan dan pemulangan pasien.

Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap

Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan

fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di RS. Baptis Batu.

Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu yang telah

ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.

Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak

dapat diterima.

Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan

sebagainya (apabila dilakukan ) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.


53/117

50

Pasien dapat diterima, apabila :

- Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk

merawat pasien di rumah sakit.

- Dikirim oleh dokter poliklinik.

- Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.

- Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.

Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat

1.

Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, Perawat

Membuatkan Admision Note yang minimal berisi :

- Labeling nama dan momor rkam medis pasien

- Umur

- Diagnosa pasien

- Dokter DPJP

-

Ruangan yang diperlukan

-

Tambahan alat yang dibutuhkan pasien

2.

Apabila ruangan sudah tersedia :

(1)Memberi tahu keluarga pasien ternsedianya ruang rawat yang

dibutuhkan

(2)

Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :

- Kapan dapat masuk

- Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.

- Peraturan selama pasien dirawat.

(3)Di tulis oleh petugas admission di dalam buku register pendaftaran

pasien rawat inap dan dilengkapi dengan lembar ringkasn keluar


54/117

51

masuk,perlengkapan asdministrasi lainnya,dan stiker labeling untuk

pditempel di gelang pasien

(4)

Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya

maka petugas Admission mendaftar sesuai nomor rekam medis pasien

dan mengambil rekam medis pasien di ruang filling dan mengantarnya

ke Instalasi Gawat Darurat

(5)

Selesai proses administrasi dan admission petugas memberitahukan

petugas instalasi Gawat darurat,jika kamar sudah disiapkan,pasien dapat

segera diantar ke kamar

Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis

antara lain :

(1)Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat

pasien diberi tanda pengenal melalui identitas yang tertempel pada gelang

pasien

(2)Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun

perawat sendiri

(3)Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang

diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut

pulang, dipindahkan atau meninggal yang di rekap dalam sensus harian

rawat inap


55/117

52

4.3. Sistem Identifikasi Dan Penomoran.

1. Sistem Penamaan

Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada

seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien

yang lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar didalam memberikan

pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di

RS.Baptis Batu menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam

data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat

ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.

Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama

pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata jika nama pasien hanya

terdiri dari satu suku kata dapat diikuti dengan sebutan BINTI....(Nama Orang

Tua) jika pasien Perempuan,dan BIN (Nama orang Tua) jika Paien dengan jrnis

kelamin Laki-Laki. Dengan demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam

rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :

-Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata

atau lebih.

-Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama

ayah).

-Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama

keluarga/marga atau surename didahulukan dan kemudian diikuti nama

sendiri.

Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :

-Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang

disempurnakan.


56/117

53

-Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap

ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya.

-

Bagi Pasien berjenis kelamin laki laki dan belum menikah di beri

ahkiran,SDR,dan Bagi yang sudah menikah di beri sebutan dengan Tn.

-

Bagi pasien anak,dapan di beri akriran,An

2.

Sistem Penomoran

Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan

Unit Numbering System sistem ini memberikan satu unit nomor rekam medis

baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat.inap. Pada saat

seorang penderita berkunjung pertama kali ke RS. Baptis Batu apakah sebagai

penderita berobat jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu

nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan

seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam

satu berkas di bawah satu nomor.

Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar selalu

mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke RS. Baptis

Batu. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke RS.Baptis

Batu.sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru tetapi data pasien akan dicari

melalui Kartu Indexs Utama Pasien (KIUP).. Kadang-kadang terjadi kekeliruan

dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah

mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor

baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.


57/117

54

Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan

ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang Kosong pada rak penyimpanan

sebesar 25 % karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis

yang makin tebal.

Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis

menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan

(dirawat) di RS.Baptis Batu. Kadang-kadang begitu seringnya seorang penderita

di rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena terlalu

tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang

hal ini, maka pada setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya,

misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2.

Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan

untuk dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem

unit, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam

medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu

persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke

poliklinik.

Untuk sumber nomor RS Baptis Batu membuat satu sistim Penomoran

terdiri dari enam angka, menggunakan siste

Documents

Pedoman Pelayanan Bagian Rekam Medis