• Palijativna njega • Nastavnik:• Sead Buturović,• Rođen 29.08.1952. godine u Konjicu,• Nastavno zvanje; doktor medicinskih nauka,• Profesionalno : opšti hirurg, zaposlen u Opštoj bolnici Konjic,• Adresa: Kolonija bb. Konjic• Kontakt telefon: 036/728-327; 061/133-607,• E.mail-Sean@bih.net.ba • LITERATURA:

1.Janko Hančević i suradnici:ABC hirurške svakdašnjice, Medicinska naklada, Zagreb,2005.2.Anica Jušić i sur.: Hospicij i palijativna skrb, Školska knjiga, Zagreb,1995.3.Buckman, R.: Ne znam što reći, Kako pomoći i podržati umiruće(prevod s engleskoga sedmoga kanadskog izdanja),Školska knjiga, Zagreb, 1996.4.Mršić-Krmpotić, Z., i saradnici: Internistička onkologija, Medicinska naklada, Zagreb, 2004.5.Saunders, C.,Sykes, N.:Palijativna skrb u završnoj fazi maligne bolesti, (treće englesko izdanje, prevod na hrvatski),Školska knjiga, Zagreb, 1996.6.Gayton, AC.:Medicinska fiziologija, 9 izdanje, Medicinska knjiga, Zagreb,1988;637-721.7.Sykes, N.:O hospicijskom pristupu boli i problemima kućne palijativne njege, Liječnićki vjesnik,1997.;3-4:117-125.8.Twycros, GR Lichterl: The terminal phase, ;Oxford textbook of paliative medicine, Oxhord medical publication, 1999.;977-992.9.SZO, Geneva: Olakšanje simptoma u krajnjem stadiju bolesti ( prevod s engleskoga), Hrvatsko društvo za hospicij/palijativna skrb/. HLZ, Zagreb, 2001.10.SZO,Geneva: Olakšanje boli izazvane rakom s vodičem dostupnosti opioida (drugo izdanje),prevod s engleskoga, Hrvatsko duštvo za hospicij, Zagreb, 2002.11.SZO,Geneva;Olakšanje boli izazvane rakom i palijativna skrb kod djece ( prevod s engleskoga), Hrvatsko društvo za hospicij,Zagreb, 2001.12.Brunner,LS.:Sudarth texbook of medical-Surgical Nursing. 1988.13.Fučkar, G.:Uvod u sestrinske dijagnoze, 1996.14.Caroll, D.:Living with Dying, McGraw Hill,1985.

• ZAŠTO SE ,DANAS, UOPŠTE GOVORI O “PALIJATIVNOJ NJEZI” i ZBOG ČEGA JE ONA , U ZEMLJAMA RAZVIJENOG SVIJETA, VEOMA AKTUELNA I PRISUTNA TEMA.

• Palijativna skrb je područje zdrastvene zaštite koje se bave sprječavanjem i ublažavanjem patnje bolesnika. Zarazliku od hospicijske skrbi, palijativna medicina je prikladna za bolesnike u bilo kojoj fazi bolesti, uključujući oboljele od izlječive bolesti, te hroničnih bolesti, kao i pacijente koji se bliže kraju života.

• Palijativna medicina, tokom izrade plana za ublažavanje patnje u svim segmentima života pacijenta, koristi multidisciplinarni pristup skrbi za bolesnika, oslanjajući se na ;

- liječnike,- medicinske sestre,- duhovnike,- socijalne radnike,- psihologe i- druge srodne zdrastvene stručnjake• Ovakva multidisciplinarnost, omogućuje timski pristup palijativnoj skrbi tokom rješavanja:

fizičkih, emocionalnih, duševnih , te socijalnih briga koje se javljaju s napredovanjem bolesti.• Cilj je poboljšati kvalitetu života , kako pacijenta, tako i njegove obitelji.• Palijativna njega je utemeljena tokom hospicijskog pokreta, trenutno se široko koristi izvan

tradicionalne hospicijske skrbi.• Hospiciji u bili , prvobitno,mjesto odmora za putnike u 4.st. ( hospes lat.-gost).

U 19.stoljeću, redovnici su u Irskoj i Londonu , osnovali hospicije za umiranje.

• Moderni hospicij je relativno, nedavno, definiran , a nastao i raširio se u Velikoj Britaniji, nakon osnivanja hospicija Sv. Kristofera , 1967.g. Osnivač je gosp. Cicely Saunders, koja se smatra, danas, osnivačem modernog hospicijskog pokreta.

• Hospicij u SAD-u se razvio od volonterskog pokreta, kako bi poboljšao skrb za osobe koje umiru same i izolirane, do bolnica, kao bitan dio zdrastvenog sustava. U 2005.g., više od 1,2 miliona ljudi i njihovih obitelji koriste hospicijsku skrb.

• Večina hospicijske skrbi obavlja se kod kuće.Hospicijska skrb je, također, dostupna ljudima u hospicijskim rezidencijama, staračkim domovima uz pomoć pravog osoblja, u bolnicama, te zatvorima.

• Prvi programi palijativne skrbi u bolnicama SAD-u, počeli su tijekom kasnih l980-ih na nekoliko institucija, kao što je Clevland Clinic Medical College u Wisconsinu. Od tada je došlo do značajnijeg povećanja broja programa palijativne skrbi po bolnicama, koji sada broje više od 1400. 80% američkih bolnica s više od 3oo kreveta koriste takve programe.

• U SAD-u, hospicij i palijativna skrb predstavljaju dva aspekta njege sa sličnom filozofijom, ali razlićitim sustavima plaćanja i smještaja usluge. Usluge palijativne skrbi su najčešće smještene u bolnicama za akutnu skrb.

• Oko 80% hospicijska skrbi u SAD-u, provodi se u pacijentovoj kući, malo neki borave u objektima dugoroćne njege, a neki u hospicijskim stambenim objektima.

• U Velikoj Britaniji nema razlike između “hospicija” i “palijativne skrbi”.• U SAD-u, palijativna skrb se može ponuditi svakom bolesniku, bez ogranićenja s obzirom na

vrstu bolesti i prognozu. Na hospicijsku skrb, pod okriljem “ Medicare Hospice Benefit-a” zahtijava da dvojica liječnika potvrde kako pacijent ima manje od šest mjeseci života, ako će biti podvrgnut njihovom tretmanu

• To , u svakom slučaju, ne znaći da će pacijent biti otpušten iz hospicija ako još uvijek živi ,nakon tih šest mjeseci. Takva ograničenja ne postoje u drugim zemljama, poput V. Britanije.

• Prema podacima Svjetske zdrastvene organizacije (SZO), svake godine u svijetu od malignih neoplazmi oboli više od 12 miliona ljudi, a 7,6miliona umire od ove opake bolesti. Udio malignih neoplazmi u strukturi ukupnog smrti u svijetu iznosi 20-25% u svim uzrocima smrti. Više od dvije trećine malignih neoplazmi nastaje pod uticajem faktora koji su rezultat savremenog života, što je i razlog da su ove bolesti u porastu u cijelom svijetu.

• Više od 70% smrtnih slučajeva od malignih neoplazmi se javlja u zemljama sa niskim i srednje visokim dohotkom, u kojima su resursi za prevenciju, dijagnostiku i liječenje malignih oboljenja ograničeni, ili uopšte ne postoje

• Procjene SZO govore u prilog mogućnosti preveniranja i do trećine malignih oboljenja, obzirom da su faktori rizika koji se navode kao etiološki faktori u znatnom broju ovih oboljenja preventabilni. Isto tako oko 30-50% oboljelih se može izliječiti ukoliko je dijagnoza pravovremena, a liječenje adekvatno.

• Akcioni plan SZO za globalnu strategiju za prevenciju i kontrolu nezaraznih oboljenja 2008-2013.,predstavlja okvir za izradu nacionalnih strategija na svim nivoima.

• Strategija sveobuhvatne borbe protiv malignih bolesti (primarna prevencija), obuhvata nekoliko bazićnih oblasti djelovanja;

• Sprečavanje nastanka malignih oboljenja(primarna prevencije); sprječavanje izlaganja faktorima rizika, kao i kancerogenim supstancama na radnom mjestu i životnoj sredini, te promociji zdravih stilova života;

• Prepoznavanje ranih simptoma i znakova bolesti te njeno pravovremeno dijagnosticiranje i otkrivanje bolesti u ranoj predkliničkoj fazi, te preveniranje progresije bolesti u klinički manifestnu bolest(sekundarna prevencija).

• Adekvatno i pravovremeno dijagnosticiranje i liječenje (tercijarna prevencija);• Ublažavanje patnje i poboljšanje kvaliteta života(palijativna njega);• Vodjenje evidencije o malignim neoplazmama:registri malignih oboljenja, mortalitetna

statistika, bolnički registri, patohistološki registri;

• Istraživanja; epidemiološka, klinička, bazična istraživanja, opšti i specifićni ciljevi• Zbog visoke učestalosti malignih neoplazmi i njihove visoke stope smrtnosti, a u cilju

sprovođenja programa prevencije i ranog otkrivanja karcinoma, bolje dijagnostike, liječenja i njege bolesnika na 58 zasjedanju Skupštine SZO u Ženevi, 2005.g., usvojena je Rezolucija o prevenciji i kontroli karcinoma(WHO 58.22. Cancer prevention and control).

• Preporuka državama, članicama SZO, u ovoj Rezoluciji je da izvrše procjenu raspoloživih, postojećoh, resursa i kapaciteta zdrastvenog sistema za prevenciju, tretman, kontrolu i palijativnu njegu.

• Također, treba istaći da su u Strategiji prihvaćeni ciljevi SZO-”Zdravlje za sve u 21. vijeku, između ostalog i cilj

-Dostojanstveno umiranje-, te smo, s tim u vezi, kao država članica UN, u obavezi provoditi aktivnosti iz ove oblasti. *Incidenca malignih neoplazmi na 100.000 stanovnika(januar 2010.g.) Država IncidencaF BiH 259,7Hrvatska 449,7Crna Gora 619,5Srbija 331,8Slovenija 549,8Makedonija 299,6Albanija 108,9Mađarska 846,7Finska 494,3Švedska 1239,3EU 476,3

• *-incidenca-sagledava samo nove slučajevi bolesti u nekom vremenskom intervalu (najčešće je to jedna kalendarska godina).

• -prevalenca-statistički pojam u epidemiologiji koji izražava ukupan broj oboljelih osoba unutar neke populacije u datom vremenskom trenutku, u odnosu na cijelu populaciju, bez obzira na to kada se konkretna bolest pojavila. Dobijeni podatak predstavlja relativan broj i izražava se u procentima, ili promilima.

• Palijativna njega i rehabilitacija su najslabije razvijene komponente kontrole malignih neoplazmi. Liječenje bola je u potpunosti neadekvatno. Ne postoji služba za specifične analgetske procedure (ambulante za liječenje boli), veoma mali broj ljekara je ovlašten da propisuje opioidnu analgetsku terapiju, prvenstveno zbog restriktivnih propisa ustaljene prakse i evidentne opiofobije.

• Svi pacijenti sa odmaklom i neizlječivom bolešću, često su izloženi velikoj, a nepotrebnoj patnji, a njihove porodice bespomočne i često sa razlogom su nezadovoljne.

• U strategiji za prevenciju, tretman i kontrolu malignih neoplazmi u Federaciji Bosne i Hercegovine 2012-2020., ultimativni ciljevi su da;

1. Što manje ljudi oboli od malignih neoplazmi;2. Da se smanji smrtnost od malignih bolesti i3. Da se ublaži patnja oboljelih i njihovih porodica i da im se poboljša kvalitet života.• U okviru ovog trećeg cilja koji tretira pomenuta Strategija, specifićni ciljevi su:1. Unaprijeđenje palijativne njege bolesnika u cilju poboljšanja kvaliteta života bolesnika koji

boluju od maligne bolesti;2. Efektivno suzbijanje bola kod oboljelih od malignih bolesti;3. Kontrola i suzbijanja ostalih simptoma malignih bolesti;4. Psihosocijalna podrška oboljelim od malignih bolesti, kao i njihovim porodicama i njegovateljima;5. Obezbijedjenje njege i liječenja u stacionarnim uslovima bolesnicima sa uznapredovalom malignom bolesti, kada to zbog medicinskih ili socijalnih razloga nije moguće u kućnim uslovima.

• Implementacija programa palijativne njege i rehabilitacije u zajednici je zakonska obaveza i ona podrazumjeva obezbijeđenje osnovnih uslova za implementaciju standardne palijativne njege, a to su;

- kadrovski;- tehnički;- organizacioni te- farmakološki ,• To se sve postiže uvođenjem timova za palijativnu skrb, ustanovljenjem mreža ustanova za

palijativnu skrb- mreže hospisa, te centara za specifićne analgetske procedure• Isto tako, jako je važno revidirati liste lijekova, te poboljšanje raspoloživosti i dostupnosti

lijekova za palijativnu njegu, posebno opioidnih analgetika.• Prema SZO, palijativna skrb je pristup kojim se bolesnicima suočenim sa neizlječivom bolešču

i njihovim obiteljima čuva i unaprjeđuje kvaliteta života kroz prevenciju i olakšanje simptoma sredstvima ranog otkrivanja, procjene i liječenja boli, te kroz olakšanje ostalih psihičkih, psihosocijalnih i duhovnih problema.

• Palijativna njega je aktivna i potpuna skrb o bolesniku, čija bolest ne odgovara na kurativni tretman, a to su;

- Sve maligne bolesti,- Hemofilija,- Šećerna bolest,- Psihoze,- Epilepsija,- Multipna skleroza itd.• Ključ učinkovitosti palijativne njege je sigurnost u rješavanju fizičke i psihičke boli pojedinca,

tj. Njegove sveukupne patnje. Takav koncept je uvela Cicely Saunders, a sada se naširoko primjenjuje, npr. od strane ljudi kao što suTwycross ili Woodruff (anesteziolozi).

• Rezultati istraživanja iz 2010.g. U The New Rngland Journal of Medicine pokazali su da su pacijenti koji boluju od raka pluća i kojima je pružena palijativna skrb manje depresivni, povećana im je kvaliteta života, te prežive 2,7 mjeseci duže od onih koji koriste standardnu onkološku terapiju.

• Prvi europski centar posvećen poboljšanju palijativne njege i terminalne skrbi bolesnika, osnovan je u Trondheimu (Norveška), 2009. godine. Centar je utemeljen na medicinskom fakultetu NTNU i u sv. Olavs bolnici/Trondheim Sveučilišnoj bolnici, te nadzire djelovanja između skupina i pojedinih istraživača širom Europe, osobito iz : Škotske, Engleske, Italije, Danske, Njemačke i Švajcarske, uz SAD, Kanadi i Australiju.

• NAPOMENA: Zašto se usavršavamo-studij sestrinstva?

• Pitanje statusa medicinskih sestara prilikom ulaska ulaska u Evropsku Uniju, koji kad tad očekuje sve zemlje Jugoistoka Evrope. Izaslanstvo Evropske komisije pod imenom Peer review misija,(komisija za kritičko sagledavanje), izvještaj od juna 2008. g., ne priznaje status medicinske sestre sa srednjom stručnom spremom. Evropska komisija je svojevrsna Vlada Evropske unije.

• U Hrvatskoj ima preko 300.000 medicinskih sestara, koje ne može netko držati u zabludi; sestre imaju pravo na informaciju, pa neka one procjene same.

• Što onda kad lijećnik-specijalist kaže”.....ništa se više ne može za vas učiniti”.• Na to pitanje odgovara palijativna medicina-ima još toga što se može učiniti za vas-jer nade

uvijek ima.• ’’Nada umire zadnja”• Palijativna medicina se usmjerava na patnju krajnjeg dijela hronične, progresivne, neizlječive

bolesti, nastojeći poboljšati kvalitetu života do smrti bolesnika i njegove obitelji, prateći je u tugovanju (žalovanju).

Palijativna njega je dio medicine s ciljem potrebne njege bolesnicima, koji trpe jake bolove. Nastoji se ublažiti bol i podići kvalitet života bolesnika neizlječivih ili složenih bolesti.“Život uz zagonetku i neodgovorena pitanja primarna je funkcija palijativne njege”. Prema definiciji SZO, palijativna njega ili skrb je pristup, kojim se bolesnicima suočenim sa smrtnom bolešću i njihovim obiteljima unapređuje kvalitet života. Čini se to kroz sprječavanje i olakšanje simptoma, sredstvima ranog otkrivanja, procjene i liječenja boli, te kroz olakšanje ostalih psihičkih, psihosocijalnih i duhovnih problema.Palijativna njega nastoji da osigura kvalitetu života bolesnika u terminalnom stadiju bolesti, posljednjoj životnoj fazi u kojoj svaki čovjek teži integraciji i pomirenju*. Planiranjem njege, blagovremeno, prevenira se patnja u svim njenim segmentima: biološki (stvarni fizički bol), psihosocijalni ( strah za životnu sigurnost),emocionalni (anksioznost, depresija) i duhovni ( vjerovanje da će onaj koji sve vidi pomoći),te tako postiže kvaliteta preostalog življenja *strah od samoće kada mu je najpotrebnija tuđa pomoć i njega.

• dijete odrastao čovjek starac• manje od 18g. 18-70g. više od 70g.• Med. kurativna kurativna palijativna• pomoć• Učešće + +• porodice • Učešće +• zajednice

Kvalitetno življenje se sastoji od 6(šest) glavnih dimenzija (prema rezultatima SZO, provedenih u 30 medicinskih centara); - tjelesno i psihičko zdravlje,- lična nezavisnost,- socijalni odnosi,- okoliš,- duhovnost i- religijski običaji Čovjek je više od fizičkog entiteta, a manifestacija simptoma u terminalnom stadiju bolesti, osim fizičkih, uključuje socijalne, emocionalne i duhovne poteškoće. Bolesnik = čovjek + bolest „NIJE DOVOLJNO LIJEČITI SAMO BOLEST, VEĆ KOMPLETNOG ČOVJEKA“Čovjeka liječi psihosocijalna i duhovna potpora, a medicina liječi samo bolest.Definicija vjere i vjerske istine:- Vjera predstavlja svjesno i slobodno opredjeljenje za Boga ili nekog drugog.

- Vjerska istina, to je unutarnja intuicija, a vezana je za poseban duhovni organ.• Vjera je stil života, to je umjetnost življenja koja nam omogućava da živimo život punim

plućimaReligioznost predstavlja čovjekovu duhovnu sposobnost da komunicira sa Bogom ili nekim drugim.Molitva je komunikacija s božanskim i duhovnim bićemDuhovnost se definira kao dinamičan proces kojim se otkriva unutarnja mudrost i životnost koje daju svrhu i značenje događajima u životu, čak i usred lične tragedije, krize, stresa, bolesti, patnje , boli

• Mi trebamo nadu kako bismo mogli da budemo duhovno zdravi i da tako pronađemo smisao u izazovima koji nas susreću na životnom putu. Mi moramo da usadimo nadu u našu djecu i ljude oko nas, mi moramo da usadimo nadu u nas same. Ako izgubimo nadu, postat ćemo depresivni i nećemo biti sposobni da ispunimo svoju životnu zadaću.

• Nada čini temelj duhovnosti. • Glavna karakteristika depresivnih ljudi je gubitak nade. Za ove ljude život se čini bezbojnim,

tako jednoličnim da ga ne vrijedi živjeti. Svaka aktivnost se smatra strašnim gubljenjem vremena. Depresivne osobe ulažu manje energije, u promjenu situacije koja ih je dovela u tu

nezavidnu poziciju i u pronalaženje smisla postojanja. Mnogi od njih izgube vjeru u život i skončaju u namjernom oduzimanju vlastitog života.

Duhovnost osnažuje osobu da u cjelosti sudjeluje u životnim iskustvima od rođenja do smrti. Zadovoljenje duhovnih potreba ne postižemo na isti način. Neki to čine kroz molitvu, neki meditacijom, jogom, glazbom, plesom, kroz likovnu umjetnost.Kroz istoriju zdravlje i duh uvijek su bili nerazdvojivo povezani. Budući na sve prisutniji „holistički pristup“, primjećuje se nova dinamika u odnosu na duhovnost i medicinu. Duhovnu skrb provodi duhovnik (vjerski radnik), različitih denominacija. Pruža se suport bolesniku i obitelji u duhovnom segmentu i prakticiranju religije. Duhovnost se bazira na neosuđivanju, duhovnom ozdravljenju, opraštanju i prihvaćanju ljudi i života. Ona uključuje i pomoć u planiranju sahrana i komemoracija.Rijeć“ palijativ“, dolazi od latinske rijeći pallicium, što znaći prekrivač ili pokrivač, budući da se bolesnik u palijativi ne može izliječiti, pomaže se tako da simptome :bol, nelagoda, „prekrijemo“. Palijativna skrb je okvir hospicijske skrbi. Ona se ranije primjenjivala u trenucima kad je smrt neposredno predstojala, ali se danas može primjenjivati mnogo ranije, već nakon postavljanja loše prognoze.Palijativna skrb zahtijeva angažman stručnjaka , razlićitih profila ( ljekara opšte prakse, te specijalista, psihologa, sociologa , fizioterapeuta, medicinskih radnika, duhovnika, dobrovoljaca), njihovu stalnu suradnju i konsultacije, a učinkovitost provođenja skrbi ovisi o jedinstvenom djelovanju u mobilizaciji životnih potencijala bolesnika i obitelji. Svaki od članova „multidisciplinarnog tima“ sa svoje perspektive procjenjuje stanje bolesnika, ali skupa planiraju ciljeve skrbi, intervencije, međusobno koordiniraju u izradi plana skrbi i implementaciji istog.Prava snaga interdisciplinarnog timskog rada jest u uspješnoj komunikaciji, međusobnom povjerenju, kompetentnosti članova tima, ravnopravnoj ulozi i zajedničkom radu na realizaciji ciljeva. Temelj funkcionisanja tima zasniva se na stalnom konsenzusu u donošenju odluka, na obrascu uspješne komunikacije između različitih profesija i filozofiji skrbi baziranoj na bolesnikovim potrebama, bolesniku kao subjektu i obitelji kao važnom faktoru.

Tim za palijativnu skrb je kičma palijativne njege• Klasične teorijske postavke patologije;- humoralna;- solidaritetna (organska) i- holistička• Oksimoron, riječ grč.porijekla, a znači oxys-oštrouman, moros-tup,glupav; duhovita glupost.

Misao koja na prvi pogled sadrži u sebi neku proturječnost, a ipak oba pojma stoje jedan potkraj drugog i povezuju se u jedan pojam, npr nijemi glas, pametna budala, rječita šutnja,patofiziologija, zdravlje vs bolest, itd.

• Patološka fiziologija(Patofiziologija)Patološka= odstupa od normalnogFiziologija= označava normalno(kaže se”fiziološke vrijednosti” ili “fiziološke granice”, a misli se na normalni opseg vrijednosti nekog parametra)

• Zadatak Patofiziologije je naučno utvrđivanje:- uzroka nastanka (etiologije) i- razvoja bolesti (patogeneza), kao i- objašnjenje simptoma i znakova bolesti, a sve u cilju racionalnog postavljanja dijagnoze i

liječenja bolestiZdravlje vs* BolestNe postoji jedinstvena i sveobuhvatna definicija zdravlja!Prema SZO, zdravlje je stanje potpunog fizičkog, psihičkog i socijalnog blagostanja, a ne samo odsustvo bolesti i nesposobnosti*-skraćenica za engl.riječ versus, što znaći protiv, a koristi se u situacijama u kojim postoji rivalstvo

• Prema Hoff*.u:

Zdravlje je skladna ravnoteža građe i funkcije organizma i duševnog doživljavanja, što je osnovni uslov za punu radnu sposobnost, a time i potpuno uživanje u životu, a bolest je poremećaj te ravnoteže, sa smanjenjem radne sposobnosti i uživanja u životu, kao i duševnim opterećenjem.

*-njemački filozof iz Minchena• Bolest je odstupanje od normalnog, preciznije, odstupanje fizioloških parametara od

normalnih vrijednostiNormalne vrijednosti=prosječne+2XSD(za populaciju koja pripada jednoj etničkoj grupi i homogena je po uzrastu i polu).

• Starenje

Starenje se smatra normalnom sve dok ne napreduje toliko da izazove klinički značajan poremećaj=bolest

• Biološke teorije starenja• Postoje dvije grupe:

- Programirano starenje, Teorija biološkog sata(engl.Aging-Clock);- Starenje uslijed “nošenja i habanja”(engl.wear and tear).Teorija akumulacije

“otpada”.Nakupljanje u ćeliji štetnih produkata metabolizma remeti metabolizam i uzrokuje starenje

Humoralna teorija patologije potiče od; Empedokla, Hipokrata i Galena. Bolest nastaje zbog poremećaja sastava tečnosti u organizmu (krv, voda , žuć, mokraća, itd.). Liječilo se puštanjem krvi , klistirima, diurezom i sl.U 19. stoljeću nastaje preokret, jer se smatralo da je bolest posljedica promjena u solidnim organima(solidaritetna teorija).Počinje era tzv. tehnološke medicine.Ogromna sredstva se ulažu u ranu dijagnostiku i efikasnu terapiju (medikamentoznu i hiruršku).Današnja, visokosofistirana, medicina je orijentirana prema organima, zapostavljajući kompletnog bolesnika. Razvijaju se specijalizacije prema pojedinim organima ( pulmolozi, kardiolozi, nefrolozi itd.). rezultati takve orijentacije su manji od očekivanih. VELIKI ULOG, MALA KORIST. Holistička teorija nastanka bolesti, znači da da bolest ne čini samo humoralni, niti organski faktori, nego je ona skup patološki promjena; tijela , psihe, okoline ( socijalnog sistema-društva u cjelini). Ova teorija , danas, postaje još aktuelnija, Sve je više hospisa, a manje bolnica, jer u bolnicama se liječi bolest, a u hospisima se liječi bolesnik. Navest ćemo jednu, danas , mnogo aktuelnu teoriju nastanka bolesti, a to je teorija nastanka bolesti „skladištenjem kiselina u organizmu“.Denis Meyer i Robert Miler *u svojoj knjizi „The New Biology“, tvrde da prekomjeran unos proteina za organizam predstavlja veliki problem, ne samo zbog velike potrošnje baznih minerala kojima mora da neutrališe jake kiseline, na koje se ovi proteini prilikom varenja razlažu, već i zbog nemogućnosti da se velike količine ovih kiselina uopšte neutrališe. Naime , organizam ne može sam sebe da razgradi koliko mu je potrebno baznih minerala, pa on pokušava da problem viška jakih kiselina riješi tako što će ih negdje u organizmu uskladištiti.*profesori biologije na Univerzitetu u Minesoti ,SAD.Tako krv pokupi sve kiseline koje nisu u mogućnosti da se neutrališu i izluće iz organizma i transportuje ih najprije do vezivnog tkiva, koga u tijelu ima najviše i one se tu skladište. Vezivno tkivo je“ građevinska skela“, koja svaku ćeliju okružuje. Ukoliko se previše kiselina deponuje u mišićnim vlaknima, dolazi do bolova i upala.„Fibromialgia je svakako bolest kiseline“, naglašava i Robert O. Jang*.

• *Robert O.Jang (rodj. 6. marta 1952.) je jedan američki poduzetnik i autor je knjige iz alternativne medicine, promotor alkalne dijete (vegetarijanska ishrana voće i povrće).

Poremećaj pH u crijevima pokreće razvoj bakterija i gljivica, kojima odgovara baš tkava sredina i nastaje rast mikroba kojima tu nije mjesto, što se naziva disbioza ( H. pylori).

Bakterije i gljivice ( npr. kandida), pošto se hrane,kao i sve živo, stvaraju i otpadne produkte, koje ispuštaju u crijeva i još više ih acidifikuje ( kisele), dok se u čitavom organizmu održava stanje latentne „acidoze“.

Bakterije se hrane primitivnim procesom fermentacije, čiji je produkt alkohol. Tako može da nastane ciroza jetre kod ljudi koji u životu nisu popili niti jedno alkoholno piće.

Fermentacija* može početi da se odvija loše i pređe u truljenje**. Sirće i druge truleži se tada stvaraju u stomaku i ta sirćetna kiselina može uzrokovati gorušicu, kao i gasove , te nadimanje.*proces stvaranja alkohola od šećera ( najčešće) uslijed dejstva korisnih bakterija**putrefactio /decompositio-raspadanje bjelančevina, ugljikohidrata i masti uz razvoj truležnih gasova, a pod utjecajem bakterija i tjelesnih enzima. Krv tako pokupi sa hranljivim sastojcima i ovu trulež iz crijeva i toksini počinju da cirkulišu po čitavom organizmu. Za organizam nastaje novi zadatak. Kako se ovih toksina osloboditi. Ako to ne uspije, on pokušava da ih negdje deponuje i drži pod kontrolom.1955. godine, njemački ljekar, homeopata*, dr. Hans Hajnrih Rekeveg ( 1905-1985), postavi je osnove homotoksikologije- procesa, kojim se organizam nastoji osloboditi od toksina. Taj proces prolazi kroz nekoliko faza:

1.faza ekskrecije,2.faza reakcije,3.deponovanje toksina,4.impregnacija toksina u tkiva,5.faza degeneracije i6.nastanak neoplazme

Prve tri faze su reverzibilne. • Homeopatija je alternativni metod liječenja. Riječ je grčkog porijekla i složenica je od dvije

riječi; homeos sličan i pathos (patnja, bol). Sam naziv objašnjava homeopatsku filozofiju: Liječenje onim što prouzrokuje patnju sličnu onoj patnji uzrokovanoj bolešću. Homeopatskim metodama se stimulira tzv. životna sila ljudskog tijela i na taj način organizam u stvari iscjeljuje sam sebe.”Slično se sličnim lijeći”. Koriste se pripravci; biljnog, životinjskog i mineralnog porijekla, npr. preparati beladone kod prehlade*

• *bunika, luda trava , vučja trešnjaImpregnacija toksina u tkiva ( npr. ako se toksin, npr. HCl impregnira u želucu, stvara se ulcer. Tu ulcerozne ćelije umiru i pojavljuje se bakterija „ helicobacter pylori“. Ona se pojavljuje da pojede mrtve ćelije toksikovanog tkiva u želucu.Mrtve ćelije koje su postale pune toksina „helicobacter pylori“ izjeda, upravo zato jer ne postoji drugi način da ih se otarasi. Život je fenomen koji, ne samo da se sam stvara, već i sam se održava.

H-pylori nije uzročnik ulcera, već posljedica , tvrdi Jang. Po njemu uzrok ulcera je latentna „acidoza“. Nastanak neoplazme. Intoksicirane ćelije, i one su tako degenerisane, da im je i sam DNK ugrožen, počinju da se umnožavaju bez kontrole, samo da bi se održale u životu.

Jang ističe, posebno, da jače kiseline od proteina, oslobađaju medikamenti („lijekovi“). Oni se neutrališu bazama pre izlučivanja. Kada tijelo ne može da se izbori sa previše kiseline koju unesemo, jedno od mjesta gdje se ove kiseline odlažu su zglobovi. Tako poražavajuća istina da moderna medicina posljednjih pedeset godina uopšte i ne liječi.

Kada je nekoliko američkih ljekara objavilo knjigu „ Smrt od savremene medicine „ (Death by modern medicine), javnost je bila šokirana da je od liječenja, 2006 godine., samo u SAD-u umrlo 783.936 pacijenata, 2,2 miliona ljudi je završilo u bolnici , zbog rekacije na prepisani lijek, 20 miliona ljudi je nepotrebno pilo antibiotike, koji su im prepisani, zbog prehlade, a izvršeno je 7,5 miliona nepotrebnih hirurških intervencija, 8,9 miliona ljudi je nepotrebno hospitalizirano.

Stalno medijsko zastrašivanje građana, porastom malignih oboljenja i navodno borba u prevenciji kancera ima za cilj samo kupovinu skupih dijagnostičkih aparata, dok se na pravoj prevenciji i otklanjanju uzroka raka u stvarnosti ne radi ništa. Jer glavni uzročnik malignih oboljenja je životna sredina i loša ishrana. Danas , više no ikada se bolesti moraju tretirati holistički, a to shvata sve više i više medicinskih radnika.Medicinska praksa počiva na: promociji, prevenciji, liječenju i rehabilitaciji. Danas, se ona sve više pomjera u lijevo, prema promociji i prevenciji.

Kroz istoriju zdravlje i duh uvijek su bili nerazdvojivo povezani. Budući na holistički pristup, primječuje se nova dinamika u odnosu na duhovnost i medicinu. Duhovnost, vjera i suosjećanje imaju veliku ulogu u procesu liječenja i izliječenja. Iz tih razloga potrebno je povećati empatijske kapacitete zdrastvenog osoblja i konačno važno je davanje smisla patnji. Prema nekim istraživanjima 66% onkoloških sestara se privatno moli za bolesnike koji trpe malignu bol ( Taylor 2005.). Koja je uloga duhovnosti u liječenju maligne boli?. Kod bolesnika oboljelih od maligne bolesti, primjećene su neke predrasude i strahovi, vezani za bol. Naime, bolesnici misle da maligna bolest izaziva nesnosne bolove koji se ne mogu ublažiti; da će pacijenti koji uzimaju narkotike postati ovisni o njima; da jaki lijekovi ,poput Morfija, neće djelovati kasnije kada budu potrebniji, ukoliko ih počnu uzimati prerano; da jaki analgetici (poput narkotika) imaju neugodne nus pojave; da će prevelikim žaljenjem na bol steći epitet „lošeg pacijenta“, da će njihove pritužbe na bol odvući pažnju ljekara od liječenja bolesti, da prisutnost bolova znači i pogoršanje bolesti, da su za kontrolu maligne boli nužne injekcije,itd. Buduće teoretske postavke će se više zasnivati na poznavanju ukupnosti bolesnika, ne samo njegovih tečnosti i organa, nego njegove duše, situiranosti u okolini, zapravo unutrašnje i vanjske cjelokupnosti. Nove medicinske teorije se ne istražuju samo od nauke koja se bavi tijelom, nego od ukupnosti socijalnih procesa. Medicina je započela kao nauka, kada je predmet istraživanja bio čovjek u njegovoj ukupnosti i sada se opet vratila na holističke sisteme cjelovitog čovjeka u njegovoj okolini.Što se tiče holističkog pogleda na medicinu, misli se da će se doći do boljih rezultata liječenja. Ne liječi se samo organ, liječi se čovjek, ne liječi se samo bolesnik, nego njegova okolina, dakle cjelokupnost odnosa. Nema , dakle, apstraktne bolesti, postoji bolesnik i njegova okolina.. POTREBNO JE LIJEČITI I JEDNO I DRUGO. TANATOLOGIJA (tanatos-grč.=smrt), je posebna grana sudske medicine i patologije, koja se bavi smrću ( mors) i umiranjem ( morior). AGONIJA. To je skup svih pojava koje prethode smrti, laganoj agonalnoj smrt ( mors agonalis), kao i ubrzanoj smrti ( mors accelerata). MORS, MORTIS je latinska riječ za smrt, iz koje je izvedena riječ MORTALITET (smrtnost). SMRT je ireverzibilan prestanak života jedinke, kao zasebnog životnog organizma. Sa biološkog stanovišta, rezlikuje se smrt cjeline ( prava smrt jedinke), od smrti pojedinih dijelova tijela CURA TERMINIS je svaka medicinska njega umirućih. Svako suočen sa prijetnjom smrti mora proći put od razmišljanja o sebi kao savršeno zdravoj osobi, do razmišljanja o sebi kao osobi koja bi mogla umrijeti, i konačno kao osobi koja će umrijeti. Taj put ide od „ To se meni neće dogoditi“, preko „ To bi mi se moglo dogoditi“, do „To mi se događa“. U svakoj bolesti postoji određena neizvjesnost, a katkad se čini kako ništa od neizvjesnosti i ne postoji: - Hoće li bol popustiti?;- Koliko će dugo bolesnik živjeti?;- Ima li kakve nade?; Na mnoga od tih bitnih pitanja vjerovatno ljekari i medicinsko osoblje nema odgovora. Život u neizvjesnosti je bolna sam po sebi. Smrt sama po sebi nije nešto lijepo i veličanstveno. Umiranje je kraj života i uvijek je tužno, čak i onda kada donosi prirodno olakšanje i kraj tjelesne patnje. Iz tih razloga je umiranje odvojeno od svakidašnjeg života. Ljekari i drugo medicinsko osoblje više ništa ne mogu ponuditi bolesniku, a ne znaju , ili ne žele prebaciti obaveze na one koji to mogu i tako „priznati neuspjeh visoke medicinske tehnologije To je ono poznato pitanje: Šta onda kada ljekar-specijalista kaže: „....ništa se više ne može za vas učiniti“.Smrt znači kraj života, ali mu time ne oduzima značenje. Ne smijemo zaboraviti na jednu činjenicu, vrlo važnu, „kako u životu djelujemo na ljude oko sebe i mijenjamo ih“. Neki takve promjene vide kao oblik besmrtnosti, što zvući posve razumno. Ono drže, kako umrli na određen način i dalje žive

u promjenama koje su izazvali u onih koji ostaju. Ljudi se mnogo manje pamte po materijalnim dobrima ( građevina, naziv ulica) , a puno više po duhovnim vrijednostima( način mišljenja) Sa naučne i stručne strane, smrt je nepovratan prekid životne aktivnosti i utvrđuje se na osnovu znakova smrti. Smrt je ireverzibilan prestanak kompletne cerebralne funkcije i spontanog funkcioniranja respiratornog i cirkulatornog sistema ( Američko ljekarsko društvo). Znakove smrti dijelimo na : Presumptivne ili rane i Pozitivne ili sigurne znake smrti. Presumptivni znakovi smrti su: -Prestanak disanja,-Prestanak srčane radnje i -Isušivanje sluzniceSigurni znaci smrti se dijele na rane i kasne.Rani znakovi smrti su: -Mrtvačke pjege (livor mortis),-Mrtvačka ukočenost ( rigor mortis),-Hlađenje tijela (algor mortis),-„Mačije oko“ Kasni znaci smrti su: -Truljenje, -Mumifikacija, -Saponifikacija Prema nekim proračunima , te naučnim razmatranjima, dužina života čovjeka je 150-200 godina, ali životni vijek znatno skračuju:- stresovi,- oboljevanja,- životne teškoće i- ekološke traume.Dužina životnog vijeka je kodirana u genima. U zadnje vrijeme je nađen gen koji je odgovoran za starenje , ali nije pronađen gen za produženje života. Umiranje , kao i smrt mogu da budu:- prirodno, ili fiziološko koje nastaje kao posljedica starenja svih živih ćelija,prirodno trošenje materijala,- nasilno, nagli prekid životnih funkcija nekom fizičkom radnjom, te - patološko, uzrokovano nekim oboljenjem ili povredom Prema podacima SZO za 2002. godinu, uzroci patološke smrti među stanovništvom svijeta su bili: - kardiovaskularne bolesti-29,34%;- maligne neoplazme (rak)-12,49%;- infektivne ili parazitske bolesti-19,21%;- bolesti respiratornog sistema-6,49%;- nehotične ozljede-6,23%;- bolesti probavnog sistema-3,45%;- namjerne ozljede-2,84%;- neuropsihijatrijski poremećaji-1,95%;- bolesti genitourinarnog sistema-1,49%;- bolesti vezane uz neadekvatnu ishranu-0,85%;- ostalo/nepoznato-15,75% Šta je medicina?MEDICINA ( lat. ars medica-umijeće liječenja) , je grana ljudske djelatnosti kojoj je cilj liječenje i rehabilitacija bolesnih i čuvanje i unapređenje zdravlja zdravih ljudi. Medicina se zasniva na znanosti i nauci, iskustvu (empirija) i umjetnosti liječenja (lex artis). Medicina je kompleksna, jer je bolesnik pod uticajem tri glavna činioca: somatskog, psihološkog i socijalnog, šti čini jedan jako složen sistem. Tu se ne radi o linearnom monokauzalitetu ( hemija ,

fizika), nego se radi o razgranatom multikauzalitetu, multimorbiditetu, kompleksnom i varirajućem odnosu između više uzroka i posljedica. Tokom studija medicine, treba savladati jedan novi jezik sa 4.000 pojmova i termina, te 30.000-40.000 novih bolesti.Kako onda doći do dijagnoze?. Tu postoji jedan originalan pristup. Riješiti , što je najvjerovatniji uzrok, koristeći se metodom tzv.“disciplina mišljenja“. To zasigurno nije niti malo lagan zadatak , jer se u medicini radi o multikauzalitetu. Uzrok bolesti, nikada nije jedan. Iz tih razloga , treba izbjeći akcionizam u terapiji ( raditi sve i svašto i po svaku cijenu). U SAD-u se tri puta više operiše, nego u Evropi( npr. ugrađivanje endoproteze koljena , kuka , ljudima starijoim od 8ogod.). Disciplina mišljenja, zasigurno, nije najbolji put da objasni što se dešava u medicini , ali je za sada jedini. Imajući u vidu sve ranije navedeno , postoje dva koncepta liječenja: palijativni i kurativni, tako da razlikujemo: Palijativnu i Kurativnu medicinu. U razvijenim zemljama Zapada i SAD-u, od sredine prošlog vijeka, palijativna njega je u studije medicine uvedana kao zaseban predmet, a postoji i specijalizacija iz te oblasti. Palijativni koncept ____________________Kurativni konceptObjekat je bolesnik i obitelj Objekat je bolesni procesLiječe se simptomi,bez obzira Simptomi su ključ dijagnozena uzrokU dijagnostički proces ulaze Dijagnostička osnova su i subjektivni podaci samo mjerljivi podaciLiječenje je uspješno ako Liječenje je uspješno akoOlakšava patnju iskorjenjuje bolestBolesnik je osoba koju čine: Bolesnikovo tijelo se razlikujefizičke,emocionalne,društvene od dušei duhovne komponente Liječenje je u skladu sa Bolesnik je zbroj djelova,ainteresima i vrijednostima poznavanje osobe je suvišnobolesnika i obiteljiSmrt koja se desi nakon što Smrt je zadnji neuspjehje bolesniku i obitelji olakšana ljekara i medicinskog osobljapatnja-uspjeh U razvijenim zemljama i zemljama u razvoju ljudi žive i umiru:- u neumanjenim bolovima,- sa nekontrolisanim fizičkim simptomima,- sa neriješenim fizičkim simptomima, te- u strahu i usamljenosti

Deklaracija SZO iz 1990. godine, te poziv iz Barcelone (1996.) , pozivaju da se palijativna njega uključi u zdrastvene sisteme svake zemlje. Oslobađanje od patnji je etički imperativ.

Svaki bolesnik sa aktivnom, progresivnom, uznapredovalom bolesti, koji se približava kraju života, ima pravo na palijativnu njegu.

Svaki doktor i medicinski tehničar ( bolničar), imaju odgovornost da usvoje i primjene principe palijativne njege u skrbi ovakvih bolesnika. Mnogobrojni izvještaji, objavljeni širom svijeta, pokazuju da njega bolesnika u završnom stadiju bolesti zahtijeva petorostruko prosječno vrijeme potrebno u primarnoj zdrastvenoj zaštiti. Pri bolnici St. Tomas u Londonu, l977. godine, T. Bates je uspostavio prvi tim za palijativnu skrb. To je bilo sredstvo pomoću kojega se hospicij uvodi u bolnički okoliš i on čini kičmu palijativne njege.

Tim palijativne njege je multidisciplinaran, a čine ga kućni ljekar, terenska sestra, osoba za stalni kontakt sa bolesnikom i familijom, terenski fizioterapeut, socijalni radnik, eventualno terapeut za radnu terapiju. Normalno je da nisu svi uključeni u liječenje svakog bolesnika. U nestandarnim slučajevima tim se može i proširiti sa sestrom za njegu stome, savjetnikom za probleme mokrenja i

defekacije, te bolničkim specijalistima koji idu u kućni posjet ( psihijatar, psiholog, neki od kliničkih specijalista), vjerski službenik, dobrovoljci itd.

Temelj tog multidisciplinarnog tima je medicinska sestra Da bi tim za kućnu skrb funkcionirao mora imati voditelja. Voditelj je odgovoran za kontrolu standarda bolesnikove njege i skrbi u kliničkoj praksi. Da bi se razvio međusobni osjećaj povjerenja i podrške, članovi tima se okupljaju dnevno, sedmično ili mjesečno. Voditelj treba da jedanput mjesečno razgovara sa svakim članom tima, a godišnje da cijeni njihov ukupan rad. Ljekar u timu mora biti stručnjak za kontrolu simptoma, te vođenje bolesnika i njegova uloga je tu više savjetodavna.Drugim riječima on mora razumjeti mehanizam njihov nastanka, oslanjanjem na klinički pregled uz minimum ostalih pretraga. On, isto tako, mora biti svjestan raznih mogućnosti liječenja, kako bi u pravom trenutku proširio tim, npr. angažovanjem ljekara specijaliste.Ako je potrebno dati medicinsko mišljenje, može se naći s bolesnikovom familijom u ambulanti ili kod kuće. On, isto tako stalno podučava medicinsku sestru, te potvrđuje njenu ulogu. Bitna je procjena funkcionalnog statusa, koji podrazumjeva sposobnost pojedinca da obavlja sve što je potrebno da sebi osigura odgovarajuću kvalitetu života, a time i kvalitetu umiranja. Objektivna mjera za procjenu funkcionalnog statusa pojedinca je indeks dešavanja (događanja) po Karnofskom.

• Indeks događaja po Karnofskom • %

Bolesnik je normalno 100 Normalno aktivan. Nije mu stanje. Ne žalipotrebna posebna njega se.Bez bolesti . 90 Sposoban za aktivnost.Malo znakova i simptoma bolesti. 80 Znaci bolesti.Sa naporom odvija normalnu aktivnost.

• Bolesnik je nesposoban 70 Brine se sam da radi.Sposoban da živi za sebe. Nije kod kuće i da obavlja normalno svoje potrebe. Potrebna sposoban daje izvjesna pomoć. vrši svoj posao. 60 Potrebna je pomoć, ali još uvijek može da brine sama za sebe. 50 Zahtijeva znatnu pomoć i čestu medicinsku njegu.

• Nesposoban da brine 40 Nesposoban.za sebe. Njegovo stanje Zahtijeva zahtijeva da se hospitalizuje. njegu iBolest se brzo razvija. ljekarsku pomoć. 30 Ozbiljno onesposobljen. 20 Vrlo bolestan. 10 Moribundan. o Smrt. Ključna stvar u palijativnoj njezi je psihosocijalna podrška, odnosno uključivanje psihološkog i socijalnog aspekta, pored biološkog u tretmanu teško oboljelih. Provode je psiholozi, savjetnici, socijalni radnici i medicinske sestre. Oni pomažu obitelji, bolesniku da se suoče sa postojećim

problemima u terminalnom stadiju bolesti, da se adaptiraju na postojeću situaciju kroz razgovor i savjetovanje, te kroz utilizaciju dostupnih resursa. Težište njihove skrbi je familija. Sve se radi uz geslo „ Nadat ćemo se najboljem, a planirat ćemo najgore“. Ciljevi tima palijativne njege: - procjena situacije;- pomoći u olakšavanju tegobnih simptoma i pružiti emocionalnu, socijalnu i duhovnu potporu bolesnicima u završnom stadiju svoje bolesti;- osiguranje savjetodavne pomoći i podrške rođacima i ožaloščenima;- osiguranje podrške i pomoći osoblju koje za bolesnika brine;- sudjelovanje u edukativnim programima na multiprofesionalnoj osnovi, te na istraživačkom radu ( kontrola simptoma i emocionalna potpora). Medicinska sestra igra ključnu ulogu u cjelokupnom timu palijativne njege, imajući u vidu da je prioritet zdrastvena njega , a ne liječenje tih bolesnika.Cilj nije odgoditi, niti ubrzati smrt, već smanjiti patnje i bol, osigurati najveću moguću kvalitetu umiranja i očuvati lični dignitet do smrti.Zdrastvena njega umirućeg bolesnika odvija se:

- stalnim utvrđivanjem potreba, te- planiranjem, provođenjem i evaluacijom zdrastvene njege.

Definiranjem ciljeva za svaki problem čini osnovu za ocjenu uspješnosti zdrastvene njege. Sestrinsko obrazovanje i praksa u cjelini su utemeljeni na nekim načelima koji čine osnovu palijativne njege (V.Handerson)*, a to su:- cjelovitost,- orjentacija na bolesnika,- uvažavanje bolesnika kao subjekta, - otvorena komunikacija, te- ljudski rad kao glavnu tehnologiju *Virđinija Handerson je 60-godina XX vijeka sačinila model od 14 osnovnih potreba čovjeka. Njen model se zasniva na principu da zdrastvena njega proizilazi iz osnovnih potreba čovjeka, pa se primjenjuje i kod zdravih i kod bolesnih ljudi (preventivni i kurativni aspekt sestrinstva).

• Osnovne potrebe odnose se na:-percepciju (opažanje, primječivanje),-održavanje zdravlja,-nutritivno-metabolički obrazac,-eliminaciju,-tjelesnu aktivnost,-odmor,-kongnitivno-perceptivne funkcije,-samodoživljavanje,-obrazac uloga i odnosa,-seksualno-reprodukcijski obrazac,-sučeljavanje i tolerancija stresa,-obrazac vrijednosti i vjerovanja“Proces zdrastvene njege je sistem međusobno povezanih i međuzavisnih, problemski orjentisanih koraka ka zadovoljenju potreba bolesnika i njemu značajnih bliskih osoba“(Luckam J. i Sorensen K., 1980).Planiranje zdrastvene njege se odvija na osnovu sestrinski dijagnoza. Sestrinska dijagnoza se izdvojila kao posebna etapa procesa sredinom 70-ih godina prošlog vijeka, kada je Američko društvo medicinskih sestara (ANA), prihvatilo i ozakonilo upotrebu ovih termina.Stvaranje sestrinske dijagnoze je izuzetno složena aktivnost i trebalo je dosta vremena da se ovaj proces razvije kao teorijski model.Na osnovu sestrinskih dijagnoze se odabere strategija za samostalnu sestrinsku aktivnost

• Kako bi utvrdila bolesnikove potrebe za zdrastvenom njegom, medicinska sestra mora prikupiti podatke i pri tome se koristi metodama:

- intervjua,- promatranja,- mjerenja i- analizom dokumentacije.

Dokumentovanje podataka je sastavni dio procesa zdrastvene njege. Prikupljeni podaci se unose u odgovarajuće obrasce sestrinske anamneze. Sestrinska anamneze, „nursing history“, je skup podataka o bolesniku koje medicinska sestra prikuplja razgovorom i fizikalnim pregledom u cilju postavljanja sestrinske dijagnoze i utvrđivanja potrebe za njegom. Ima sestrinski pristup, usmjerena je na bolesnika, njegovo stanje i reagovanje na bolest. Pomagala pri prikupljanju podataka: Upitnici i skale procjena: -Knoll, Norton, Braden ljestvice i procjene sklonosti dekubitusu,-Morseova ljestvica- procjena rizika za pad,-Glazgow koma skala-procjena neurološkog stanja,-Upitnik za procjenu smetenosti,-Upitnici i skale za procjenu boli,-Skale za procjenu i praćenje inkontinencije. Sestrinske dijagnoze Sestra mora razviti iznimnu osjetljivost za bolesnikove probleme. Najčešće sestrinske dijagnoze koje se odnose na umirućeg i na njegovu obitelj su: -strah, tugovanje , osamljenost;-smanjenje mogućnosti brige za sebe; higijena, oblaćenje , hranjenje, eliminacije;-bol , mučnina , povraćanje;-poremećaj eliminacije; inkontinencija mokraće i stolice, opstipacija;-mogućnosti komplikacija smanjene pokretljivosti; dekubitus, pneumonija, tromboza;-poremećaj kognitivnih funkcija ( lat. cognitio-moć spoznavanja) i svijesti;-promjene u funkcioniranju obitelji Osnovna područja pomoći medicinske sestre familiji su:- susretanje sa stresom;- odlučivanje;- sudjelovanje u njezi umirućeg;- planiranje i organizacija Prvi put riječ hospicij ,u značenju mjesta umiranja, je upotrebljena 1842. godine, kada je u Lyonu, mlada udovica Jean Garnier, koja je izgubila svoje dvoje djece, otvorila prvo utočište za umiruće. Sama riječ dolazi od lat.riječi hospes-stranac; hospitium-mjesto susreta stranca i gosta. Osnivač modernog hospicijskog pokreta, danas, u svijetu se smatra gosp. Cicely Saunders, medicinski socijalni radnik, a počela je kao medicinska sestra, koja je u Londonu 1967. godine, osnovala St. Christophers hospice, koji se pokazao glavnim generatorom za hospicijski pokret i palijativnu njegu uopšte. Svijest o patnji i izolaciji bolesnika i u bolnici i kod kuće, potaknuli su na dalju medicinsku izobrazbu. Umirući se bolesnici počinju definirati kao nova, specijalna kategorija bolesnika. Aktivna njega zamjenjuje pasivni fatalizam („ništa se više ne može učiniti“).

• Hospicij ( konačište) + zdrastvena njega = palijativna njega Palijativna njega: - potvrđuje život, a umiranje smatra normalnim procesom;- niti požuruje, niti odgađa smrt;- osigurava olakšanje boli i ostalih tegobnih simptoma;- integrira psihološka i duhovna gledišta njege bolesnika ( medicinar-duhovnik);- nudi sistem podrške kako bi se bolesnicima pomoglo živjeti što je moguće aktivnije;- nudi sistem podrške kako bi se tokom bolesti, a kasnije tugovanja pomoglo familiji Ovaj pristup je pokazao kakva se kvalitetna razlika može postići u smrtno bolesnog i njegove obitelji , ako se dobra kontrola simptoma uveže sa dobrom komunikacijom i podrškom obitelji.

„Čovjek ima jedan jezik, a dva uha“, i zato mora dva puta više slušati, nego govoriti (Epiktet)*.*grčki filozof ( rođ 55-135g.n.e.), jedan od predstavnika kasnog stoicizma.To je pravac u filozofiji koji prezire svaku bol, te favorizuje ravnodušnost prema svakom bolu i životnim nedaćama. Između dvije krajnosti, rođenja i smrti, postoji život. Onako kako si živio, tako ćeš i umrijeti. Onaj koji je sve u životu postigao radom, lakše prihvata smrt, nema tolikog straha, za razliku od onoga koji je sve stekao na sumnjiv, lagan, način, te koji je svoju poziciju i karijeru u društvu obezbijedio samo novcem, pa tako govorimo o: pozitivnim i negativnim borcima.U medicini, uopšte , a posebno u hospicijskoj(palijativnoj)njezi, važan je moral*. *moral, moralis-lat. riječ: skup običaja, osobito dobrih običaja, onih koji omogućavaju povoljan i skladan opstanak i razvitak pojedinca i društva, vrlina, najviši zakon održavanja ljudskog društva, koji živi u skladu s moralnim propisima, tj. koji svojim životom i radom stvara sebi najveće dopuštene koristi, a istodobno nikome drugom time ne škodi. Danas, u zapadnoj kulturi, se razvija ideja o „dobroj smrti“. To je umiranje bez boli i drugih neugodnih simptoma. Komunikacija je unutar jedinice njege, bolesnika i obitelji, te onih koji za njega brinu otvorena ,uz punu svijest o onome što dolazi. Izolacija pojačava svaku patnju, a toliko je ljudi koji su sami sa svojom boli i svojim strahovima koji dovode do uznemirenosti i depresije. Smiren i nešto duži razgovor, može stvoriti novu klimu. Što je hospicij? U svijetu je 60-tih godina prošlog vijeka započeta akcija osnivanja „umirališta“, sinonim za hospicij. Ono što zaista ne podrazumjeva je zgrada. Iako je hospicij u koji bi mogli biti smješteni bolesnici ambicija mnogih skupina širom svijeta i iako , zaista, postoji potreba za takvim ustanovama. Hospicij je ponajprije razrada jedne filozofije skrbi bolesnika koji se nalaze u terminalnom stadiju svoje bolesti. Udruženje hospicija Južne Australije, saželo je tu filozofiju ovim riječima: „ Hospicijska skrb prihvaća smrt kao normalan proces i shvaća kao posljednju fazu života za osobu koja umire, kao posebno vrijeme za integraciju i pomirenje. Nadalje, prihvaća potrebu umirućih da žive potpuno, ponosno i udobno sve dok ne umru i niti požuruje , niti odgađa smrt. Konačno, ona osigurava podršku ožalošćenoj obitelji i prijateljima“.Hospicijska skrb je aktivna potpuna skrb za bolesnike u kojih bolest više ne reaguju na liječenje(SZO). U hospicijski tretman se primaju bolesnici čija je prognoza quo ad vitam šest nedelja. Obično se medicinari, kurativci, tj. oni koji samo liječe, ponašaju prema teško oboljelim ili umirućim, kao prema djetetu. Njemu se govori „ti“, često se u proceduri govori „mi“, kao da pacijent nema svoja osjećanja iz ranijeg života. Takvi pacijenti imaju svoje unutrašnje i vanjsko dostojanstvo, svoja prava. Unatoć tome ga počinju tretirati kao stvar, te da nije ličnost. Umirući pacijent manje pati fizički, koliko psihički i emocionalno. Glavni cilj hospicija je osigurati njegu u specijaliziranom tipu organizacije za bolesnike u terminalnom stadiju bolesti, te bolesniku i njegovoj obitelji pomoći materijalno,emocionalno i duhovno. Planiranje i organizacija hospicijskih usluga Organizuju se u tri oblika, koja sarađuju i djeluju povezano, a to su: Tim kućne skrbi;Dnevna bolnica, organizuje se za bolesnike koji ne mogu kontrolisati simptome kod kuće, a ne zahtijevaju punu hospitalizaciju, stvara uslove socijalnog kontakta i rekreacije, osigurava fizikalnu terapiju, omogućava duhovnu potporu bolesnicima i obitelji;Bolnički odjel-hospicij; osigurava strućnu medicinsku skrb i njegu kontrolirajući simptome koji nisu mogli biti kontrolisani kući, ili dnevnoj bolnici. Prema svjetskim statističkim podacima, danas, 70% bolesnika umire kod kuće, 20% u hospiciju, a 10% u bolnici. Izbor samih bolesnika do same smrti, mora se poštovati. Pomažemo im živjeti njihove živote, a ne život kakav im mi stvorimo. Samostalne hospicije prati naziv „kuća za umiranje“, slika mjesta s kojeg nema povratka. Uključivanjem hospicija kao integralne komponente u neku bolnicu, ta se negativna predođba može izbjeći. No i tu, kada taj bolnički odjel stekne svoju reputaciju, vrlo vjerovatno će postati sinonim za

„loše vijesti“, jednako kao što bi i da ima vlastitu zgradu. Stoga se mora obraćati neprekidna pažnja odnosima sa javnošću.

Većina bolničkih ekipa za palijativnu skrb u Britaniji ne raspolaže vlastitim posteljama, nego djeluju samo kao savjetodavna služba bolničkim i hirurškim timovima pod čijom paskom ostaju njihovi bolesnici. Način finansiranja

Velika većina hospicija u Britaniji , kao i drugim zemljama zapada, rade kao dobrotvorne ustanove. Iako primaju sve veće iznose državnog novca, večina cijeni svoju slobodu dovoljno da ne želi državno pokroviteljstvo iznad 50% svojih izdataka. Na taj način zadržavaju slobodu da sami biraju osoblje, te stalno usavršavaju rad, s jednim ciljem da pruže najbolje kvalitete palijativne njege. Osoblje hospicija

Osoblje hospicija mora biti jako obrazovano i strogo izabrano. Medicinski radnik uči kako da liječi, a manje kako da pomaže pacijentu. Sve što ne može da izliječi smatra svojim porazom. Posebice se treba čuvati ljudi koji hospicij vide kao priliku da olakšaju vlastito tugovanje za nekim, ili da umire svoj osjećaj krivnje.

Osnova tog multidisciplinarnog tima je medicinska sestra, a tu su još: socijalni radnici, psihoterapeuti, duhovni radnici, volonteri i fizioterapeuti. Njihovo ponašanje i odnos, dojmljivo djeluje na druge. Ta samosvijest pomoći će im kretati se uskom granicom između prevelikog zalaganja koje može uništiti njih kao stručnjake, a bolesnika zagušiti, te hladne distance koja bolesniku i njegovim bližnjim prioćava „ Ne tiče me se“. Hospicijska skrb postavlja teške lične zahtijeve onima koji je pružaju. Iz tih razloga u literaturi, a i praktično, mnogo se raspravljalo o pojmu izgaranja na poslu, pa se iz tih razloga raspravljalo o roku trajanja za one koji rade na tom području. Načini kojima se mogu ojačati lične rezerve za osobe koji rade u hospicijskoj(palijativnoj) njezi: -razvijanje specifičnog područja rada, kao lične specijalnosti,-male užitke: obrok s prijateljima , odlazak u slastičarnu,-fizičku aktivnost: rad u vrtu, plivanje, tenis,-kreativan rad: slikanje, kuhanje, neki hobi tipa „uradi sam“,-opuštanje: čitanje, muzika, molitva , pjenušava kupka,-rad na nečem novom: pusto ljenčarenja nije uvijek odgovor, npr. učenje stranog jezika,-njegovanje osjećaja za humor i povremene nestašluke: sladoled u parku s prijateljima, nakon izrazito teškog posjeta bolesniku kod kuće, čini čuda. SMRT i PROCES UMIRANJA

Čovjek je jedini svjestan smrti, mada podsvijesno misli o besmrtnosti i smrt se ne očekuje. Događaju se dvije potpuno različite stvari, nešto što je prihvatljivo u snovima i željama, a nezamislivo u stvarnosti, nemoguće se čini mogućim. Iz te podsvijesne misli o besmrtnosti, bolesnik se u terminalnoj fazi primi u bolnice da se „izliječi“. Zahvaljujući napretku medicinskog znanja i medicinske tehnologije, unaprijeđenje su mogućnosti liječenja bolesnika u terminalnoj fazi, očekivanja od medicine su se povećala do te mjere da se smrt smatra porazom medicine. Umjesto da umirući završi život u kući, u svojoj sredini, okružen porodicom, njega u želji za „izliječenjem“ pošalju u bolnicu. U bolnici je obično okružen stranim licima, prezaposlenim osobljem. Umire se osamljeno, mehanički i dehumanizirano.Ono što je posebno važno istaći jest i činjenica, kada je pacijent ozbiljno bolestan, njegovi smatraju da je to čovjek bez opcije, da nema puna ljudska prava, da drugi o njemu odlučuju. Ne vodi se računa da bolesnik ima svoja osječanja i svoje dostojanstvo, svoje želje, mišljenje i pravo da bude saslušan. Samo umiranje nije više „tabu“tema, te o njemu se sve više priča u naučnim i medicinskim krugovima. To je jedan proces u kome preovladavaju snažne emocije straha, osjećaja krivnje, očaja i nade. Strah od umiranja , sastoji se od mnogo strahova i to:- Bojimo se tjelesne bolesti, nesposobnosti i hendikepa, zbog čega ćemo biti na teretu obitelji, te da nećemo više moći pridonositi kvalitetu porodičnog života;

- Postoje strahovi vezani za tjelesnu bol. „ Koliko mi patnje predstoji i hoću li izdržati?. Što ako ne uspijem i pokažem se kao kukavica?“.- Postoje i tzv.“egzistencijalni“ strahovi o kraju života i kraju postojanja;- Postoje i tzv.“duhovni“ strahovi: Čega ima poslije?. Ostaje li samo zaborav?. Postoji li zagrobni život i kazna za postupke na ovom svijetu?;- Postoje strahovi vezani za uspjeh u životu; strah od umiranja dok sve mogućnosti još nisu iskorištene, strah kako nismo dovoljno postigli;- Postoje i praktični strahovi: što će biti s djecom i bračnim partnerom, poslom, kućom itd.;- Postoje i strahovi te brige , imajući u vidu sukobi s obitelji i prijateljima- sukobi koji su već odavno trebali biti riješeni, a sado je to već kasno.Bolesniku je potrebno osigurati vrijeme i prostor za iskazivanje onoga što ga muči. Strah, kao i sve emocije, iskazuje se riječima i ponašanjem. Osjećaj krivnje je tako česta emocija, stoga što su u našem društvu duboko ukorijenjene ideje o nagradi i kazni, te odgovornosti. Prijetnja smrću kako se uopćeno smatra je nesreća, te imamo potrebu naći krivca. Bolest je kazna za grijehe učinjene u prošlosti. Koliko je za strah potrebna mašta, toliko je za osjećaj krivnje potrebna osjetljivost.Temeljno načelo u palijativnoj njezi je održanje nade .( nadati se najboljem , a planirati i najgore). Nada mora biti realna , a ne lažna. Nada u napredak medicine , u pronalazak novih lijekova ( anagetika, 90% bolesnih od raka bol je moguće ublažiti), nada u onoga odozgo, koji sve vidi. Obećavanje stvari koje se ne mogu ostvariti slabi bolesnikovo povjerenje u vas kao prijatelja i kao mogući oslonac. To će obeshrabriti bolesnika da vam kasnije, kad mu bude najpotrebnije, povjeruje ili da vam se obrati za pomoć. Svakako da ljekari nisu uvijek uspješni u predviđanju pojedinih preživljavanja, a i kada predviđaju, često nisu u pravu. Otuda dolaze „nade u čuda“ i „čudotvorna izliječenja“. Suočavanje s mogučnošću kraja, velik je napor za svakog bolesnika. To je vjerovatno nešto najstrašnije , što nam se može dogoditi i kada nestane nade u dug i zdrav život, preostaje samo očaj. Riječ „očaj“, zapravo znaći gubitak nade, dakle, jedini lijek za očaj, jest nada. Ljudski duh je prilagodiv sustav, koji pod pritiskom ekstremnih osjećaja ne djeluje kako valja. Otuda , naš duh je programiran da pokuša da izgladi stanje i što je prije moguće dovesti ga u normalno stanje, poslije emocionalnog šoka. Često, taj prilagodiv sustav dobro radi i zahvaljujući tome , ljudi mogu obavljati normalne radnje. Kako bolest napreduje, ti skokovi iz očaja u nadu, te obratno, postaju manje žestoki i ekstremni. To je normalan proces prilagodbe. Svi pacijenti reaguju podjednako na vijest o terminalnoj bolesti. Izgleda da je to ljudska reakcija na nenadni stres. Svi oni reaguju šokom i nevjericom. Šok uzrokuje potpuni prekid misli i emocija. Šok, kao i nevjerica, dolazi i prolazi. Najčešći simptomi šoka su: --nesposobnost odlučivanja , čak, za relativno beznačajne odluke; -zaboravnost, npr. ne sjeća se poznatih telefonskih brojeva; -usporenost, čak u beznačajnim radnjama, npr. oblačenje; -izgubljenost, npr. za vanjski svijet; -gubitak sigurnosti Malobrojni su ljudi koji se naglo oporavljaju, „saberu“. Za to je nužno vrijeme i pomoć stručnih ljudi. Jedna od najpoznatijih o psihološkoj reakciji na proces umiranja jest ona jest ona koju u svom poticajnom radu „ O smrti i umiranju“ ( On Death and Dying), iznosi autorica Kuebler-Ross. Ona joj sama ne daje status teorije, ali njezine su se ideje brzo uzdigle do recepta ispravnog načina umiranja , koji je još uvijek nevjerovatno snažan. Autorica , inače klinički psiholog, je u SAD-u intervuisala oko 200 umirućih bolesnika, te iz tog intervjua izdvojila pet najčešćih iskustava u procesu umiranja i nazvala ih stadijima, a to su; -Poricanje, ili odbijanje; -Gnjev, ili srdžba, ljutnja; -Cenkanje , ili pogađanje; -Depresija;

-Prihvatanje Poricanje je snažna i nesvjesna reakcija na prijeteću istinu. To je sukob između znanja i vjerovanja i to je normalan mehanizam odbrane.U suštini, gnjev je čest u svakoj bolesti, bilo ozbiljnoj, bilo posve banalnoj. Dok kod jednostavnih, kratkotrajnih bolesti,oporavak je praćen slabljenjem gnjeva, dok kod hroničnih bolesti, gnjev traje neprekidno.U ovoj fazi bolesti, pacijent se ljuti, protestira, smtra nepravdom da se baš njemu to dogodilo.„Zašto ja?, Zašto baš meni se to dogodilo?, To nije pravedno!, Netko za to mora biti kriv, Meni se to dogodilo nedužnom i bez krivice“. U drugom stadiju umjesto što je govorio „ Nije to istina“, počne govoriti i misliti: „Meni se to dogodilo“.Postoje tri vrste gnjeva (ljutnje) i to:- Gnjev na cijeli svijet, na svatkoga tko nastavlja živjeti( gnjev tipa“zašto ja?“).- Gnjev usmjeren na svaki prepoznatljiv oblik usuda ili sudbine ( kod vjernika takav gnjev može biti usmjeren protiv Boga ili može uzrokovati gubitak vjere).- Gnjev usmjeren na svatkoga tko pokušava pomoći, najčešće ke to na ljekare i medicinske sestre. Cjenkanje je borba između nade i očaja. To je pokušaj da se nesreća odgodi, često tajni ugovor s Bogom. Cjenkanje je rezultat bolesnikove borbe, stvarnosti situacije, te snaga nade i očaja. U prvoj fazi , reakcije na katastrofalnu vijest je odbijanje: „ Ne, ne može biti“. U drugoj fazi je je ljutnja i lamentacija: „ Zašto baš meni?“. U trećoj fazi je : „ Možda ću jakom voljom spriječiti“. Teško oboljeli čovjek misli da će molbama, molitvama, zavjetovanjem, naporom volje i sličnim poduhvatima odgoditi kraj. Psihološki, ova faza ide sa osjećajem grijeha, pa možda postoji mogućnost iskupljenja. Kada teško oboljeli čovjek ne može više negirati svoju progresivnu bolest, kada se simptomi povećavaju, kada je pacijent sve slabiji, njegov stoicizam, srđba, nevjerica bivaju nadomješteni osjećajem gubitka, tugom i žalošću, te nastaje depresija. Depresiju prate tjelesni i psihološki simptomi: nesanica, čest plač, gubitak apetita i zanimanja za svaku komunikaciju. Sa psihološkog aspekta karakterističan je kognitivni trijas simptoma: bolesnik se osjeća bezvrijednim, vanjski svijet čini mu se besmislenim, a budućnost bez nade. Prihvaćanje ili smirena rezignacija.U ovoj fazi, pacijent niti je ljut, niti depresivan. Sve se više osjeća umornim, slabim i ravnodušnim.Često zaspi, slično novorođenčetu, koje često zaspi.Usporedba sa novorođenčetom je recipročna, dok u prvom slučaju uspavljivanjem sakuplja energiju i snagu, kod umirućeg se gubi snaga. Nije lako ocjeniti kada nastupa peta faza prihvatanja, niti za pacijenta, ni za ljekara , niti za porodicu umirućeg. U ovoj fazi moguće su frustracije, te intervencije koje su pacijentu nepotrebne,pa čak i bolne u njegovom posljednjem iskustvu Kako pomagati bolesniku koji je teško bolestan. Bolesnikovo držanje u završnoj fazi bolesti, uveliko ovisi o povjerenju i ličnoj povezanosti s ljekarom. Ključ djelotvorne pomoći jest održavanje ravnoteže između odgovarajuće bliskosti s bolesnikom i odgovarajuće udaljenosti, čime se izbjegavaju izravni sukobi. Može se pomoći na dva načina : praktično i emocionalno. Često se ta dva načina pomoći preklapaju. Praktični aspekt pomoći:- Ponudite svoju pomoć,- Dobro se obavijestite,- Prosudite potrebe,- Odlučie što možete i šta želite učiniti,- Započnite s malim, praktičnim stvarima, bez „herojski“ djela,- Izbjegavajte pretjerivanja,- Slušajte,- Uključite i druge Emotivni aspekt pomoći-smjernice-:

- Razmotrite što bi mogla biti vaša uloga,- Očekujte promjene,- Očekujte ponavljanja,- Držite se bolesnikova , a ne svojega programa,- Informirajte se o bolesti, ali nemojte postati najveći znalac. Najteže je pružati podršku pacijentu u stadiju poricanja. Tu se nikda ne daju jasni i decidni odgovori. Odgovori su uvijek dvosmisleni, kao npr „Nadam se , ali ne znam“, „ Znaš da to želim, ali vidjet ćemo“, „Hoćemo li napraviti planove , ako ti ne bude bolje“,itd.Pomoć pri očaju je održavanje nade. One ne smiju biti „lažne“ , već „realne“. Sa pozicije „teorije stresa“, prijetnja smrću se prepoznaje u višim moždanim centrima, i izaziva snažnu stresogenu reakcije „borbe ili bijega“, uz pojačano lučenje kateholamina (adrenalin i noradrenalin-hormoni srži nadbubrega). Da bi preživjeli tu stresogenu reakciju, ljudi su razvili strategiju borbe , koristeći mnogobrojne odbrambene mehanizme, a to su: - Regresija(znači postati sličan djetetu),- Poricanje (ignoriranje stvarnosti),- Racionalizacija (alternativno objašnjenje simptoma),- Intelektualizacija ( udaljavanje od stvarnosti),- Projekcija (prebacivanje problema na nekog drugog),- Premještanje (premještanje emocionalne energije na posve drugačije misli i aktivnosti),- Poniranje u sebe,- Represija (nesvjesno potiskivanje bolnih osječaja),- Povlačenje i izbjegavanje Procesi koji se dešavaju pri susretu sa smrću; PRIJETNJA SMRTI

ANKSIOZNOSTSTRATEGIJA BORBE I MEHANIZMI ODBRANE

EMOCIONALNE REAKCIJEPRIHVAĆANJE

PRILAGODBA Čovjek se iskustvom uči koje strategije u određenim situacijama bolje djeluju.Djelotvorno funkcioniranje odbrambenih mehanizama, dijelom nesvjesno (poricanje), a dijelom svjesno(znanje utemeljeno na životnom iskustvu i statističkiom pokazateljima), te strategija odbrane udaljava čovjeka od prijetnje. Kaže se , čovjek će umrijeti, onako kako je živio. Već od rođenja suočeni smo sa prijetnjom našeg postojanja. Već tokom djetinstva, dijete se koristi sigurnošću majčine prisutnosti, kako bi se zaštitilo od svojih strahova. Ta pojava se poznata kao eksternalizirana borba sa teškoćama, tj.zaštitnik dolazi iz izvora koji su izvan djeteta. Tokom narednih godina, dijete se u zdravoj sredini postepeno uči sigurnosti i odbrani, neovisno o okolini. Tako razvija proces internalizirane odbrane, tj.izvor zaštite od zastrašujućih prijetnji , dolazi , sada iz djeteta. Psihološki zdrava osoba štiti se vrlo fleksibilno od raznih prijetnji raznim, naučenim, automatskim, često nesvjesnim, odbrambenim mehanizmima, te internaliziranim i eksternaliziranim strategijama borbe. Obično, odbrambeni mehanizmi nisu dovoljni, pa strah i uznemirenost, ostaju dijelom naše svakodnevnice, dovodeći tako do promjena ambicija. Proces sticanja djelotvornih odbrambenih mehanizama i strategija , zavisi od brojnih činilaca, a oni uključuju: - Ličnost,- Utjecaj roditelja,- Podršku,- Komunikacijske vještina,- Životno iskustvo i- Vrijeme. Na osnovu toga se razlikuju : dobri i loši borci Dobri borci Loši borci

-premorbidna zdrava osoba -nezrela ili oštećena osoba-zrelost(nije nužno vezano uz dob) -slaba podrška izvana: siromaštvo,samoća-djelotvorna podrška izvana -nerazvijene komunikacijske vještine(odana supruga,suprug) (npr.gluhoća ili teškoća učenja)-dobre komunikacijeske vještine -jak ili produžen stres, npr, hemoterapija s medicinskim komplikacijama-vrijeme -iznenadan,neočekivan stres npr.rutinska operacija apendiksa otkrije proširen tumor-dobro premorbidno duševno -slabo premorbidno duševnozdravlje zdravlje ili izraženu prisutnost psihijtarijskih poremećaja u familiji