Kist Hidatik ve Perkütan Kist Hidatik ve Perkütan TedavisiTedavisi

Dr. Suat ErenDr. Suat Eren

Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim DalıRadyoloji Anabilim Dalı

Echinococcus granulosisEchinococcus granulosis Hippocrates, Hippocrates,

‘‘liver full of waterliver full of water’’ Köpekler ana konakçı Köpekler ana konakçı

İnsan ara konakçı İnsan ara konakçı İnsanda 2/3 KC de İnsanda 2/3 KC de

oluşur, 1/3-1/4 oluşur, 1/3-1/4 multiplemultiple

SemptomlarSemptomlar

1- Kitle etkisine bağlı1- Kitle etkisine bağlı

2- Komplikasyonlara bağlı2- Komplikasyonlara bağlı

-Enfeksiyon-Enfeksiyon

-Rüptür: Peritoneal yayılım, bilier-bronşial -Rüptür: Peritoneal yayılım, bilier-bronşial ağaca fistülağaca fistül

Neden Tedavi Edilmeli?Neden Tedavi Edilmeli?

Rüptür: Yayılma, anaflaksiRüptür: Yayılma, anaflaksi

-KC parenkimi içine (kız kistler)-KC parenkimi içine (kız kistler)

-Safra yolları-bronşiyal ağaç içine-Safra yolları-bronşiyal ağaç içine

-Periton içine-Periton içine Kist EnfeksiyonuKist Enfeksiyonu

TedaviTedavi Medikal TedaviMedikal Tedavi Açık cerrahi: -Konservatif -RadikalAçık cerrahi: -Konservatif -Radikal Endoskobik tedavi: Endoskobik tedavi:

- Biliyer rüptürde sfinkterotomi ile birlikte- Biliyer rüptürde sfinkterotomi ile birlikte Laparoskopik cerrahiLaparoskopik cerrahi Perkütan tedavilerPerkütan tedaviler

-PAİR-PAİR

-Modifiye PAİR teknikleri-Modifiye PAİR teknikleri

Medikal TedaviMedikal Tedavi

Benzimidazole türevleri Benzimidazole türevleri

-Mebendazole-Albendazole:-Mebendazole-Albendazole: Glukozun Glukozun parazit tarafından kullanımını ve ATP parazit tarafından kullanımını ve ATP oluşumunu engelleroluşumunu engeller

İsoquinolone türevleri (praziquantel)İsoquinolone türevleri (praziquantel) İmmünostimülatör maddeler: İsoprinosine İmmünostimülatör maddeler: İsoprinosine

ve trans-2-phenoxycyclohexonol ethersve trans-2-phenoxycyclohexonol ethers

Albendazole SulfoxideAlbendazole Sulfoxide

10mg/kg/gün- Günde iki kere 2 hafta 10mg/kg/gün- Günde iki kere 2 hafta aralıklarla 28 günlük sikluslaaralıklarla 28 günlük siklusla

Preop: rekürrens riskini azaltmak için 6 Preop: rekürrens riskini azaltmak için 6 hafta süren tedavihafta süren tedavi

Postop: İntraoperatif kist ekilmesi olan Postop: İntraoperatif kist ekilmesi olan vakalarda rekürrensi önlemek için 3 siklusvakalarda rekürrensi önlemek için 3 siklus

Yan EtkilerYan Etkiler

Hafif abdominal ağrı, bulantı-kusma, Hafif abdominal ağrı, bulantı-kusma, kaşıntı, alopesi, kızarıklık, baş ağrısıkaşıntı, alopesi, kızarıklık, baş ağrısı

Nadiren lökopeni, eozinofili, sarılık, Nadiren lökopeni, eozinofili, sarılık, transaminazlarda hafif yükselmetransaminazlarda hafif yükselme

Hemogram ve KC fonksiyon testleri Hemogram ve KC fonksiyon testleri kontrolükontrolü

Andazol TedavisiAndazol Tedavisi

15YK15YK

8. Ay8. Ay

CerrahiCerrahi Postoperatif Postoperatif

komplikasyonlar ve komplikasyonlar ve hastanede kalış hastanede kalış süresi tatmin edici süresi tatmin edici değildeğil

Cerrahi mortalite Cerrahi mortalite %0.9-3.6, %0.9-3.6,

2. cerrahide %6, 2. cerrahide %6,

3. cerrahide %203. cerrahide %20 Nüks: 5 yılda %11.3 Nüks: 5 yılda %11.3

CerrahiCerrahi

PT için iyi aday olmayan, semptomatik, PT için iyi aday olmayan, semptomatik, komplike ve rüptüre meyilli vakalarkomplike ve rüptüre meyilli vakalar

Radikal cerrahi teknikler kullanılmalıRadikal cerrahi teknikler kullanılmalı

Laparoskopik TedaviLaparoskopik Tedavi

Yüzeyel KC kistlerindeYüzeyel KC kistlerinde Mezenterik kistlerdeMezenterik kistlerde Diğer abdominal organ yüzeyel kistlerinde Diğer abdominal organ yüzeyel kistlerinde

(böbrek, dalak vs)(böbrek, dalak vs)

Perkütan TedaviPerkütan Tedavi

PAIRPAIR Kateterle tedaviKateterle tedavi Modifiye Kateter Tedavisi Teknikleri Modifiye Kateter Tedavisi Teknikleri

(PEVAC veya MoCaT)(PEVAC veya MoCaT)

PT EndikasyonlarıPT Endikasyonları

Tip I, Tip II, bazı Tip IIITip I, Tip II, bazı Tip III Sıvı içeriği olan bazı Tip IVSıvı içeriği olan bazı Tip IV Enfekte Kist-ApseEnfekte Kist-Apse Postop. Nüks-KolleksiyonPostop. Nüks-Kolleksiyon İnop-yaygın hastalık İnop-yaygın hastalık HamilelikHamilelik Cerrahiyi reddeden hastalar Cerrahiyi reddeden hastalar

PT AmaçPT Amaç

Kist İçeriğinin boşaltılması (Aspirasyon)Kist İçeriğinin boşaltılması (Aspirasyon) Parasitin öldürülmesi (Skolisid)Parasitin öldürülmesi (Skolisid) Germinatif membran ve kız veziküllerin Germinatif membran ve kız veziküllerin

çıkarılması (PEVAC, MoCaT)çıkarılması (PEVAC, MoCaT) Kist kavitesinin kapatılması (Skleroz)Kist kavitesinin kapatılması (Skleroz)

Görüntüleme: US ve AC Grafisi, BT, Görüntüleme: US ve AC Grafisi, BT, MRGMRG

Proflaktik AlbendazolProflaktik Albendazol Proflaktik AntibiyotikProflaktik Antibiyotik Anestezi: Lokal, sedasyonAnestezi: Lokal, sedasyon

İşlem Öncesiİşlem Öncesi

PT İşlemiPT İşlemi US, US+Floroskopi (Kistografi)US, US+Floroskopi (Kistografi) USUS ile lezyonun yeri, lezyonun iç yapısı ile lezyonun yeri, lezyonun iç yapısı

(membran, solid bileşen), lezyona giriş (membran, solid bileşen), lezyona giriş yeri ve açısıyeri ve açısı

Floroskopi Floroskopi -Kistografi-Kistografi-Komplike-kalın duvarlı-nüks kistlerde -Komplike-kalın duvarlı-nüks kistlerde

Seldinger tekniği ile kateter yerleştirilirken Seldinger tekniği ile kateter yerleştirilirken klavuz tel veya kateter katlanabilir-klavuz tel veya kateter katlanabilir-çıkabilirçıkabilir

Hangi PT tekniğiHangi PT tekniği Kistin çapı 5-6 cmKistin çapı 5-6 cm’’den küçükse; PAIRden küçükse; PAIR Kistin çapı 5-6 cmKistin çapı 5-6 cm’’den büyükse; kateter den büyükse; kateter

ile tedaviile tedavi Komplike kistler (Tip III, bazı IV, nüks Komplike kistler (Tip III, bazı IV, nüks

kistler); kateter ve modifiye kateter kistler); kateter ve modifiye kateter teknikleriteknikleri

Çocuklarda ve ana safra kanallarına Çocuklarda ve ana safra kanallarına yakın olmayan Tip 1 kistler: 8-10 cmyakın olmayan Tip 1 kistler: 8-10 cm

PPuncture uncture AAspiration spiration IInjection njection RReaspirationeaspiration

Kistin boşaltılmasıKistin boşaltılması Kistin öldürülmesi (skolisid etki)Kistin öldürülmesi (skolisid etki) Kist boşluğunun kapatılması (skleroz)Kist boşluğunun kapatılması (skleroz)

PAIRPAIR

Büyük bir kistte skolisid solüsyonun Büyük bir kistte skolisid solüsyonun dilüsyonu istenmez ve tedavi yetersiz kalır dilüsyonu istenmez ve tedavi yetersiz kalır

-Mümkün olduğunca fazla kist sıvısı -Mümkün olduğunca fazla kist sıvısı aspirasyonu ve yeterli skolisid madde aspirasyonu ve yeterli skolisid madde enjeksiyonuenjeksiyonu

Kateterle TedaviKateterle Tedavi

Büyük ve komplike kistlerBüyük ve komplike kistler Safra sızıntısı veya bilier fistül varsa Safra sızıntısı veya bilier fistül varsa

emniyetli drenaj emniyetli drenaj

8-14 F Pig-tail uçlu ve kilitli kateter8-14 F Pig-tail uçlu ve kilitli kateter Serbest drenajSerbest drenaj Kateter ve kavite irrigasyonuKateter ve kavite irrigasyonu

24 saatlik drenaj 10 cc24 saatlik drenaj 10 cc’’den az ise;den az ise; Kavitografi; fistül yoksa %95 alkol Kavitografi; fistül yoksa %95 alkol Skleroz Skleroz Kateter çekilirKateter çekilir

24 saatlik drenaj 10 cc24 saatlik drenaj 10 cc’’den fazla ise;den fazla ise; Günlük drenaj 10 ccGünlük drenaj 10 cc’’nin altına düşene kadar nin altına düşene kadar

beklenir.beklenir. Kistografi ve sklerozKistografi ve skleroz

Modifiye Kateterizasyon Modifiye Kateterizasyon TeknikleriTeknikleri

Kalın kateter (10-14F veya daha kalın)Kalın kateter (10-14F veya daha kalın) İçerik boşaltılırİçerik boşaltılır Kistografi ve günlük irrigasyonKistografi ve günlük irrigasyon Diğer işlemler aynıDiğer işlemler aynı

İntrakistik skolisid maddelerİntrakistik skolisid maddeler

Formaldehid solüsyonu, Formaldehid solüsyonu, %0.5 cetrimide solüsyonu,%0.5 cetrimide solüsyonu, %0.5 gümüş nitrat solüsyonu%0.5 gümüş nitrat solüsyonu Hidrojen peroksit solüsyonuHidrojen peroksit solüsyonu %20-30 hipertonik salin solüsyonu%20-30 hipertonik salin solüsyonu Etanol Etanol

SklerozSkleroz

Amaç: Kalan kavitenin hacmini azaltmak-Amaç: Kalan kavitenin hacmini azaltmak-yok etmekyok etmek

İşlem sonrası kavitenin büyük hacimli İşlem sonrası kavitenin büyük hacimli olmasıolması Safra sızıntısı-sıvı koleksiyonuSafra sızıntısı-sıvı koleksiyonu EnfeksiyonEnfeksiyon Kistobiliyer fistülKistobiliyer fistül

Sklerozan MaddelerSklerozan Maddeler

GlukozGlukoz FormalinFormalin FenolFenol PovidonPovidon PantopakPantopak

TetrasiklinTetrasiklin DoksisiklinDoksisiklin BleomisinBleomisin EtanolEtanol

EtanolEtanol

SkolisidSkolisid SklerozanSklerozan Hipertonik solüsyonların etkileyemediği kız Hipertonik solüsyonların etkileyemediği kız

vezikülleri tahrip etmevezikülleri tahrip etme

EtanolEtanol

Toksik Toksik maddedirmaddedir

DamarDamar Biliyer sistemBiliyer sistem Renal toplayıcı Renal toplayıcı

sistemsistem Periton ile kist Periton ile kist

ilişkisiilişkisi

Kist hacminin Kist hacminin %30-50 si %30-50 si kadarkadar

10-20dk10-20dk

Tedavi Sonrası Takip ve İyileşmeTedavi Sonrası Takip ve İyileşme

Kist boyutu: Küçülme, kaybolmaKist boyutu: Küçülme, kaybolma Kist içeriği: Ekojenite değişikliği, sıvı Kist içeriği: Ekojenite değişikliği, sıvı

miktarında azalma, membran ayrılması, miktarında azalma, membran ayrılması, psödotümörpsödotümör

Kist duvarı: Kalınlık artışı, deformite, Kist duvarı: Kalınlık artışı, deformite, kalsifikasyonkalsifikasyon

SerolojiSeroloji

TeşhisTeşhis TakipTakip Tedaviye cevap değerlendirmesiTedaviye cevap değerlendirmesi

PAİR KomplikasyonPAİR Komplikasyon EnfeksiyonEnfeksiyon KanamaKanama PnömotoraksPnömotoraks Peritoneal yayılmaPeritoneal yayılma Ateş (38.5)Ateş (38.5) Minör allerjik reaksiyon (%5) kaşıntı, Minör allerjik reaksiyon (%5) kaşıntı,

ürtiker, hipotansiyonürtiker, hipotansiyon Anaflaksi (%0.5-1 Anaflaksi (%0.5-1 SmegoSmego, %0.1-0.2 , %0.1-0.2 Akhan 1999)Akhan 1999)

PAİR ÖnlemPAİR Önlem

1-2cm normal parankim olmalı1-2cm normal parankim olmalı Anaflaksi veya skoleks ekilmesi riski için Anaflaksi veya skoleks ekilmesi riski için

işlem sırasında hasta alb/meb almış olmalıişlem sırasında hasta alb/meb almış olmalı Alkol toksik maddedir ve safra yolları, Alkol toksik maddedir ve safra yolları,

böbrek, periton ile ilişki iyi değerlendirilmeliböbrek, periton ile ilişki iyi değerlendirilmeli

RekürrensRekürrens

Perkütan tedavi sonrasıPerkütan tedavi sonrası-Yetersiz kist aspirasyonu ve yetersiz -Yetersiz kist aspirasyonu ve yetersiz

miktarda skolisid madde verilmesi miktarda skolisid madde verilmesi

-Büyük kiste sadece PAIR uygulaması-Büyük kiste sadece PAIR uygulaması

-Kateter ile tedavide, kateterin erken -Kateter ile tedavide, kateterin erken çekilmesiçekilmesi

-Santral yerleşimli kistler ve safra ilişkisi-Santral yerleşimli kistler ve safra ilişkisi

-Kalan kavitede enfeksiyon-Kalan kavitede enfeksiyon

Cerrahi sonrasıCerrahi sonrası

-Çoğunlukla safra kaçağına bağlı sıvı birikimi -Çoğunlukla safra kaçağına bağlı sıvı birikimi şeklindeşeklinde

-Gerçek nüks: Ekilme-Gerçek nüks: Ekilme

-Ana safra kanallarının açılması ve -Ana safra kanallarının açılması ve konvansiyonel cerrahi kullanımı ile yüksek konvansiyonel cerrahi kullanımı ile yüksek rekurrens oranı (%25) rekurrens oranı (%25) (Yorgancı K., Sayek I. Am J Surgery (Yorgancı K., Sayek I. Am J Surgery 2009)2009)

-7.5cm üstü kistlerde cerrahi sonrası safra -7.5cm üstü kistlerde cerrahi sonrası safra birikimi riski fazla birikimi riski fazla (Kılıç M. Am J Surgery (2008)(Kılıç M. Am J Surgery (2008)

PT için sıkıntılı vakalarPT için sıkıntılı vakalar

Bazı Tip III vakalarıBazı Tip III vakaları Bazı Tip IV vakalarıBazı Tip IV vakaları Nüks KistlerNüks Kistler Kistobilier fistüllü vakalarKistobilier fistüllü vakalar Açık cerrahi sonrası nüks kist-koleksiyonAçık cerrahi sonrası nüks kist-koleksiyon Egzofitik kistlerEgzofitik kistler HamilelikHamilelik

Tip 3 KistlerTip 3 Kistler

Tedavi uzun zaman ve emek isterTedavi uzun zaman ve emek ister Nüks ihtimalleri daha fazlaNüks ihtimalleri daha fazla Solid içerik oranıSolid içerik oranı

Egzofitik KistlerEgzofitik Kistler

Drenaj için yeterli KC parenkimi Drenaj için yeterli KC parenkimi olmayabilirolmayabilir

Kist duvarı yapışması daha zorKist duvarı yapışması daha zor

Yeterli KC parankimiYeterli KC parankimi Akciğer dokusu ve kostalar: US ile Akciğer dokusu ve kostalar: US ile

görülebilirlik daha zorgörülebilirlik daha zor

Subkapsüler-subkostal Subkapsüler-subkostal küçük kistlerküçük kistler

Kateter Drenajı Sırasında Kist Kateter Drenajı Sırasında Kist EnfeksiyonuEnfeksiyonu

Kateter giriş yerindenKateter giriş yerinden KBF varsa asendan yollaKBF varsa asendan yolla

Tedavi süresi uzarTedavi süresi uzar Kist kavitesi daha zor kapanırKist kavitesi daha zor kapanır

Uygun antibiyotikle beraber günlük yıkama Uygun antibiyotikle beraber günlük yıkama Akıntı kesilmezse ERCP ve papillotomiAkıntı kesilmezse ERCP ve papillotomi

Kistobilier FistülKistobilier Fistül %5-25 %5-25 (Kılıç M. Am J Surgery (2008)(Kılıç M. Am J Surgery (2008)

Kavitografide görülebilir veya büyük Kavitografide görülebilir veya büyük kistlerde safra sızıntısı şeklinde olabilirkistlerde safra sızıntısı şeklinde olabilir

Birçoğu başlangıçta yoktur, kateter Birçoğu başlangıçta yoktur, kateter tedavisi sırasında kist poşu içine gelişirtedavisi sırasında kist poşu içine gelişir

Modifiye Perkütan TekniklerModifiye Perkütan Teknikler ERCP-papillotomi- plastik stentERCP-papillotomi- plastik stent

Açık Cerrahi Sonrası NüksAçık Cerrahi Sonrası Nüks

Çoğunlukla ekilme tarzındaÇoğunlukla ekilme tarzında Cerrah 2. açık cerrahiyi istemez: Perkütan Cerrah 2. açık cerrahiyi istemez: Perkütan

tedavitedavi Daha düzensiz, şekilsiz, multiodak, Daha düzensiz, şekilsiz, multiodak,

omentoplasti yanındaomentoplasti yanında Anatomi bozulmuşturAnatomi bozulmuştur Çoğunlukla tedaviye daha dirençliÇoğunlukla tedaviye daha dirençli

Açık cerrahi sonrası koleksiyonAçık cerrahi sonrası koleksiyon

(0-4.5%)(0-4.5%) Canlılık olmadan ortaya çıkarCanlılık olmadan ortaya çıkar Aynı kavitede ve tedaviden aylar/yıllar Aynı kavitede ve tedaviden aylar/yıllar

sonra görülebilir.sonra görülebilir. Kisto-bilier fistül olabilir-olmayabilirKisto-bilier fistül olabilir-olmayabilir

Çoğunlukla komplike-enfekte? mayiiÇoğunlukla komplike-enfekte? mayii Kavite duvarı kalın ve granülasyon dokusu Kavite duvarı kalın ve granülasyon dokusu

oluşmuş, komşu KC parankimi reaksiyonuoluşmuş, komşu KC parankimi reaksiyonu

Tedaviye daha direçli, kavite kapanması Tedaviye daha direçli, kavite kapanması daha zordaha zor

Kateter drenajı gerekliKateter drenajı gerekli

Multiple KistMultiple Kist

Yeterli parankim bulmak zor olabilirYeterli parankim bulmak zor olabilir Uzun zaman ve tekrarlayan seanslarUzun zaman ve tekrarlayan seanslar

KC ile beraber diğer organ KC ile beraber diğer organ kistlerikistleri

AkciğerAkciğer BöbrekBöbrek DalakDalak MezenterMezenter YYumuşak dokuumuşak doku

HamilelikHamilelik

Medikal tedavi ve cerrahi tedavi uygun Medikal tedavi ve cerrahi tedavi uygun değildeğil

Öncelikli amaç doğuma kadar hastayı Öncelikli amaç doğuma kadar hastayı korumak ve doğumun zararsız olmasını korumak ve doğumun zararsız olmasını sağlamak (rüptür)sağlamak (rüptür)

Medikal tedavi alamadığı için nüks ihtimaliMedikal tedavi alamadığı için nüks ihtimali