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FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E

INVESTIGACIÓN

Rehabilitación biomecánica en mutilación de defectos craneofaciales por cáncer:

Presentación de casos clínicos

CASO CLÍNICO

QUE PARA OBTENER EL GRADO DE

ESPECIALISTA EN PRÓTESIS MAXILOFACIAL

P R E S E N T A:

C. D. DIEGO IRVING DÍAZ MENDOZA

TUTOR: C.D.E.E. ESPERANZA ALVARADO GAMBOA

CUIDAD DE MÉXICO, CDMX. 2017

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE

MÉXICO

2

REHABILITACIÓN BIOMECÁNICA EN MUTILACIÓN DE DEFECTOS

CRANEOFACIALES POR CÁNCER: PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS.

Biomechanical rehabilitation in mutilation of craneofacial defects by cancer: presentation

of clinical cases.

Diego Irving Díaz Mendoza,*Esperanza Alvarado Gamboa

RESUMEN

Una característica del cáncer es la

multiplicación de células anormales,

las cuales invaden los tejidos

adyacentes del cuerpo, e incluso

pueden propagarse a otros órganos,

proceso conocido como metástasis.¹

Los diferentes tratamientos

oncológicos en cabeza y cuello

pueden dar como resultado

alteraciones físicas de alguna región

anatómica; sobretodo, en el rostro, ya

que en algunas ocasiones la cirugía

no proporciona en este lugar una

rehabilitación fisiológica y natural,

surgiendo entonces la indicación del

reemplazo de la parte faltante con una

prótesis.¹ Además, cuando el rostro se

ve afectado por procesos patológicos,

como los traumatismos, defectos

congénitos, infecciones, neoplasias o

algún procedimiento quirúrgico

mutilante.² El uso de la prótesis

parece ser el procedimiento más

idóneo.

En la actualidad existen

biomateriales que se ponen en

contacto directo con el organismo para

sustituir, modificar o corregir la función

de algún órgano que se ha perdido o

dañado a causa del cáncer, gracias a

la evolución de éstos materiales, se

pueden fabricar una gran variedad de

prótesis, las cuales representan un

mecanismo físico como son

movimientos naturales, durabilidad y

estética, tratando de que el ser

humano regrese a su comportamiento

original, mejorando la calidad de vida

de los pacientes.

En este trabajo se presentan tres

casos clínicos, con diversos

antecedentes de cáncer,

(retinoblastoma, melanoma y

carcinoma de senos paranasales) los

3

cuales fueron sometidos a cirugías

mutilantes. El objetivo es dar a

conocer el tipo de tratamiento integral

que se da a un paciente con estos

antecedentes, desde el diagnóstico de

la afección, el tratamiento de la

misma, así como la rehabilitación

protésica del defecto resultante.²

ABSTRACT

A characteristic of cancer is the

multiplication of abnormal cells, which

invade the adjacent tissues of the

body, and may even spread to other

organs, a process known as

metastasis.¹ The different oncological

treatments in the head and neck can

result in physical alterations of some

kind. anatomical region; above all, in

the face, since in some occasions the

surgery does not provide in this place

a physiological and natural

rehabilitation, thus giving rise to the

indication of the replacement of the

missing part with a prosthesis.¹

Furthermore, when the face is affected

by pathological processes , such as

trauma, congenital defects, infections,

neoplasms or some mutilating surgical

procedure.2 The use of prosthesis

seems to be the most suitable

procedure.

Currently there are biomaterials that

come in direct contact with the body to

replace, modify or correct the function

of an organ that has been lost or

damaged by cancer, thanks to the

evolution of these materials, a wide

variety can be manufactured

prostheses, which represent a

physical mechanism such as natural

movements, durability and aesthetics,

trying to return the human being to its

original behavior, improving the quality

of life of patients.

In this work three clinical cases, with

diverse antecedents of cancer, are

presented (retinoblastoma, melanoma

and carcinoma of paranasal sinuses)

which were subjected to mutilating.

The objective was to publicize the type

of comprehensive treatment given to a

patient with these antecedents, from

the diagnosis of the condition, the

treatment thereof, as well as the

prosthetic rehabilitation of the resulting

defect.²

Palabras clave: Metástasis, biomateriales, rehabilitación fisiológica, cáncer,

biomecánica.

Key words: Metastasis, biomaterials, physiological rehabilitation, cancer,

biomechanics.

4

INTRODUCCIÓN

Una neoplasia es una masa anormal de tejido que carece de forma y de una función

específica, además el crecimiento de la neoplasia perjudicará al tejido invadido dado

que competirá con éste último por el suministro de nutrimentos y energía ³.

Se define como tumor a un aumento de tamaño celular que aparece en las

enfermedades inflamatorias, no obstante, éste término suele emplearse de forma

coloquial para llamar así a las neoplasias, esto se debe a que el crecimiento nuevo

de tejido caracterizado por la proliferación excesiva e incontrolada de células

conduce en muchos casos a un aumento de volumen³.

Un tumor puede estar localizado o ser invasivo, además puede clasificarse como

benigno o maligno, todos los tumores malignos serán sinónimo de cáncer, esto

último no aplica a los tumores benignos. Los conceptos de benignidad y malignidad

derivan del comportamiento biológico de una neoplasia, es decir, se originan de las

características clínicas e histológicas del tumor y como afectan el pronóstico del

paciente⁴ .

Una neoplasia benigna puede distinguirse de una maligna por medio de su

morfología, no obstante, en muchas ocasiones el tumor desafía cualquier intento de

clasificación, incluso se ha dicho que, no todos los tumores son (completamente)

benignos o malignos, puesto que ciertas características anatómicas indicaran

inocuidad, mientras que otras apuntarán hacia un potencial canceroso agresivo.⁴ ’⁵

Todo diagnóstico morfológico meramente clínico será subjetivo y constituirá una

apuesta con diferentes grados de azar sobre la futura evolución de la neoplasia, es

decir, una lesión que tiene apariencia benigna, al analizarla puede resultar maligna.

Para evitar estas ambigüedades o existen criterios tanto clínicos como histológicos

que permitirán distinguir entre tumores benignos y malignos.⁵

Para que una célula normal cambie su fenotipo y se convierta en una célula

neoplásica se requieren de varias mutaciones en varios genes, esto ocurre a través

del tiempo, incluso a veces de años, de estar expuesto a un agente carcinogénico.⁵

las mutaciones celulares pueden originarse de forma espontánea a lo largo de cada

división celular, éstos errores se van acumulando, constituyendo un factor intrínseco

de riesgo; aquí vale la pena señalar que un aumento de los radicales libres (átomos

o grupos de átomos que tienen un electrón, productos normales del metabolismo

celular del organismo, que se fabrican en cantidades moderadas para luchar contra

5

bacterias y virus), puede acarrear efectos genotóxicos, por lo que, toma importancia

el valor de los suplementos de la dieta con antioxidantes.⁶ La mutación genética

conduce a la modificación de los productos que codificaría el gen normal y en la vía

de la carcinogénesis darán origen a:

a) Los cánceres que son heredables, presentan mutaciones en uno o ambos

alelos por células germinales. El análisis citogenético ha permitido

individualizar algunos genes cuyas mutaciones han demostrado ser de

predisposición familiar.⁶

b) Los cánceres esporádicos, son las alteraciones genéticas que dependen de

los mutágenos ambientales como virus, radiaciones o sustancias químicas.⁶

En el proceso de transformación neoplásica o carcinogénesis existen distintas

etapas definibles. Tales etapas son: iniciación, promoción, transformación y

progresión. Los agentes inductores de la carcinogénesis o carcinógenos que actúan

en la primera etapa pueden ser físicos, químicos o virales.⁷

El carcinoma epidermoide, también llamado carcinoma de células escamosas

(CCE), es un tumor maligno de las células queratinizantes de la epidermis y sus

anexos; afecta a la piel y a las mucosas que tienen epitelio escamoso estratificado

y capacidad de queratinizar.⁸ Las células se vuelven autónomas, de manera que

se presenta un carcinoma bucal u orofaríngeo de células escamosas; este

representa 95% de los cánceres bucales y se caracteriza por invasión a través de

la membrana basal y de forma eventual provoca metástasis en ganglios linfáticos,

hueso, cerebro, hígado y otros sitios. Es poco común observar el CCE orofaríngeo.

En individuos menores de 50 años, su mayor frecuencia se presenta en varones

entre los 60 y 70 años de edad. Los pacientes menores de 45 años representan 6%

de los cánceres bucales, entre los que se incluyen los labios.⁷

De forma eventual el CCE provoca metástasis en ganglios linfáticos, hueso, cerebro,

hígado y otros sitios. Resulta lamentable que en México se carezca de datos que

permitan conocer las zonas de mayor incidencia de CCE de vías aerodigestivas

superiores, los factores de riesgo, los rangos de edad, sitio de presentación etc,

puesto que, ésta información es básica y primordial para implementar medidas

preventivas⁸ .

Los factores de riesgo más importante son: tabaco, alcohol, dieta y virus del

papiloma humano (VPH). En general las neoplasias malignas de cabeza y cuello

comprenden entre 4 y 5% de todas las que pueden presentarse en el organismo.

En los últimos años se ha observado un aumento en la incidencia del cáncer de

cavidad bucal para el género femenino, hace 40 años la relación proporcional entre

6

varones y mujeres era de 7:1 respectivamente, mientras que en la actualidad es de

2.5:1.⁸

Cerca del 90% de las neoplasias malignas en boca, se originan a partir de las células

epidermoides de esta zona, mientras que el 10 % restante corresponden a

carcinomas de glándulas salivales menores, y en menor proporción melanomas,

linfomas y sarcomas. De acuerdo con las cifras del Estimated Cancer Incidence,

Mortality and Prevalence WorldWide 2012 (GLOBOCAN), México se encuentra en

el 16° lugar en incidencia y mortalidad por CCE para ambos sexos.⁹

Hoy en día el CCE forma parte de los tumores que pueden presentarse en la cavidad

bucal y que desafortunadamente se diagnostica en fases avanzadas, por lo general

en etapas clínicas III y IV, lo cual tiene un impacto en la supervivencia, así como en

el deterioro de la calidad de vida del paciente.⁸ ’⁹

Los carcinomas de senos paranasales (CSP) son tumores que crecen a partir de

células anormales del interior de la cavidad nasal, (los senos paranasales son

pequeños espacios huecos alrededor de la nariz, revestidos de mucosa, que

contienen células que producen moco y tienen la función de amplificar los sonidos

de la voz). Estos tumores se presentan en raras ocasiones, en el caso de la

población europea, se presenta aproximadamente un caso al año por cada 100,000

habitantes.⁹

Su localización más frecuente es el seno maxilar, cuyas lesiones difieren de las del

resto de los tumores de cabeza y cuello. En el seno maxilar los tumores

frecuentemente provocan destrucción ósea y cuando las lesiones son de infra

estructura tienden a invadir la cavidad oral a través de los alveolos⁹ .

La variedad histopatológica del CSP es muy amplia a nivel mundial, el tipo más

frecuente de tumor maligno nasosinusal, es el carcinoma epidermoide, reportado

en un 43 a 64% de los casos; seguido del adenocarcinoma, con un 10 a 20%, salvo

en países como Francia, donde la prevalencia del adenocarcinoma es igual o

levemente superior a la del carcinoma epidermoide.⁹ ’¹º

Los principales tratamientos para el cáncer de cabeza y cuello son: radioterapia,

cirugía y quimioterapia, en este tipo de neoplasias el tratamiento quirúrgico por

elección es la maxilectomía, esta fue descrita por Lizards en 1826 y realizada por

primera vez por Genzoul en 1827, es la técnica quirúrgica que comprende la

resección del maxilar y de algunas estructuras anatómicas adyacentes. Las

maxilectomías se clasifican en radical, total y parcial.¹¹

7

Los pacientes con maxilectomía exhiben intraoralmente la pérdida del reborde

alveolar y los dientes presentes en este, limitación de la apertura bucal y en algunos

casos, se compromete el paladar blando, además, de causar una comunicación

entre la cavidad nasal y oral, se presentan alteraciones en la deglución, masticación,

así como alteraciones en la fonación y en la respiración, para reestablecer la función

perdida por la cirugía, se realizan obturadores palatinos hechos con biomateriales,

con funciones biomecánicas.¹¹

De acuerdo con el momento de la fabricación, estos se pueden clasificar en

obturadores quirúrgicos, transicionales y definitivos.¹²

En el caso de las resecciones por cirugía oncológica, se pueden producir defectos,

que según la extensión y localización, van a dar lugar a graves alteraciones con

secuelas morfológicas, funcionales y estéticas Es importante considerar que

durante la masticación, va a existir un intercambio de alimentos y fluidos de la

cavidad oral a la nasal y sinusal, la eficiencia masticatoria se afectará por la

ausencia de los dientes comprometidos en el área de la resección.¹²

La mutilación de alguna región anatómica, particularmente el rostro, causa

alteraciones psicológicas y fisiológicas, que en muchas ocasiones no pueden

rehabilitarse por medio de cirugía, por lo que, su rehabilitación biomecánica requiere

del reemplazo de las estructuras faltantes por medio de biomateriales.¹³

En cuanto a la deglución, la dificultad para conformar un adecuado bolo alimenticio,

obligará al paciente, ya sea, a consumir una dieta líquida, o bien, a utilizar una sonda

nasogástrica, lo cual conllevará a múltiples afecciones digestivas.¹³

La fonación se verá alterada por la pérdida de tejido en paladar duro o blando,

impidiendo la interacción lengua-paladar, necesaria para la producción y

articulación de fonemas.¹³

La estética se afectará a causa de la asimetría facial provocada por el compromiso

de órganos y estructuras que se ven involucradas en la depresión o pérdida del

tercio medio entre otras.¹³

Lo primero que se debe considerar para realizar una prótesis intraoral, es la

separación de cavidades (nasal de la oral) esto se realizará mediante un obturador

adecuado, rehabilitando primeramente los procesos fisiológicos perdidos en la

cirugía, quedando en segundo término la estética. Elegir la colocación de un

obturador palatino o la reconstrucción quirúrgica, debe basarse en criterios

definidos, siendo cada técnica útil, si se hace un correcto plan de tratamiento,

tomando en cuenta las necesidades individuales de cada paciente.¹³

8

Otra neoplasia que se presenta es el retinoblastoma, es un tumor maligno

congénito originado en el tejido embrionario neural de la retina. Se manifiesta en

dos formas: esporádica (no heredada) o familiar (heredada). En los casos

esporádicos el tumor es unilateral y en la forma familiar, puede presentarse de

manera unilateral o bilateral.¹⁴

En México, el retinoblastoma es un importante problema oncológico; puesto que de

acuerdo con la Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de

Salud.¹⁴representa 4.3 % de los cánceres en niños, constituyendo la segunda

neoplasia más común en menores de un año de edad y la tercera en los de uno a

cuatro años.¹⁴

El melanoma es un tipo de cáncer que se desarrolla en las células que producen

pigmento, la sustancia que da color a la piel, el cabello y los ojos, se desarrolla de

igual manera que un melanoma en la piel, suelen comenzar en la capa media del

ojo, pueden ser difíciles de detectar por lo general no presenta síntomas tempranos.

La mayoría de los melanomas se detectan durante un examen ocular de rutina, es

común que el tratamiento por elección sea quirúrgico, existen diversas causas

asociadas a la pérdida del globo ocular como lo son defectos congénitos, adquiridos,

traumatismos o infecciones que tienen como tratamiento enucleación,

evisceración o exenteración del mismo.¹⁵

La especialidad en Prótesis Maxilofacial se enfoca en la rehabilitación de

pacientes que han perdido estructuras cráneo facial. Este tipo de pérdidas

probablemente se deban a tratamientos quirúrgicos, defectos congénitos y/o

accidentes traumáticos. Al rehabilitar a estos pacientes se necesita su recuperación

funcional y psicológica, lo que permite una reintegración del individuo a la

sociedad.¹⁶

La rehabilitación protésica ocular consiste en colocar un dispositivo protésico

removible que cubra el defecto y mejore la apariencia estética del paciente,

reponiendo la pérdida de su ojo, así como las estructuras adyacentes. Se realizan

prótesis oculares de forma individualizada de acuerdo a las características de la

cavidad receptora de la prótesis, y se caracterizan de acuerdo al aspecto que

presente el ojo remanente del paciente.¹⁷ ’¹⁸

9

CASOS CLÍNICOS

Caso Clínico I. Paciente femenino con 27 años de edad

(Figura 1), quien acude en agosto de 2015 para realizar

prótesis oculares. La paciente mencionó que a la edad

de un año y siete meses se le diagnóstico

Retinoblastoma bilateral, motivo por el cual se decidió

enuclear su ojo derecho; además se le reportó invasión

a coroides y nervio óptico.

La paciente recibió quimioterapia y radioterapia, sin

embargo, presentaba catarata secundaria en el globo

ocular izquierdo, reportando afección a coroides,

cuerpos ciliares y espacio perinureal.

Figura 2. Fotos extra orales

Se tomó la decisión de enuclear también el ojo izquierdo a la edad de 3 años. Debido

a la reducción de las cavidades orbitarias se

realizó ortopedia para formar fondos de saco en ambos sitios. Al cumplir la paciente

los 14 años de edad, se evaluaron ambas cavidades, tomándose la decisión de

colocarle un auto injerto tomado de la extremidad inferior de la ingle para mejorar la

anatomía de dichas cavidades. Por cuestiones de función y de estética, la paciente

tomó la decisión de realizarse prótesis oculares en una clínica particular, sin

embargo, no se obtuvieron los resultados estéticos, ni funcionales esperados. El

análisis de ambas cavidades mostró auto injertos obtenidos de la extremidad

inferior, en la zona de la ingle. La cavidad de lado derecho presentó una proyección

Figura 1. Paciente femenino con antecedentes de retinoblastoma bilateral

10

en sentido anterior con respecto a la de lado derecho, la cual tenía mayor

profundidad y amplitud con respecto a su diámetro (Fig. 2 y 3).

El análisis facial reveló una prótesis, semiovoide de lado izquierdo, de color de

esclera blanco, con escaza caracterización a nivel del iris, con un desplazamiento

del centro pupilar, en el lado derecho se observó una prótesis con un color de

esclera amarillo, sin profundidad. Las cuales representan una desviación en el plano

sagital y frontal (Figura 4 y 5)

Figura 4. Análisis de tercios faciales. Figura 5. Descripción de prótesis oculares del

paciente antes del tratamiento.

Por consiguiente, en la UNAM, se diseñó un nuevo plan de tratamiento usando un

conformador con vástago (profundizador), el cual fue utilizado por la paciente

durante un mes con el objetivo de mejorar el estado de la órbita. Además, con el

fin de obtener un buen resultado, éstas prótesis se fabricaron tomando en cuenta

las características de las nuevas cavidades oculares.

Se planteó un cambio de prótesis usando de primera intención la elección de

profundizadores para modificar la anatomía de las cavidades, y así brindar mejor

estabilidad y retención (Fig. 6 y 7), dicho paso debía ser controlado por el paciente

con adhesivos que fueron colocados en el extremo del vástago, en dirección

posterior, por tiempos relativos en semanas (Fig. 8).

Figura 3. Análisis extra

oral fotográfico

11

Figura 6. Elección de conformadores oculares

derecho e izquierdo. Figura 7. Colocación de

vástago para profundizador de cavidad de lado

derecho.

Para el inicio de la elaboración de las prótesis fue fundamental el corte o desgaste

de la parte más anterior

central del conformador protésico de acrílico en color blanco y la localización del

centro pupilar con marcadores que resalten el mismo, se marca la circunferencia y

el diámetro del iris con el uso de compas (11 mm), se analizan las direcciones en

un plano frontal en relación al horizonte. (Fig. 9) Sobre el desgaste y la marca en

rojo de las prótesis, se colocó cera roja para el aumento de ápex, el cual debía

colocarse en ambos conformadores (Fig. 10)

Figura 9. Marcaje del centro pupilar con lápiz de cera, diámetro

pupilar (11 mm)

Figura 8. Colocación de profundizador en sentido

posterior con uso de cinta

12

Se realizó la caracterización de las prótesis tomando en cuenta la opinión del

paciente para la elección del color. (Fig.11) Para lo cual es necesario copiar la

caracterización de forma indirecta de otro individuo y comparar con una gota de

solución los trazos de cada capa de pigmento respetando los márgenes anatómicos.

Figura 13 y . Pulido a el alto brillo

con polvo polycril y Blanco de

España.

FIGURA 10. Colocación de cera roja para el aumento del ápex en

ambas prótesis

Figura 12. Caracterización de prótesis ocular verde olivo

13

Al finalizar el caracterizado se

confeccionan las prótesis con un

proceso de acrilizado termocurable y

una terminación con recorte de bordes

o excedentes, así mismo un desgaste

y pulido al alto brillo (Fig.12 y 13). Se

prueban las prótesis en la paciente,

para identificar algún tipo de aspereza.

Colocación de las prótesis en cada

una de las cavidades que fueron

modificadas con el profundizador el

cual se colocó en su totalidad por el

lapso de un mes. Se analiza la

dirección ocular en sentido frontal.

(Fig. 14)

Caso clínico II. Paciente femenino de

35 años de edad con antecedentes de

melanoma en localizado en ojo del

lado derecho, Px que es intervenida de

forma quirúrgica en el hospital

oncológico INCAN, para la colocación

de implante intra ocular, para

proporcionar a la rehabilitación

mejores características protésicas.

(Fig. 15)

Figura 15. Paciente

femenino con antecedentes

de melanoma en ojo de

lado derecho.

Figura 14. Terminado y colocación

de las prótesis.

14

El implante ocular tunelizado está indicado como implante principal en casos de enucleación y evisceración por diversos antecedentes y como implante secundario en casos de mal funcionamiento de un implante principal, el cual mejora las características a la órbita brindando movilidad, retención y estabilidad en la cavidad. Para determinar el tamaño del implante que se va a usaren la

órbita se mide con un juego de esferas de medición. Un implante tiene el tamaño correcto cuando el más grande que se puede colocar en la profundidad de la órbita no crea tensión en el tejido que la recubre y al mismo tiempo deja el espacio adecuado para un ojo artificial de un grosor suficiente (Fig. 16).

Figura 16. Uso de implante ¨tunelizado¨ modificado con acrílico

termocurable, marcado y profundizado de cuatro túneles con piedras

montadas.

Se lleva a cabo una enucleación estándar, que incluye el marcaje de los músculos

extra oculares con suturas absorbibles. Se realiza peritomia 360º para después

disecar la capa de Tenon en 4 cuadrantes, para Identificar músculos rectos con

sutura de vicril 6-0, los cuales se retraen, para el corte de músculos rectos y oblicuo

Ilustración 15. Paciente femenino con antecedentes de melanoma , ojo del

lado derecho

15

Los antibióticos tópicos se usan 4 veces al día durante 4 semanas. Después de

quitar el apósito de presión se realiza la prótesis ocular derecha de 6 a 8 semanas

de postoperatorio siempre y cuando el edema se haya desvanecido. (Fig. 19) Se

decide colocar un implante tunelizado de primera intención debido a las

características que proporciona la cavidad posterior a la enucleación del globo

ocular y evitar el uso de un implante secundario, para lo cual es necesario presentar

ciertas condiciones:

superior. Se hace tracción y corte del nervio óptico, se utiliza guillotina aislante de

corte.

Una vez extraído el globo ocular con el tumor se introduce la prótesis orbitaria a

forma de que cada músculo recto se entre enlace y conferir movilidad a la prótesis,

se retrae el globo ocular para valoración y pase en cada tunel aislando para suturar

con vicril 6-0, se realza un cierre de planos para cubrir el implante tunelado (Fig.

18). En este caso a diferencia de la evisceración, solemos recubrirla con esclera de

donante, para poder reinsertar allí los músculos (Fig. 17)

Figura 17. Enucleación de melanoma ocular lado derecho.

Figura 18. Colocación de implante tunelizado

Figura 19. Uso de prótesis ocular, 3 meses

después de la cirugía-enucleación.

16

Enucleación

Márgenes libres de tumor

Preservación de músculos rectos

Las alternativas y opciones de tratamiento, el uso de este tipo de implante por

economía hacen que se encuentre a el alcance de cada paciente, es importante

considerar el anclaje del implante a los músculos remanentes de aquí el éxito

protésico y que el implante no pueda extruirse, las expectativas del paciente son y

serán muy altas, creyendo que su ojo pueda moverse con la naturalidad original.

Una prótesis ocular convencional (sin implante) alcanza hasta un 70 % de movilidad,

con estos biomateriales que alcancen las funciones necesarias de motilidad

biomecánica en sustitución de un ojo normal llegan a mejorar en un 80 o 85%.

El cuerpo humano se comporta de acuerdo con las leyes mecánicas Newtonianas.

La biomecánica es una ciencia que ha evolucionado con la tecnología, sus

aplicaciones se han incrementado en lo los últimos años con el desarrollo de los

sistemas de información que permiten estudiar las diferentes fases del movimiento

humano. La capacidad de sustituir alguna parte perdida del cuerpo con algún

dispositivo, puede brindar funcionamiento reemplazando al original.

Caso clínico III. Paciente masculino de 40 años de edad que se presenta por

primera vez al servicio de prótesis maxilofacial de la U.N.A.M, originario y residente

del estado de Guerrero, casado agricultor con educación primaria incompleta, sin

antecedentes heredofamiliares, no refiere consumo de alcohol o tabaco, presenta

una lesión inicial, un aumento de volumen de lado derecho de la cara, el cual ha

crecido de forma rápida, presentado limitación a la apertura bucal, Se remite al

hospital Gea González, se analiza un diagnóstico de tumor de senos paranasales

extirpe histológico de carcinoma epidermoide, por indicaciones médicas es

candidato a cirugía para realizar hemimaxilectomía (Fig. 20), a la inspección

radiográfica se observa del lado derecho destrucción ósea con bordes irregulares,

hay un aumento de densidad en medio de la mandíbula (Fig. 21).

Se realizó una toma de impresión intraoral de manera convencional con alginato,

para obtener así el modelo en yeso tipo III, para que sea elaborado un obturador

quirúrgico con acrílico y retenedores hechos con alambre de media caña o wipla, la

base de registro (donde se establecerá la profundidad del paladar protésico, por

medio de métodos fisiológicos de deglución y fonación) (Fig 22). En la actualidad

existe la posibilidad de realizar obturadores con acetatos de diversos calibres y que

pueden ser modificados con acrílico para simular dientes y encía similares a los

tejidos propios del paciente, pero presenta grandes desventajas como:

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Poca resistencia al desgarre

Susceptible a desgastes oclusales

Pigmentación

Escasa naturalidad

Modifican y alteran la oclusión dental

Es por ello que el confeccionar una prótesis biomecánica con retención mecánica

mediante alambres en contacto directo con los dientes remanentes mejora la

estabilidad y retención de la prótesis, seleccionar dientes a base de resina y que

estos ocluyan sin ningún tipo de interferencia

establece una mejor relación a la masticación, sin

alterar la articulación temporomandibular, así como

la estética, el impacto psicológico post operatorio

es más aceptado por el paciente debido a que

presenta una mayor naturalidad a diferencia del

acetato translucido que llega a ser modificado en

un número mayor de citas. La extensión de la

resección del paladar depende del tamaño,

localización y comportamiento del tumor. En este

caso se requiere de una resección agresiva y

mutilante que modifica el comportamiento funcional

normal del paciente alterando su confort. Debido a

esto, se establece la necesidad de crear un

dispositivo que logré sustituir las partes anatómicas

que se ven comprometidas en la resección del tumor

Figura 21. Ortopantomografía que presenta del lado derecho destrucción ósea con bordes irregulares en el seno maxilar, hay un aumento de

densidad en medio de la mandíbula

masculino de 40 años con antecedentes de carcinoma en senos paranasales.

Paciente 20. Figura

18

La incisión trans facial para tumores malignos, es la comúnmente llamada Incisión

de Weber-Fergusson. Se hace extensión de su trazado y despegamiento yendo

como mínimo desde el último molar a la lesión hasta el incisivo lateral contralateral.

Esto se realiza con electrocauterio (Fig. 23). Se tiene pendiente de la arteria

coronaria labial superior, y la arteria facial en la parte más superior del colgajo.

Figura 23. Incisión Weber.Fergusson. Figura 24. Desprendimiento lateral de colgajo.

Se realiza la apertura para el abordaje con desprendimiento lateral total del colgajo

(Fig. 24).

Abordaje del seno maxilar: Por medio de la sierra (stryker) o del escoplo, se trepana

la cara anterior del maxilar a nivel de la fosa canina, efectuando una apertura

longitudinal del seno maxilar paralela al reborde alveolar (Fig. 25 y 26). Este acceso

permite visualizar la cavidad del antro, lo que ayuda para la delimitación del tumor.

Figura 22. Biomaterial (obturador quirúrgico) integrado con dientes y acrílico con ganchos wipla para

funciones biomecánicas.

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Figuras 25 y 26. Corte del hueso maxilar con sierra stryker y abordaje escoplo con doble bisel.

Se continúa con una sección de la apófisis ascendente, a la vez que el cornete

medio y la lámina papirácea pueden ser incluidos en la resección si resulta

conveniente. Queda entonces unida la pieza de resección únicamente al malar y a

la pterigoides, de los que se desarticula mediante sierra el primero y escoplo curvo

la segunda. Se retrae el tumor con la porción maxilar para analizar el estudio

histopatológico y determinar la estirpe histológica (Fig. 27 y 28).

Figuras 27 y 28. Tumor con márgenes negativos

Obturador quirúrgico

Es la primer prótesis que se adapta en el paciente se coloca en el quirófano

inmediatamente después de haber resecado quirúrgicamente el maxilar; es de

suma importancia este tipo de obturador, ya que atenúa el impacto físico y

psicológico del paciente. Sus principales objetivos son facilitar la capacidad fonética,

la alimentación bucal sin necesidad de usar sonda nasogástrica, mantener la

relación palatal convencional, permitir un buen control en el proceso de cicatrización

y alojar en ciertos casos apósitos quirúrgicos; así como evitar bridas de

cicatrización, la contaminación de la vía aérea con fluidos de la cavidad bucal o

alimentos e impedir el paso del flujo nasal a la cavidad bucal. Se coloca

20

acondicionador de tejidos para mejorar las condiciones de los músculos que

descansan en la prótesis obturatriz. El obturador quirúrgico debe ser removido de 7

a 10 días después de la cirugía, así como el cambio del acondicionador

modificándolo a un obturador transicional (Fig. 29 y 30).

Figuras 29 y 30. Colocación de prótesis-biomaterial con acondicionador de

tejidos.

Prótesis Obturadora definitiva post-quirúrgica.

Es el dispositivo biomecánico destinado a los pacientes que se sometieron a una

resección maxilar y presentan una cicatrización completa después del tratamiento

del proceso neoplásico quirúrgico y se encuentre libre de enfermedad, este aparato

se interesa por movimiento, equilibrio, resistencia a los mecanismos lesiónales que

pueden producirse en el cuerpo humano como consecuencia de diversas acciones

físicas. El momento de confeccionarlo estará influido por las respuestas individuales

de cada paciente. (Fig.32)).

Los factores a considerar en

el diseño de las prótesis son:

dentición remanente,

topografía del terreno

protésico y tamaño del

defecto.

Aramany realizó una

clasificación de defectos

maxilares, la cual se basa en

la relación al área del defecto

y el remanente de órganos

dentarios que aún prevalecen en el paciente (Fig. 31).

Figura 31. Clasificación Aramany.

21

Diseño

Con respecto al obturador, los bulbos que cubren el defecto son huecos permitiendo

una disminución en el peso aumentando la comodidad del paciente. Para restaurar

la fonación, los obturadores deben conseguir un sellado periférico para no permitir

el escape de aire, son útiles en grandes defectos maxilares, donde las prótesis

necesiten ser lo más ligeras posible para ayudar en la retención y brindar mayor

comodidad al paciente. De acuerdo a las alternativas de tratamiento se decide

respetar y seguir exactamente los márgenes del defecto para sellar todo el espacio

con cera toda estación con la finalidad de realizar pruebas de foniatría antes del

sello en el paladar, en defectos muy grandes como este se coloca un relleno que se

elimina creando un vacío obteniendo así una prótesis que no sea muy pesada y

evitar el uso de suplementos (acondicionador de tejidos).

Figura 32. Fotografías intra orales, 6 meses

después de la cirugía.

Figura 33. Obturador definitivo, prueba en cera,

con alambres tipo wipla

22

Este obturador definitivo proporciona un paladar artificial que separa las

cavidades nasal y oral; de esta forma se rehabilita parcialmente la fonación,

deglución, masticación y la apariencia del paciente. Se realizó un encerado

siguiendo los márgenes del defecto, con la intención de evitar un peso excesivo que

dificulte la estabilidad de la prótesis, la alternativa de este procedimiento favorece

las pruebas de reproducción de los fonemas previas al acrilizado definitivo (Fig. 33).

Se

realiza una simulación de la prótesis con el paciente

previo al sellado del margen del defecto, con la

finalidad de sellar a la altura correcta la ¨tapa¨ ya que

se hayan realizado pruebas de masticación, fonación y

deglución, se coloca un relleno para realizar el selle

hermético del ahuecado con acrílico de curado rápido

solo en la tapadura del hueco (Fig. 34,35 y36). Una rehabilitación protésica de esta

magnitud hace necesario que los materiales que se utilizan posean características

físicas, químicas y biológicas biocompatibles y brinden a cada paciente la

posibilidad de métodos más seguros de fijación, retención y estabilidad, lo cual

constituye un aspecto importante, debido a que existe el riesgo de desalojo de las

prótesis, ocasionado por el tamaño y la complejidad de estas estructuras orales (Fig.

37 y 38). El paciente es examinado para posibles ajustes a las 24 o 48 horas

siguientes a la instalación del mismo, para luego acudir a controles periódicos cada

3 a 6 meses.

Figuras 34,35 y 36. Fotografía de prótesis acrilizadas con y sin sellado

periférico.

23

DISCUSIÓN

El cáncer ha rebasado toda expectativa nivel mundial, generalmente los pacientes

en países de primer mundo acuden a consulta dentro del primer mes de aparición

de alguna señal de alarma, lamentablemente en México y países subdesarrollados

lo hacen tardíamente en etapas muy avanzadas de la enfermedad ocasionando que

los tratamientos sean agresivos y como consecuencia hay graves mutilaciones

esto conlleva a largos desequilibrios emocionales, alterando la calidad de vida de

los pacientes.

A pesar de los nuevos avances en la cirugía médica, existe la gran necesidad de

rehabilitar a pacientes con defectos faciales, e intra orales mediante el uso de

prótesis. La Ciencia de los biomateriales representa otra vertiente la cual constituye

un elemento crucial en la resolución de problemas fundamentales planteados en la

actualidad, tales como la limitación de recursos, la escasez de materiales

estratégicos y también el sostenimiento del crecimiento económico. La gran

expansión en el desarrollo de nuevos biomateriales ha ido parejo al propio

desenvolvimiento, cada vez más sofisticado de técnicas que permiten

caracterizarlos. Todas estas tecnologías a su vez se nutren de los nuevos

compuestos descubiertos formando una espiral creciente de progreso.

Después de muchos siglos, los seres humanos siguen enfrentándose al problema

de tener que sustituir los tejidos de nuestro cuerpo como consecuencia de alguna

enfermedad o accidente. La prótesis maxilofacial es una ciencia que como muchas

otras ha experimentado tal proceso de expansión que ha dado lugar a una evolución

en este siglo. De ello ha dado ha derivado una gran diversidad de biomateriales y

de nuevas aplicaciones biomecánicas en el organismo del ser humano que en

conjunto lo hace el tratamiento aplicado por excelencia, es imprescindible conocer

Figura 38. Fotografía facial, 6 meses después de la cirugía, con

obturador definitivo.

Figura. 37. Fotografía dl paciente 2 semanas

después de la cirugía.

24

los usos, indicaciones y contraindicaciones de distintos biomateriales odontológicos.

Es por ello la necesidad de implementar alternativas protésicas de biomateriales

que sean compatibles con el funcionamiento mecánico del cuerpo humano como el

conformar un prototipo de implante intra ocular que no sustituya a otros pero que si

mejore las características de mismo para reproducir lo mejor posible la

funcionabilidad original que se ha perdido. Aplicar el conocimiento teórico y la

combinación de los materiales disponibles se puede lograr rehabilitar al paciente,

ayudándolo a reintegrarse a su entorno social y familiar.

CONCLUSIONES

Caso I. El Retinoblastoma constituye una patología prevalente en México, con

consecuencias graves en niños, deformidad cráneo facial, la pérdida del globo

ocular y la visión, comprometiendo la vida de los pacientes.

La prevención y el tratamiento a temprana edad con ortopedia ocular ayuda a

conservar y mejorar las condiciones cráneo facial evitando deformaciones de las

mismas. La pérdida de la función natural de los órganos de nuestro cuerpo forma

un desequilibrio en los mismos, es por ello que el uso de dispositivos biomecánicos

mejoran los tratamientos protésicos.

Caso II. El recurso y alternativa de implantes intra oculares hechos de metil

metacrilato modificados permiten el anclaje ideal a los músculos rectos brindando,

estabilidad, soporte y retención necesaria proporcionado movimiento similar al que

se ha perdido por alguna remoción quirúrgica, teniendo en cuenta una vida útil

directamente proporcional a biocompatibilidad de los compuestos de dicho implante,

el éxito protésico del tratamiento depende de una planeación previa a del

tratamiento y la atención multidisciplinaria que se brinda a cada uno de los pacientes

con este tipo de alteración oncológica con el objetivo de reintegrar a el individuo a

la sociedad.

Caso III. Con la colocación del obturador quirúrgico modificado con una estructura

similar a la de un obturador definitivo hubo un favorable control de los tejidos, con

ayuda de las estructuras remanentes, que le permite mantener estable el aparato

evitando el intercambio de fluidos de la cavidad oral a la cavidad nasal y

contaminación a la vía aérea, fuga de aire y mejorando su capacidad fonética, la

alimentación por via oral sin necesidad de usar sonda nasogástrica, mantener la

relación palatal convencional, permitiendo un buen control en el proceso de

cicatrización y alojar en ciertos casos apósitos quirúrgicos. El uso de un obturador

con menor peso en relación al exceso de material mejora el estado de confort del

paciente.

25

Uno de los objetivos de la prótesis maxilofacial es devolver a aquellos pacientes con

defectos faciales la posibilidad de evaluar su autoestima incrementar sus relaciones

interpersonales, por lo tanto mejorar su calidad de vida.

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