PATOFIZIOLOGIJA BUBREŽNO-

MOKRAĆNOG SUSTAVA

Dr. Joško Božić

Bolesti bubrega su posljedica

poremećaja koji zahvaćaju:

- krvne žile

- glomerule

- tubule i intersticija

•

Prerenalni poremećaji bubrežne

funkcije

Uzrokovani su smanjenom perfuzijom

bubrega: - hipotenzija

- hipovolemija

- pomak tekućine u

nefunkcionalne prostore

- BRAS

Bubrežni mehanizmi uključeni u

(pre)prerenalno zatajenje

- autoregulacijska dilatacija aferentne

arteriole

- autoregulacija i stezanje eferentne

arteriole (AII)

- živčani i humoralni mehanizmi

na razini tubula (povećana

reapsorpcija)

Laboratorijski pokazatelji

prerenalnog bubrežnog zatajenja

• Oligurija < 400 ml/dan

• Osmolalnost urina >500 mmol/kg

• Na u urinu < 20mmol/l

• Karbamid veći porast u plazmi od kreatinina

• IBZ <1

• FENa%<1

Renalni bubrežni poremećaji

• Poremećaji glomerularne

funkcije

• Vaskularne bolesti bubrega

• Tubulointersticijske bolesti

bubrega

Poremećaji glomerularne funkcije

• Oštećenje glomerula izazvano

imunopatogenetskim

mehanizmima

- imunokompleksima

- protutijelima na bazalnu

membranu

- cirkulirajuća Pt na fiksirane Ag

Očitovanje glomerulonefritisa

• Promjene u sastavu

mokraće - cilindri

• Smanjenje glomerularne

funkcije

• Nefritički edemi

• Hipertenzija

Nefrotički sindrom

• Proteinurija veća od 3,5 grama/dan

• Hipoalbumijemija

• Nefrotički edemi

• Hiperlipidemije

• Hiperkoagulabilnost krvi

-25(OH)kalciferol, tiroksin, IgG,transferin

Vaskularne bolesti bubrega

• Tromboembolijske bolesti bubrega

- embolija bubrežne areterije

- tromboza bubrežne vene

• Stenoza bubrežne arterije

• Sistemski vaskulitisi

• Koagulopatije

• Bubrežne bolesti koje uzrokuju hipertenziju

Tubulointersticijske bolesti

• ATN

• Tubulointersticijske bolesti uzrokovane

lijekovima

• Tubulointersticijske bolesti uzrokovane

infekcijom

• Tubulointersticijske bolesti uzrokovane

metaboličkim promjenama

Postrenalni bubrežni poremećaji

• Opstrukcijska uropatija

- u bubrežnoj nakapnici

- u vratu mokraćnog mjehura

- uretre

• Bubrežnu insuficijenciju možemo podijeliti na:

‒ akutnu (zatajenje bubrega)

‒ kroničnu (zatajivanje bubrega)

Akutna bubrežna insuficijencija

‒ naglo smanjenje ekskrecijske funkcije prethodno zdravih

bubrega koje se ne može popraviti regulacijom

izvanbubrežnih čimbenika

‒ najčešće se očituje povišenjem koncentracije karbamida

i kreatinina u krvi i oligurijom, ali može biti praćeno i

održanom diurezom

Akutno bubrežno zatajenje

• Definicija (univerzalna definicija još nije dogovorena; u literaturi postoji više od 30 definicija)

• Vrste ABZ (fenomen vezan za 1 organ ili udružen sa višeorganskim zatajenjem)

Jörres A, Frei U

Internist 42:379-403, 2001

Akutno bubrežno zatajenje (ABZ)

• Brzo, akutno smanjenje bubrežnih funkcija

Akumulacija uremičkih otpadnih produkata

Porast serumske ureje i kreatinina

Elektrolitni disbalansi (npr. hiperkalijemija)

Metabolička acidoza

Oligurija (< 400 mL/dan urina) u 2/3 ABZ-a

• Incidencija: do 30% pacijenata na intenzivnoj njezi

• Mortalitet: otprilike 50%

• Oporavljanje bubrežne funkcije: 95% u preživjelih

pacijenata

Oblici akutnog zatajenja bubrega • Razlikujemo:

- Prerenalno zatajenje (poremećaj cirkulacije)

- Intrarenalno zatajenje (z. u užem smislu-oštećenje

bubrežnog parenhima)

- Postrenalno zatajenje bubrega (poremećaj oticanja

mokraće)

Uzroci ABZ-a

Etiologija teškog ABZ-a

0

10

20

30

40

50

ischaemia /low bloodpressure

sepsis septicshock

rhabdo-myolysis

nephro-toxins

other

pat

ien

ts [

%]

main cause of ARF

Sylvester W et al.

Crit Care Med 2001;29:1910-1915

Severe ARF = renal replacement therapy clinically required

Uzroci ABZ-a u starijih

(Tenon Hospital, Paris)

• Opstruktivno bubrežno zatajenjee 85/381; 22.3%

• Prerenalno zatajenje (dehidracija, zatajenje srca,

disregulacija GFR, HRS) 92/381; 24.1%

• Intrinzično bubrežno zatajenje 204/381; 53.5%

(Tubulopatija: šok 26%, rabdomioliza 5.2%, MM

3.7%, Droge 6%; Intersticijske: pijelonefritis 2.1%,

Immunoalergijska nefropatija 2.1%, Glomerulopatije

4.8%)

Stope mortaliteta pacijenata s ABZ-om

Liaño F et al.

Kidney Int Suppl 66:S16-24, 1998

MOF: multi-organ failure

Čimbenici koji sudjeluju u patogenezi

akutnog zatajenja bubrega

• Svrstavamo ih u:

1. Vaskularne

2. Glomerularne

3. Tubularne

• Patogeneza akutnog bubrežnog zatajenja:

Poremećaji funkcije bubrega u

akutnom zatajenju • Smanjeno izlučivanje vode

─ oligurija i anurija u 70-80% bolesnika

• Elektrolitni poremećaji:

Hiponatrijemija

-unos vode veći od izlučivanja

-veća proizvodnja endogenim metabolizmom

-razaranje tkiva oslobađa doatnu vodu

-razaranje stanica (izmjena izvanst. Na i unutarst. K)

Hiperkalijemija

-nedovoljno izlučivanje

-povišeni katabolizam

-acidoza

-hipoksija

-stanična oštećenja

• Poremećaj acido-bazne ravnoteže

-smanjeno izlučivanje H+

-povećanje koncentracije H+ proizvodima staničnog

metabolizma

• Hiperfosfatemija

• Hipokalcijemija

• Azotemija

-nakupljanje dušikovih spojeva (kreatinin, karbamid,

mokraćna kiselina i drugi)

-dnevno povećanje 40-200 mmol/L

Utjecaj akutnog zatajenja bubrega na

druge organe i organske sustave

• Kardiovaskularni sustav

-ugrožen suvišnom tekućinom

-15-25% razvije sistoličko-dijastoličku hipertenziju

-20-30% poremećaj srčanog ritma

• Neurološke komplikacije

• Gastrointestinalni poremećaji (krvarenja)

• Anemija

-↓sinteza eritropoetina

-↑krhkost eritrocita zbog uremijskih toksina

• Infekcije

-česte

-uzrok smrti u 30-70% slučajeva)

• Endokrinološki poremećaji

Faze oporavka u akutnom

zatajenju bubrega

• Prosječno trajanje zatajenja: 7-21 dan (3-6 mjeseci)

• Rana diuretička faza

‒ Oporavak glomerula i procesa filtracije

‒ Kreatin u plazmi pada tek nakon što izlučivanje nadmaši

dnevnu proizvodnju

• Kasna diuretička faza

‒ Uzrokovana je smanjenom reapsorpcijom Na+ i vode u

tubulima

KRONIČNA BUBREŽNA

INSUFICIJENCIJA

• Kronično zatajenje bubrega je klinički sindrom koji

označava progresivno i trajno propadanje nefrona što

dovodi do zatajenja svih funkcija bubrega:

- ekskretorne

- endokrine

- metaboličke

Incidencija KZB

…100 do 250 bolesnika na milijun stanovnika …R. Hrvatska 200 bolesnika na milijun stanovnika …u porastu

Etiologija

Dijabetička nefropatija 28% Kronični pijelonefritis 17% Glomerulonefritis 14% Art. hipertenzija 9% Policistični bubrezi 8%

Završni stadij bubrežne bolesti

Etiologija

• analgetska nefropatija • amiloidoza • hemolitičko-uremijski sindrom • endemska nefropatija • bubrežni kamenci • tuberkuloza

Čimbenici rizika u razvoju KZB

•dob: > 60 god. • rasa: crna (hipertenzija – rizik 6,2 puta veći) • spol: muški (KZB > 56%) • obiteljska anamneza: dijabetes, esencijalna hipertenzija…

Stupnjevi poremećaja bubrežnih

funkcija

• Faze:

‒ I smanjenje bubrežne funkcionalne pričuve

‒ II smanjenje eksrecijske funkcije bubrega

‒ III ili uremija; poremećaji u kardiovaskularnom,

probavnom i živčanom sustavu

‒ IV ili terminalna uremija; simptomi uremičkog sindroma

• Veličina glomerularne filtracije u fazama iznosi:

Patofiziološke posljedice

zatajivanja bubrega

• Uremički poremećaji staničnih funkcija

-smanjena aktivnost enzima Na-K ATP-aze

-voda ulazi u stanicu i ona bubri

• Poremećaji metabolizma bjelančevina i masti

-nedovoljno izlučivanje proizvoda metabolizma bjelančevina

-povećanje koncentracije lijeka u plazmi vezivanjem produkata na slobodne bjelančevine

-smanjena aktivnost lipoprotein lipaze (↓ uklanjanje triglicerida)

-lipogeno djelovanje

• Poremećaj metabolizma ugljikohidrata

- posljedica neosjetljivosti perifernih tkiva prema inzulinu

- koncentracija inzulina blago povišena zbog smanjene

razgradnje

- zakočenje glukolitičkih enzima

- azotemični pseudodijabetes (bez teške hiperglikemije i

ketoacidoze)

• Poremećaj ravnoteže vode i natrija

- pri sniženju GF na 30 ml/min

- poliurija, izostenurija

- osjetljivost organizma na smanjenje/povećanje

količine vode u organizmu

• Poremećaji ravnoteže kalija

- simptomi se javljaju tek kod GF≤5ml/min

- utjecaj aldosterona u distalnom nefronu i kolonu

- osjetljivost na diuretike koji štede kalij

• Poremećaj acido-bazne ravnoteže

- acidoza (s anionskim manjkom) se razvija pri GF od

20/ml u min

- metabolička acidoza (↓ bikarbonata u plazmi)

• Poremećaj prometa kalcija i fosfata i poremećaji

koštanog sustava

- Pri glomerularnoj filtraciji ≤25%

- Nastaje renalna osteodistrofija

• Hematološki poremećaji u uremiji

- normocitna, normokromna, neregenerativna anemija

- konc. hemoglobina 50-70 g/L

- Razlozi:

1. smanjeno stvaranje eritropoetina

2. neosjetljivost eritroidne loze na eritropoetin u uremičkoj

sredini

3. hemoliza zbog uremičkih otrova

Poremećaji drugih organskih sustava:

• Hormonski poremećaji

-↓T3, utjecaj na muške spolne hormone, problem začeća

kod žena

• Gastrointestinalni poremećaji

-češći ulkusi, pankreatitis, enterokolitis

• Popuštanje srca

-volumno opterećenje (zastoj vode i soli), tlačno

opterećenje (hipertenzija)

• Uremička pluća

• Ubrzana ateroskleroza

• Poremećaji SŽS-a

Kronično zatajivanje bubrega remeti funkcije gotovo

svih organa i organskih sustava

ZAKLJUČAK