Upload
phungminh
View
242
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
Oral Kavite ve Orofarenks
Malign Tümörleri
Dr. Harun Cansız
ORAL KAVĠTE-Anatomi
Vermilyondan orofarinkse kadar
1. Dudaklar
2. Bukkal mukoza
3. Retromolar trigon
4. Üst ve alt alveolar ark
5. Ağız tabanı
6. Sert damak
7. Dil 2/3 ön kısmı
• Tüm oral kavite çok katlı yassı epitelle örtülüdür. Ağız tabanı ve dilin ventral yüzü atrofik ince mukoza ile kaplıdır.
• Parotis kanalı (Stensen kanalı), üst ikinci molar diĢ hizasında küçük bir mukozal orifis yükseltisiyle (parotid papilla) bukkal vestibüle açılır.
OK TÜMÖRLERĠ-Etyoloji
• Sigara-tütün-alkolbirlikte fazla
• Ultraviyole,
• Mekanik irritasyon
• Kimyasal-Ġzopropil yağlar, sülfürik asit, nikel
• Metabolik bozukluklar
• Diyet- meyve sebze tüketim azlığı,
• A vitamin, Riboflavin ve Fe azlığı
• Viral-Human papilloma virus, HIV
• Ġmmunolojik....
PREMALİN LEZYONLAR
• Lökoplaki• Beyaz plaklar• En sık bukkal mukoza
ve komissürde• Sigara, alkol, travma• Malign dönüĢüm(%5-
15)• Tanı-biopsi• Tedavi-takip, lokal
eksizyon
Eritroplaki
• Kırmızı plaklar
• Histolojik olarak hemen her zaman displazi gösterir,
• Malin dönüĢüm yüksek-%50’den
fazla
• Tedavi-lokal eksizyon, yakın takip
• Mukozal atrofi
• Liken planus: %5 malign transformasyon
Malin Dönüşüm Riskini Arttıran Faktörler
1. Ağız tabanı, dil ventral yüzü, dudak mukozal yüzü, gingivobukkal sulkusta yerleĢmiĢ olması
2. Noduler olma
3. Ġleri yaĢ
4. Hastanın Kadın olması
5. Uzun süreden beri bulunması
6. Histolojik incelemede displazi görülmesi
MALĠGN LEZYONLAR
• Squamöz hücreli karsinom(%95)
• Minör tükrük bezi tümörleriAdenoid kistik yada mukoepidermoid karsinom
• Lenfoma: (Waldeyer halkası)
• Melanom
• Kaposi sarkomu
Skuamöz Hücreli Karsinom
• Ülseratif, eksofitik yada endofitik-infiltratif olabilir, endofitik olanlar daha tehlikelidir, ülseratif sık.
• Ġlk muayenede %30 lenfatik met. (+), tümörün boyutu ile iliĢkili
• Orta hatta yakın olanlarda kontralateral met olabilir.
• Geç dönemde en sık kemik ve akciğere metastaz olur.
• %15 multipl primer kanser vardır.
• (Verrüköz karsinomda HPV 16 sorumlu. En sık yanak mukozası ve gingivada, lenf nod met. nadir)
OK LENFATĠK YAYILIM
• BaĢlangıçta I Bölgeye
• sonra üstve orta juguler(II ve III) zincire
• bazen direkt III. Bölgeye
• Retrofarengeal nodlar, arka üçgen…
• ileri ve orta hat yerleĢimli TM’lerde bilateral yayılım
• T1--- %10,
• T2--%10,20,30
TEġHĠS• Anamnez
• BaĢ boyun klinik muayenesi
• Panaromik grafi
• BT
• MRI
• Biopsi
SEMPTOMLAR• Persistan ağrı• Disfaji• Kilo kaybı• Boyunda kitle• ĠyileĢmeyen ülser ve
halitozis• Trismus• Çiğneme sorunu,
diĢlerde dökülme• Kitle
EVRELEME• T0: primer TM yok• T1: 2 cm veya daha az• T2: 2-4 cm• T3: 4 cm den büyük• T4: komĢu yapılara invaze- kemik, cilt,
maksiller sinüs, dil derin kasları, boyun yumuĢak dokuları...
• N1: 3 cm den k., aynı taraf, tek• N2: 3-6 cm tek(N2a), ipsilat. 6 cm den
küçük(N2b), bilat. 6 cm den küçük(N2c).• N3: 6 cm den büyük
TEDAVĠPrimer tedavi cerrahi ve
kombine tedaviEvre I, II(Tı,T2) cerrahi
ve RT eĢit sağ kalım %65-75
Evre III-IV(T3-T4) Cerrahi+ RT, sağ kalım %20-30
Hedef primer tümör ve boyun
Ġleri evrede kozmetik ve fonksiyonel problemler
Hastayı bilgilendirme....Multidisipliner ekip
çalıĢması...,
PREOPERATĠF DEĞERLENDĠRME
• Histopatoloji,
• Tümörün yerleĢimi
• Evreleme: TNM, derinlik
• Genel durum
• Ġkinci primer-en sık eğız tabanı %30
• Dental-periodontal değerlendirme
CERRAHĠ YAKLAġIM(tümörün boyutu, lokalizasyonu ve mandibula)
• Transoral• Transoral-transservikal• Pull-Through rezeksiyon• Mandibulotomi: mediyan-lateral
• Marjinal rezeksiyon• Segmenter rezeksiyon: komando/çene-
boyun/kompozit
REKONSTRÜKSİYON REHABİLİTASYON
• sekonder iyileĢme,
• primer,
• serbest deri,
• lokal, pediküllü rejional veya
• serbest flepler
• Kozmetik görünüm,
• konuĢma, yutma, çiğneme
• Psikososyal fonksiyonlar
DUDAK • En sık OK kanseri(%25-
30)
• % 95 alt, % 5 üst dudak ve oral komisür.
• % 99’u yassı e. hücreli ca
• Üst dudakta bazal ca sık
• Üst dudak ve komisür hızlı ilerler sık met.
YANAK MUKOZASI
• Ender(% 5’i)
• En sık alt 3. Molar diĢ hizası
• Verrüköz ca en sık bu bölgede
Kaposi Sarkomu
HIV+ / AIDS ile birlikte
olabilir
DĠL• Ġkinci sık OK kanseri
• %97 SCC
• Servikal met en sık ve boyutla ilgisiz
• Kontralateral met sık
• Erkeklerde ve ileri yaĢlarda sık
• Dil orta 1/3 kısım lateralinde sık
• Hemiglossektomi, subtotal glossektomi, total glossektomi.
• Marginal mandibulektomi, segmental mandibulektomi, komando...
• Brakiterapi, RT, KT.
• 5 yıllık sürvi kabaca %40
• %30 üst aerodigestif traktusta ikinci bir primer kanser geliĢebilir.
DİL
AĞIZ TABANI
• OKT’ nin %10-15’i
• En sık multifokal
• Erkeklerde, 5 ve 6. dekatlarda sık
• %50 ilk tanıda servikal met +.
• En sık submandibuler nod.
ALVEOLAR ARK
• Gingiva, proc. alveolaris ve diĢlerden oluĢur.
• OK malign TM’nin % 10’u
• Kadın/erkek 1/4
• %80 alt gingiva. Molar veya alveoler lökoplaki zemininde geliĢir.
• Kemik invazyonu % 50
SERT DAMAK
• Ender, % 0.5’i oluĢturur
• Minör tükrük bezikökenli TM’in en sık yer aldığı bölge**
• Lenfatikler seyrek
• Erken evre kemik invazyonu az
OROFARENKS
OROFARENKS
• Sinirleri:• Duyu- 9 ve 10• Dil motor- 12• Çiğneme kasları motor- 5/2
• Kanlanma- Eksternal karotis• Lenf- Birinci bölge, üst juguler(II, III) , IV
ve retrofaringeal-parafaringeal• Orta hat, bilateral drenaj
OROFARENKSAnatomi
• Ön:Sert-yumuĢak d. birleĢimi, dil kökü.
• Lat:Tonsiller pilika-lat farengeal duvar
• Üst:Sert damaktan geçen hat
• Arka:Post. farengeal duvar
• Alt:Vallekula-hyoid hattı
ile sınırlandırılmıĢtır.
Anatomi
• Lateral faringeal duvarlar
• Posterior faringeal duvar
• Tonsiller bölge• YumuĢak damak ve
uvula• Dil kökü
olmak üzere beĢ alt bölgeden
oluĢur.
OROFARENKS
Posterior/Lateral farengeal duvar
• Superior konstrüktör• Kafa tabanı
• Medial pterygoid plate
• Pterygomandibular oluk
• Mandibulanın Myolohyoid çizgisi
• Dil Laterali
• Orta konstrüktor• Hyoid kemik
• Stylohyoid ligament
Medial Pterygoid yüzey
Myolohyoid çizgi
Kafa tabanı
Farengeal duvar
• Nonkeratinizestratifiyeskuamöz epitel
• faringobaziler fasya
• kas
• Fasyalkompartmanlar
• Prevertebral fasya
Farengeal Duvar
Prevertebral fasya
karotid Arter
Orofarenks Mukozası
1. Skuamöz epitel(SCCa %90)
2. Lenfoid doku(lenfoma)
3. Minör tükrük bezi(adenoid kistik karsinom)
Lenfoepitelyoma SCCa’nın bir varyantıdır ve kötü diferansiyasyon gösterir.
Erken met. yapar. RT son derece duyarlı.
Dil Kökü
• Sulkus Terminalis
• Sirkumvalat Papila
• İntrensek kaslar
• Ekstrensek kaslar• Genyoglosus
• Stiloglosus
• Kondroglosus
• Hiyoglosus
DİL KÖKÜ
• Yansıyan kulak ağrısı
• Boğazda ağrı ya da kitle hissi var, ağrı yutma öksürme ve dil hareketleriyle artar
• Tanı geç konur, atlanabilir!!!.
• Servikal nod erken ve bilateral tutulabilir
• Kas invazyonu, larenkse yayılım ...kötü morbidite.
• MRI önemli
• Cerrahi sonrası yaĢam kalitesi kötü!!!
TONSİLLER BÖLGE
• Waldeyer halkası
• Tonsiler Plikalar
• Tonsiler kan akımı(eksternal karotis dalları)• Asendan farengeal
• Asendan palatin
• Lingual ve fasiyal arterler
Karotis lokalizasyonu*
TONSİLLER BÖLGE• BaĢlangıc enfeksiyon görünümünde sonra ortası
ülsere...
• OF kanserelerinin %75-80’i,
• Etraf dokulara-dil mandibula... yayılım
• Lenfatik met oranı yüksek, üst juguler, submandibuler, orta ve alt jugulere, arka üçgene ayrıca retro ve parafarengeal nodlara...
• Tosiller fossada, gizli met fazla, atlanabilir!!!
• Boğaz ağrısı, kitle, trismus, kanama, yansıyan ağrı....
• Cerrahi+RT uygun seçenek.
YumuĢak Damak• Fibromusküler yapı
• Levator veli palatini
• Tensor veli palatini
• Palatopharyngeous
• Palatoglossus
• Muscularis uvulae
• Lenfatikler- II. bölgeye
• Inervasyon
• Fonksiyonları• fonasyon
• Deglutasyon
• Özel duyu
YUMUŞAK DAMAK• Tanı erken, prognoz iyi
• En sık met II. Bölgeye
• Boğaz ağrısı
• Kanama
• Yutkunma güçlüğü
• Ses değiĢikliği
• Cerrahi fonksiyon kaybı...
OF-Amaç ve Fonksiyon
Yutma
Respirasyon
FonasyonÖzel Duyular
İmmünolojik Kontrol
Orofarinks-Cerrahi Tedavi
• Tam tümör kontrolü
• Yeterli ekspozisyon
• Fonksiyonların korunması
• Minimal kozmetik deformite
• Basit teknik
Cerrahi Yaklaşım
• Transoral• Transoral-transservikal
• Pull-through• Mandibulotomi ile beraber
• Transservikal• Pharengotomi• Laringotomi• Larenjektomi
Transoral YaklaĢım
• Fasiyal kemer, tonsiller, üst posterior faringeal duvar
• küçük lezyonlar </= 1.5cm
• Diğer yaklaĢımlarla kombine edilebilir
• Avantajlar:basit, mandibulaintakt, esnek
dezavantaj: sınırlı ekspozisyon
Transoral yaklaşım
-retraktör
-yumuşak damak elevasyonu
Pull-through yaklaĢım
• Bilateral seviye I (en az) boyun diseksiyonu
• hypoglossal ve lingual sinir identifikasyonu
• Ağız tabanı mukozası ve dil eksternsek kasları ayrılarak dil ağıza devrilir.
• Lingual sinir ve sublingual gland mandibula ile kalır
Pull-through yaklaĢımı
Pull-through• Avantaj
• transoraldan daha iyi yaklaşım
• Dil duyusu korunur
• Yüz kozmetiği iyi
• Mandibulaya dokunulmaz
• Dezavantaj
ekspozisyon
Lingual sinir kesilmesi
kanama
Ek girişim gerekebilir
Lip-split Mandibulotomi
• Dil, yumuĢak damak, posterior farengeal duvar, tonsillar fossa giriĢimlerinde...
• Avantaj: dudak duyusu korunur, mükemmel ekspozisyon, boyun diseksiyonu ve diğer giriĢimler ile birlikte uygulanabilmesi.
• Dezavantaj: mandibulotomi, lingual sinir feda edilir, anterior ekstrensek dil kasları kesilmesi,tümör mandibulayı tutmuĢsa geniĢ mandibulektomi, inferior posterior farengeal duvara kötü ekspozisyon.
Mandibulotomi• Orta hat dudak insizyonu
• Vermilion köşesi işaretlenir
• Genelde çene kabartısın dönerek devam edilir
• Periost minimal eleve edilerek vestibuler mukoza geçilir(mental sinir!)
• Osteotomiden önce turla delikler açılır.
• Ortahat yada paramedianyada lateral osteotomy• İnce blade yada Gigli
teli• Düz yada basamak
şeklinde
Mandibulotomi
• En azından bölge I boyun diseksiyonu (hypoglossal, lingual )
• Ağız tabanı mukoza insizyonu
• Mylohyoid, digastrik kas ayrılır
• Sublingual gland & lingual sinir insizyonun mandibuler yanında kalır
• Mandibula laterale retrakte edilir
Lip-split mandibulotomi
• Pterigoid kasları daha iyi ekspozisyon için ayrırıabiliriz.
• Yeniden oluĢturulma.
Lip-split mandibulotomi ile
birlikte lateral faringotomi
Median Labio-Mandibulo Glossotomi
• “Trotter Prosdürü”• Dil kökü, post. Farengeal duvarın üst
kısmı, yunuĢak damak, nazofarenks• Damağı ayırmakla kombine edilebilir. • Avantaj: tüm duyular korunur,
minimal morbidite• Dezavantaj: Lip-split mandibulotomi,
trakeotomi
Median Labio-Mandibulo Glossotomi
• Lip-split mandibulotomi
• Midline dil insizyon
Lateral mandibulotomi
• Tonsil lezyonları , dil kökü, parafarengeal alan, üst posterior farengeal duvar
• Avantaj: XII KS riske edilmez, anterior ekstrensek dil kasları intakt, visör flap kullanılabilir.
• Dezavantaj: Lingual sinir, Mental sinir, Alveoler damarlar zedelenir.
• Osteotomi foramen mentaleninposteriorundan yapılır.
Mandibulektomi
• “Komposit Rezeksiyon”
• Tonsil, dil, yumuĢak damak gibi mandibula tumörlerinde kullanılır.
• Lip-split veya vizör insizyon
• Yanak flepi
• Subperiosteal diseksiyonla mukozal insizyon
Mandibulektomi
• Mandibulektomi yapılır
• Mandibulaspesimenle çıkarılır
• Rekonstrüksiyon -mandibula
-yumuĢak dokular
Orofarenkse Servikal YaklaĢım• Faringotomi
• Suprahiyoid
• Transhiyoid/Subhiyoid
• Yüksek lateral
• Alt lateral• Larenjektomi (parsiyel veya total)
• Suprahiyoid supraglottiklarenjektomi
• Subhiyoid supraglottiklarenjektomi
• Transthyroid supraglottiklarenjektomi
• Total larenjektomi (dil kökü rezeksiyonu ile)
Ders Bitti