Año 7 / Núm. 22 / Junio 2012Prevención y control de infecciones en su consultorio dentalDr. Enrique Acosta Gío

La Biopelícula DentalDr. Ismael Flores Sánchez

Prevención y diagnóstico temprano del cáncer bucalDr. Juan Carlos Hernández Guerrero Dr. Luis Fernando Jacinto Alemán

Pasta dentífrica con fluoruro de estaño y hexametafosfato de sodioCynthia Sensabaugh, RDH, BS; Mary Elizabeth Sagel, BS, MA

4 Prevención y control de infecciones en su consultorio dental

Dr. Enrique Acosta Gío

8 La Biopelícula Dental Dr. Ismael Flores Sánchez

11 Prevención y diagnóstico temprano del cáncer bucal

Dr. Juan Carlos Hernández Guerrero Dr. Luis Fernando Jacinto Alemán

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Oral-B News - Junio 2012

C omo sabemos, las mutaciones microbianas son cada vez más agresivas, pues los gérmenes han sabido adaptarse a un medio que el ser humano les ha presentado como hostil. Las bacte-rias, deseando sobrevivir, modifican su constitución orgánica y

ocasionan nuevas enfermedades; sin embargo, nuestros pacientes no son ajenos a esto, e incluso valoran más las medidas de seguridad que el pro-fesional de la salud dental ofrece para reducir el riesgo de contaminarse.

Podemos decir con certeza que la Secretaría de Salud se ha dado a la tarea de concientizar a la población, promoviendo el cuidado y la higiene bucal a través de instituciones públicas y privadas tanto del sector salud como del educativo. Asimismo, reconocemos el gran trabajo que las escuelas de Odontología han desarrollado, colocándose a la vanguardia en lo que concierne al manejo de la cadena séptica para prevenir infecciones y brindar la seguridad que las personas requieren.

No obstante, a pesar del esfuerzo conjunto en materia de difusión de la salud y de los avances en las investigaciones sobre el comportamiento de los microorganismos, hay que reconocer que ocasionalmente el desempeño cotidiano del cirujano dentista no es el óptimo. Debido a exhaustivas jornadas de trabajo y a diversas situaciones que contribuyen al desgaste tanto físico como mental, muchas veces perdemos concentración y pericia mientras atendemos a una persona.

Con el fin de evitar una mala praxis, es importante contar con una correcta organización dentro del consultorio, así como delegar más funciones al personal que nos auxilia. La práctica apoyada en asistentes da como resultado una significativa reducción de eventos adversos que repercuten en la integridad de nuestros pacientes; además, con esto se evitan complicaciones en nuestras propuestas terapéuticas. Del mismo modo es aconsejable invertir en la capacitación del personal auxiliar, lo cual se traducirá en un mejor trato a quienes nos visitan.

Debemos tomar en cuenta las posibles fallas, reflexionando periódicamente sobre nuestra labor y el modo en que resolvemos los problemas. También, se recomienda que algún integrante del equipo de trabajo sea designado para desarrollar una revisión de los procedimientos llevados a cabo en nuestra diaria labor, poniendo atención a las posibles faltas y tomando las medidas adecuadas para no incurrir en los mismos o nuevos errores y tener consecuencias más desafortunadas.

Vivimos en un mundo cada vez más incierto, complejo y competitivo, acosado por embates externos que afectan nuestra cotidianidad; pero, desde nuestra disciplina podemos contribuir a la sociedad diseñando e implementando estrategias que reconozcan a la Estomatología como un área de la medicina que aporta bienestar integral a la población.

Sumémonos pues a una práctica responsable, como lo han hecho ya diversas instituciones incorporando a la rutina del odontólogo la reflexión y revisión de los procedimientos llevados a cabo dentro del consultorio, día a día.

Pasta dentífrica con fluoruro de estaño y hexametafosfato de sodio

Cynthia Sensabaugh, RDH, BS; Mary Elizabeth Sagel, BS, MA

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Dr. Enrique Padilla

Fe de erratas Revista Oral-B® News Año 7 / Núm. 21 / Marzo 2012.1. En la página 8, subtítulo “Los recursos para la salud bucal”, en el

punto 4 las cifras que se indican son incorrectas; en lugar de decir “4,538 cirujanos dentistas contra 4,538 médicos generales, lo que representa el 27.4%”, debe decir: “4,538 cirujanos dentistas contra 15,916 médicos generales, lo que representa el 29.0%”.

2. En la página 10, párrafo 6, renglón 5, lo correcto es Facultad de Estudios Superiores Zaragoza.

Agradecemos sus comentarios, Oral-B® News

contribuimos al cuidado que empieza en su consultaGUANAJUATO• Depósito Dental Gardent Calle Atilano Nieto 592-AFracc. Tabachines, Irapuato, Gto.Tel/Fax: (462) 624-2079 / 623 1695 Contacto: Javier García E mail: gardentirapuato@hotmail.com

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MONTERREY• PROMOVAGO, S.A. de C.V. Proveedor Médico Odontológico Vázquez González Atlixco 211-B, Col. Mitras Centro, Monterrey Nuevo León. Lada sin costo: 01800 8490764 Tel. (81) 8346-6137 / 8346-4947 Contacto: Departamento de ventas E mail: ventas@promovago.com / www.promovago.com

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Junio 2012

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Aprovecho, con gusto, esta oportunidad para compartir con mis colegas información sobre la prevención y control de in-

fecciones, pues sus objetivos esenciales son brindar mayor seguri-dad a nuestros pacientes y proteger a los profesionales de la salud.

La Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006 indica la forma correcta de trabajar para proteger al paciente y al dentista, y es de cumplimiento obligatorio en el territorio nacional. Es deber de cada profesional buscar información y capacitación adicional se-gún le sea necesario.

Ambiente de trabajo

El ambiente de trabajo de un cirujano dentista presenta oportuni-dades para la transmisión de infecciones. Se ha documentado el contagio de enfermedades infecciosas de dentista a paciente, de paciente a paciente, de paciente a dentista1, y hasta de dentista a dentista2. Es ingenuo confiar en la historia clínica y auscultación limitada para distinguir a los pacientes portadores de una enferme-dad transmisible; por ello, consideraremos como potencialmente infecciosos a TODOS los pacientes, y a los profesionales de la salud que los atienden.

Seguridad del paciente

Todos los sistemas de salud tienen el potencial de dañar a las personas a quienes estamos tratando de ayudar. En 2002, la Or-ganización Mundial de la Salud reconoció que muchos pacientes son lastimados mientras reciben atención a la salud3. Los errores médicos y las fallas del sistema llevan a eventos adversos, siendo las infecciones asociadas con la atención a la salud el más común (www.who.int/patientsafety/campaigns/en).

Por otro lado, las infecciones que adquieren los pacientes hospitali-zados son relativamente fáciles de rastrear, pues se conoce el motivo de ingreso y el estado del paciente al llegar; en cambio, es práctica-mente imposible registrar y dar seguimiento a las infecciones entre los pacientes ambulatorios, pues ellos entran y salen de nuestros consultorios aparentemente libres de una enfermedad transmisible.

Falso sentido de seguridad

Sin vigilancia epidemiológica no podemos demostrar que jamás hemos infectado a nuestros pacientes. Existen, sin embargo, casos recientes que demuestran la transmisión de hepatitis B durante la atención a la salud bucal de un paciente a otro4. Un porcentaje elevado de nuestros pacientes es portador de bacterias potencial-mente patógenas resistentes a los antibióticos; por ejemplo, de-tectamos Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés) en 12% de los pacientes que acuden a consulta dental5.

El adecuado control de infecciones sí funciona

En una clínica odontológica en Japón, recibieron 140 pacientes con-secutivos libres de MRSA; después de recibir tratamiento dental,

ocho de ellos resultaron positivos a esta bacteria. Se introdujo un estricto programa de control de infecciones y, posteriormente, nin-guno entre otros 117 pacientes consecutivos adquirió la infección con MRSA6.

Los cuatro principios del control de infecciones:

Cirujano Dentista egresado de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Autónoma de México, y Doctor en Inmunología egresado de la Universidad de Londres. Jefe del Laboratorio de Microbiología y Control de Infecciones de la FO-UNAM. Integrante del Grupo de Trabajo reunido por la Organización Mundial de la Salud para editar la Guía Curricular sobre Seguridad del Paciente.

Prevención

y control de

infecciones en su

consultorio dental

Actuar para estar sano

Debemos comenzar por actualizar nuestros conocimientos teóricos y prácticos sobre control y prevención de infecciones, así como capacitar a nuestro personal de apoyo. Todo trabajador de un consultorio debe participar activamente o se desvanece el esfuerzo.

Para estar y permanecer sanos debemos inmunizarnos contra la hepatitis B y el tétanos; también, hay que considerar la inmunización contra otras enfermedades transmisibles, particularmente las de la infancia que no hemos padecido, como pueden ser la rubéola, el sarampión o la varicela (NOM-036-SSA2-2002). Por último, cada otoño debemos recibir la vacuna contra la influenza estacional.

1

Hacer los instrumentos seguros para su uso

Todo paciente espera y merece recibir atención segura con instrumental estéril. Los instrumentos deben ser procesados mediante tecnologías que garanticen su esterilidad interna y externa. No se recomienda la desinfección del instrumental.

El lavado del instrumental es el paso más importante para lograr la esterilización. Debemos envolver el instrumental para su esterilización, con el fin de que la envoltura preserve la esterilidad de los utensilios, mientras no se comprometa su integridad física.

Se deben esterilizar mediante vapor a presión (autoclave) las piezas de mano de alta y baja velocidad así como los contra-ángulos, ya que se contaminan internamente. La esterilización se logrará en quince minutos a 121°C con una presión de 1 kg/cm2. La simple desinfección es insuficiente e inaceptable. En particular, el cloruro de benzalconio es inaceptable para esterilizar o desinfectar instrumental médico o dental7.

Por otro lado, el calor seco es la mejor opción para esterilizar instrumental susceptible a la corrosión, como instrumentos de corte, fresas, instrumental de endodoncia y pinzas de ortodoncia; además, este procedimiento no daña los filos.

Hay que tomar en cuenta que todas las técnicas de esterilización son falibles y fallan con frecuencia. De 3,277 pruebas realizadas en 82 consultorios dentales, encontramos que 7% de los ciclos habían fallado; es decir, el instrumental no estaba estéril y difícilmente podía notarse8.

Para evitar esto, los testigos biológicos proporcionan el único método aceptado internacionalmente para demostrar, en forma práctica y económica, que logramos

Evitar el contacto con sangre y otros fluidos corporales

Al inicio de cada sesión clínica, pediremos al paciente que se enjuague con antiséptico bucal. Siempre que sea posible, trabajaremos con un dique de hule e invariablemente emplearemos un sistema eficiente de succión.

El adecuado lavado de las manos se logra con abundante agua potable y jabón líquido. En la clínica es aceptable emplear soluciones antisépticas sólo cuando las manos están relativamente limpias; no obstante, cuando las manos están muy sucias o contaminadas el uso de soluciones antisépticas no sustituye el lavado de las manos con agua y jabón.

Asimismo, la vestimenta protectora debe cubrir nuestra piel y mucosas, la ropa de calle y permanecer intacta durante los procedimientos clínicos. Esta vestimenta incluye gorro quirúrgico, bata de manga larga, careta o anteojos protectores con aletas laterales, cubrebocas y guantes.

gorro • bata • anteojoscubrebocas • guantes

Dr. Enrique Acosta Gíoacostag@unam.mx

En caso de tener un accidente, el primer paso es dar primeros auxilios; los cortes y punciones deberán ser lavados con abundante agua y jabón, y las salpicaduras a las mucosas tendrán que ser enjuagadas con abundante agua. No se recomienda aplicar desinfectantes u otras sustancias irritantes sobre las lesiones, y no se deberán realizar pruebas de VIH sin el consentimiento del interesado, ya sea personal de salud bucal o paciente.

Cuando sea necesario anestesiar al paciente, debemos emplear agujas estériles nuevas y cartuchos de anestesia nuevos, sin excepción. Los artículos desechables deberán ser descartados después de un solo uso.

• El ambiente de trabajo

de un cirujano dentista

presenta oportunidades

para la transmisión

de infecciones

2

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Junio 2012

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Oral-B News - Prevención y control de infecciones en su consultorio dental

Fig. 2. Los testigos biológicos se empacan dentro de las bolsas de esterilización, junto con el instrumental, y deberán colocarse dentro de la cámara, al centro de la carga o donde exista la mayor dificultad para esterilizar.

Fig. 3. Biopelícula en el interior de las mangueras de agua “limpia” de la unidad dental.

Recursos: La Organization for Safety, Asepsis and Prevention www.osap.org, ofrece acceso gratuito, en castellano, a su curso en línea sobre el control de infecciones.Material educativo sobre Control de Infecciones está disponible en el portal de Internet de FO-UNAM http://132.248.225.10/temas/ci/mat_ed/textos.htmlReferencias:1. E. Acosta, G. Maupomé. Transmisión de infecciones en el consultorio dental. Revista Práctica Odontológica 15(4):9-12. 1994. Disponible en http://132.248.225.10/temas/ci/mat_ed/textos/transm_enf_inf_

consultorio.pdf Fecha de último acceso: noviembre 29, 2011.2. Cleveland JL, Kent J, Gooch BF, Valway SE, Marianos DW, Butler WR, Onorato IM. Multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis in an HIV dental clinic. Infect Control Hosp Epidemiol. 16(1):7-11, 1995.3. World Health Assembly. Resolution WHA55.18. Geneva: WHO 2002. Disponible en http://apps.who.int/gb/archive/pdf_files/WHA55/ewha5518.pdf último acceso noviembre 22, 2010.4. Redd JT, Baumbach J, Kohn W, Nainan O, Khristova M, Williams I. Patient-to-patient transmission of hepatitis B virus associated with oral surgery. J Infect Dis. 195(9):1311-4, 2007.5. Apolonio-Alonso AN, Acosta-Gío AE, Bustos-Martínez J, Sánchez-Pérez L, Hamdan-Partida A. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus among dental patients. Am J Infect Control. 39(3):254-255, 2011.6. Kurita H, Kurashina K, Honda T. Nosocomial transmission of methicillin-resistant Staphylococcus aureus via the surfaces of the dental operatory. Br Dent J. 201(5):297-300, 2006.7. Enrique Acosta-Gío, Aurelio Herrero-Farías, Víctor Hugo Mata-Portuguez. El cloruro de benzalconio: inaceptable para esterilizar o desinfectar instrumental médico o dental. Salud Pública de México 43(6):

570-573, 2001.8. Enrique Acosta-Gío, Víctor Hugo Mata-Portuguez, Aurelio Herrero-Farías, Leonor Sánchez-Pérez. Biological monitoring of dental office sterilizers in Mexico. American Journal of Infection Control 30:153-157, 2002.

esterilizar el instrumental en su totalidad. Existen proveedores de verificación biológica con cobertura nacional que funcionan de la siguiente manera: el dentista suscriptor recibe en su consultorio los testigos biológicos para retar al equipo; el laboratorio prestador del servicio recibe las pruebas, las somete a incubación y emite un reporte de los resultados. Así, el odontólogo guarda una carpeta con los resultados impresos de las pruebas realizadas.

Para terminar, en el uso cotidiano del equipo de esterilización debemos vigilar el manómetro, el termómetro y el cronómetro, para saber que el equipo funciona adecuadamente. La cinta testigo no es prueba de esterilidad.

Limitar la contaminación

Para reducir la contaminación de las superficies en el consultorio se puede aplicar una combinación de dos estrategias:

1. Utilizar cubiertas desechables para cubrir las superficies antes de iniciar el trabajo clínico.

2. Limpiar y desinfectar, entre cada paciente, las áreas expuestas.

No se deben aplicar soluciones esporicidas como el glutaraldehído para desinfectar superficies clínicas. La OSAP ofrece una tabla de productos para la desinfección de superficies (www.osap.org).

Se reportó, hace más de treinta años, que el diseño de las unidades favorece la colonización bacteriana y la formación de biopelícula en sus mangueras de agua; inclusive, el mal uso y descuido de los sistemas independientes (“sistema flush”) puede amplificar la contaminación del agua en las mangueras. Recientemente se introdujeron al mercado diversos purificadores para el agua de la unidad dental, pero son pocos los dispositivos que cuentan con la aceptación de la “Food and Drug Administration” de los Estados Unidos.

Retos: A pesar de los logros alcanzados, aún existen enormes retos que debemos desafiar:

Finalmente, durante los procedimientos quirúrgicos debemos utilizar un sistema de entrega y solución irrigante estéril; el agua de la unidad dental contiene bacterias y no deberá emplearse como solución irrigante en cirugía.

• Los estudiantes de Odontología y los cirujanos dentistas aún sufren una inaceptable alta incidencia de lesiones con instrumentos punzo-cortantes.

• Muchos dentistas y su personal auxiliar no están inmunizados contra la hepatitis B.

• La falta de entrenamiento sobre el control de infecciones lleva a muchos colegas a discriminar y no atender a pacientes que viven con VIH.

• Muchos odontólogos se resisten todavía a someter la pieza de mano a procesos que garanticen su esterilidad interna y externa.

• La calidad bacteriológica del agua en las unidades dentales puede mejorarse.

4Fig. 1. Debemos evitar nuestra exposición a salpicaduras y aerosoles.

Junio 2012

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El concepto de biopelículaLa placa dental es una biopelícula microbiana asociada a superfi-cies, compuesta por múltiples especies1 y definida como “pobla-ciones bacterianas embebidas en una matriz polimérica extracelu-lar, adheridas unas a otras y/o a superficies e interfases”2,3; pueden encontrarse en superficies húmedas, incluyendo la cavidad bucal, cascos de botes y muelles, rocas en arroyos y líneas de agua, por ejemplo, de las unidades dentales, entre otros lugares4. Son comu-nidades ecológicas que permiten la sobrevivencia de la comunidad microbiana en su totalidad5.

Formación y estructura de la biopelícula dental

El contacto de una superficie dental limpia con el medio ambiente bucal, permite la adsorción de glicoproteínas salivales en su super-ficie formando una película sobre la cual ocurrirá la adhesión de bacterias que se multiplicarán formando colonias. La heterogenei-dad microbiana de la biopelícula se incrementará con el tiempo, conforme sus condiciones ecológicas cambien gradualmente6.

La estructura de la biopelícula contiene áreas de alta y baja den-sidad de bacterias interconectadas por canales acuosos, a mane-ra de un sistema circulatorio primitivo. Estos canales transportan nutrientes y productos de desecho metabólico, proporcionando un medio a través del cual las diferentes especies bacterianas se benefician de su yuxtaposición, y facilitando un tipo de coopera-ción fisiológica7.

Una de las principales ventajas de las biopelículas es la protección:

1) De la competencia de otros microorganismos

2) De factores ambientales, como los mecanismos de defensa del huésped, y

3) De sustancias potencialmente tóxicas para ellas como los antibióticos4

La microbiota de las biopelículas también es benéfica, ya que pre-viene la colonización por microorganismos potencialmente pato-génicos y contribuye a la fisiología del huésped1.

Ecología de la biopelícula dental

La capacidad de las bacterias para adherirse a una superficie determinará la variedad de especies microbianas de una biopelí-cula, así como el crecimiento bacteriano establecerá las propor-ciones relativas de dichas especies7. Asimismo, las característi-cas del hábitat (superficies mucosas, superficies dentales supra y subgingivales y los distintos materiales restaurativos) darán por resultado biopelículas con distintas composiciones micro-bianas1; por ejemplo, existen diferencias microbiológicas entre

La

Biopelícula

Dental

Dr. Ismael Flores Sánchez

las superficies lisas y las fisuras del esmalte, o entre surcos gin-givales de menor y mayor profundidad6.

Las biopelículas pueden permanecer relativamente estables en el tiempo, pero si ocurren cambios en su microambiente habrá reaco-modos estructurales y de composición. Esta relación ha permiti-do el desarrollo del concepto “hipótesis de la placa ecológica”, que indica que un tratamiento exitoso requiere de cambios en el microambiente para ocasionar modificaciones microbianas. Por lo tanto, la prevención y tratamiento deben controlar la cantidad y calidad de la microbiota bucal por medio de procedimientos físi-cos, antimicrobianos y ecológicos1, 4.

Biopelícula y saliva

Las bacterias en la cavidad bucal se encuentran suspendidas en la saliva o integradas en biopelículas; los microorganismos pueden adherirse a las superficies para formar biopelículas, y éstas liberar bacterias hacia la saliva.

En las secreciones salivales se han encontrado patógenos putativos tales como Pophyromonas gingivalis, Treponema denticola, Tanne-rella forsythia, Aggregatibacter actinomycetemcomitans y Strepto-coccus mutans; bacterias médicamente relevantes como Strepto-coccus pyogenes y Helicobacter pylori; y virus como el herpesvirus y los de la inmunodeficiencia humana, hepatitis y papiloma humano, sirviendo la saliva como vector para la transmisión de estos microorganismos entre las personas1.

Biopelícula dental y enfermedad

Las biopelículas pueden afectar la homeos-tasia de los tejidos y causar enfermedades, ya sea por cambios ecológicos que afectan su composición microbiana, aumentando las especies patógenas, o por la disminución de la resistencia del huésped1,3,6. Las especies patógenas parecen ser endógenas; es decir, son miembros de la microbiota bucal4.

La acumulación y el metabolismo bacteriano son la causa principal de las enfermedades6; sin embargo, muchas de éstas se desarro-llan tiempo después de la colonización inicial por parte de los pa-tógenos, durando también varios años su progreso4.

Se sabe que las biopelículas ocasionan más del 75% de todas las infecciones del ser humano, pues la cavidad bucal está repleta de poblaciones bacterianas asociadas a enfermedades periodon-tales, caries dental, enfermedades pulpares, periodontitis apical, enfermedades periimplantares y candidiasis, entre otras. También, pueden provocar pérdida dentaria, falla de implantes, osteomieli-tis, sinusitis, angina de Ludwig, septicemia y hasta la muerte. Por otro lado, algunas bacterias de las biopelículas se han asociado con endocarditis bacteriana, abscesos cerebrales, hepáticos y pul-monares, trombosis del seno cavernoso e infección de prótesis

articulares; debido a la respuesta inflamatoria que ocasionan, se han relacionado con enfermedad cardiovascular, cerebrovascular y diabetes mellitus8.

Cabe aclarar que la caries dental y las enfermedades periodonta-les son las enfermedades bucales más prevalentes, así como las responsables de más del 75% de todas las extracciones dentales1.

Biopelícula y tratamiento

La remoción mecánica de los depósitos microbianos es el punto de partida para la prevención y tratamiento de las enfermedades asociadas a biopelículas6. El cepillado manual reduce la placa en promedio un 43%, lo que indica que en su mayoría las personas no son muy eficientes en esta tarea; ahora bien, comparándolos con los cepillos manuales, los eléctricos pueden incrementar la re-moción de placa un 7-17%. Para las superficies interproximales conviene utilizar hilo dental y cepillos interdentales, aunque existe falta de cumplimiento en su uso (ver figuras 1 y 2). Por otra parte, los irrigadores bucales reducen significativamente la inflamación gingival pero no la placa, y las pastas dentales añaden poco a su remoción; no obstante, estas últimas son vehículos para la libera-ción de flúor y, por lo tanto, son importantes en la prevención de la caries dental. Otros aditivos, como el triclosán/copolímero y el fluoruro de estaño, incrementan la eficacia del cepillado con rela-ción a la salud gingival1.

Por otro lado, hay que considerar que las biopelículas pueden absorber el calcio y fosfato de la saliva y el fluido crevicular para formar cálculo dental, y aunque por sí mismo parece no ser patogénico, debido a su superficie rugosa alberga biopelículas; así, la prevención y remoción del cálculo su-pra y subgingival es importante en el mane-jo de las enfermedades periodontales1.

Mientras que la higiene bucal participa en la prevención y tratamiento de la inflama-

ción gingival, el procedimiento para tratar la periodontitis se basa en el raspado y alisado radicular que permite el restablecimiento de una microbiota subgingival asociada a salud. Tratamientos ad-juntos incluyen antibióticos, antisépticos y agentes que modulan la respuesta del huésped. Sin embargo, ya que las biopelículas protegen a las bacterias de los agentes antimicrobianos, es nece-sario que los depósitos microbianos sean previamente removidos de forma mecánica1,6.

Por último, la prevención de la caries dental implica:

1) Controlar la biopelícula y su composición microbiana

2) Alterar el balance entre desmineralización y remineralización

3) Reducir la ingesta de carbohidratos

• La placa dental es una

biopelícula microbiana

asociada a superficies,

compuesta por

múltiples especies.

Las biopelículas pueden

absorber el calcio y

fosfato de la saliva y el

fluido crevicular para

formar cálculo dental

Doctor en Odontología. Profesor de la Especialidad de Periodoncia e Implantología, División de Estudios de Posgrado e Investigación. Facultad de Odontología, UNAM.

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Oral-B News - La Biopelícula Dental

El manejo mecánico de la placa junto con el uso de pastas den-tales con flúor es básico para su control. También, la existencia de comunidades microbianas en la saliva sugiere tratamientos en toda la boca que sean dirigidos no solo a las biopelículas, sino a los microorganismos de la saliva, tanto para prevenir la transmisión de patógenos como para tratar las enfermedades1.

Conclusiones:

• La placa dental como depósito

microbiano natural representa

una biopelícula verdadera.

• Aunque se han dado grandes

avances en la prevención y manejo

de enfermedades asociadas a las

biopelículas bucales, como la caries

dental y la enfermedad periodontal,

aún existe una alta prevalencia

de ellas entre la población.

• El cáncer bucal

representa el 2% de

todas las neoplasias

nuevas desarrollas

a nivel mundial.

Referencias bibliográficas:1. Flemmig FT, Beikler T. Control of oral biofilms. Periodontology 2000, 2005; 55: 9-15.2. Costerton JW, Lewandowski Z, DeBeer D, Caldwell D, Korber D, James G. Biofilms, the customized microniche. J Bacteriol 1994; 176: 2137-2142. 3. Hojo K, Nagaoka S, Ohshima T, Maeda N. Bacterial interactions in dental biofilm devolopment. J Dent Res 2009: 88: 982-990.4. Socransky SS, Haffajee AD. Dental biofilms: difficult therapeutic targets. Periodontology 2000 2002; 28: 12-55. 5. Costerton JW, Lewandowski Z, Caldwell D, Korber D, Lappin-Scott H. Microbial biofilms. Ann Rev Microbiol 1995; 49: 711-745.6. Lang NP, Mombelli A, Attström R. Oral Biofilms and calculus. En: Lindhe J, Lang NP, Karring T. Clinical Periodontology and implant dentistry. Blackwell Munksgaard 2008: 183-206.7. Axelsson P. Etiology of periodontal diseases. En: Axelsson P. (ed). Diagnosis and risk prediction of periodontal diseases. Quintessence Publishing Co, Inc. 2002:1-94. Socransky SS, Haffajee AD. Dental biofilms: difficult therapeutic targets. Periodontology 2000 2002; 28:12-55. 8. Beikler T, Flemmig FT. Oral biofilm-associated diseases: Trends and implications for quality of life, systemic health and expenditures. Periodontology 2000 2011; 55:87-103.

Fig. 1. Fotografía clínica de paciente que exhibe manchas y placa supragingival.

Fig. 2. Fotografía clínica de mismo paciente (figura 1), después de utilizar una solución reveladora de placa.

Prevención y

diagnóstico

temprano del

cáncer bucal

Dr. Juan Carlos Hernández Guerrero /Dr. Luis Fernando Jacinto Alemán

El cáncer bucal representa el 2% de todas las neoplasias nue-vas desarrollas a nivel mundial. Aproximadamente el 90% de

todas las neoplasias orales son carcinomas de células escamosas derivados de epitelio; el 10% restante consiste en neoplasias de glándulas salivales, melanomas, sarcomas de tejidos blandos y maxilares, linfomas no Hodgkin y ciertas neoplasias odontogéni-cas poco comunes.

De acuerdo con los conocimientos actuales y considerando los mé-todos terapéuticos aplicados al cáncer bucal, la única medida que puede disminuir los índices de morbilidad y mortalidad es el diag-nóstico en una etapa inicial o temprana de cualquiera de los tipos histopatológicos de neoplasias que se desarrollan a nivel bucal. El inicio de una terapia precoz requiere del diagnóstico oportuno de éstas, bajo el método diagnóstico indicado. Cuanto más peque-ña sea la lesión cancerosa detectada, más simple y seguro será el tratamiento, ya sea por procedimiento quirúrgico, radioterapia o quimioterapia.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) postula que la pre-vención del cáncer consiste en reducir al mínimo o eliminar, de ser posible, la exposición a carcinógenos. Este método ofrece más posibilidad de éxito a largo plazo en la lucha contra el cáncer. La prevención tiene como base inducir a la población a eliminar hábi-tos nocivos, como son el uso del tabaco y del alcohol.

Se ha demostrado que el consumo de tabaco incrementa el riesgo de desarrollar cáncer; dentro de los componentes del tabaco se en-cuentran los hidrocarburos aromáticos policíclicos (Dimetil-benz-a-antraceno y Benzopireno), N-nitrosoaminas, nicotina y nitrosonor-nicotina. Estos compuestos son considerados carcinogénicos, pues ante exposiciones prolongadas se pueden provocar mutaciones en el ADN e inducen lesiones crónicas en pulmones y cavidad oral que concluye en neoplasias.

Otro factor importante es el etanol de las bebidas alcohólicas, el cual es clasificado como un carcinógeno para el humano; además, se ha reportado una relación entre su consumo y el desarrollo de neoplasias a nivel del tracto aerodigestivo superior (cavidad bucal, esófago y faringe). El alcohol y su derivado metabólico, el acetal-dehído, se concentran en saliva afectando la reaparición y síntesis del ADN. Por otro lado, se tienen datos de que aproximadamente el 80% de pacientes consumidores de alcohol también fuma, lo cual aumenta hasta en 38 veces el riesgo de desarrollar una neo-plasia en cabeza y cuello, así como un segundo tumor primario en pacientes que han presentado previamente una neoplasia.

Otro parámetro importante en el control del cáncer bucal es el diagnóstico oportuno de lesiones preneoplásicas o premalignas (leucoplasias, eritroplasias, liquen plano, fibrosis submucosa). Este tipo de lesiones fueron descritas por la OMS como aquel tejido de morfología alterada con mayor predisposición a la cancerización (superior al 5%) que el tejido equivalente de apariencia normal, independientemente de sus características clínicas o histológicas. Es un estado reversible y no implica necesariamente el desarrollo de una neoplasia.

La definición propuesta por la OMS considera como leucoplasia a toda placa blanca, situada sobre la mucosa bucal y que no pue-de ser eliminada mediante el raspado o clasificada como ninguna

Laboratorio de Inmunología, División de Estudios de Posgrado e Investigación, Facultad de Odontología, UNAM.

En síntesis, el control de las biopelículas bucales es la base de la prevención y tratamiento de estas enfermedades; se puede com-binar con agentes antimicrobianos, antiinflamatorios, inhibidores de la desmineralización de los dientes y con el manejo de factores de riesgo asociados. Sin embargo, los métodos tradicionales de-penden del cumplimiento por parte del paciente, por lo que se requiere de medidas adicionales que prevengan la transmisión de patógenos putativos, que inhiban la adhesión de los microorganis-mos a las superficies bucales y que produzcan cambios microbia-nos a largo plazo.

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Oral-B News - Prevención y diagnóstico temprano del cáncer bucal

otra enfermedad diagnosticable. Mientras que Pindborg define a la eritroplasia como una placa aterciopelada, de color rojo intenso y que no puede ser caracterizada clínica ni patológicamente como atribuible a ningún otro estado. Por experiencia clínica y en diver-sos reportes, observamos que las lesiones que clínicamente se co-rresponden con la definición de eritroplasia, histopatológicamente nos demuestran un carcinoma in situ; de aquí que nuestra preva-lencia de esta lesión sea más evidente que la de eritroplasia y, por lo tanto, sea tratado como tal, mediante la enucleación y revisión periódica (Fig. 1).

La mayoría de las neoplasias orales son diagnosticadas cuando ciertos signos y síntomas se encuentran presentes (incomodidad

Fig. 1. Lesión mixta leucoeritroplásica en fondo de saco y mucosa yugal y leucoplasia mucosa yugal en pacientes fumadores.

local, dolor, parestesia del labio inferior); es sumamente raro esta-blecer un diagnóstico de cáncer oral en situaciones asintomáticas, además de que la mayoría de éstos no son patognomónicos de una neoplasia maligna. Estas características biológicas, aunadas a características sociales y económicas, conducen en la gran mayo-ría de los pacientes a un retraso del diagnóstico; esta demora de primera instancia es responsabilidad tanto del paciente como del profesional de la salud. Se ha reportado que el tiempo total de retraso de diagnóstico presenta diferentes rangos; sin embargo, el tiempo medio es de seis meses.

Para ejecutar las medidas de prevención en sus distintas etapas, no solo es imprescindible la preparación del cirujano dentista en

aspectos clínicos–epidemiológicos del cáncer bucal, sino también en aptitudes para desarrollar métodos educativos específicos dirigidos a la comunidad y así obtener su parti-cipación activa en el problema de salud pública que significa esta en-fermedad. La población expuesta debe conocer el daño producido por costumbres, hábitos y situacio-nes deletéreas proclives a la inicia-ción de una transformación malig-na, así como ser capaz de apreciar e identificar las condiciones en que se evoluciona hacia un cáncer.

Actualmente se maneja el concepto de la quimioprevención del cáncer, el cual se refiere a la prevención o retraso de la aparición de la carcinogénesis, mediante la intervención de agentes para preve-nir, suprimir o revertir transformaciones malignas. Para lograrlo, di-chas sustancias han de ejercer un efecto antioxidante, que bloquee parcialmente los efectos perniciosos de los radicales libres.

Ahora bien, el organismo humano dispone de una serie de me-canismos antioxidantes endógenos; son defensivos y controlan la acción de los radicales libres; éstos incluyen enzimas (superóxido dismutasa, glutatión-peroxidasa y catalasa), vitaminas y proteínas plasmáticas (albúmina, lactoferrina, transferrina, ceruloplasmina). Sin embargo, muchas de las sustancias antioxidantes han de in-corporarse mediante la dieta, por lo que las denominaremos exó-genas. Entre los alimentos donde se encuentran están las frutas y verduras, alimentos con fibra, fitoestrógenos de la soya, micro-nutrientes (vitamina E o tocoferol, vitamina C o ácido ascórbico, coenzima Q-10 o ubiquinona, betacaroteno o provitamina A, fla-vonoides, selenio y cinc, entre otros).

Entre las recomendaciones generales para la prevención del cáncer deben considerarse las siguientes:

• Evitar el exceso de peso (mantener el IMC óptimo).

• Reducir ingesta total de grasas (saturadas e insaturadas).

• Comer todos los días frutas, hortalizas y derivados de cereales con alto contenido en fibras.

• Incluir alimentos ricos en vitamina A, C y E.

• Reducir al mínimo el consumo de alimentos ahumados, salados y carnes rojas.

• Evitar los azúcares procesados.

• Excluir la ingesta de líquidos a temperaturas extremas.

Referencias bibliográficas:1. Blackburn EH. Cancer interception. Cancer Prev Res (Phila) 2011; 4(6):787-92.2. Zygogianni AG, Kyrgias G, Karakitsos P, Psyrri A, Kouvaris J, Kelekis N, Kouloulias V. Oral squamous cell cancer: early detection and the role of alcohol and smoking. Head Neck Oncol 2011; 3:2.3. Brocklehurst P, Kujan O, Glenny AM, Oliver R, Sloan P, Ogden G, Shepherd S. Screening programmes for the early detection and prevention of oral cancer. Cochrane Database Syst Rev 2010; (11):CD004150.4. Lingen MW, Pinto A, Mendes RA, Franchini R, Czerninski R, Tilakaratne WM, Partridge M, Peterson DE, Woo SB. Genetics/epigenetics of oral premalignancy: current status and future research. Oral Dis 2011;

17 Suppl 1:7-22.5. van der Waal I, de Bree R, Brakenhoff R, Coebergh JW. Early diagnosis in primary oral cancer: is it possible? Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2011; 16(3):e300-5.6. Chimenos Küstner E Aspectos prácticos en la prevención del cáncer oral. Av. Odontoestomatol 2008; 24 (1): 61-67.

En la actualidad, tanto la alta demanda de servicios y atención bu-cal por parte de los pacientes, como la falta de buenos hábitos que conduzcan a un estado aceptable de salud y prevención del cáncer en gran parte de la población de países industrializados, requiere que el cirujano dentista o estomatólogo se encuentre preparado para establecer el diagnóstico oportuno e integrar un equipo in-terdisciplinario responsable de la prevención, tratamiento e inclu-so pronóstico de pacientes con cáncer, para lo cual la constante actualización y reforzamiento de conocimientos adquiridos será siempre fundamental.Fomento de

la salud

Educación parala salud

RehabilitaciónReparacióndel daño

Prevenciónespecífica

Eliminación dehábitos nocivos (tabaco, alcohol)

Exámenesperiódicos.Detección

de lesiones pre-malignas(Leucoplasis,

eritroplásias, etc.)

Tratamientoy seguimiento

Tratamientointegral

(protésico, psicológico,

nutricional, etc.)

Detección ytratamientotemprano

Pre-patogénesis Fase Clínica Secuelas

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

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El hexametafosfato de sodio fue incorporado por primera vez en un dentífrico en el año 2000.13 Es un agente químico blanqueador de la misma clase del pirofosfato que había sido empleado para inhibir la formación de sarro, pero su molécula es 10 veces más larga que la del pirofosfato. Por lo tanto, el hexametafosfato de sodio pro-porciona mejor cobertura y retención sobre la superficie del diente, aumentando así su capacidad para inhibir la formación de sarro y la pigmentación sobre la superficie del esmalte dentario.14

La estabilidad de la pasta dentífrica puede ser un problema si al incluir poli-fosfatos los ingredientes no están adecuadamente balanceados. Como otros poli-fosfatos, el hexametafosfato de sodio generalmente no muestra buena estabilidad en dentífricos acuosos. Sin embargo, la nueva fórmula de una sola fase SFSH, que emplea un sistema de bajo contenido acuoso en una formulación basada en sílice, reduce significativamente la hidrólisis del hexametafosfato de sodio y ayuda a mantener niveles eficaces de actividad blanqueadora.5

El dentífrico resultante ha mejorado las cualidades estéticas con respecto a la formulación original de fluoruro de estaño y brinda un amplio rango de beneficios terapéuticos y cosméticos (Fig. 1). El resto de este trabajo proporcionará una revisión resumida de in-vestigaciones sobre fluoruro de estaño, hexametafosfato de sodio y especialmente sobre la fórmula SFSH.

Acción antibacteriana y anti-inflamatoria

La mayor parte de los beneficios del fluoruro de estaño en la salud bucal derivan de su eficacia antimicrobiana, particularmente con-tra las bacterias asociadas a la caries dental, a la enfermedad perio-dontal y al mal aliento bucal. Los estudios clínicos y de laboratorio han demostrado que, a diferencia de otros fluoruros, el fluoruro de estaño inhibe el crecimiento bacteriano mediante una serie de

Transcurrida la primera década del siglo XXI, se ha hecho evi-dente la tendencia preventiva y de invasión mínima hacia la que ha evolucionado la odontología. Así como el siglo XX fue el de la res-tauración, este siglo será el de la remineralización como método eminentemente preventivo y de tratamiento de las enfermedades relacionadas con la placa dental: caries y enfermedad periodon-tal. Es en este contexto que debe recibirse con satisfacción y muy buenas expectativas, una pasta dentífrica que rescata a uno de los primeros fluoruros utilizados a mediados del siglo pasado, el fluoru-ro de estaño, ahora estabilizado en una formulación que incorpora hexametafosfato de sodio. Esta pasta dentífrica, recientemente pre-sentada en el mercado latinoamericano está avalada por numerosos estudios clínicos y de laboratorio que han demostrado fehaciente-mente sus propiedades antimicrobianas y cosméticas.

Bajo la denominación abreviada de FSHS (acronimia del inglés Fluoruro de estaño/hexametafosfato de sodio) esta pasta dentí-frica será conocida en Latinoamérica como Oral-B Pro-Salud, y es el resultado de varios años de investigación y desarrollo llevados a cabo en los laboratorios de la División Oral-Care de la empresa Procter & Gamble, bajo la dirección del Dr. Donald White, verdade-ro artífice de esta formulación.

El trabajo que se presenta a continuación, constituye una revi-sión sistemática de las investigaciones clínicas, de laboratorio y de las derivadas de los consultorios de práctica odontológica; todas llevadas a cabo en los últimos años y en las que se destacan los grandes beneficios que aporta este producto a base de FSHS.

Sin duda alguna, estamos comenzando la segunda década de este siglo, con procedimientos preventivos, de remineralización y de cosmética, que afianzan el pensamiento y la acción hacia una odontología de invasión mínima. Esta pasta dentífrica permitirá no sólo llevarlo a la práctica, sino que constituirá una importante herra-mienta para la salud bucal, en manos de los profesionales y de los pacientes que harán buen uso de ella.

Prof. Dr. Martín H. Edelberg

Pasta dentífrica con fluoruro de estaño y hexametafosfato de sodioRevisión de datos basados en experiencias de laboratorio, clínicas y de ejercicio profesional

• Actualmente, los pacientes

representan uno de los

grupos más heterogéneos

en la historia, en términos

de edad, estado de salud

general, hábitos de higiene

bucal y otros factores

Introducción

Actualmente, los pacientes representan uno de los grupos más he-terogéneos en la historia, en términos de edad, estado de salud general, hábitos de higiene bucal y otros factores. Mientras que ciertos estados de salud bucal son más prevalentes entre grupos de pacientes específicos, tales como la enfermedad periodontal en los enfermos diabéticos,1 muchas afecciones de la salud bucal afectan a la mayor parte de la población.De acuerdo a encuestas realizadas en los Estados Unidos, virtual-mente todos los pacientes adultos han tenido caries dental, más de la mitad han experimentado gingivitis, y casi uno de cada tres, su-fren de hipersensibilidad.2-4 Afortunadamente, los productos para el cuidado casero están disponibles para ayudar a prevenir y a tra-tar muchas afecciones habituales de la salud bucal en conjunción con el control y cuidado profesional rutinario.Las pastas dentífricas constituyen un ejemplo importante. Hace muchos años, los beneficios de un dentífrico se limitaban a la lim-pieza y a la prevención de la caries dental. Era muy común que los odontólogos le dijeran a sus pacientes “use cualquier dentífri-co con fluoruros y el sello de aprobación de la Asociación Dental Americana”. Sin embargo, quienes formulan pastas dentífricas, pueden diseñar productos que permiten brindar otros beneficios adicionales, tanto para la salud bucal como con fines cosméticos.En el año 2000, se presentó una fórmula a base de fluoruro de estaño y hexametafosfato de sodio (SFSH) ofreciendo protección contra un amplio rango de condiciones de salud y de cosmética que habitualmente afectan a los pacientes.5 El presente estudio constituye una revisión de experiencias de laboratorio, clínicas y de práctica profesional que evaluaron la eficacia de esta fórmula de pasta dentífrica.

Formulación basada en fluoruro de estaño estabilizado/ hexametafosfato de sodio

La fórmula SFSH combina los beneficios terapéuticos del fluoruro de estaño estabilizado al 0,454% con las características del hexa-metafosfato de sodio para el control del sarro y de la pigmenta-ción, en una pasta dentífrica de baja formulación acuosa. El fluo-ruro de estaño, que a diferencia del fluoruro de sodio puede ser utilizado en combinación con abrasivos basados en el calcio, fue incorporado en los dentífricos desde 1950 para brindar protección contra la caries, las bacterias patógenas, gingivitis, hipersensibili-dad y el desarrollo de la placa. Existe considerable evidencia de su eficacia como agente terapéutico con un amplio espectro de pro-piedades benéficas.12

Sin embargo, su empleo clínico estuvo limitado debido a su gusto astringente, e incluso, en algunos pacientes, su uso generó una pigmentación extrínseca de los dientes. El fluoruro de estaño tam-bién era algo inestable en solución acuosa. Este último problema fue resuelto durante la década del 90 mediante el desarrollo del fluoruro de estaño estabilizado, lo que incrementó la disponibili-dad del mismo y renovó el interés en el amplio rango de los bene-ficios brindados por los dentífricos con fluoruro de estaño.6

Fig. 1. Beneficios del fluoruro de estaño y del hexametafosfato de sodio.

Fluoruro de estaño

— Actividad antibacteriana contra especies relacionadas con la placa, gingivitis, cavidades y mal aliento

— Reduce la placa

— Reduce la inflamación gingival y la hemorragia

— Protege contra la hipersensibilidad

— Remineraliza el esmalte y protege contra la desmineralización

— Inhibe la formación de cálculo

— Protege contra nueva formación de pigmentos

— Remueve pigmentos externos

Hexametafosfato de sodio

RESUMEN

Los dentífricos fueron usados originalmente para promover la higiene bucal mediante la limpieza de los dientes. Sin embargo, con los avances producidos en la formulación de los productos, se han constituido en un vehículo valioso para poder administrar agentes que brindan beneficios estéticos y cosméticos. El fluoruro de estaño, incorporado por primera vez en un dentífrico en 1955, es uno de esos agentes empleados desde largo tiempo. El tan bien conocido efecto anti-caries del fluoruro de estaño se basa en su acción sobre las superficies dentarias y en su actividad antibacteriana. Más recientemente, la demanda de productos para el blanqueamiento dentario se ha incrementado considerablemente, y el hexametafosfato de sodio ha demostrado ser de gran utilidad en el blanqueamiento de superficies dentarias pigmentadas y en el control de la formación de sarro. Un dentífrico cuya fórmula combine los beneficios del fluoruro de estaño con los del hexametafosfato de sodio está desde ahora disponible para su indicación clínica. Una revisión de la evidencia muestra que además de la efectiva acción anti-caries, esta formulación es eficaz en la lucha contra la placa dental, la gingivitis y la hemorragia gingival, a la vez que inhibe la formación de cálculos y la pigmentación extrínseca. Una evaluación basada en la práctica clínica, que incluye datos de más de 1200 profesionales y 1000 pacientes, demuestra los beneficios del producto y su excelente aceptabilidad. Colectivamente, la investigación muestra que este dentífrico a base de fluoruro de estaño/hexametafosfato, brinda múltiples beneficios que satisfacen las necesidades de la salud bucal y cosméticas de los pacientes.

Cynthia Sensabaugh, RDH, BS; Mary Elizabeth Sagel, BS, MA

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mecanismos que incluyen la interferencia de las vías metabólicas, reduciendo así la formación de ácido, y la inhibición de la cohesión y adhesión bacterianas.15-17

El Modelo de Recrecimiento y Glucolisis de la Placa (PGRM) es un método in situ que permite evaluar la actividad biológica de una formulación, basado en su efecto sobre el metabolismo de la placa. Empleando PGRM, White y colaboradores encontraron una reducción estadísticamente significativa en la acidogenicidad relacionada con el uso de un dentífrico a base de fluoruro de es-taño, comparado con uno a base de fluoruro de sodio tomado como control estándar.18-19 Utilizando la misma metodología, Liang y colaboradores, determinaron que un dentífrico de fluoruro de estaño, comparado con un placebo control, reducía en gran me-dida la cantidad de placa ácida y también inhibía el recrecimiento bacteriano.20

Resultados comparables se obtuvieron en estudios de la acción antibacteriana de la fórmula SFSH. Ramji y colaboradores lleva-ron a cabo una serie de estudios in vivo e in vitro con esta nueva fórmula.21 En un ensayo vida/muerte21 encontraron que el nuevo dentífrico con SFSH había eliminado más del 90% de las bacterias salivares 16 horas después de una única exposición, demostrando así una actividad antibacteriana fuerte y duradera (Fig. 2).

En un segundo estudio, utilizando PGRM, el dentífrico SFSH pro-dujo reducciones estadísticamente significativas en la producción de ácidos y en el recrecimiento de la placa a los 15 y a los 45 minu-tos después del cepillado, comparándolo con un dentífrico control a base de fluoruro de sodio.21 Otras investigaciones demostraron la presencia de estaño soluble, que sirve como marcador del fluoruro de estaño activo, en niveles superiores a la concentración mínima requerida para la inhibición de la actividad bacteriana en saliva.21

Otro valor relacionado con el fluoruro de estaño es su acción sobre los marcadores de la inflamación, independientemente de su acción sobre las bacterias. La actividad antibacteriana in vivo también ayuda a reducir la inflamación desde el momento en que la respuesta infla-matoria disminuye con reducidos niveles de bacterias patógenas. Un estudio fue llevado a cabo con 16 sujetos sanos para medir la inhi-bición de varias enzimas pro-inflamatorias bacterianas y del huésped por acción del fluoruro de estaño.22 Después de un período de una

semana empleando una pasta común a base de fluoruro de sodio y cepillado manual, se tomaron muestras de placa supragingival de los sujetos; luego éstos se lavaron y enjuagaron con una pasta acuosa de fluoruro de estaño y hexametafosfato de sodio. Inmediatamente des-pués del lavado y 12 horas mas tarde, se tomaron muestras de placa; un análisis de las muestras mostró que el fluoruro de estaño inhibía varias enzimas pro-inflamatorias, incluyendo subtipos de matriz de metalo-proteinasa mamífera y bacterias causantes del dolor gingival. Estas enzimas pueden degradar proteínas (por ejemplo, colágeno) y están involucradas en procesos tales como la conformación de bolsas periodontales. El análisis de las 12 horas reveló suficiente retención de fluoruro de estaño para inhibir alrededor del 40% de las enzimas detectadas y medidas. Estos estudios demuestran los efectos antibac-terianos y anti-inflamatorios sostenidos de este dentífrico SFSH, dando el soporte a su eficacia anti-placa y anti-gingivitis.

Eficacia anti-gingivitis y anti-placa

Muchos estudios han investigado los efectos del fluo-ruro de es-taño sobre la gingivitis y sobre la placa. Estas evaluaciones han comprendido un amplio rango de pruebas de diferente duración, distintas poblaciones de individuos y varios modos de aplicación (Cuadro 1).23-24

La mayoría de estos estudios informan una reducción significativa en placa y en gingivitis fundamentando así la capacidad de este agente para mejorar la salud gingival cuando se lo utiliza dos veces por día. Además, se han realizado estudios a largo plazo para eva-luar al fluoruro de estaño en poblaciones especiales.3 Un estudio de 2 años investigó la eficacia en la prevención de la periodontitis de un dentífrico SFSH al 0.454% estabilizado de fase dual, comparado con un control positivo (fluoruro de sodio/triclosan), en una población de 330 individuos con xerostomía inducida por medicación.

El estudio también evaluó la capacidad de remineralización de le-siones de caries radiculares. Los resultados mostraron que el uso del dentífrico de fluoruro de estaño/hexametafosfato de sodio dos veces por día, brindaron beneficios comparables al control positivo (un dentífrico a base de fluoruro de sodio/triclosan), en la reduc-ción de la profundidad de la bolsa periodontal, de la pérdida de inserción gingival y en el sangrado al sondaje, así como la remine-ralización de caries radiculares.35 Recientes estudios han evaluado la eficacia anti-gingivitis de un dentífrico a base de SFSH.24,30-32

Uno de ellos de seis meses de duración encontró reducciones es-tadísticamente significativas del 22% en gingivitis, 57% menos de hemorragia y 7% menos placa, en relación a controles negativos.24 En un segundo estudio de seis meses con 128 sujetos, Mallatt y colaboradores encontraron 17% de reducción en gingivitis (p = 0.001), 41% de reducción en hemorragia gingival (p = 0.001) y también demostró reducciones significativas en gingivitis (26%) y en hemorragia gingival (27%) en relación a un control de triclosan/polímero.31 En un control de este mismo estudio, Archila y colabo-radores seleccionaron sujetos que habían utilizado el dentífrico de triclosan/polímero dos veces por día, pero que no habían respon-dido a su acción, y seguían teniendo altos índices de hemorragia gingival al término del período de los seis meses del estudio.32

Después de tres meses de uso del dentífrico de fluoruro de estaño/hexametafosfato de sodio, tanto la gingivitis como la hemorragia ha-bían disminuido significativamente en un 54% y 55% respectivamente.

Estos resultados mostraron que aún para aquellos pacientes con persistentes problemas de enfer-medad periodontal, el dentífrico SFSH puede ofrecer un significati-vo beneficio cuando se lo compa-ra con otras pastas dentífricas. En un estudio de tres fases que invo-lucra el uso del análisis de placa digital (Fig. 3), White y colabo-radores investigaron la eficacia a largo plazo de la fórmula SFSH en el control de la placa.36 En la fase uno, los sujetos en estudio se ce-pillaron dos veces por día utilizan-do una pasta dentífrica estándar a base de fluoruro de sodio; en la fase 2, la frecuencia fue reduci-da a una vez por día, empleando el mismo dentífrico; en la fase 3,

Referencia Nº de Sujetos %SnF2 Modo de Frecuencia de Duración Reducción Reduccción de

administración tratamiento del estudio de placa % gigngivitis: hemorragia

Archila et al.31 186 adultos 0,45 Dentífrico Dos veces 6 meses ND 25,8%**: 27,4%** por día

Archila et al.32

38 adultos 0,45 Dentífrico Dos veces 12 semanas ND 54%**: 55%** resistentes al por día tratamiento NaF

Boyd et al.28 23 adolescentes 0,4 Cepillo con gel Dos veces 18 meses 50%** 55%**: 50%** con ortodoncia por día

Beiswanger et al.9 140 adultos 0,45 Dentífrico Dos veces 6 meses 3% ns 19%*: 31% ns por día

Ciancio et al.27 28 adultos 0,1 Enjuagatorio Dos veces 3 meses 28%** ND por día

Chitke et al.26 26 niños con 0,2 Spray Dos veces 3 meses 48%* 52%*: ND capacidades por día especiales

Mallatt et al.30 128 adultos 0,45 Dentífrico Dos veces 6 meses 8%** 17%**: 41%** por día

Mankodi et al.23 104 adultos 0,45 Dentífrico Dos veces 6 meses 20%** 21%**: ND por día

Mankodi et al.24 130 adultos 0,45 Dentífrico Dos veces 6 meses 7%** 22%**: 57%** por día

Perlich et al.29 154 adultos 0,45 Dentífrico Dos veces 6 meses 3% ns 21%*: 33%* por día

Tinanoff et al.25 31 adultos, 0,4 Cepillado Dos veces 6 meses 55%*1 48%*: 69%* prótesis parcial por día

Williams et al.10 112 adultos 0,45 Dentífrico Dos veces 6 meses 23%** 22%**: ND por día

Todas las reducciones son versus control, excepto para Archila32 y Chitke28 que fueron relativas a los valores basales + diferencia significativa para dientes pilares. * p ≤ 0.05. ** p ≤ 0.01. ND: sin datos. ns: no significativa.

Cuadro 1. Ensayos clínicos a largo plazo, examinando los efectos del fluoruro de estaño estabilizado sobre la reducción de placa, gingivitis y hemorragia gingival.

el régimen de cepillado diario continuó mediante el uso de un dentífrico antimicrobiano a base de fluoruro de estaño/hexame-tafosfato de sodio. La presencia de placa a la mañana era de 13% durante la fase 1; aumentó 18% en la fase 2, pero disminu-yó significativamente en la fase 3, mostrando una reducción del

17% comparando con el dentífri-co control de fluoruro de sodio.

Esto fundamenta el sostenido efecto antibacteriano informado por Ramji y colaboradores.21 Re-sultados de estudios clínicos inde-pendientes y múltiples, utilizando el dentífrico SFSH, reflejan aquellas primeras investigaciones con den-tífricos de fluoruro de estaño; las nuevas y recientes formulaciones también muestran beneficios en el control de la enfermedad gingi-val, en donde es significativamen-te más efectivo que los dentífricos basados en fluoruro de sodio.

Fig. 2. Evaluación de la actividad bactericida 16 horas después de la exposición. Izquierda: control acuoso. Derecha: Dentífrico de fluoruro de sodio/hexametafosfato. Las células teñidas de verde son células microbianas vivas; las células rojas son células muertas (tomado de Ramji y colaboradores21)

Fig. 3. Sistema para la toma de imágenes de la placa.

Luz

CámaraMentonera

Filtros

Oral-B News - Pasta dentrífica con fluoruro de estaño y hexametafosfato de sodio

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Hipersensibilidad dentinaria

Los informes indican que la hipersensibilidad dentinaria afecta anualmente a más de 40 millones de personas en los EEUU;37 has-ta más del 30% de los adultos presentan hipersensibilidad durante algún período de sus vidas.38 La hipersensibilidad se caracteriza por un dolor breve y agudo proveniente de la dentina expuesta, en respuesta a un estímulo que no puede atribuirse a ninguna pato-logía o defecto dental;39 se genera en la exposición de los túbulos dentinarios a los estímulos. A diferencia del nitrato de potasio, que alivia la sensibilidad actuando a nivel de las sinapsis nerviosas, el fluoruro de estaño reacciona con las superficies del esmalte o de la dentina para producir un complejo sólido o precipitado insoluble que ocluye total o parcialmente los túbulos, tal como ha sido de-mostrado mediante la microscopía electrónica de barrido (Fig. 4).40

Se considera que esta acción genera la eficacia clínica del fluoruro de estaño en la prevención y en el control de la hipersensibilidad dentinaria.41-44 Schiff y sus colaboradores han llevado a cabo dos estudios para evaluar la eficacia de la fórmula SFSH en la reduc-ción de la hipersensibilidad, en un muestreo poblacional de 77.45,46 En el primer estudio se utilizó un protocolo randomizado de ocho semanas para comparar los efectos sobre la sensibilidad dentinaria de un cepillado dos veces por día con un dentífrico de fluoruro de estaño/hexametafosfato de sodio y un dentífrico a base de fluoru-ro de sodio como control negativo.45 Los resultados fueron evalua-dos a las 4 y a las 8 semanas mediante el ensayo de sensibilidad táctil (Índice de sondaje Yeaple) y el ensayo de sensibilidad térmica (Índice con aire de Schiff). En todas las evaluaciones, el dentífrico SFSH produjo una significativa disminución en la sensibilidad (p = 0.0001) comparada con el dentífrico control. En el segundo es-tudio, que utilizó esencialmente los mismos procedimientos, los resultados fueron similares, siendo el grupo de pacientes con fluo-ruro de estaño/hexametafosfato de sodio (n=45), el que presentó significativa reducción e la sensibilidad, comparada con el grupo control (n=45) (Fig. 5).46 A las 8 semanas, el dentífrico SFSH mostró mejorías del orden del 71% y 44% respectivamente versus el con-trol negativo, para las mediciones táctiles y térmicas. Estos estudios fundamentan que el dentífrico SFSH comparte las propiedades an-ti-sensibilidad de las formulaciones de fluoruro de estaño previas.

Efectos anti-caries

Las acciones anti-caries del fluoruro de estaño han sido reconoci-das por más de cincuenta años y en la década de 1960, la pasta dentífrica Crest* con Fluoristan*, que contenía fluoruro de estaño, recibió el Sello de Aceptación del Comité de Productos Terapéuti-cos Dentales de la Asociación Dental Americana. El fluoruro, varias formas, es bien reconocido por su capacidad para promover la re-mineralización del esmalte dentario parcialmente desmineralizado, a través del calcio y el fosfato presente en la saliva. Además de estos efectos remineralizadores, el fluoruro de estaño ha demos-trado formar un complejo de fluorfosfato que recubre y protege la superficie del esmalte.48,49

La actividad antibacteriana del fluoruro de estaño, ya indicada pre-viamente, brinda mayor protección por supresión de las bacterias, particularmente la del estreptococo mutans, que es uno de los principales patógenos relacionados con la caries dental.50,51

Los beneficios del fluoruro de estaño se deben, a sus efectos físico-químicos y bacteriológicos. Antes de la presentación de este den-tífrico SFSH, diversos ensayos clínicos habían sido llevados a cabo demostrando la eficacia del fluoruro de estaño en el control de la caries dental.52 Más recientemente Stookey y colaboradores lleva-ron a cabo un ensayo clínico a gran escala con 955 sujetos, compa-rando la eficacia anti-caries de un prototipo de dentífrico SFSH de fase dual, con un dentífrico control positivo estándar de fluoruro de sodio y también con formulaciones de fluoruro de sodio en al-tas dosis (2800 ppm F) y en bajas dosis (500 ppm F).53

El estudio se complementó con examen visual, táctil y radiográfi-co al comenzar el estudio, después de los 12 meses y al terminar el mismo a los 24 meses. Ambos examinadores encontraron que había significativamente menos caries en el grupo SFSH (17% y 25%) y altas dosis de fluoruro de sodio (2800 ppm) (13% y 23%)

que en grupo control positivo tratado con 1100 ppm de fluoru-ro. En un estudio in situ de mineralización-desmineralización, We-fel y colaboradores informaron que un dentífrico de fase dual a base de fluoruro de estaño/hexametafosfato de sodio produjo una actividad anti-caries tan buena como la de controles positivos, y concluyeron que el agregado de hexametafosfato de sodio no in-terfiere con la actividad normal del fluoruro de estaño.54 En una publicación de Pfarrer y colaboradores se informa acerca de una serie de estudios in vitro evaluando el potencial anti-caries de la formulación SFSH.55

En un estudio de captación de fluoruro por esmalte desminerali-zado, se observó una captación comparable a la de un dentífrico clínicamente comprobado a base de fluoruro de estaño y sílice.55 En el estudio de la progresión de una lesión secundaria mediante un experimento de pH-cíclico, el dentífrico a base de fluoruro de estaño/hexametafosfato de sodio proporcionó una protección casi completa contra la iniciación y progresión de la lesión; fue compa-rable a los dentífricos convencionales, clínicamente probados.55 Es-tos estudios indican que este dentífrico SFSH es tan efectivo como los dentífricos con fluoruros clínicamente probados, tanto en su modo de acción como en sus efectos clínicos.

Efecto anti-sarro

El sarro dental es el resultado de la mineralización de la placa bac-teriana que se forma sobre la superficie de los dientes. Existen agentes que inhiben el crecimiento cristalino, particularmente los fosfatos condensados, que han sido encontrados de suma utili-dad en la prevención del desarrollo del sarro. En este grupo de fosfatos, el hexametafosfato de sodio ha demostrado ser parti-cularmente eficaz. Los estudios in vitro de White y colaboradores han mostrado significativas reducciones en el crecimiento cristali-no de hidroxiapatita y en la mineralización de la placa en presen-cia de hexametafosfato de sodio ya sea en solución acuosa o en un dentífrico.56 Los efectos fueron significativamente mayores que para un dentífrico convencional anti-sarro conteniendo pirofosfa-to. Este hallazgo ha sido confirmado por 4 ensayos clínicos de 6 meses, en los que el hexametafosfato de sodio produjo significati-vas reducciones en la formación de sarro – cuando se lo combinó con fluoruro de sodio o fluoruro de estaño, comparándolo con un dentífrico común de fluoruro de sodio o un dentífrico a base de tri-closan/copolímero.57-60 Un total de 866 sujetos participaron en los 4 ensayos clínicos de 6 meses cada uno. La eficacia fue evaluada mediante un método clínico estándar (Índice de Volpie-Manhold) que mide el recubrimiento de sarro supragingival sobre las caras linguales de los 6 dientes anteriores. En los dos estudios que eva-luaron las formulaciones SFSH, se observaron reducciones de sarro del 55% y 56% versus los controles respectivos a los 6 meses.59-60

Efectos blanqueadores

Existe una creciente demanda por productos que blanqueen los dientes y también por productos para el cuidado bucal que man-tengan los efectos del blanqueamiento. El peróxido de hidrógeno

es un efectivo agente blanqueador cuando se lo administra por vía de tiras de blanqueamiento o mediante sistemas basados en cubetillas, pero no es particularmente eficaz en dentífricos debido al breve tiempo de contacto con la superficie dentaria.61 Por otra parte, los pirofosfatos ayudan a mantener el blanqueamiento y controlan la pigmentación debido a que poseen una fuerte afini-dad por los minerales presentes en los dientes.

El hexametafosfato de sodio ha demostrado poseer importantes efectos sobre los mecanismos químicos de la adsorción y desor-ción de cromógenos.62-63 Las cadenas del polímero interactuarían con las delgadas películas o biofilms para mantener el pigmento fuera de las mismas y prevenir así la adsorción de nuevos cromó-genos. Gerlach y colaboradores informaron un 29% de reducción en la pigmentación con relación a un control negativo luego de 6 semanas de uso de un dentífrico conteniendo hexametafosfato de sodio al 7%.64 Los estudios clínicos que proporcionan eviden-cias de la eficacia del hexametafosfato de sodio en el control de la pigmentación extrínseca, han sido objeto de revisión por Baig y colaboradores.65 Un número de estudios clínicos recientes han evaluado la efectividad de remoción de pigmentos extrínsecos del dentífrico SFSH.

En su estudio de 6 meses de los efectos anti-sarro, Schiff y colabo-radores59 también evaluaron la pigmentación externa, usando el Índice de Pigmentación de Lobene, sobre las caras vestibulares de los 12 dientes anteriores; ni a los 3 ni a los 6 meses, los sujetos del grupo SFSH mostraron signos de desarrollo de esta pigmentación. Cuatro estudios clínicos recientes, resumidos en dos publicaciones, han utilizado metodologías similares para comparar la eficacia en la remoción de pigmentos extrínsecos del dentífrico SFSH con la de un dentífrico blanqueador como control positivo.66-67

Todos estos estudios fueron randomizados y a doble ciego, en los que la eficacia fue medida utilizando un Índice de Lobene modifi-cado. Dos estudios evaluaron el blanqueamiento basal y a las dos semanas;67 los otros dos estudios midieron la pigmentación basal, a las 3 y a las 6 semanas.66 En todos los casos, hubo una remoción de pigmentos altamente significativa en los grupos experimenta-les y también en los grupos de controles positivos. No existieron diferencias significativas en los efectos de los dentífricos SFSH y controles positivos. Al efectuar la revisión de estos datos, se evi-dencia que combinando hexametafosfato de sodio con fluoruro de estaño en la formulación SFSH, se produce una remoción e inhibi-ción de pigmentos extrínsecos y que este dentífrico es tan efectivo como los dentífricos blanqueadores de controles positivos.

Evaluación basada en el ejercicio profesional

La eficacia y la seguridad de un dentífrico con fluoruro de estaño o con una combinación de fluoruro de estaño y hexametafosfato de sodio están basadas en un extenso cuerpo de evidencia. Sin embargo, su éxito depende finalmente de su aceptación por parte de los consumidores, cuando lo usen en el hogar como rutina de su higiene personal.

Fig. 4. Izquierda: Imágenes de microscopía electrónica de barrido, mostrando túbulos abiertos después del tratamiento con pasta dentífrica a base de fluoruro de sodio (izquierda) y túbulos cerrados después del tratamiento con el dentífrico SFSH (derecha).(Tomado de Baig y He).

Fig. 5. Valores de sensibilidad térmica para el dentífrico SFSH y para los controles negativos (bajos puntajes indican menor sensibilidad).46

SFSH

Control negativo

4 meses 8 meses

Valo

res

me

dio

s aju

stad

os

de

l ín

dic

e d

e S

ch

iff

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reo

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Junio 2012

20 21

Para determinar la aceptabilidad del dentífrico SFSH, se llevó a cabo una evaluación que involucró a profesionales odontólogos y a sus pacientes.68 Odontólogos e higienistas de los EEUU partici-paron en el estudio, y se ofrecieron a los profesionales participan-tes, muestras de la formulación SFSH para que la suministraran a un pequeño grupo de sus pacientes para su uso durante 3 o 4 meses, hasta su próxima consulta. La salud bucal de los pacien-tes fue evaluada al comienzo y al término del estudio por los profesionales mediante un cuestionario (sin índices clínicos). Los parámetros evaluados incluyeron gingivitis, hemorragia gingival, inflamación, sarro, pigmentación extrínseca y sensibilidad. Los profesionales enviaron un informe de la encuesta y los pacientes completaron un cuestionario al finalizar el estudio. En total, 1267 encuestas completadas fueron devueltas por los odontólogos y los higienistas dentales.

Aproximadamente 75% de las evaluaciones se basaron en el uso de 3-4 meses y el resto de los sujetos habían utilizado el producto hasta 6 meses. Las respuestas analizadas fueron aquellas en las que odontólogos e higienistas proporcionaron evaluaciones pre y post ensayo y dieron respuestas a las preguntas. El 68% de todas estas respuestas informaron de un mejoramiento en la higiene bu-cal de sus pacientes, incluyendo mejoras en la hemorragia gingival e inflamación y reducción de la formación de sarro. Las reduccio-nes en sensibilidad fueron informadas por el 61% de los profesio-nales y en las pigmentaciones por el 57%. El 80% informó que recomendaría el dentífrico SFSH, y este valor llegó al 91% entre aquellos profesionales que comprobaron las mejoras.

Un total de 1078 cuestionarios fueron devueltos por los pacientes. De éstos, 88% informó evaluaciones positivas del dentífrico SFSH (excelente/muy bueno/bueno) y dos tercios de los pacientes indi-caron que pensaban continuar usando el producto; este porcen-taje subió al 77% cuando los pacientes informaron mejorías nota-bles en su salud bucal. En términos de calificar efectos específicos, aproximadamente, 9 de cada 10 pacientes calificaron el producto positivamente por “mantener la boca sana”, “limpiar los dientes perfectamente”, ser una” pasta dental completa”, “hacer las en-cías más sanas” y “refrescar el aliento” (Fig. 6). El 83% calificó la pasta positivamente por reducir la pigmentación superficial y el 77% por reducir la hemorragia gingival. Es importante diferenciar las evaluaciones basadas en la práctica profesional de los estudios clínicos controlados y randomizados. Por ejemplo, los estudios clí-nicos típicamente involucran examinadores calibrados que utilizan índices estandarizados para evaluar el estado de una enfermedad específica o una determinada condición.

Frecuentemente el examinador y el sujeto son elementos ciegos para el tratamiento. En esta evaluación basada en práctica clínica, los profesionales y sus pacientes evaluaron el estado bucal utili-zando un cuestionario. No hubo calibración en los consultorios y la identidad del producto era conocida. Este tipo de evaluación es similar a la que realizan los profesionales en bases rutinarias en sus consultorios. Ellos recomiendan un producto para el hogar, y luego usan su experiencia y juicio clínico para determinar el efecto que tiene en la salud bucal del paciente. Esta amplia evaluación basada en la práctica con el dentífrico SFSH, complementa los hallazgos de los estudios clínicos controlados. El principal resultado es que brin-

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da la evidencia de una excelente aceptación profesional y un equi-librado nivel de aceptación entre los pacientes, expresada como una intención de continuar utilizando el dentífrico SFSH.

Conclusiones

Una importante investigación clínica y de laboratorio se agrega al cuerpo central de la investigación que avala el valor del fluoruro de estaño como ingrediente de múltiples beneficios incorporado a la pasta dentífrica.

El fluoruro de estaño reduce el crecimiento bacteriano, la actividad bacteriana y los marcadores inflamatorios así como protege contra la placa dental, la gingivitis y la hemorragia gingival, la hipersensi-bilidad y la caries.

La investigación también sugiere la eficacia del hexametafosfato de sodio en el control del sarro y la pigmentación extrínseca. Die-cisiete trabajos clínicos y de laboratorio publicados demuestran la eficacia de estos ingredientes cuando se los combina en la formu-lación de una pasta dentífrica, que, por lo tanto, puede brindar una amplia gama de beneficios para la salud y para la cosmética.21,

24, 30-32, 35, 36, 45- 47, 53-55, 59, 60, 66, 67

Los resultados obtenidos en grandes evaluaciones basadas en la práctica profesional que involucran a más de 1200 odontólogos e higienistas y a más de 1000 pacientes, sustentan aún más que el producto es ampliamente aceptable y beneficioso para mejorar la salud bucal.68

Fig. 6. Resultados de las encuestas a los pacientes. Porcentaje de la calificación de los pacientes Producto SFSH “Excelente/Muy Buen/Bueno”.

Mantiene la

boca sana

Limpia m

uy bien los d

ientes

Pasta de dientes m

ás completa

Refresca el a

liento

Mantiene sa

ludables las e

ncías

Los autores agradecen a Jane Mitchell (MWS Ltd., Staffordshire, UK) por su asistencia en la preparación del manuscrito.

Cynthia Sensabaugh, RDH, BS es Gerente de lnvestigaciones Clínicas y Educación del servicio profesional de Dentsply. Anteriormente, fue Gerente de Relaciones Profesionales en Procter & Gamble.

Mary Elizabeth Sagel, MA, BS, es Gerente de comunicaciones científicas en Procter & Gamble en Mason, OH, USA. Esto incluye el geren-ciamiento de publicaciones científicas y técnicas y el contenido de dentalcare.com.- Anteriormente, fue investigadora principal en Oral Care Investigación y Desarrollo.

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Artículo traducido y reimpreso con el permiso del Journal of Dental Hygiene.

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