Oturum II: Perkütan Biyopsiler Hasta Hazırlığı , Teknik , Malzeme ve Kılavuz Görüntüleme

Oturum II: Perkütan Biyopsiler

Hasta Hazırlığı, Teknik, Malzeme ve Kılavuz Görüntüleme

Dr. Fatih GÜLŞENİstanbul Üniversitesi

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Girişimsel Radyoloji Bilim Dalı

• 1883: İlk perkütan biyopsi (Almanya)• 1920: Aspirasyon biyopsisi ve tru-cut iğne

geliştirilmesi• 1950: İnce iğne aspirasyon biyopsisi

• Sitopatolojik tekniklerdeki ilerleme• 1960: Patoloji preparatlarının hazırlanma tekniklerde

ilerleme• 1970 yılından sonra çok daha yaygın kullanım

Perkütan Biyopsiler Tarihçe

Doku örneği Hücresel örnek

1 .Cerrahi biyopsi

a) İnsizyonel b) Eksizyonel

2. Endoskopik biopsi

3. Perkütan doku biyopsisi

1 .Eksfoliyatif sitoloji

2. İnce iğne aspirasyonbiyopsisi

Biyopsi Sınıflandırma

• Çok daha güvenli ve efektif• Radyolojik modalitelerde gelişmeler

• Küçük boyutlu ve derin yerleşimli lezyonlara ulaşım• Güvenli iğne traktı• Doğruluk oranında artış

• Özel histopatolojik, sitopatolojik analizlerin gelişimi• İmmünolojik boyama tekniklerinde gelişim• Lümen çapı küçük ve ince duvarlı iğnelerin gelişimi

• Cerrahi biyopsilere göre daha az invaziv ve ucuz olması

Günümüzde en sık yapılan girişimsel radyolojik işlem

Perkütan Biyopsiler

• Maligniteler (%55)• Tanı (%50)

• Primer malignite• Metastatik lezyon

• Bilinen malignite evreleme• Rekürrens

• Benign lezyonların tanısı (%30)• İnfeksiyöz/İnflamatuar materyal örnekleme (%10)

• Kültür • Diğer lab. incelemeler

Perkütan Biyopsiler Endikasyonlar

• Kesin kontrendikasyonlar• Düzeltilemeyen şiddetli koagülopati• Hasta kooperasyonunda yetersizlik----- derin sedasyon, genel anestezi• Hastaya uygun pozisyon verilememesi

• Rölatif kontrendikasyonlar• Koagülopati • Antitrombotik ilaç kullanımı sonrası yeterli güvenli sürenin geçmemesi• Biyopsi açısından güvenli olmayan lezyon (ileri derecede hipervasküler

tm)• Ciltten lezyon alanına ulaşılabilecek güvenli bir yol olmaması

• Alternatif modalite/pozisyon değerlendirerek güvenli bir yol bulunabilir

• Alternatif ulaşım metodu denenebilir (perkütan vs transjuguler hepatik bx)

• Masif asit kontrendike?

Perkütan Biyopsiler KontrEndikasyonlar

• Perkütan biyopsi işlemlerine bağlı hayatı tehdit edecek miktarda kanama sık görülmemekle (%0.1-2.0) birlikte;

• Hastanın kaogülasyon fonksiyonlarına• Major bir arter veya veni geçme ihtimalinize• Kanamayı saptamada tecrübenize• Kanamayı saptadığınızda kontrol edebilme

Perkütan Biyopsiler Kanama Riski

• Trombositopeni• Antikoagülan kullanımı• Parankimal KC hastalığı• Kanama diatezi öyküsü• Malign HT• Hematolojik malignite• Splenomegali• Bazı kemoterapötik ajanlar

Perkütan Biyopsiler Kanama Risk Faktörleri

• Hastaya işlemin açıklanması ve onam formunun alınması• Koagülasyon bozukluğu yönünden hastaların araştırılması• iv damar yolu açılması (tiroid harici bx)• Uygun kılavuz yöntemin ve giriş yolunun belirlenmesi • İşlemde kanama nedeni olabilecek ilaçların kesilmesi

SIR guideline (Malloy PC, Consensus Guidelines for Periprocedural Management of Coagulation Status and Hemostasis Risk in Percutaneous Image-guided Interventions, JVIR, 2009; 20: 240-249)

• Superfisyal lezyon bx .... Minimal risk• Derin intraabdominal, torasik ve retroperitoneal lezyon bx... Orta dereceli risk• Renal lezyon veya doku bx ... Yüksek risk

• Superfisyal lezyonlar lezyon vaskülarizasyonu ve komşuluğunda vasküler yapı varsa orta ve yüksek dereceli riskli gibi hareket et

• Orta ve yüksek dereceli riskli lezyonlarda;• Antiagregan (plavix, aspirin ve NSAİD) 5-7 gün önce • Oral antikoagülan (kumadin) 5 gün önce • Heparin 6-12 saat önce • PT, aPTT , INR ve trombosit değerlerini kontrol et, kanama riskine karşı koagülasyon

parametrelerini düzelt

Perkütan Biyopsiler Hasta Hazırlığı

• Rutin• Trombosit sayısı • INR (International normalized ratio). • PT (Protrombin zamanı) • aPTT (Aktif parsiyel tromboplastin zamanı )

• Selektif• Hemoglobin ve hemotokrit • Kanama zamanı

Perkütan Biyopsiler Koagülasyon Testleri

• PT ve INR:• Ekstrinsik ve ortak yolakı değerlendirir• Oral antikoagülan tedavisinin monitörizasyonu

• aPTT (Aktif Parsiyal Thromboplastin Zamanı)• İntrinsik ve genel yolakı değerlendirir• Heparin tedavisinin monitörizasyonu

• Kanama zamanı• Trombosit sayı ve fonksiyonlarını değerlendirir.

Perkütan Biyopsiler Koagülasyon Değerlendirilmesi

Perkütan Biyopsiler Koagülasyon Yolakları

Ekstrinsik ve ortak yolakProtrombin zamanı (PT) ile takip edilir

İntrinsik ve ortak yolakAktif Parsiyel Tromboplastin zamanı (APTT) ile takip edilir

Heparin antitrombin 3 kofaktörü; F2, F9, F10, F11, F12 etkisini inhibe eder

Kumadin; Vit K kofaktör fonksiyonlarını bozar, F2, F7, F9, F10’un etkilerini inhibe eder.

Perkütan Biyopsiler Koagülasyon Değerlendirilmesi

Parametre Normal Değer Güvenli Eşik Değer

International normalized ratio (INR) 0.8-1.2 1.6-1.8

Protrombin Zamanı (PT) 10-14 sn 16-17 sn

Parsiyel Tromboplastin Zamanı (aPTT) 25-39 sn 43-45 sn

Trombosit sayısı (normal INR/PTT)

125.000-450.000/mm3 >50,000/mm3

Trombosit sayısı (anormal INR/PTT) 125.000-450.000/mm3 >50-100,000/mm3

Kanama Zamanı 1-6 dk < 8 dk

Perkütan Biyopsiler Koagülopatinin Düzeltilmesi

Parametre Uygulama

INR, PT

Kumadini kes, köprü antikoagülan tedaviye başla

Taze donmuş plazma (10-15 ml/kg)

Vitamin K (1-3 mg IV) 6-8 sonra tekrarlanabilir

aPTT Heparini 6-12 saat önceden kes

Taze donmuş plazma (10-15 ml/kg)

Trombosit sayısı Trombosit transfüzyonu (50,000-100,000/mm3 arttırmak için 10 ünite)

Kanama zamanı Kryopresipitat (0.2 paket/kg)

Trombosit transfüzyonu

Desmopressin 0.4 μg/kg (30 dk.da)

Gün-5 Kumadini kesGün-3 DMAH (Clexane) başlaGün-1 INR’yi kontrol et, sadece sabah dozunu verİşlem Günü DMAH kullanmaGün +1 DMAH (Clexane) tekrar başlaGün +3 DMAH’i kes Kumadin’e başla

• Kişiye bağlı faktörler• Girişimsel Radyolog• Sitopatolog• Yeterli klinik bilginin alınması• Klinik bilgi ve radyolojik bulguların sitopatologa aktarılması

• Lezyona bağlı faktörler• Fibrozis• Nekrozis• Kistik dejenerasyon alanları• Yeterli örneklemenin yapılması

• Preparatların hazırlanması

Perkütan Biyopsiler Sonucu Etkileyen Faktörler

Perkütan Biyopsiler Biyopsi Sınıflandırma

• İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) (FNA; fine needle aspiration)

• Sitolojik örnekleme

• Tanı değeri: %75-88

• Benign lezyonlarda tanı değeri daha düşük?

• Komplikasyon riski az

• Doku biyopsisi (kalın iğne, tru-cut, kor biyopsi)

• Histolojik örnekleme

• Tanı değeri: %93-100

• Komplikasyon riski İİAB’e göre daha fazla

Perkütan Biyopsiler İğne Kalınlıkları

• İnce : 20-25 gauge

• Orta: 17-19 gauge

• Kalın: 14-16 gauge

• Gauge nedir?X gauge demek 1/X pound (453 gr) ağırlığındaki saf kurşundan yapılmış sferik yapıda bir saçmanın ölçümlenen çapı

Perkütan Biyopsiler İnce İğne Çapları

Perkütan Biyopsiler İnce İğne Tipleri

• Kesici olmayan iğneler

• Aspirasyon biyopsisinde (sitolojik örnekleme için) kullanılır

• İnce çaplı basit yapıda iğnelerdir

• İğne uç kenarları eğimli (kesici değil delici özellikte)

• Paslanmaz çelik

• Her cm için küçük ve 5cm için büyük marker (+)

• Çıkarılabilir iç iğne

• Chiba

• Spinal (Spinocan)

Perkütan Biyopsiler İnce İğne Tipleri

Özellik Chiba Spinocan

Şekil

İğne çapı (gauge) 18-25 16-29

Uzunluk (cm) 5-20 4-18

Uç kenar açısı (°) 30 25

Duvar kalınlığı

İç lümen genişliği

Perkütan Biyopsiler Kalın İğne Tipleri

• Kesici iğneler

• Histolojik örneklemede (doku parçası elde

etmekte) kullanılır

• 0.2-0.6 mm. kalınlığında küçük doku

parçacıkları elde edilebilir.

• Uç kesimli (end-cutting)

• Yan kesimli (side-cutting)


• Kesici iğneler (Uç-kesimli)

• Özellikle solid lezyonlarda doku örnekleri elde edilebilir.

Kalın iğne İsmi İllüstrasyon Şekil Özellik

Menghini (Cardinal Health)

İç keski iğnesi yok, sadece dış kanül

Turner (Cook) 45° uç kenar (kanül iğne)

Franseen (Cook) Dış kanül ucu 3 keskin girinti – diş gibi-

Greene (Cook) 90° künt uçlu dış kanül üçgen iğne

Madayag (Popper&Sons)

90° künt uçlu dış kanül kalem ucu iğne

E-Z-EM Kanül ucunda çukur segment

Perkütan Biyopsiler Uç-Kesimli Kalın İğne Çalışma Prensibi


• Kesici iğneler (Yan-kesimli)

• Dış kanül üzerinde kesici oluk (Westcott tipi)

• İç iğne üzerinde kesici oluk (Tru-cut tipi)


• Kesici iğneler (Westcott tipi)

• Yan-kesimli (side-cutting) tiptedir.

• Yumuşak karakterde lezyonlarda doku örnekleri elde edilebilir.

• Manuel çalışma mekanizması, aspirasyon uygulanarak doku parçacıkları

elde edilebilir

Kalın iğne İsmi İllüstrasyon Şekil Özellik

Westcott (Becton-Dickinson)

Kanül ucuna yakın lokalizasyonda

yanda kesici oluk (2.2 mm) mevcut


• Kesici iğneler (Tru-cut tipi - Güncel Kullanım)

• Yan kesimli (side-cutting) tiptedir.

• İçte oluklu iğnesi, dışta da kesici kanülü bulunur

• Histolojik örneklemede (doku parçası elde etmekte) en sık

kullanılan kalın iğne tipidir.

• 14-18 gauge (+ 20 gauge kullanımda)

• 10-25 cm uzunluğunda

• 11-22 mm penetrasyon (alınan dokunun uzunluğunu belirler)

Perkütan Biyopsiler Kalın İğne (Tru-cut) Tipleri

• Kullanım özelliğine göre 3 tip;

• Manuel Sistem: Hem iç oluklu iğne, hem de kesici dış kanül el

ile hareket ettirilir.

• Yarı-otomatik Sistem: İç oluklu iğne el ile hareket ettirilir, dış

kesici kanül otomatik hareket eder.

• Otomatik sistem: Hem iç oluklu iğne, hem de kesici kanül

otomatik hareket eder.

Perkütan Biyopsiler Tru-cut İğne Çalışma Prensibi

Perkütan Biyopsiler Kalın İğne (Tru-cut) Tipleri

Perkütan Biyopsiler Biyopsi Teknik

Direkt Tandem Koaksiyal

Perkütan Biyopsiler Biyopsi Teknik

Koaksiyal teknikte;

• İğne lokalizasyonu bir kez ayarlanıyor

• Hem ince iğne hem tru-cut biyopsi yapma imkanı

• İİAB’nin yetersiz kalması durumunda tekrarlanma imkanı

• İşlem sonrası gerekirse trakt embolizasyonu yapma şansı

İğnenizin stabil kalmayacağını düşündüğünüz durumlarda bu

teknikle tekrarlayan zor girişimler yapmaktan kurtulursunuz.

Perkütan Kemik Biyopsileri İğne Tipleri

• Kullanacağımız iğneyi belirleyen faktörler;

• Lezyon natürü

• osteolitik

• osteoblastik

• Lezyon yerleşim yeri

• Lezyon boyutu


• Lezyon; osteolitik / korteksi tama yakın veya

tamamen destrükte etmişse / küçükse

• İğne Spinocan (tercihen 18 gauge)

• Chiba iğne duvarı ince olduğundan, korteks

tam destrükte olmadığında geçilemeyebilir.



• Lezyon; osteolitik / korteksi tama yakın veya

tamamen destrükte etmişse / büyükse

• Spinocan ... İİAB

• Tru-cut … Doku biyopsisi



• Lezyon; osteolitik / korteksi destrükte

etmemişse;

• Osty-cut kemik iğnesi

• Aspirasyon

• Doku biyopsisi



• Lezyon; osteoblastik yapıda ise;

• Osty-cut kemik iğnesi

• Doku biyopsisi



Perkütan Biyopsiler İnce İğne Biyopsi İşlem

• İğne ucuna 10 ml enjektör • Lezyon içinde (lezyonun farklı alanlarını tarayacak şekilde)

ileri-geri hareket ile birlikte aspirasyon uygulanmalı• Yeterli örnek alabilmek için aspirasyondan önce ve

sırasında iğneyi etrafında çevirmeli • Aspirasyon esnasında enjektörle düşük negatif basınç

uygulanmalı• Tiroid nodülleri/bazı hemorajik KC lezyonları

nonaspirasyon tekniği• 2-3 ml aspirat (hücre bloğu) elde edilmeli• Tiroid nodüllerinde 1 ml aspirat yeterli

• Daha fazla aspirat --- Hemorajik kontaminasyon• İğneyi çıkarırken vakum hareketini yapmamalı


• İdeal olarak bir sitopatolog ile birlikte çalışılmalı

• Yeterlilik

• Ön değerlendirme

• Yetersiz materyal elde edilmesi durumunda

yeterlilik gelene kadar tekrarlanmalı

• 3-4 kez yetersiz gelirse de tru-cut bx yapılmalı


• İğne içinde ve ağzında kalan materyal 10 cc boş enjektör

yardımıyla lama püskürtülmeli

• Elde edilen hücre bloğu materyali .. fiksatif (nötral tamponlu

%10 formalin)

• Lama püskürtülen materyal içerisinde doku parçacığı görülürse

hücre bloğu içerisine alınmalı

• Havada kuruma sonrası Diff-Quik, Giemsa boya

• Yayma kurumadan (%95 etanol) alkol tespiti

• Örnek başka bir lam yardımıyla diğer lamlara yayılmalı

Perkütan Biyopsiler Doku Biyopsi İşlem

• Doku biyopsisi yapıldığında elde edilen doku örneği bir ya da

birkaç lam üzerine dokundurularak “imprint” işlemi mutlaka

uygulanmalı

• “İmprint” işlemi ile elde edilen lamlar İİAB gibi sitolojik açıdan

incelenmesini sağlar ve “ön değerlendirme” için çok

değerlidir.

• Alınan doku örneği fiksatif sıvı içerisine (nötral tamponlu %10

formalin) konulur.

Perkütan Biyopsiler İİAB vs Doku Biopsisi

(Teknik – Malzeme-Komplikasyon)

İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi Doku Biyopsisi

Malzemenin önemi az Malzeme kalitesi önemli

BT ve US kılavuzluğunda uygulanabilir. BT eşliğinde uygulamak biraz daha zor

Gerektiğinde intestinal ans ve ince vasküler yapılar geçilebilir.

İntestinal ans ve vasküler yapılar geçilmemeli

Daha esnek yapısı nedeniyle iğne kontrolü zayıf İğne kontrolü kolay

Koaksiyal ve tandem teknik kullanılabilir Koaksiyal teknikle kullanımı kısıtlı

Komplikasyon oranı düşük Komplikasyon oranı daha yüksek

Perkütan Biyopsiler İİAB vs Doku Biopsisi

(Kullanım Alanı-Doğruluk)

İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi Doku Biyopsisi

Primer malignitede tanısal doğruluğu yüksek

Primer malignitede tanısal doğruluğu yüksek

Metastazların primerini ortaya koymakta yetersiz kalabilir

Metastazların primer odağını ortaya koymakta daha başarılı

Malign olmayan lezyonlarda tanısal değeri anlamlı düşük

Malign olmayan lezyonlarda tanısal değeri belirgin yüksek

İyi diferansiye tm tanısında yetersiz kalabilir İyi diferansiye tm tanısında yeterli

Lenfoproliferatif hastalıkların tanısında ve subtiplendirmesinde yetersiz

Lenfoproliferatif hastalıkların tanısında ve subtiplendirmesinde yeterli

Hipervasküler lezyonlarda uygulanabilir Hipervasküler lezyonlarda kullanımı kısıtlı

Perkütan Biyopsiler Modalite

• Modalite seçimi;

• Lezyon karakteristikleri

• Boyut

• Lokalizasyon

• Derinlik

• Lezyonu gösterebilme yeteneği

• GR tecrübesi

• En az zarar (iyonizan radyasyon -- BT)

Perkütan Biyopsiler Modalite

• Floroskopi

• Manyetik Rezonans

• Ultrasonografi

• Bilgisayarlı Tomografi

• BT-Floroskopi

Perkütan Biyopsiler Modalite - Floroskopi

• BT’nin yaygın kullanımı ile birlikte çok nadir

kullanılan bir metod

• AC, plevra kitleleri

• Kemik kitleleri


Avantaj Dezavantaj

Maliyet düşük İyonizan radyasyon

Gerçek zamanlı incelemeİğne ucunu birden fazla planda

mutlaka kontrol etme gerekliliği

Yaygınlık Uzun zamanlı işlem

Ciddi tecrübe gerekliliği

Portabl cihaz olmaması


Perkütan Biyopsiler Modalite – Manyetik Rezonans

• Kullanım sıklığı giderek artmaktadır.

• Meme kitle biyopsisi

• Prostat biyopsisi

• Kemik biyopsisi

Perkütan Biyopsiler Modalite – Manyetik Rezonans

Avantaj Dezavantaj

Kontrast rezolüsyonu Pahalı, özel magnet konfigürasyonu gerekliliği

Multiplanar inceleme MR uyumlu malzeme gerekliliği

Vasküler yapıları kontrast madde vermeden gösterebilme Görüntüleme zamanı uzun

İyonizan radyasyon (-) Görüntüleme artefaktları

Perkütan Biyopsiler Modalite – Meme MR biyopsi

Perkütan Biyopsiler Modalite – MR biyopsi

Perkütan Biyopsiler Modalite - USG

• Biyopsi için en sık kullanılan modalite

• Tüm perkütan biyopsilerin %70’i US eşliğinde

• Gerçek zamanlı görüntüleme en büyük avantajı

• Problara monte edilen biyopsi aparatları

kullanılabilir

Perkütan Biyopsiler Modalite – Ultrasonografi

Avantaj Dezavantaj

Gerçek zamanlı inceleme Kemik, barsak ve hava süperpozisyonu sorun

Vasküler yapıları gösterebilme Derin yerleşimli lezyonları vizualize etme zorluğu

Pozisyon değiştirmeden farklı prob açılarıyla efektif yaklaşım mümkün GR tecrübesine bağımlı

İyonizan radyasyon (-) İğne ucunu takip etme derin yapılarda zor

Ucuz ve portabl Öğrenme eğrisi uzun süreli

Hasta konforu daha iyi

Perkütan Biyopsiler Modalite - USG

Perkütan Biyopsiler Modalite - BT

• Biyopsi için 2. sıklıkta kullanılan modalite

• İğne ucu lokalizasyonunda en iyi modalite

• Tüm vücut alanlarının biyopsisinde kullanılabilir

• Öğrenme eğrisi, US eşliğinde bx lere göre çok daha kısa

• AC lezyonları

• Osseoblastik kemik lezyonları

• Retroperitoneal ve pelvik lezyonlar

Perkütan Biyopsiler Modalite – BT

Avantaj Dezavantaj

Elde ettiğimiz imajlar çok daha anlaşılır Zaman problemi

Derin yapıları gösterebilme yeteneği çok daha iyi İyonizan radyasyon (+)

Kemik veya intestinal hava görüntülemeye engel değil

Belli giriş açısında görüntü elde etmek zor

Öğrenme eğrisi kısa süreli Tru-cut biyopsi alırken iğnenizi gerçek zamanlı takip edememe

İğne ucunu en iyi görüntüleme

Perkütan Biyopsiler Modalite - BT

Perkütan Biyopsiler Biyopsi Sonrası Takip

• İşlem sonrası takip

• Hastayı mümkünse işlem bölgesi alta gelecek şekilde yatırarak izle

• Kanama için tampon etkisi

• Olası komplikasyonların dışlanması açısından görüntüle

• AC biyopsisi … PA AC grafisi

• KC biyopsisi … US ile perihepatik, parakolik, pelvik alanı değerlendir

• Vital bulguların takibi (2- 4 saat)

• Gerekirse hemogram takibi öner

• Hastayı mutlaka bir refakatçısı ile birlikte gönder

• Biyopsi öncesi kesilen antitrombotik ilaçların tekrar kullanımı

• Antiaggregan (aspirin, plavix) 48 saat sonra

• Oral antikoagülanlar (kumadin) 24 saat sonra

Documents

Oturum II: Perkütan Biyopsiler Hasta Hazırlığı , Teknik , Malzeme ve Kılavuz Görüntüleme