İNVAZİF EOC’DE EVRELEME CERRAHİSİ GEREKLİ MİDİR?

Doç. Dr. M. Coşkun SALMANHacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

Over kanseri

GLOBOCAN 2012

Dünyada; 7. en sık kadın kanseri

240.000 yeni tanı 150.000 ölüm

3. en sık jinekolojik kanser Serviks>endometrium>over Yaşam boyu risk 1/70 En mortal jinekolojik kanser

İnsidans/mortalite: %64 Tüm dünyada benzer

2/3 hastalığa bağlı ölüm Endometrium Ca’da 1/4 Serviks Ca’da 1/2

Over kanseri

GLOBOCAN 2012

Türkiye’de; 8. en sık kadın kanseri

2.400 yeni tanı 1.600 ölüm

2. en sık jinekolojik kanser Endometrium>over En mortal jinekolojik kanser

İnsidans/mortalite: %67

>%90’ı EOC %70 yüksek grade’li seröz Ca

EOC’de yüksek mortalite Tanı anında %60-75 ileri evre (evre 3-4) hastalık Primer sitoredüksiyon + adjuvan platin bazlı KT

Amaç; maksimal (komplet) sitoredüksiyon (rezidü 0) Komplet sitoredüksiyonda %10 = median sağkalımda 2.3 ay

En azından optimal sitoredüksiyon (rezidü <1 cm) Optimal sitoredüksiyonda %10 = median sağkalımda 1.8 ay

Zapardiel I, EJSO 2014Chang SJ, Gynecol Oncol 2013

Salani R, Clin Obstet Gynecol 2012Kleppe M, Gynecol Oncol 2011

Elattar A, Cochrane Database Syst Rev 2011Fader AN, J Clin Oncol 2007

Tanı sonrası zaman (ay)

Sürv

iora

nı Rezidü tümör

Sürv

iora

nı

Tanı sonrası zaman (ay)

Heintz AP, Int J Gynaecol Obstet 2006

Evre

Sağkalım (%)1 yıllık 2 yıllık 5 yıllık

3a 88.1 72.6 46.7 3b 85.7 70.6 41.5 3c 84.8 64.5 32.5 4 72.4 48.4 18.6

Erken evre hastalıkta yaklaşım? Evre 1-2, %25-40 hasta %20-25 evre 1

FIGO (1985) Cerrahi evreleme Vertikal midline insizyon Peritoneal sitoloji Eksplorasyon ± biyopsiler TAH+BSO Omentektomi PPA LND ± Appendektomi

EndoskopikPrat J, Int J Gynaecol Obstet 2014

Zapardiel I, EJSO 2014Suh DH, J Gynecol Oncol 2012

Cerrahi evreleme, FIGO, 1.1.2014

Cerrahi evrelemenin riskli midir? Majör morbidite %7 Operasyon süresinde uzama Anestezi ile ilgili riskler

Komplikasyonlar İntraoperatif:

Kanama ve transfüzyon GIS veya üriner sistem travmaları Sinir hasarı

Postoperatif: Enfeksiyon Lenfödem (maks. %30) Lenfokist (maks. %45) DVT ve PTE

Achouri A, EJSO 2013Tam KF, Ultrasound Obstet Gynecol 2008

Querleu D, Am J Obstet Gynecol 2006Franchi M, J Surg Oncol 2001

Snider DD, Gynecol Oncol 1991

Sınırlı (gros olarak overe sınırlı) hastalık varlığında

daha konservatif cerrahi (TAH+BSO) yapılabilir mi?

Klinik erken evre hastaların önemli bir kısmında tam cerrahi evreleme yapılmamakta Tam evreleme oranı %28

Erken evrede tam evreleme oranı %18

Cerrahiyi yapan hekim kim? <%50 hastada ilk cerrah jin. onkolog Dosyadaki evre bilgisi;

‘‘Evre bilinmiyor’’ jin. onkolog varsa %0.9 vs %5.6

Jin. onkolog: erken evre oranı daha düşük (%26 vs %31) Non-jin. onkolog varsa understaging fazla

Under-treatment, survival dezavantajı (erken evrede bile 17 ay fark)

Skirnisdottir I, Eur J Gynaecol Oncol 2005Carney ME, Gynecol Oncol 2002

Le T, Gynecol Oncol 2002

Klinik değerlendirme ile cerrahi evre arasında uyum az

Erken evrede %30 farklılık

İnspeksiyon-palpasyon abdomen ve pelvistekiokult metastazları saptamada yetersiz Diyaframdakilerin %50’sini saptar Omentumdakilerin %45’in saptar

Upstaging %77 hastada subklinik abdominal hastalığa bağlı

LN metastazları non-palpabl olabilir

Garcia-Soto AE, Am J Obstet Gynecol 2012Le T, Gynecol Oncol 2002

Young RC, JAMA 1983

Evrelenmemiş hastalara yaklaşım sorunlu

2 yaklaşım seçeneği1. Re-operasyonla restaging Cerrahi morbidite Adjuvan tedavinin gecikmesi

2. Adjuvan KT (risk faktörleri: grade, asit, dens adezyon, nekroz vb) Tedavi gereken her 3 hasta için ilave 7 hastaya gereksiz KT

2 yaklaşımı karşılaştıran çalışma az

Garcia-Soto AE, Am J Obstet Gynecol 2012Le T, Gynecol Oncol 2002

Over dışında gros hastalık yok Tam evreleme var vs. yok Retrospektif Cerrahi ve patolojik risk faktörlerine göre platin-bazlı KT

kararı

Evreleme (+) %36 daha ileri evre KT Evreleme (-) %43 KT

KT’siz izlenen hastalar: Evreleme (+), %64 hasta: %10 rekürrens Evreleme (-), %57 hasta: %28 rekürrens, (p=0.036)

Lojistik regresyonda rekürrensi belirleyenler: Evreleme cerrahisi olup olmaması (evreleme yoksa risk: 3x) Yüksek grade

Sonuç: Gerçek evre cerrahi-patolojik risk faktörlerine göre adjuvan tedaviyi

belirlemede daha üstün Evrelenmeyen hastalarda daha yüksek KT verilme oranına rağmen

rekürrens daha fazla, genel sağkalım daha düşük Klinik erken evre tüm hastalar cerrahi evrelenmeli

Over-treatment ve under-treatment önlenir

Ayhan A, Am J Obstet Gynecol 2007

Klinik erken evre 169 hasta %31.4 upstage

En sık okult metastaz bölgesi LN’ları (%41.5) Upstage için risk faktörleri (multivariate

analiz): Grade 3 CA 125 >500 U/ml Pozitif asit sitolojisi

Sonuç: Klinik erken evrede tam cerrahi evreleme gerekli Upstaging prognostik açıdan önemli Omental ve peritoneal yayılım daha kötü prognozla ilişkili

ACTION (Adj. CT in Ovarian Neoplasm) çalışması EORTC, erken evrede (1a-2a) KT’nin rolü En geniş RCT n=448, 5.5 yıllık izlem Adjuvan KT ile PFS artar, OS değişmez

Subgrup analizi; Tam evreleme yapılmayanlarda KT ile OS avantajı

Neden: Saptanmamış rezidü hastalık Tam evreleme yapılanlarda KT ile PFS ve OS değişmez

Uzun dönem sonuçlar (2010, >10 yıllık izlem) Adjuvan KT ile tüm grupta;

Rekürrenssiz sağkalım artar, kanser spesifik sağkalım değişmez Tam evreleme varsa KT faydasız Tam evreleme yoksa;

Mortalite HR: 1.89 KT ile rekürrenssiz sağkalım ve OS avantajı var Saptanmamış daha ileri evre hastalık ve rezidü hastalık

Trimbos B, J Natl Cancer Inst 2010Trimbos JB, J Natl Cancer Inst 2003

Tüm hastalar

Tam evrelemeyapılanlar

Tam evrelemeyapılmayanlar

KT faydalı

KT faydalı

KT faydasız

Kemoterapisiz izlenen hastalarda evrelemeyapılmış olanlarda; Rekürrenssiz sağkalım Kanser spesifik sağkalım

Grade 3 hastalık olanlarda; Evreleme varsa;

KT ile sağkalım oranları artmaz Evreleme yoksa;

KT faydalı Erken metastaz riski olan bu hastalarda okult evre 3 hastalık atlanabilir

ACTION çalışması sonuçları: Erken evre hastalıkta tam cerrahi evreleme rekürrenssiz

ve OS açısından bağımsız prognostik faktör

Tam evreleme ile rekürrensi riski düşük olanlar belirlenerek gereksiz KT’ye bağlı yan etkiler önlenir

Adjuvan tedavi sadece tam evreleme yapılmayanlarda faydalıdır Saptanmamış rezidü hastalık Under-staging

Tam evreleme yapılmayanlarda; Re-staging yapılmalı Re-staging imkanı yoksa KT verilmeli

Trimbos B, J Natl Cancer Inst 2010Trimbos JB, J Natl Cancer Inst 2003

Tam cerrahi evrelemenin prognostik önemi 5 yıllık yaşam:

Cerrahi evre 1a-b, grade 1-2, KT’siz: %90

Klinik evre 1, cerrahi ile okult metastaz (+), +KT: %50-60

Cerrahi evreleme yok, ilk cerrahide okult metastaz saptanamayan hastalarda sonraki agresif cerrahilere rağmen %10-30

Sakuragi N, Gynecol Oncol 2000Randall TC, Semin Surg Oncol 1999

Omentektomi gerekli midir? Omentum=periton yaprakları Kanser hücrelerinde omentuma metastaz eğilimi Omental yağı yakıt olarak kullanıp çoğalırlar Otopsi çalışmalarında okult omental metastaz sık Klinik erken evre EOC’de %2-7 izole omental metastaz

Evre ve grade arttıkça omental metastaz riski artar

Omental biyopsi veya parsiyel omentektomi tüm omentumu temsil etmeyebilir Normal omentum varsa infrakolik omentektomi gerekli

McNally L, Int J Gynecol Cancer 2015Garcia-Soto AE, Am J Obstet Gynecol 2012

Total omentektomi

İnfrakolikomentektomi

Sitoredüksiyon

Evreleme

Sistematik lenfadenektomi gerekli midir? EOC en lenfofilik jin. kanser 2 temel yayılım yolundan biri Erken evrede bile LN metastazı sık

Ovaryan damarlara eşlik eden lenfatiklerle PA metastaz daha sık Uterin damarlar boyunca pelvik LN’larına metastaz da olası

LN örneklemesinde LN metastaz oranları daha düşük LN’larının durumunu sistematik lenfadenektomi daha

doğru gösterir

Nomura H, Int J Gynecol Cancer 2010Maggioni A, Br J Cancer 2006

Klinik evre 1’de %4-27 LN met. Histolojik tip önemli (serözde %23, müsinözde %2.5) Grade ile körele (grade 3’te %20, grade 1’de %4) Asit varsa risk 3x fazla CA 125 yüksekse risk fazla

Klinik tek overe sınırlı EOC; %50 ipsilateral LN met. %10 kontrlateral LN met. %40 bilateral LN met.

LN metastazı olanlar; %26 sadece P %53 sadece PA %21 P+PA

Kleppe M, Gynecol Oncol 2011Powless CA, Gynecol Oncol 2011

Erken evrede sistematik ve bilateral P-PA LND yapılmalı

İleri evrede geride rezidü hastalık yoksa sistematik LND sağkalım avantajı sağlar

Chang SK, Gynecol Oncol 2012

Lenfadenektomi var

Lenfadenektomi yok

Zaman (yıl)

Küm

ülat

if sü

rvi

Evre 1-2’de %14.2 LN met. Çoğu kontrlateral ve PA (+)

Risk faktörleri: Grade 3 Seröz tümör Sitoloji (+) >1000 cc asit CA 125 yüksek Küçük tümör (<10 cm)

Evre 1a, grade 1-2 olanlarda LN met. yok

Erken evrede rutin sistematik LND yapılmalı

Appendektomi gerekli midir? Tartışmalı Rutin appendektomi

Komplikasyon riski yok Selektif appendektomi

Müsinöz tümörler Anormal appendiks Tümöre yapışık appendiks

İntraperitoneal organ tutulum riski Genel olarak %34 tutulum

İleri evrede %70-80 tutulum Seröz tümörlerde daha fazla Grade 3’te daha fazla

Erken evrede normal appendikste metastaz yok İzole appendiks tutulumuna bağlı upstage yok

Ramirez PT, Gynecol Oncol 2006

Ayhan A, Obstet Gynecol 2005

Primer cerrahide appendektomi yapılan 285 hasta 106 hastada appendiks tutulumu (%37)

%25 mikroskopik metastaz Erken evrede %4.9 hastada tek upstaging nedeni*** Tutulum evre ve grade ile ilişkili Histolojik tip etkisiz Non-müsinözlerde de yapılmalı CA 125 arttıkça risk artar >1000 cc asit varsa risk fazla Multivariate analiz: evre önemli

Erken evrede evreleme amaçlı, ileri evrede debulking amaçlı appendektomi önerilir

Random periton biyopsisi gerekli midir? Biyopsi yeri? Biyopsi sayısı? Okult hastalığı saptamadaki rolü?

Ayhan A: %1 upstaging periton tutulumuna bağlı Diğer çalışmalarda <%1

Garcia-Soto AE, Am J Obstet Gynecol 2012Ayhan A, Am J Obstet Gynecol 2007

Odaklanma gereken önemli bölgeler: Pelvik periton Adezyonlar Periton sıvısının göç yolları

Sağ parakolik mesafe Sağ diyafram altı

Sonuçlar: İleri evre EOC’de hedef tam sitoredüksiyon

olmalı Klinik erken evre EOC’de tam cerrahi

evreleme yapılmalı %30 okult ileri evre hastalık tanısı Riski artıranlar: Grade 3 Seröz tümör Asit Pozitif sitoloji Yüksek CA 125

Overe sınırlı görünen hastalıkta tam cerrahi evreleme

%30 okult over dışıhastalık tanısı = upstaging

Rekürrens Sağkalım

Terapötik etki

Rezidü subklinikhastalık kalmaz

Eksik tedavi önlenir

Prognostik bilgiEvre

Sağkalım (%)

1 yıllık 2 yıllık 5 yıllık

1a 98.4 96.2 89.6

1b 100.0 93.9 86.1

1c 96.3 91.4 83.4

2a 93.0 87.2 70.7

2b 93.4 84.5 65.5

2c 93.6 85.6 71.4

Teşekkürler…