Diagnosis dan Penatalaksanaan Low Back Pain Kevina SuwandiD4102012001Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No.6, Jakarta 11510e-mail : kevinasuwandi@gmail.com

PendahuluanKesehatan kerja merupakan salah satu bidang kesehatan masyarakat memfokuskan perhatian pada masyarakat pekerja baik yang ada di sektor formal maupun yang berada pada sektor informal1 . Kesehatan kerja bertujuan agar pekerja memperoleh derajat kesehatan setinggi-tingginya baik fisik, mental maupun sosial. Tujuan tersebut dicapai dengan usaha-usaha preventif, kuratif dan rehabilitatif terhadap penyakit atau gangguan kesehatan yang diakibatkan oleh faktor pekerjaan, lingkungan kerja serta penyakit umum. Kesehatan kerja dapat dicapai secara optimal jika tiga komponen kesehatan berupa kapasitas dari pekerja, beban kerja dan lingkungan kerja dapat berinteraksi secara baik dan serasi 2 .Tenaga kerja merupakan faktor strategis dalam mendukung melesatnya perkembangan industri dan usaha serta pembangunan secara menyeluruh. Interaksi antara tenaga kerja dengan tugas pekerjaannya dan peralatan produksi yang semakin canggih, Meningkatkan pemaparan terhadap resiko kecelakaan dan penyakit akibat kerja 1,3. Setiap pekerjaan merupakan beban bagi pelakunya. Beban dimaksud mungkin fisik, mental atau sosial. Seorang pekerja, seperti pekerja-pekerja bongkar muat barang pelabuhan, memikul lebih banyak beban fisik daripada beban mental atau sosial 2.Beban fisik ditemukan pada saat melakukan pekerjaan yang menggunakan fisik sebagai alat utama seperti pekerjaan memindahkan beban. Berat beban yang diangkat serta frekuensi mengangkat yang sering dapat mempengaruhi kesehatan pekerja berupa kecelakaan kerja / timbulnya penyakit akibat kerja3. Salah satu penyakit yang timbul dari proses kerja mengangkat adalah timbulnya rasa nyeri pada bagian pinggang akibat penekanan beban pada tubuh terutama tubuh bagian belakang. Hasil sebuah penelitian di Swedia menyatakan bahwa 4,5 juta orang pekerja kehilangan hari kerja sebesar 10 hari per tahun karena sakit, 60% dari sakit yang di derita adalah karena nyeri pinggang (low back pain) dan 75% dari penderita nyeri pinggang tersebut antara 30-59 tahun yang merupakan usia produktif.Nyeri pinggang menyerang penduduk dunia. Gangguan ini sangat mempengaruhi produktifitas penderita. Menurut Mc. Kenzie dan Kirwan serangan nyeri pinggang dimulai pada usia 25 tahun dan paling banyak dijumpai pada usia 40- 45 tahun. Nyeri pinggang merupakan penyebab tersering diantara semua kelainan kronis dan menduduki peringkat ketiga setelah penyakit jantung dan arthritis. WHO menyatakan bahwa 2%-5% dari karyawan industri tiap tahun mengalami nyeri pinggang dan 15% dari industri baja serta 4% di perusahaan dagang disebabkan oleh nyeri pinggang 3

7 Langkah Diagnosa OkupasiI. Diagnosa KlinisAnamnesis 1. Identitas PasienPada identitas pasien,dapat kita tanyakan nama,alamat dan umur pasien.Perlu ditanyakan juga pekerjaan pasien. Apakah ada hubungan gejala dengan pekerjaan nya sekarang Pekerjaan yang paling sering menimbulkan keluhan Low Back Pain : 41. Mengangkat dan atau memutar sambil memegang benda berat (misalnya, kotak, anak, penduduk panti jompo2. Operasi mesin yang bergetar3. Duduk lama (misalnya, mengemudi truk jarak jauh , patroli polisi4. Keterlibatan dalam tabrakan kendaraan bermotor5. Riwayat jatuh 2. Keluhan Utama3. Riwayat Penyakit SekarangSebagian besar anamnesis digunakan untuk mencari faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri. Anamnesis diarahkan kepada pemahaman tentang perkembangan kronologis nyeri pinggang, karakteristik dan responnya terhadap pengobatan. Di samping menilai nyeri, menemukan faktor-faktor yang memperberat atau memperingan nyeri sangat membantu menentukan sumber keluhan. Awalnya tanyakan kapan muncul nyeri ? apakah saat bekerja atau dalam kondisi lain ? 1Tanyakan hubungan nyeri dengan posisi tubuh dan kegiatan fisik ; misal nya nyeri rupture diskus intervertebralis lebih bertambah bila penderita membungkuk, bersin, atau batuk, atau lebih nyeri pada posisi duduk bila dibandingkan dengan berdiri ; sedangkan nyeri dari tumor spinal cord lebih nyeri pada saat berbaring daripada duduk 3Yang bersifat khas, gangguan mekanik bertambah berat bila melakukan aktifitas, termasuk duduk atau berdiri dalam jangka waktu lama, serta membaik jika berbaring. Peninggian tekanan cairan serebrospinal akibat batuk atau bersin mengakibatkan eksaserbasi nyeri radikuler pada penderita dengan HNP. Gerakan yang tiba-tiba dapat menyebabkan kontraksi refleks otot paraspinal tanpa penjalaran nyeri ke tungkai bawah.Beratnya nyeri dapat diukur dengan berbagai cara. Penderita mungkin menceritakan bagaimana rasa nyerinya telah mempengaruhi aktifitasnya sehari-hari. Contoh lain ialah dengan rnenggunakan Visual Analogue Scale (VAS). Ada yang rnenggunakan diagram nyeri; penderita diminta mengisi diagram yang menggambarkan tempat, kualitas dan beratnya yang menggambarkan tempat, kualitas dan beratnya nyeri. Diagram nyeri ini membantu pencatatan luas daerah nyeri dan respon terhadap pengobatan. Bila nyeri muncul saat istirahat, pikirkan kemungkinan tumor di daerah vertebra. 14. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat penyakit dahulu dan anamnesis sistem perlu ditinjau secara singkat. Biasanya tidak banyak informasi yang dapat membantu. Meskipun demikian, pada penderita nyeri pinggang medik dapat diperoleh data yang berharga. Riwayat penyakit dahulu seperti keganasan, artritis atau penyakit tulang metabolik sangat membantu. Data dari anamnesis sistem dapat mengidentifikasi penderita yang mempunyai penyakit sistemik yang menyebabkan nyeri pinggang sekarang, tetapi tidak menyadari hubungan antara keduanya (misalnya ruam kulit dengan spondiloartropati). 15. Riwayat Penyakit Keluarga dan SosialSebagai tambahan terhadap riwayat penyakit sekarang, riwayat keluarga dan riwayat sosial dapat membantu mengungkapkan kelainan yang merupakan dasar nyeri pinggang yang diderita sekarang; mungkin terdapat faktor predisposisi familial. Salah satu contoh penting ialah sekelompok penyakit yang menyebabkan spondiloartropati. Faktor etnispun dapat merupakan predisposisi terhadap penyakit tertentu, misalnya wanita kulit putih dari Eropa Utara mempunyai risiko besar menderita osteoporosis. Kelainan mekanik seperti HNP dan stenosis spinal mungkin mempunyai predileksi keluarga.Pekerjaan dan riwayat sosial penting untuk mengidentifikasi penderita-penderita yang mempunyai risiko mengalami nyeri pinggang mekanik. Hubungan kerja dengan onset nyeri penting dalam menentukan ganti rugi.Kebiasaan sosial juga perlu diketahui, terutama yang berkaitan dengan rokok, alkohol dan penggunaan obat-obat tertentu/terlarang. Merokok merupakan faktor risiko yang independen pada nyeri pinggang. Penggunaan alkohol yang berlebihan berkaitan dengan osteoporosis, sedangkan obat-obat tertentu dapat menyebabkan imunosupresi dan predisposisi terhadap infeksi.6. Kebiasaan

Pemeriksaan Fisik InspeksiPerhatikan ekspresi wajah penderita apakah menderita karena penyakitnya, adanya penurunan gerak, adanya gerak yang abnormal, adanya otot yang spasme, adanya kelainan bentuk tulang belakang, adanya tanda-tanda radang, adanya atropi anggota gerak bawah. 2PalpasiPada palpasi diperhatikan mobilitas tulang belakang, spasme otot, nyeri ketok di daerah tertentu dan lain-lain. Juga diperiksa reflex normal dan abnormal dan kekuatan tungkai. 2Di daerah lumbal bawah lakukan pemeriksaan yang cermat untuk mengecek setiap garis vertebra yang tidak rata atau terputus (step offs) guna menentukan apakah terdapat salah satu prosesus spinosus yang bergeser maju (atau mundur) secara abnormal terhadap tulang vertebra di atasnya. Garis vertebra yang terputus( step off ) ditemukan pada spondilostesis atau pergeseran salah satu vertebra ke depan yang dapat menekan medulla spinalis. Nyeri tekan pada vertebra merupakan tanda kea rah kecurigaan fraktur atau infeksi. 5Lakukan palpasi pada artikulasio sakroiliaka yang sering dikenali melalui lekukan yang di atas SIPS ( spina iliaka posterior superior ). Nyeri tekan pada artikulasio sakroiliaka menunjukkan penyebab nyeri punggung bawah yang sering ditemukan. Spondilitis ankilosing dapat menimbulkan nyeri tekan sakroiliaka. 5Lakukan perkusi pada vertebra untuk menemukan nyeri tekan dengan cara mengetuknya. Nyeri pada perkusi dapat terjadi karena osteoporosis, infeksi, atau malignasi. 5Lakukan inspeksi dan palpasi pada otot paravertebralis untuk menemukan nyeri tekan dan spasme. Otot yang spasme akan teraba keras serta seperti menyimpul dan mungkin dapat dilihat. Spasme terjadi pada proses degenerative dan inflamatorik otot 5GerakPenderita disuruh berjalan dengan ujung jari kaki dan berjalan dengan tumit kemudian berjalan biasa. 2Pergerakan Tulang Belakang

Gambar 1. Pemeriksaan Pergerakan Tulang Belakang

Tes Lasaque Tes Laseque positif menunjukkan adanya iritasi pada n.ischiadikus, HNP, arthritis sacroiliaka. Saat pemeriksaan jika < 60 derajat sudah terasa nyeri maka hasilnya positif4

Tes Patrick Tes Patrick positif jika pada saat lutut tungkai difleksikan pasien merasakan nyeri di sendi panggul4

Tes Kontra-PatrickPemeriksaan ini dilakukan untuk membangkitkan nyeri di sendi sacroiliaka. Tes ini bertujuan menentukan lokasi patologi dengan memfleksikan tungkai yang sakit ke sisi luar, kemudian dilakukan endorotasi serta aduksi. Jika nyeri di garis sendi sacroiliaka maka hasilnya positif.4

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan laboratorium darah lengkap, laju endap darah (LED), dan urin lengkap. Pemeriksaan radiologis seperti foto polos, CT-scan, MRI atau mielografi. Mielografi umumnya dilakukan untuk pemeriksaan praoperasi dan biasanya digabungkan dengan CT-scan. MRI memiliki sensitivitas tinggi terhadap herniasi diskus.5

Working Diagnosis Low Back PainLow back pain adalah suatu gejala berupa nyeri dibagian pinggang yang dapat menjalar ke tungkai kanan atau kiri. Dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikular atau keduanya. Nyeri ini terasa di antara sudut iga terbawah dan lipat bokong bawah yaitu didaerah lumbal atau lumbosakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai. Nyeri yang berasal dari daerah punggung bawah dapat dirujuk ke daerah lain atau sebaliknya nyeri yang berasal dari daerah lain dirasakan di daerah punggung bawah (refered pain).

Differential Diagnosisa. Gangguan ginjal Gangguan ginjal yang sering dihubungkan dengan nyeri pinggang antara lain infeksi ginjal, batu ginjal, dan perdarahan pada ginjal akibat trauma. Diagnosa ditegakan berdasarkan pemeriksaan kencing, dan pemeriksaan radiologi.5

b. Kehamilan Wanita hamil sering mengalami nyeri pinggang sebagai akibat dari tekanan mekanis pada tulang pinggang dan pengaruh dari posisi bayi dalam kandungan.5

c. Masalah pada organ peranakan Beberapa masalah pada organ peranakan perempuan yang dapat menimbulkan nyeri pinggang antara lain kista ovarium, tumor jinak rahim dan endometriosis.5

d. Tumor Nyeri pinggang bisa pula disebabkan oleh karena tumor, baik tumor jinak maupun ganas. Tumor dapat terjadi lokal pada tulang pinggang atau terjadi di tempat lain tetapi mengalami metastase atau penyebaran ke tulang pinggang.

e. HNP (Hernia Nukleus Pulposus)Terdorongnya nucleus pulposus suatu zat yang berada diantara ruas-ruas tulang belakang, kearah belakang baik lurus maupun kearah kanan atau kiri akan menekan sumsum tulang belakang atau serabut-serabut sarafnya dengan mengakibatkan terjadinya rasa sakit yang sangat hebat. Hal ini terjadi karena ruda paksa (trauma/kecelakaan) dan rasa sakit tersebut dapat menjalar ke kaki baik kanan maupun kiri (iskhialgia). Adapun sebab lain yang perlu kita perhatikan adalah: tumor, infeksi, batu ginjal, dan lain-lain. Kesemuanya dapat mengakibatkan tekanan pada serabut saraf.5

f. StressHendaknya jangan dilupakan adanya stress mental yaitu : suatu keadaan kejiwaan yang menyebabkan pasien tersebut merasa sangat tertekan. Penseritaan kejiwaan stress ini gejala klinisnya dialihkan menjadi LBP, walaupun sebelumnya telah ada faktor-faktor kelemahan dari susunan organ-organ di punggung.

g. Penyakit inflamasi.Nyeri pinggang akibat inflamasi terbagi menjadi 2 macam, yang pertama adalah pada artritis rematoid, yang sering timbul sebagai penyakit akut. Persendian keempat anggota gerak dapat terkena secara serentak atau dengan selisih beberapa hari/minggu. Yang kedua adalah pada spondilitis angkilopoetika. Keluhan yang paling dini dihadapi oleh penderita ialah sakit punggung dan sakit pinggang. Sifatnya ialah pegal-kaku dan pada waktu dingin dan sembab linu dan ngilu dirasakan.8

Gejala klinikTimbulnya nyeri punggung bawah dapat terjadi mendadak atau perlahan-lahan. Awitan mendadak dapat muncul setelah mengangkat atau menarik dan rasa nyeri dialami segera, sering bertambah berat setelah beberapa jam. Pasien mengeluh tidak mampu meluruskan punggung dan mungkin menyadari bahwa tubuhnya miring ke satu sisi. Nyeri lebih sering muncul perlahan tanpa ada riwayat terjadi cedera. Nyeri punggung secara khas muncul saat seseorang duduk atau berdiri selama beberapa waktu, saat ia mengangkat atau menarik, atau pada saat mengambil posisi tertentu yang tidak lazim pada pekerjaan nya, misal nya membungkukkan badan dan berjongkok ( misal ny saat menge-las ). gejala berkurang atau hilang dengan istirahat. Sering ada riwayat masalah punggung bagian bawah yang hilang timbul.6Nyeri punggung dapat berkaitan dengan penjalaran ke bawah pada satu atau kedua tungkai. Nyeri tersebut dapat merupakan nyeri alih yang berasal dari diskus intervertebralis atau dari daerah datar sendi tulang belakang, atau radikular akibat terkena nya akar saraf tulang belakang oleh diskus intervertebralis yang mengalami prolaps. Nyeri alih secara khas menjalar dari bagian belakang paha ke bagian belakang lutut sedangkan gejala radikular terasa pada dermatom saraf yang terkena, menjalar melampaui dermatom saraf lutut ke kaki dan dapat terjadi bersamaan dengan parestesia pada dermatom akar saraf yang terkena.6Sering terdapat keluhan nyeri di daerah spinal, pada pemeriksaan fisik umumnya diperiksa adanya spasme otot paraspinal, kemiringan batang tubuh, keterbatasan derajat, dan arah gerakan tulang belakang, namun hal ini tidak spesifik.6

EpidemiologiNyeri punggung bagian bawah adalah kondisi medis yang paling sering diiumpai. dialami harmpir 85% orang pada satu waktu tertentu selama hidupnya (Beals dan Hickman, 1972; HuIt, 1954; Spengler, 1986). Angka prevalensi yang sebenarnya mengenai nyeri punggung bawah dalam dunia industri tidak diketahui. Dari dua penelitian terpisah yang dilakukan terhadap sejumlah besar pekerja di Swedia dan Amerika, Hult (1954) dan Rowe (1969, 1971,1982) menemukan bahwa 60% dan 56% pegawai menderita nyeri punggung pada satu waktu tertentu selama bekerja yang membutuhkan penanganan medis (Hult, 1954; Rowe 1969). Diperkirakan bahwa 2% tenaga kerja di Amerika Serikat menderita cedera punggung berhubungan dengan industri setiap tahun (Bond dkk., 1986; Leavitt dkk., 1971; Spengler, 1986). Dampak nyeri punggung bagian bawah dalam industri cukup berat. Di Amerika Serikat, nyeri punggung bagian bawah menduduki peringkat kedua setelah penyakit saluran napas bagian atas yang mengakibatkan kerugian waktu akibat sakit. 6 Cedera punggung mencakup sekitar 19% hingga 25% klaim kompensasi seluruh pekerja (Klein dkk., 1984; Yu dkk., 1984) dengan biaya sekitar USD 14 miliar yang digunakan pada tahun 1976 untuk pengobatan dan kompensasi penderita nyeri punggung bagian bawah. Diperkirakan bahwa dampak kompensasi nyeri punggung bagian bawah terhadap finansial akan melampaui USD 25 miliar dalam pengeluaran tahunan pada akhir tahun 1990-an (Akeson dan Murphy, 1977; Snook, 1988). 6

II. Pajanan yang di AlamiBerbagai faktor dikaitkan sebagai penyebab nyeri pinggang, yaitu faktor pekerjaan dan faktor bukan pekerjaan. Pada faktor pekerjaan, faktor beban fisik dan posisi kerja merupakan hal yang penting. Persentase nyeri pinggang pada orang dengan beban kerja fisik berat 45% dan dengan posisi kerja buruk 20%. Pekerjaan dengan beban kerja fisik perlu dipertimbangkan bagi yang dengan riwayat nyeri punggung bawah sebelumnya. Risiko faktor fisik di tempat kerja dapat diukur secara adekuat jika pajanannya (intensitas) jelas dapat diukur juga. Aktivitas yang berisiko tinggi antara lain seperti mengangkat barang berat ketika berada pada posisi memutar (seperti pada prolapse diskus), membungkuk dan memutar tubuh secara cepat, dan sangat (ekstrim) membungkuk ke depan4. Posisi kerja juga mempengaruhi risiko LBP. Sikap tubuh yang cenderung membungkuk atau miring selama bekerja memiliki risiko untuk terjadinya LBP 2,58 kali lebih besar dibandingkan sikap tubuh tegak. Sikap tubuh yang cenderung kombinasi antara membungkuk, miring, memutar dan tegak memiliki risiko untuk terjadinya LBP 2,68 kali. Pekerja yang tidak mengerti sikap dan cara kerja yang benar memiliki risiko 2,13 kali lebih besar dibandingkan pekerja yang mengerti. Pada profesi perawat, ditinjau dari lokasi kerja, walaupun secara statistik tidak berbeda, persentase nyeri punggung bawah didapatkan relatif lebih tinggi pada responden yang bekerja di bagian operasi, diikuti bagian saraf, dan bagian perinatologi. Sedangkan yang paling rendah adalah yang bekerja di bagian ICU/ICCU. Hal ini dapat diterangkan sebagai berikut, kemungkinan adanya perbedaan dari responden yang ditangani pada bagian-bagian tersebut dapat menimbulkan perbedaan besarnya nyeri pinggang yang terjadi. Pada umumnya di bagian saraf, pasien yang ditangani adalah pasien stroke dan pada bagian operasi adalah pasien yang dalam keadaan dibawah pengaruh anestesi. Adanya faktor pasien yang lebih pasif kemungkinan dapat mempengaruhi perbedaan besarnya persentase nyeri punggung bawah. Untuk membuktikannya diperlukan suatu penelitian lebih lanjut dengan sampel yang lebih besar yang dapat mewakili per bagian. Pada bagian perinatologi yang merupakan bagian yang termasuk dengan persentase nyeri pumggung bawah relatif tinggi dibandingkan dengan bagian lainnya. Hal ini dapat diterangkan sebagai berikut, pada bagian ini, walaupun pasien yang ditangani adalah bayi baru lahir yang dengan berat badan ringan, namun pada bagian ini responden bekerja dengan posisi kerja yang buruk, yaitu dengan posisi kerja yang kebanyakan dilakukan dengan cara membungkukkan badan. Posisi kerja yang buruk inilah kemungkinan berhubungan dengan lebih tingginya persentase nyeri pinggang pada bagian ini. Ditinjau dari lama kerja, nyeri pinggang lebih tinggi secara bermakna pada responden yang lebih 15 tahun dibandingkan yang 15 tahun kebawah.8 Faktor kimia dan biologi tidak diketahui. Faktor psikososial lebih dikaitkan dengan stress pekerjaan atau kepuasan dalam bekerja dibandingkan tuntutan pekerjaan dan dukungan social. Faktor psikososial lain yang berkaitan dengan kerja adalah kerja yang terlalu cepat, monoton.4

III. Hubungan Pajanan dengan Gejala KlinisBerdasarkan teori di atas dan kondisi pasien sekarang yang bekerja sebagai perawat dan bertugas memandikan pasien dan mengangkat pasien, maka dapat disimpulkan adanya pajanan berupa 1. Kerja yang monoton dan pada posisi yang sama terus menerus. Misal saat memandikan pasien. 2. Sikap badan waktu kerja yang salah seperti mengangkat pasien dalam posisi yang tidak bertumpu pada lutut melainkan pada pinggang.3. Ukuran barang, tempat pegangan dan titik berat barang waktu diangkat Kemungkinan karena berat pasien yang diangkat yang terlalu besar.

IV. Pajanan Cukup BesarPatofisiologi Struktur spesifik dalam system saraf terlibat dalam mengubah stimulus menjadi sensasi nyeri. Sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri disebut sebagai system nosiseptif. Sensitifitas dari komponen system nosiseptif dapat dipengaruhi oleh sejumlah factor dan berbeda diantara individu.Tidak semua orang yang terpajan terhadap stimulus yang sama mengalami intensitas nyeri yang sama. Sensasi sangat nyeri bagi seseorang mungkin hampir tidak terasa bagi orang lain4.Reseptor nyeri (nosiseptor) adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespons hanya pada stimulus yang kuat, yang secara potensial merusak, dimana stimuli tersebut sifatnya bisa kimia, mekanik, termal. Reseptor nyeri merupakan jaras multi arah yang kompleks.Serabut saraf ini bercabang sangat dekat dengan asalnya pada kulit dan mengirimkan cabangnya ke pembuluh darah local. Sel-sel mast, folikel rambut dan kelenjar keringat. Stimuli serabut ini mengakibatkan pelepasan histamin dari sel-sel mast dan mengakibatkan vasodilatasi.Serabut kutaneus terletak lebih kearah sentral dari cabang yang lebih jauh dan berhubungan dengan rantai simpatis paravertebra system saraf dan dengan organ internal yang lebih besar. Sejumlah substansi yang dapat meningkatkan transmisi atau persepsi nyeri meliputi histamin, bradikinin, asetilkolin dan substansi P. Prostaglandin dimana zat tersebut yang dapat meningkatkan efek yang menimbulkan nyeri dari bradikinin.Substansi lain dalam tubuh yang berfungsi sebagai inhibitor terhadap transmisi nyeri adalah endorfin dan enkefalin yang ditemukan dalam konsentrasi yang kuat dalam system saraf pusat4.Kornu dorsalis dari medulla spinalis merupakan tempat memproses sensori, dimana agar nyeri dapat diserap secara sadar, neuron pada system assenden harus diaktifkan. Aktivasi terjadi sebagai akibat input dari reseptor nyeri yang terletak dalam kulit dan organ internal.Proses nyeri terjadi karena adanya interaksi antara stimulus nyeri dan sensasi nyeri4.Patofisiologi Pada sensasi nyeri punggung bawah dalam hal ini kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang yang elastik yang tersusun atas banyak unit vertebrae dan unit diskus intervertebrae yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai ligamen dan otot paravertebralis.Konstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan fleksibilitas sementara disisi lain tetap dapat memberikan perlindungan yang maksimal terhadap sum-sum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang akan menyerap goncangan vertical pada saat berlari atau melompat.Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot abdominal dan toraks sangat penting pada aktifitas mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini. Obesitas, masalah postur, masalah struktur dan peregangan berlebihan pendukung tulang belakang dapat berakibat nyeri punggung6Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matriks gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur. Degenerasi diskus intervertebra merupakan penyebab nyeri punggung biasa.Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S6, menderita stress paling berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan diskus atau kerusakan sendi dapat mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang mengakibatkan nyeri yang menyebar sepanjang saraf tersebut6

V. Faktor Individu- GenetikStudi yang dilakukan pada kembar indentik setelah dilakukan control terhadap faktor lingkungan, menunjukkan 50-75% degenerasi diskus intervertebral berkaitan dengan faktor genetik.4 Pengaruh genetic mempengaruhi degenerasi lumbal dan servikal. Prolaps diskus pada lumbal memiliki hubungan yang lebih lemah dengan faktor genetic. Studi yang dilakukan di United Kingdom menunjukkan bahwa faktor genetic memiliki pengaruh penting terhadap laporan LBP diantara wanita. LBP yang dapat diwariskan berada dalam rentang 52-68%. Hanya beberapa gen yang mempengaruhi degenerasi yang telah diketahui, termasuk gen reseptor vitamin D, proteoglikan, kolagen tipe IX, dan matriks protein.6 - UsiaBerdasarkan usia, prevalensi LBP meningkat dari awal usia dewasa hinga akhir usia 40 tahun atau awal usia 50 tahun dan konstan untuk selanjutnya hingga setidaknya pertengahan usia 60 tahun.2 Perubahan tubuh sesuai pertambahan usia, dan diskus intervertebralis merupakan salah satu bagian tubuh yang mengalami perubahan. Diskus mengalami degenerasi, and robekan terjadi pada annulus diskus. Gejala dari LBP juga berbeda berdasarkan usia. Pada orang-orang usia 20 sampai awal 30 tahun biasanya mengalami gejala akibat serangan akut dengan durasi singkat. Antara pertengahan hingga akhir 30 tahun, rasa nyeri sering menjadi lebih local menuju satu sisi. Pada usia 40 tahun rasa nyeri menyebar ke bokong, paha, dan sampai ke kaki. Rasa nyeri cenderung menjadi konstan selama usia 50 tahun, tetapi lebih ringan.4 - Jenis KelaminFaktor jenis kelamin dan hormonal seseorang juga dapat mempengaruhi timbulnya NPB. Jenis kelamin perempuan lebih sering mengalami NPB dibandingkan jenis kelamin laki-laki. Hal ini dapat dikarenakan adanya faktor dari hormon estrogen yang berperan. Kehamilan, penggunaan kontrasepsi dan menopause yang terjadi pada perempuan mempengaruhi peningkatan dan penurunan dari kadar estrogen. Peningkatan estrogen pada proses kehamilan dan penggunaan kontrasepsi menyebabkan terjadinya peningkatan hormon relaxin. Meningkatnya kadar hormon relaxin dapat menyebabkan terjadinya kelemahan pada sendi dan ligamen khususnya pada daerah pinggang. Selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan tulang berkurang akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan terjadinya LBP.9 Tetapi pada penelitian lain, didapatkan hasil tidak ada hubungan antara jenis kelamin dengan LBP.7- Berat BadanIndeks Massa Tubuh (IMT) merupakan cara sederhana untuk melihat status gizi orang dewasa, khususnya yang berkaitan dengan kekurangan dan kelebihan berat badan. Overweight menurut Departemen Kesehatan Republik Indonesia (Depkes RI) adalah jika kelebihan berat badan pada laki-laki dengan IMT 23-27 kg/m2 dan perempuan 25-27 kg/m2, sedangkan obesitas diklasifikasikan sama pada laki-laki dan perempuan dengan IMT >27 kg/m2. Peningkatan IMT dapat menyebabkan terjadinya risiko beragam penyakit serius pada orang dewasa. Risiko terjadinya penyakit akibat meningkatnya IMT ini berupa penyakit jantung koroner, hipertensi, diabetes melitus, penyakit kandung empedu, sleep apnea dan gangguan penyakit muskuloskeletal khususnya yang berkaitan dengan Nyeri Punggung Bawah (NPB).9 Dari penelitian yang dilakukan di RSUD Purwokerto, didapatkan adanya hubungan antara kelebihan berat badan dengan LBP. Dari hasil analisis, seseorang yang overweight lebih berisiko 5 kali menderita LBP dibandingkan dengan orang yang memiliki berat badan ideal. Ketika seseorang kelebihan berat biasanya kelebihan berat badan akan disalurkan pada daerah perut yang berarti menampah kerja tulang lumbal. Ketika berat badan bertambah, tulang belakang akan tertekan untuk menerima beban yang membebani tersebut sehingga mengakibatkan mudahnya terjadi kerusakan dan bahaya pada stuktur tulang belakang. Salah satu daerah pada tulang belakang yang paling beresiko akibat efek dari obesitas adalah verterba lumbal.7

VI. Faktor Lain di Luar PekerjaanFaktor lain yang dapat berperan dalam menyebabkan low back pain adalah merokok. Penghentian merokok dianggap dapat memperbaiki LBP dikarenakan mengurangi efek merusak rokok terhadap lumbal. Sebagai contoh, merokok dalam jangka waktu lama dapat menimbulkan mikrotrauma dari batuk yang kronis yang dapat menyebabkan cedera atau herniasi dari diskus secara bertahap. Merokok juga dianggap mengurangi aliran darah menuju diskus. Efek ini dapat mempercepat degenerasi dari kapasitas penyembuhan yang insufisien dan penurunan densitas mineral tulang.3,4

VII. Diagnosis OkupasiNyeri punggung bawah adalah salah satu penyakit berhubungan kerja, yang utama berhubungan dengan kerja fisik dan problema ergonomik, selain faktor-faktor lain yang juga berhubungan, seperti psikososial (multi factorial condition). Pada pasien, yang merupakan perawat, sering kerja berat secara fisik yaitu harus mengangkat dan memindahkan pasien. Dikemukakan bahwa dalam hubungan dengan berat ringannya kerja secara fisik ternyata 64% dari pekerja yang bekerja berat pernah atau sering mengeluh nyeri punggung bawah, sedangkan diantara karyawan yang kerja ringan hanya 53%. Hal ini terjadi karena nyeri punggung bawah tidak hanya disebabkan oleh masalah beratnya pekerjaan secara fisik, tetapi juga oleh masalah ergonomi, meliputi rancangan sistem kerja, keadaan tempat kerja dan sikap badan waktu kerja. Selain itu, stres psikososial di pekerjaan yang dialami setiap pekerja, dapat mempengaruhi tonus otot dan dapat menyebabkan keluhan muskuloskeletal. Hal lain yang mungkin mempengaruhi adalah aktivitas pribadi karyawan di luar jam kerja.5

Penatalaksanaan Untuk penatalaksanaan dapat diberikan analgesic seperti parasetamol, kodein, dehidrokodein, meptazinol, tramadol, morfinPemberian obat anti radang nonsteroid (OAINS) diperlukan untuk jangka waktu pendek disertai dengan penjelasan kemungkinan efek samping dan interaksi obat.8Istirahat secara umum atau lokal banyak memberikan manfaat. Tirah baring pada alas yang keras dimaksudkan untuk mencegah melengkungnya tulang punggung. Pada episode akut ini diperlukan 3-5 hari tirah baring, kecuali pada keadaan skoliosis disertai nyeri radikular hebat atau hemiasi diskus akut yang memerlukan istirahat lebih lama lagi sampai 5 minggu. Posisi tidur disesuaikan terhadap rasa nyaman yang dirasakan pasien. Beberapa pasien merasa lebih enak pada posisi terlentang dengan ekstensi penuh, beberapa dengan posisi semi Fowler atau bahkan dalam curled up fetal position. Istirahat pada nyeri pinggang bawah ini tidak hanya diartikan tidur, tetapi perlu dijelaskan lebih rinci pada pasien antara lain posisi istirahat tidak dengan duduk tegak lurus, mengubah posisi tidur miring ke arah berlawanan dikerjakan dengan panggul dan lutut dalam fleksi, pinggang harus dalam posisi sedikit fleksi pada keseluruhan pergerakan tersebut, tidak membuat lordosis berlebihan selama berdiri dan menjaga berat tubuh berada di tengah kedua kaki.8Latihan mulai diberikan pada hari ketiga, keempat, dengan memberikan fleksi ringan. Dilanjutkan dengan pemberian modalitas lainnya. Modalitas yang diberikan sangat beragam. Bila disertai suatu protective spasm pemberian kompres es atau semprotan etil klorida, fluorimetan dapat membantu mengatasi nyeri. Latihan dengan memberikan tarikan (stretching) dapat dilakukan melalui beberapa cam antara lain dengan latihan posisi knee chest dan fleksi lateral. Traksi dianjurkan bila terdapat hemiasi diskus lumbal. Tarikan ini lebih ditujukan untuk mengurangi lordosis dan menjauhkan facet joint serta membuka foramen.8Nyeri tidak selalu dapat diatasi dengan cara-cara di atas. Terkadang diperlukan tindakan injeksi anestetik atau anti inflamasi steroid pada tempat-tempat tertentu seperti injeksi pada facet, sekitar radiks saraf, epidural, intradural. Keterampilan sangat menentukan dalam tindakan penyuntikan tersebut, karena sangat bergantung dari lokasi jaringan sebagai sumber nyeri.8

PreventifOlahraga teratur merupakan cara yang paling efektif untuk mencegah sakit punggung belakang. Dua jenis olahraga-olahraga aerobic dan olahraga meregangkan dan mengencangkan otot sangat membantu.8 Olahraga aerobik, seperti berenang dan berjalan, memperbaiki kesehatan umum, mengurangi kegemukan, dan umumnya menguatkan otot. Olahraga khusus untuk menguatkan dan meregangkan otot pada perut, bokong, dan punggung bisa menyeimbangkan tulang belakang dan mengurangi ketegangan pada piringan yang melindungi tulang belakang dan ligamen yang menopang nya pada tempatnya. 8Latihan memperkuat otot termasuk memiringkan panggul dan melengkungkang perut. latihan meregangkan termasuk duduk meregangkan kaki, lutut sampai dada meregang, dan pinggul dan quadriceps. Latihan peregangan bisa meningkatkan nyeri punggung pada beberapa orang dan oleh karena itu harus dilakukan dengan hati-hati. Sebagai aturan umum, setiap latihan yang menyebabkan atau meningkatkan nyeri punggung harus dihentikan. Latihan harus diulangi sampai otot terasa ringan tetapi tidak sepenuhnya lemah. Bernafas selama setiap latihan adalah penting. Ketika mengangkat berat, menggunakan sabuk pengangkat berat bisa membantu mencegah luka kembali. Orang yang mengalami nyeri punggung harus berkonsultasi dengan dokter sebelum mulai berolah raga. 8Olahraga bisa juga membantu orang memelihara kepadatan tulang dan berat yang diinginkan. Dengan demikian, olahraga bisa mengurangi resiko berkembangnya dua kondisi yang bisa menyebabkan nyeri punggung bawah-tulang keropos dan kegemukan. 8Menjaga sikap tubuh yang vaik ketika berdiri dan duduk mengurangi tekanan pada punggung; bermalas-malasan harus dihindari. Tempat duduk kursi bisa disesuaikan yang membuat kaki datar diatas lantai, dengan lutut sedikit ditekuk dan punggung bawah datar berlawanan dengan belakang bangku. Jika kursi tidak mendukung punggung bawah, bantal bisa digunakan dibelakang punggung bawah. Duduk dengan kaki pada lantai dibandingkan dengan kaki melintang dianjurkan. Orang harus menghindari berdiri atau duduk untuk waktu yang lama. Jika berdiri lama atau duduk tidak bisa dihindari, merubah posisi dengan sering bisa mengurangi tekanan pada punggung. 8Tidur dalam posisi yang nyaman pada kasur yang keras dianjurkan. Bantal dibawah pinggang dan kepala bisa digunakan untuk menahan orang yang tidur pada sisi mereka, dan bantal dibawah lutut bisa digunakan oleh mereka yang tidur pada punggung mereka. Bantal dibawah kepala harus tidak menekan lehek untuk menekuk terlalu banyak. 8 Belajar untuk mengangkat dengan semestinya membantu mencegah luka kembali. Lutut harus cukup ditekuk dimana lengan setingkat dengan benda yang diangkat. Kaki, bukan punggung, harus digunakan untuk mengangkat. Mengangkat benda melebihi kepala meningkatkan resiko luka kembali. Menggunakan ganjalan yang kuat membuat beberapa angkatan tidak diperlukan. Benda berat harus dibawa dekat dengan tubuh. berhenti merokok juga dianjurkan. 8

Prognosis LBP akut biasanya 90% sembuh spontan atau membaik dalam waktu 6 minggu. Sisanya berkembang menjadi kronik.3KesimpulanLow back pain (LBP) merupakan perasaan nyeri di daerah lumbosacral dan sakroiliakal. Nyeri ini sering disertai penjalaran ke tungkai sampai ke kaki yang disebut sciatica. LBP dapat dialami semua orang pada waktu hidupnya. Risiko LBP makin meningkat sesuai pertambahan usia. Faktor genetic, jenis kelamin, dan berat badan juga mempengaruhi risiko terjadinya LBP.Daftar Pustaka1. Jeyaratnam J, Koh D. Buku ajar praktik kedokteran kerja. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2009. H 2142. Sumamur P. Ergonomi untuk Produktifitas Kerja, Jakarta: CV Haji Masagung;2000. H 98-111 3. Mardiman S. 3 Sindroma Nyeri Pinggang.Jakarta:Sasana Husada ProFisio;2001. H 13-94. Sidharta,Priguna. Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum.Jakarta:PT Dian Rakyat;2006. H 203-55. Kaplansky BD.occupational low back pain.London: CRC Press;2000. H 101-186. Saleh S,Martoatmodjo S.Low Back Pain Dalam Bidang Neurologi.Jakarta : RSPP ; 2007. H 32-67. Judana A,Sastrowirjo S.Peranan Neurologi Dalam Masalah Nyeri Punggung Bawah. Jakarta:Binarupa Aksara;2002. H 270-28. Kasjmir YI. Nyeri spinal dalam Buku ajar ilmu penyakit dalam.Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2006. H 1306-7

1