OZNACZENIA OCENIAJĄCE GOSPODARKĘ WĘGLOWODANOWĄ

Anna StrugIII rok OAM

GLUKOZA – metody oznaczaniaPomiar st. glukozy we krwi: metoda enzymatyczna

(metoda referencyjna) metody paskowe (stick

methods)Pomiar st. glukozy w moczu: testy paskowe do analizy

chemicznej moczu

GLUKOZA – pomiar st. we krwipodstawowy test służący do rozpoznania cukrzycy laboratoryjne metody oznaczania stężenia glukozy w

osoczu są obecnie całkowicie zautomatyzowanestosowany materiał biologiczny – krew pełna, osocze,

surowica (polecane jest oznaczanie st. glukozy w osoczu!!!)

krew dla oznaczenia st. glukozy powinna być pobierana do probówek zawierających fluorek sodu lub jodooctan litu, które inaktywują enzymy glikolizy (w przypadku braku takich probówek, próbki krwi pacjenta należy przesłać natychmiast do laboratorium w celu odwirowania i oddzielenia surowicy w ciągu 30 min. od chwili pobrania krwi)

GLUKOZA – pomiar st. we krwiMetoda enzymatyczna:1. Metoda z heksokinaząglukoza + ATP glukozo-6-fosforan + ADPglukozo-6-fosforan + NADP+ (lub NAD+) 6-fosfoglukonian + NADPH (lub NADH) + H+

2. Metoda z oksydazą glukozyglukoza + 2H2O + O2 kwas glukonowy + 2H2O2

o-dwuanizidina (bezbarwna) + H2O2 utleniona o-dianizydyna (barwna) + H2O

GLUKOZA – glikemia na czczopomiar powinno się wykonać po 8-

14 godz. wstrzymaniu się od przyjmowania pokarmów (badanie wykonywane rano u pacjenta, który przez noc nie przyjmował żadnych pokarmów)

do oznaczeń należy pobierać krew żylną (krew kapilarna ma ok. 10% więcej glukozy niż krew żylna)

GLUKOZA – glikemia na czczobadanie niezbędnie wymagane dla

rozpoznania cukrzycyprawidłowe st. glukozy na czczo w osoczu krwi

wynosi 3,4-5,5 mmol/l (60-99 mg/dl)wartości graniczne mierzone w osoczu krwi

żylnej wynoszą 5,5-6 mmol/lnieprawidłowa glikemia na czczo jest

rozpoznawana przy st. glukozy mierzonej w osoczu krwi żylnej, a także kapilarnej wynoszącym >6,0 mmol/l

CUKRZYCA jest rozpoznawana, gdy podczas dwóch pomiarów wartości glikemii na czczo mierzonej w osoczu krwi żylnej st. glukozy ≥ 7,0 mmol/l

GLUKOZA – przygodne stężenie glukozybadanie wykonywane w stanach nagłychjedno z częstych oznaczeń w badaniach

przesiewowych i w monitorowaniu cukrzycy w przychodniach

oznaczenie wykonywane jest w dowolnej porze dnia, w 2 godz. po posiłku

w ww. warunkach st. glukozy w osoczu krwi żylnej u osób zdrowych nie powinno przekraczać 7,8 mmol/l

wartości równe lub wyższe niż 11,1 mmol/l wskazują na CUKRZYCĘ

GLUKOZA – Doustny Test Tolerancji Glukozy (OGTT) próba czynnościowa rozstrzygająca o obecności

cukrzycyWskazania do przeprowadzenia testu: cechy zespołu metabolicznego przy prawidłowej

glikemii na czczo wartości glikemii na czczo 5,6-6,9 mmol/l glikozuria diagnostyka cukrzycy ciążowejPrzeciwwskazania do wykonania testu: rozpoznana wcześniej cukrzyca choroby przewodu pokarmowego, które mogą

utrudniać przeprowadzenie testu (np. zespół upośledzonego wchłaniania, stan po resekcji żołądka)

„stany ostre”, chory nieprzytomny

GLUKOZA – Doustny Test Tolerancji Glukozy (OGTT) Przygotowanie do badania:pacjent nie powinien być hospitalizowany, po

ciężkiej chorobie, wysiłku fiz. (sytuacje te związane są ze zwiększonym działaniem hormonów hiperglikemizujących, co wpływa na tolerancję glukozy)

pacjent powinien wstrzymać się 8-14 godz. od przyjmowania posiłków (dozwolone są niewielkie ilości wody mineralnej)

przed przeprowadzeniem testu nie należy w ciągu co najmniej 72 godz. zmieniać diety

należy ustalić czy pacjent nie zażywa leków o działaniu hiperglikemizującym (kortykosteroidy, tiazydowe leki moczopędne, β-blokery)

GLUKOZA – Doustny Test Tolerancji Glukozy (OGTT)Wykonanie próby:1. Należy pobrać krew żylną na czczo (czas 0), a

następnie podać do wypicia w ciągu 3-5 min. 75 g glukozy rozpuszczonej w 300 ml ciepłej wody (dzieci 1,75 g na kg masy ciała).

2. Badany podczas testu powinien pozostać w pozycji siedzącej.

3. Po 2 godz. należy pobrać krew (zwykle żylną) i przesłać ją do laboratorium w celu oznaczenia poziomu glikemii.

4. Do prawidłowej diagnozy (insulinooporność) celowe jest równoległe (co 15-30 min.) oznaczanie st. insuliny we krwi.

GLUKOZA – Doustny Test Tolerancji Glukozy (OGTT)

Glukoza [mmol/l]

Upośledzona tolerancja glukozy (UTG)

na czczopo 2 godz. testu

5,6-6,97,8-11,0

Cukrzyca na czczopo 2 godz. testu

>7,0≥11,1

Interpretacja wyników OGTT

GLUKOZA – Doustny Test Tolerancji Glukozy (OGTT)Wady:słaba powtarzalnośćczasochłonnywymaga przygotowania pacjentabrak standaryzacji ilości glukozykonieczność kilku pobrań krwiALE:

OGTT jest lepszym oznaczeniem niż pomiar glukozy na czczo, ponieważ nieprawidłowe uwalnianie insuliny w odp. na glukozę pojawia się wcześniej w cukrzycy typu I niż podwyższone st. glukozy na czczo (szybsza diagnoza)

GLUKOZA – dobowy profil glikemiipozwala ocenić okresy występowania

hiper- lub hipoglikemii w ciągu dnia w codziennych warunkach życia pacjenta, z uwzględnieniem nawyków pacjentów poddanych terapii

wykonuje się go w celu stwierdzenia skuteczności leczenia i dokonania ewentualnej korekty terapii (przeprowadza się go obligatoryjnie u pacjentów z cukrzycą typu 1, w cukrzycy typu 2 st. glukozy jest zwykle bardziej stabilne)

GLUKOZA – dobowy profil glikemiiWykonanie testu:

Pełny dobowy profil glikemii obejmuje oznaczenia:rano na czczoprzed każdym głównym posiłkiem2 godz. po każdym głównym posiłkuprzed snemo godz. 24:00w godz. 2:00-4:00(w nocy poziom glikemii jest uwarunkowany uwalnianiem insuliny pod wpływem WKT, które z kolei uwalniane są z tkanki tłuszczowej przez aktywowaną hormonem wzrostu hormonozależną lipazę tkanki tłuszczowej)

GLUKOZA – dobowy profil glikemiiInterpretacja wyników:

Zalecane wartości glikemii w osoczu żylnym w samokontroli u chorych na cukrzycę:na czczo 70-110 mg/dlpo posiłku 70-100 mg/dl2 godz. po posiłku ≤135 mg/dlChorzy leczeni insuliną powinni dokonywać oznaczenia pełnego profilu glikemii przynajmniej raz w tygodniu.Chorzy z cukrzycą typu 2 nieleczeni insuliną powinni wykonywać pełny profil dobowy glikemii przynajmniej raz w miesiącu.

GLUKOZA – pomiar st. we krwiMetody paskowe (stick methods): wspólną cechą tych metod jest to, że krople krwi żylnej lub kapilarnej nakłada

się na odpowiedni pasek papieru, który w kontakcie z krwią zmienia swoje właściwości (kolor, przewodnictwo elektryczne)

są powszechnie stosowane w ambulatoriach dla diagnozowania stanów nagłych oraz dla kontrolowania glikemii w domu, bezpośrednio przez chorego na cukrzycę

zasada pomiaru st. glukozy opiera się na ogół na wykorzystaniu swoistej reakcji enzymatycznej – różne typy papierowych pasków nasączone chromogenem posiadają aktywność enzymatyczną oksydazy glukozy i peroksydazy stopień zmiany intensywności powstającego zabarwienia zależny jest od ilości glukozy w próbce krwi nałożonej na papierek

obecnie dostępne typy pasków (Glucostix, Chemstrip bG,) pozwalają na wiarygodny pomiar glukozy w szerokim zakresie st.

odczyt st. glukozy odbywa się poprzez wizualne porównanie uzyskanego zabarwienia na pasku papieru ze wzorcem dostarczonym przez producenta lub przy pomocy przenośnego reflektometru zaopatrzonego w licznik cyfrowy (glukometr)

paski powinny być przechowywane w ściśle zamkniętych pojemnikach i otwierane jedynie w czasie użycia

niewłaściwe przechowywanie pasków, ekspozycja na światło, wilgoć, podwyższoną temp. mogą wpływać na uzyskiwane wyniki

GLUKOZA – pomiar st. we krwi

GLUKOZA – pomiar st. w moczuoznaczanie obecności glukozy w moczu jest testem

o niewielkim znaczeniu w monitorowaniu cukrzycy, ze względu na fakt, że stosowane paski bardzo często mogą dawać wyniki zafałszowane

glukozuria w ponad 90% przypadków odzwierciedla hiperglikemię, jednak należy zawsze rozważyć obecność innych przyczyn, które mogą prowadzić do pojawienia się glukozy w moczu (np. glukozuria nerkowa wynikająca z niskiego progu nerkowego glukozy)

glukozuria jest odzwierciedleniem średniego st. glukozy we krwi w czasie tworzenia moczu, natomiast nie obrazuje st. glukozy w momencie wykonywania testu

nie pozwala wykryć hipoglikemii

GLUKOZA – pomiar st. w moczu oznaczenie glukozy w moczu nie powinno opierać się na

niespecyficznej reakcji wykrywania cukrów (np. Clinitest) z uwagi na możliwość uzyskania fałszywie pozytywnych wyników w przypadku obecności w moczu innych heksoz (laktoza, galaktoza)

preferowane są szybkie i specyficzne metody wykrywania glukozy w moczu takie jak: Glucostix i Diastix (paski papieru impregnowane barwnikiem, które wykorzystują enzymatyczną reakcję wykrywania glukozy)

liczne interferencje (czynniki redukujące. ciała ketonowe, pH<5 ↓ wynik; środki utleniające ↑ wynik)

testu nie wolno przeprowadzać biorąc do oznaczenia mocz przechowywany w lodówce

znacznie odwodnieni pacjenci z cukrzycą mogą wykazywać nieznaczną glukozurię lub nawet brak glukozurii z powodu obniżenia filtracji klębkowej

GLUKOZA – pomiar st. w moczu

NIE

TAK

HbA1cgłówna frakcja Hb glikowanej, która stanowi

podstawowy retrospektywny wskaźnik glikemii stosowany w monitorowaniu leczenia cukrzycy

• powstaje w wyniku reakcji N-końcowej waliny łańcucha β Hb z glukozą tworząc aldiminę, która w wyniku rearanżacji Amadoriego daje stabilną ketominę HbA1c (ta reakcja pojawia się również w innych miejscach cząsteczki Hb, tworząc inne formy glikohemoglobin)

• stanowi ok. 60% całkowitej hemoglobiny glikowanej

• tworzy się w ilościach zależnych od całkowitej Hb (wynik podajemy w % jako stosunek HbA1c/całkowitej Hb)

HbA1c - oznaczaniew pełnej krwi żylnej lub włośniczkowej (w

otrzymanym z nich hemolizacie)krew żylną najczęściej pobiera się na EDTA, o

ile producent odczynników nie zaleca innego antykoagulantu, natomiast krew włośniczkową pobiera się zwykle do probówek zawierających odczynnik hemolizujący i w tej postaci dostarczana jest ona do laboratorium

próbki krwi mogą być przechowywane do tyg. w temp. 40C (dłuższe przechowywanie wymaga zamrożenia próbek w temp. -700C lub niższej)

HbA1c – metody oznaczania1. Metody w oparciu o różnice w ładunku. chromatografia jonowymienna

(wykorzystanie kationowych żywic jonowymiennych, związanie wolnych gr. aminowych z cząst. glukozy powoduje, że glikohemoglobina ma w środowisku kolumny chromatograficznej mniejszy ładunek ujemny od HbA0)

elektroforeza ogniskowanie izoelektryczne

(interferencje pochodzące od innych glikohemoglobin lub ich wariantów. niska swoistość, problemy z bardzo dużym st. HbA0)

HPLC – metoda referencyjna(interferencje od karbamylowanej Hb – produkt analogicznej reakcji Hb z mocznikiem)

HbA1c – metody oznaczania2. Metody w oparciu o różnice

strukturalne chromatografia powinowactwa immunochemia

HbA1c – chromatografia powinowactwa wykorzystuje się pochodną kw. borowego związaną z podłożem

wypełniającym kolumnę reagujące z nią cząsteczki glikohemoglobiny zostają związane

kowalencyjnie przez wytworzenie pierścieniowego połączenia z udziałem atomu boru

po przeprowadzeniu dysocjacji połączenia glikohemoglobiny następuje jej elucja i pomiar zawartości w zebranej frakcji

metoda ta oznacza całkowitą HbA1, a poziom HbA1c jest oszacowany jako tzw. ekwiwalent HbA1

HbA1c różni się obecnością przyłączonej glukozy do HbA0 na podłożu wiązane są tylko glikohemoglobiny, natomiast

nieglikowane formy Hb pozostają niezwiązane wszystkie glikohemoglobiny ulegają związaniu, zatem uzyskujemy

zawyżone wyniki dla HbA1c oznaczenie czasochłonne w metodzie tej nie obserwuje się interferencji ze strony labilnej

aldiminowej postaci HbA1 oraz odmian hemoglobiny: HbF, HbC i HbS

HbA1c - immunochemiawykorzystuje się monoklonalne przeciwciała

przeciw oczyszczonej chromatograficznie HbA1cwiążą się one z epitopami obejmującymi N-

końcowe fragmenty łańcucha β HbA1c nie występują problemy z ładunkiem elektrycznymproblemem jest brak liniowości krzywej kalibracji i

ograniczona stabilność odczynnikówHb całkowita musi być mierzona osobnym

systememproblem z uzyskaniem akceptowalnej precyzji

(poniżej 2%), zwłaszcza w diagnostyce cukrzycy

HbA1c – narzędzie do diagnostyki i skriningu cukrzycy

Ocena WartośćNorma/cukrzyca wyrównana 5,5 – 8%Dobrze wyrównana cukrzyca 8 – 10%

Częściowo wyrównana cukrzyca

10 – 12%

Niewyrównana cukrzyca 13%

Ocena wartości HbA1c

Oznaczenia HbA1c u chorych na cukrzycę powinno się wykonywać rutynowo co 3 mies.U pacjentów ze stabilnym przebiegiem choroby i dobrym wyrównaniem metabolicznym oznaczenia można wykonywać co pół roku.

HbA1c – narzędzie do diagnostyki i skriningu cukrzycyZalety:pacjent nie musi być na czczoHbA1c jest ściśle powiązana z komplikacjami

cukrzycyHbA1c jest szeroko stosowana jako miernik

kontroli glikemii u cukrzykówpomiar HbA1c jest obecnie wystandaryzowany,

a dokładność pomiaru może być monitorowanazmienność wewnątrzosobnicza HbA1c <2% jest

niższa niż dla glukozywskazuje na przewlekłą hiperglikemię, nie ma na

nią wpływu krótkoterminowa zmiana stylu życia

HbA1c – narzędzie do diagnostyki i skriningu cukrzycyWady:ograniczona liczba badań klinicznychwiele czynników zakłócających oznaczenie

HbA1c (przewlekła niewydolność nerek, niedokrwistość z niedoboru żelaza, splenomegalia, wysokie stężenie TG, alkohol, obecność HbF - ↑ wynik; niedokrwistości niedobarwliwe, niedokrwistość hemolityczna, utrata krwi, ciąża, nawracające przetaczanie krwi, hemoglobinopatie - ↓ wynik)

niewystarczająca precyzja i dokładnośćwysoki koszt oznaczenia (wyższy niż dla glukozy)ograniczona dostępność w wielu miejscach na świecie

ALBUMINA W MOCZUAlbumina występująca w osoczu i w moczu jest heterogenna:występują duże (powyżej 5 kDa) i małe fragmenty (500-5000 Da)występują C- i N- końcowe usunięcia jednego lub więcej aawychwyt kanalikowy jest mediowany receptorem i może mieć wpływ na wzrost modyfikowanych form w osoczu i w moczuformy glikowane występują w większej proporcji w moczu z powodu mniejszego wychwytu kanalikowegowiele ligandów wiązanych przez albuminę ma wysokie st. w moczu, co zmienia strukturę albuminy

ALBUMINA W MOCZU – postępowanie przedanalityczne

Postępowanie przedanalityczne ma wpływ na występowanie form albuminy w moczu:możliwość pojawienia się degradacji proteolitycznych i chemicznych modyfikacji w kanalikach, pęcherzu i zebranym moczunie do końca poznany jest wpływ na strukturę i st. albuminy następujących czynników: pH, osmolarność, kontakt z osadem, adsorpcja do naczynia, itp.

ALBUMINA W MOCZU – postępowanie przedanalityczne

Brak jednoznacznych rekomendacji klinicznych:czas zebrania próbki moczu (wyższe wydalanie albuminy w ciągu dnia)pierwsza poranna próbka, przypadkowa próbka lub 24-h próbkaRekomendacje kliniczne do wprowadzenia: pierwsza poranna próbka moczu ma mniejszą zmienność niż próbka przypadkowa i jest preferowanaalbumina powinna być mierzona w próbce świeżej (niezamrożonej)!!!

ALBUMINA W MOCZU – metody oznaczania1. Immunoassays – metoda rutynowa pomiar nefelometryczny lub turbidymetryczny polega na ocenie tworzenia przez cząsteczki

albuminy kompleksów ze swoistymi przeciwciałami, zwykle monoklonalnymi

przebieg reakcji antygen – przeciwciało ocenia się za pomocą różnych technik pomiarowych

przeciwciała wychwytujące rozpoznają większość, ale nie wszystkie zmodyfikowane formy albuminy

2. HPLC – metoda nierutynowa

ALBUMINA W MOCZU – wczesny wskaźnik rozwoju nefropatii cukrzycowej

W historii naturalnej rozwoju nefropatii cukrzycowej istnieje okres wzmożonego wydalania niewielkiej ilości albumin w którym nie daje się wykazać białkomoczu przy pomocy standardowych testów. Jest to zespół objawowy określany mianem mikroalbuminurii.

ALBUMINA W MOCZU - MIKROALBUMINURIA

Termin ten definiuje się jako wydalanie albumin z moczem w ilości 30 – 300 mg/dzień, oznaczane w całonocnej zbiórce moczu (należy podać dokładnie czas zbiórki moczu).Badania przesiewowe można także wykonywać biorąc do oznaczenia próbkę porannie oddanego moczu i określając wydalanie albumin względem ilości wydalanej kreatyniny. Stosunek albuminy do kreatyniny wynoszący 30 – 300 mg/g kreatyniny wskazuje na mikroalbuminurię.Szybkość wydalania albuminy z moczem wskazująca na mikroalbuminurię wynosi 20 – 200 µg/min

ALBUMINA W MOCZU – stosunek albuminy do kreatyniny

Testy paskowe CLINITEK® Mikroalbumin umożliwiają wykonanie oznaczeń albuminy i kreatyniny w moczu. Analizator automatycznie wylicza wskaźnik albuminowo-kreatyninowy (A:C). Paski CLINITEK® Mikroalbumin są przydatne w badaniach przesiewowych w kierunku mikroalbuminurii u pacjentów z cukrzycą lub nadciśnieniem w celu wykrycia choroby nerek we wczesnym stadium jej rozwoju.

ALBUMINA W MOCZU – stosunek albuminy do kreatyniny

CIAŁA KETONOWEpowstają w organizmie w stanie obniżonej

dostępności węglowodanów (głodzenie, alkoholowa kwasica ketonowa, dieta wysokotłuszczowa i ubogowęglowodanowa, odwodnienie – gorączka, wymioty, biegunka) lub obniżonego zużycia węglowodanów (cukrzyca, choroby spichrzowania glikogenu, alkaloza)

zaliczamy do nich kw. β-hydroksymasłowy, kw. acetooctowy i ich metabolit – aceton

CIAŁA KETONOWE – metody oznaczania (krew, mocz)Testy paskowe (Ketostix, Keto-Diastix): używane do oznaczeń ciał ketonowych zarówno we krwi jak

i w moczu zasada metody:

reakcja z nitroprusydkiem sodu w środowisku alkalicznym i w obecności glicyny jako kat. reakcji liliowo – fioletowy kompleks barwny

pozwalają oznaczyć st. kw. acetooctowego i acetonu, natomiast nie można tą metodą wykryć kw. β-hydroksymasłowego, który stanowi ok. 75% wszystkich ciał ketonowych, natomiast w przypadku kwasicy ketonowej jego ilość może sięgać nawet 90% (używając tych testów można niedostatecznie ocenić wielkość ketonemii/ketonurii)

szybko ulegają przeterminowaniu od chwili otwarcia pojemników, w których są przechowywane, co stwarza możliwość uzyskania wyników fałszywie ujemnych

CIAŁA KETONOWE – metody oznaczania (krew, mocz)

Ketostix Keto-Diastix

CIAŁA KETONOWE – metody oznaczania (krew, mocz)

Testy paskowe stosowane do analizy chemicznej moczu:

zasada metody jest taka sama jak w przypadku pasków testowych Ketostix i Keto-Diastix

podobnie jak w przypadku ww. pasków testowych nie pozwalają na wykrycie kw. β-hydroksymasłowego

CIAŁA KETONOWE – metody oznaczania (krew, mocz)Wady testów paskowych:wyniki fałszywie dodatnie

(stosowanie przez pacjenta leków z gr. – SH np. kaptopryl, penicylamina)

wyniki fałszywie ujemne (wit. C, przeterminowane paski, duża ilość bakterii w moczu)

CIAŁA KETONOWE – diagnostyka cukrzycowej kwasicy ketonowejoznaczenie ciał ketonowych odgrywa

istotną rolę w monitorowaniu leczenia cukrzycy typu I

u chorych na cukrzycę ciała ketonowe powinno się oznaczyć przy utrzymującej się hiperglikemii >16,7 mmol/l lub przy wystąpieniu objawów kwasicy ketonowej

wykrycie metodą paskową przy łóżku chorego braku lub obecności ciał ketonowych rozstrzyga o rodzaju śpiączki i znacznie ułatwia diagnozę

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ!