Stase Poli Neurobehaviour(Fungsi Kognitif Luhur)

Patofisiologi dan Tatalaksana Parkinson Diseases Dementia

Iswandi ErwinPembimbing: dr. Aldy S. Rambe, Sp.S(K)

Departemen NeurologiFK USU/RSUP H Adam Malik

Pendahuluan

Demensia 30% pada pasien dengan penyakit parkinson dan merupakan penyebab disabilitas terbesar

Penyakit Parkinson (Parkinson Disease/PD) merupakan penyakit gangguan gerak yang paling sering terjadi yang dialami pada sekitar 0.5-5% populasi diatas usia 65 tahun pada negara Eropa dan non-Eropa.

Pendahuluan

Prevalensi dari PD meningkat

dari

Pendahuluan

Gejala demensia yang menyertai PD umumnya meningkatkan mortalitas, baik pada pasien yang dirawat di rumah sendiri maupun rumah perawatan.

Mengingat dampak defisit kognitif ini dalam keluaran klinis PD dan spektrum parkinsonisme lainnya, identifikasi dini dari PD dan PDD juga kondisi yang menyertainya amatlah penting dalam upaya tatalaksana penyakit ini

Parkinson Disease (PD) dan Parkinsonisme

PD merupakan penyakit progresif yang berhubungan dengan gejala parkinsonisme yang didapat disertai dengan hilangnya neuron pada substansia nigra dan adanya Lewy Body (jisim Lewy)

Parkinsonisme dua gejala kardinal dari TRAP Resting tremor (T) Rigiditas (R) Akinesia dan Bradikinesia (A) Instabilitas Postural ataupun gangguan berjalan (P)

Dimana gejala ini dapat disebabkan oleh berbagai macam hal, tidak terbatas pada etiologi PD yang hingga kini idiopatik

Lewy Bodies

Lewy Bodies (jisim Lewy) merupakan badan inklusi eosinofilik yang dapat diwarnai dengan antibodi terhadap alfa sinuklein, yang merupakan protein sinaptik penting yang seringkali muncul pada sejumlah penyakit neurodegeneratif lainnya.

Parkinsonian Disorders merupakan penyakityang mempunyai karakteristik Parkinsonisme

Parkinsonian Disorders = ?

Parkinson Disease + Parkinson-Plus Syndrome (Atypical Parkinsonian Disorders)

Subkortikal VS Kortikal

Demensia pada PD umumnya dikenal dengan demensia subkortikal, dimana demensia ini biasanya diikuti perlambatan fungsi kognitif dan fungsi motorik, gangguan recall informasi yang memiliki konteks memori jangka panjang (misal; kesulitan mengingat sesuatu), disfungsi eksekutif (misal; kehilangan fleksibilitas kognitif) dan gangguan mood, semisal depresi.

Kortikal VS Subkortikal

Biasanya tidak ditemukan afasia, apraksia, agnosia dan amnesia berat, dimana hal ini berkebalikan dengan gambaran pada demensia kortikal, misal penyakit Alzheimer (Alzheimer's Disease/AD) yang melibatkan defisit pada domain bahasa dan visuospasial, juga pola memori yang ditunjukkan oleh kesulitan belajar pada recent memory dan mudah lupa terutama pada ingatan ingatan jangka pendek.

Pola Patologis

PD Pola FRONTAL - SUBKORTIKAL

AD Pola TEMPORO-HIPOKAMPAL-KORTIKAL

Epidemiologi

Incidence rates pada studi akhir akhir ini menunjukkan setidaknya 2.1 per 100 pasien-tahun observasi pada studi berbasis klinik dengan rerata usia 56 tahun hingga 9.5 per 100 pasien-tahun observasi pada pada studi berbasis populasi dengan rerata usia populasi 70 tahun

PDD

Dibutuhkan 10 hingga 15 tahun untuk waktu antara tegak diagnosa PDD yang umumnya terjadi setelah keterampilan motorik mulai terpengaruh.

Tanda-tanda demensia pada PD meliputi problem memori, distraktibilitas, pemikiran yang lamban, disorientasi, kebingungan, kemurungan hingga kehilangan motivasi.

Pada awal penyakit ditemukan tanda pola bicara, bahasa dan memori yang berubah menjadi tidak bersosialisasi dan tidak ramah

PDD

Gejala juga diikuti dengan depresi, kognisi yang melambat dan tidak adanya afasia yang menunjukkan keterlibatan subkortikal.

Beberapa keterampilan seperti visuospasial dan fungsi eksekutif juga terganggu

PDD

Ross, Mahler dan Cummings mengusulkan tiga sindroma demensia pada PD, yaitu:

Gejala ringan dan memenuhi untuk demensia subkortikal

Suatu gejala demensia yang lebih parah (severe) dan menunjukkan jangkauan yang lebih luas dari gangguan kognitif tetapi secara neuropatologik terpisah dari Senile Dementia of Alzheimer Type (SDAT).

Suatu gejala demensia yang lebih parah (severe) dengan keterlibatan baik kortikal maupun subkortikal yang mencerminkan patologi basal ganglia dan Alzheimer type.

Gejala PDD

Pemeriksaan fisik pada pasien PDD harus difokuskan pada identifikasi kondisi medis potensial yang mungkin mengeksaserbasi disfungsi kognitif, termasuk diantaranya hipotensi dan penyakit yang tidak berhubungan dengan PD (seperti pneumonia, gagal jantung kongestif, keganasan dan diabetes.

Tanda fokal neurologi dapat menunjukkan kesan gangguan serebrovaskular. Seorang klinisi juga harus mengevaluasi diagnosis, mencari secara spesifik disfungsi otonom, abnormalitas gerakan bola mata, dismetria, tanda dan gejala ekstrapiramidal, neuropati dan ataksia.

Gejala PDD

Hasil tes laboratorium penunjang yang umum dilakukan ialah tes darah lengkap, glukosa, elektrolit, urea, kreatinin, tes fungsi hati, thyroid stimulating hormones dan tingkat vitamin B12.

Jika didapatkan perubahan gejala neuropsikologis akut, seperti delirium, penjajakan infeksi mestilah dilakukan bersama dengan penjajakan status metabolik dan asesmen lainnya yang ditargetkan oleh riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan fisik.

Perburukan yang cepat, tanda neurologis fokal dan hendaya pada postur tubuh dan gangguan berjalan merupakan tanda dan gejala agar klinisi perlu memikirkan kemungkinan patologi intrakranial yang memerlukan penjajakan pencitraan otak.

Faktor Resiko: Fisik dan Lingkungan

Umur > 70 tahun Skor Parkinson Disease Rating Scale (PDRS) >25 Depresi Pada pemberian levodopa tampak timbul mania,

agitasi, disorientasi maupun psikosis Facial masking Stres psikologis Abnormalitas kardiovaskular Status sosioekonomi rendah Tingkat pendidikan rendah Bradikinesia dan gangguan postural dan berjalan (gait)

Faktor Resiko: Genetik

PDD Alel Apolipoprotein E epsilon-4 dan epsilon-2(predisposisi AD)

DLB Protein prekurson amiloid Alpha2-macroglobulin Presenilin 1 Alpha-1 anti-chymotrypsin Reseptor dopamin CYP2D6

DLB Gejala demensia dan parkinsonisme muncul

bersamaan setidaknya dalam jangka waktu satu tahun. Gejala juga dapat disertai dengan fluktuasi kognitif dan halusinasi

Penyakit Lewy Body dapat menunjukkan gambaran kombinasi kortikal dan subkortikal.

Hendaya akan terjadi pada domain memori, fungsi visuospatial, bahasa, fungsi eksekutif, atensi dan psikomotor.

DLB

Performa visuospatial dan visuokonstruksional terganggu berat dan berada dalam nilai disproporsional yang umumnya dijumpai pada pasien demensia tipikal yang dapat dinilai pada tes Block Design, copy task, shape detection, dan fragmented letter task.

Pada tes Clock Drawing, pasien dengan DLB tidak menunjukkan peningkatan skor seperti pada pasien PD dan AD

Neurokimiawi

Serotonin Turnover > DLB Halusinasi??

Px Penunjang

Functional Scan preferred than Structural Scan

Intervensi Bedah PDD

Stereotactic Pallidotomy? Thalamotomy? Deep Brain Stimulation (DBS)?

JAJAKI KEMAMPUAN KOGNITIF PASIEN

EVALUASI NEUROBEHAVIOUR PRE-POST OP (ATAU INTRAOP?IOM)

KAPABILITAS KOGNITIF INFORMED CONSENT

Evaluasi NB dan Psikometrik

AAN (2006) MMSE dan Cambridge Cognitive Examination

Mattis Dementia Rating Scale

Lainnya(Per Domain) MEMORY (recall) free Word Recall test VERBAL Verbal Fluency, Boston Naming Test

Curiga Depresi ? Beck, Hamilton, Geriatric atau Cornell Scale

Tatalaksana

Demensia Reversibel?---YA

Tunda Pemberian Obat Demensia

Jajaki Ulang (Anamnesa+RPS+RPD+RPO)

Demensia ec Antikolinergik

Psikosis ec Agonis Dopamin, Amantadine, Selegiline

Tatalaksana Yakin PDD atau DLB?---YA

PDD Rivastigmine (AChE-Inh) dan Donepezil (Level B/AAN)

DLB Hanya Rivastigmine (Level B/AAN)

Ach >>> Demensia

ES: Mencetuskan Tremor >>>

MEMANTINE

Tatalaksana

Depresi? Psikosis ?

Amitriptiline Clozapine

(Level C/AAN) (Level C/AAN)

Terima Kasih Atas Perhatiannya