Prof.Dr Vidojko Djordjević Profesor Interne medicine i nefrologije

Klinika za nefrologiju KC Niš

Medicinski fakultet Niš, Univerzitet u Nišu

ORALNA vs. IV

TERAPIJA GVOŢDJEM IMA LI RAZLIKE?

Svakog dana se

oko 20-25 mg

gvoždja mora

dopremiti u

koštanu srž za

sintezu Hg u

novim eritrocitima

dok se 20-25 mg

gvoždja vrati u

makrofage kroz

fagocitozu starih

eritrocita

Kretanje gvoždja

kroz kompar-

tmane (mišići,

intestinum, ka i iz

makrofaga, za

razvoj Er u košta-

noj srži) se pod

normalnim uslo-

vima odvija preko

transportnog pro-

teina za gvoždje

TRANSFERINA

Ukupna količina

gvoždja vezana za

transferin je u

svakom trenutku

samo 3 mg. Zato

tokom normalne

eritropoeze

transferin-vezano

gvoždje mora da

se u turnusu

“okrene” 7 puta na

dan

Distribucija gvoţdja u organizmu

1-2 gr gvoždja se

apsorbuje dnevno iz

intestinuma kod

zdravih

Ukupni depoi gvoždja

znatno veći:

- mioglobin sadrži 300

mg elementarnog

gvoždja

- RES makrofagi:

600mg

- Hg 1800-2000 mg

Gvoţdje u zdravih osoba

GvoţĎe iz

ishrane 1-2 mg/dan

Jetra 1000 mg

Slezina RES-makrofagi

600 mg

Plasma transferin 3 mg

Slough mucosal cell

Gubitak gvoţĎa 1-2 mg/dan

Mioglobin 300 mg

Korišćenje

Koštana srţ 300 mg

Hg 1800 mg

Korišćenje

Distribucija gvoţdja u organizmu

TSAT

Feritin

Odgovor na gvoždje

15%

15 kg/ml

Povećanje od 1g/dl Hg

Ili 3% u Ht

Koji su najbolji testovi za procenu stanja (deficita) gvoždja

> 20%

> 100%

Nije opisano

Debata još traje, ali....

su najčešće u upotrebi

Opšta populacija KDOQI/KDIGO target za

primenu gvoždja u HBI

NHANES III: Analiza podataka

Ako se oba podatka

(TSAT <20% i Feritin <100)

uzmu u obzir,

20% pacijenata u

stadijumu 3 HBI ima ovaj

nalaz

60% osoba sa HBI imaju

TSAT <20% ili

Feritin <100 mg/ml

Fishbane et al. Clin I Am Soc Nephrol. 2009; 47:1-29

HBI stadijum IV-V i deficit gvoždja

Stancy et al. Clin I Am Soc Nephrol 2010; 5:409-416

Am I Kidney DIS 2010; 55:639-647

Kriterijum za uključivanje:

Hg<11g/dl što selektuje osobe sa deficitom gvoţdja

48% pacijenata ima nisko gvoždje u aspiratu koštane srži

Terapija gvoždjem: Ima li razlike?

NAJVAŽNIJI RAZLOG SUBOPTIMALNOG ODGOVORA

NA TERAPIJU ERITROPOETINOM JE

DEFICIT GVOŢDJA

Pre terapije

Tokom terapije Zbog brzog korišćenja gvoždja za eritropoezu

Zbog krvarenja

Retikuloendotelijalna blokada

Slaba apsorpcija gvoždja iz digestivnog

trakta

“FUNKCIONALNI DEFICIT GVOŢDJA”

ŠTA JE TO?

Terapija gvoždjem: Ima li razlike??

Posle IV primene ESA

Klinički: nizak TSAT

Normalan / Feritin

• ..

Gvoždje za oralnu primenu

Gvoždje za intravensku primenu

Pacijenti na dijalizi zahtevaju dugotrajnu primenu gvoždja sve

dok se ne vide znaci preopterećenja

Terapija gvoždjem: opšti principi

Oralna terapija gvoždjem ne treba da se primenjuje u pacijenata na HD

Terapija gvoždjem: oralno gvoždje

Primena

Pacijenti sa HBI

Primena:

Na prazan stomak kako bi se optimizirali efikasnost i apsorpcija (duodenum i proksimalni)

Terapija gvoždjem: oralno gvoždje

Preparati

Doza i primena

• Konstipacija

• Dispepsija

• Nadutost

• Dijareja

Terapija gvoždjem: oralno gvoždje - Nusefekti

• Manje doze

• Uzimanje sa hranom

• Češći intervali sa malim dozama

GI simptomi zavise od

količine elementarnog

gvoždja u duodenumu

u datom trenutku

Terapija gvoždjem: oralno gvoždje

Strategija za smanjenje nusefekata

Nema dokaza da bilo koji oralni preparat gvoţdja uzrokuje manje GI simptome

Napomena:

- Dodatak vitamina C nekim preparatima gvoždja nije prednost

- Vezači fosfata, antacidi, antagonisti histamina 2 i inhibitori

protonske pumpe mogu inhibisati apsorpciju oralnih preparata

Nissenson et al. 2003

Terapija gvoždjem: HEM IRON POLIPEPTID oralno gvoždje

Hem Iron

Polipeptid

Preparati gvoţdja za oralnu primenu

Tbl veličina Elementarno

gvoţdje

Očekivana cena

lečenja mesečno

Generic

Ferrous sulfate 325 mg 65 mg $ 2.29

Iron Polysaccharide 150 mg Nepoznato $ 7.12

Ferrous Gluconate 325 mg 35 mg $ 5.08

Ferrous Fumarate 325 mg 108 mg $ 1.63

Terapija gvoždjem: Intravensko gvoţdje

Preparati

Iron Dextran

(InFed®

Dexferrum®)

Soluble Feric

Pyrophosphate

(SFD): A

pipeline drug

Terapija gvoždjem: Intravensko gvoždje

Strategija primene u HD pacijenata

Kada je PD pacijentu potrebno lečenje IV gvoždjem, treba dati infuziju od 250 mg gvoždja tokom 1-2 časa

Lečiti utvrdjeni deficit gvoždja tokom 8-10 HD

tretmana kada se nadoknadi 1000 mg gvoždja

Pošto se gvoždje stalno u HD pacijenata troši,

primena doze održavanja jednom nedeljno u

dozi od 25-100 mg gvoždja

Većina osoba sa deficitom

gvoždja u koštanoj srži ima

porast Hg ≥1g/dl posle

opterećenja IV gvoždjem, ali

reaguju i osobe koje imaju

dovoljno gvoždja (65 rs 35%)

Studije sa gvoždjem

pokazuju umerenu

prediktivnost nalaza gvoždja

u koštanoj srži ali u odgovoru

na intravensko gvoždje

Studije sa gvoţdjem u dijaliznih bolesnika

IV IRON DEXTRAN

Sterilna tečnost sa 50 mg elementarnog gvoždja/1 ml

Uvek imati kod njegove primene adrenalin i antišok terapiju

IV SODIUM FERRIC GLUCONAT

Nedextran forma gvoždja

Malo neželjenih reakcija (0,04%)

HD: 1000 mg: tokom 8 uzastopnih tretmana (125 mg/doza)

IV IRON SUCROSE

Nedextran forma gvoždja

Malo neželjenih reakcija

HD: 100 mg tokom 10 uzastopnih tretmana ili kao nedeljna doza od 25-100 mg

Terapija gvoždjem: Intravensko gvoţdje

Neţeljeni efekti

Oksidacija

SCENE Terapija gvoždjem: Intravensko gvoţdje

• CKD-anemija je često neevoluirana ili neadekvatno lečena

• Deficit eritropoetina glavni uzrok

• Ciljni nivoi Hg 10-12 gr/dl a 10-11 g/dl RZZO

• Za najbolji klinički tok je vaţno:

- Monitoring i lečenje deficita gvoždja

- Evaluacija i procena farmakoterapije

- Korišćenje uputstva za lečenje i algoritma doziranja

- Individualizacija terapije zbog

▪ nivoa simptoma i potencijalnog odgovora

▪ koristi zbog izbegavanja transfuzija

▪ procene CV rizika i koristi

Anemija i CKD: Terapija gvoždjem

Hvala