ONKOLOJİK GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ: HCC

GÖRÜNTÜLEMEVE

HASTA SEÇİMİ

Dr. E. Umut ÖzyerBaşkent Üniversitesi Radyoloji AD

HCC• Dünya: insidansta 5.

kansere bağlı mortalitede 3.• İnsidansı artıyor

– 1 milyon yeni hasta/yıl– Son 3 dekad insidansı (yaşa uyarlanmış)

~3x↑• 1.6 / 100000 4.6 / 100000

• Erken tanısağkalımı için en önemli faktör– Cerrahi ve/veya lokorejyonel tedavi Prognozu iyileşmekte

Sağkalım artmakta

AASLD guidelines, Bruix J, Hepatology, 2010

HCC’de RADYOLOJİDEN BEKLENTİLER

TARAMA VE TANI

• GÖRÜNTÜLEME • PERKÜTAN BİOPSİ

EVRELEME ve TEDAVİ SEÇİMİ

• TÜMÖR BOYUT – SAYI – LOKALİZASYON – İNVAZYON….• REZEKSİYON SONRASI REZİDÜ KARACİĞER HACMİ

RADYOLOJİK TEDAVİ ALTERNATİFLERİ

• KÜRATİF• CERRAHİYE HAZIRLIK: PVE - BRIDGING – EVRE AZALTMA • PALYATİF

AASLD - Tarama ve takipTüm siroz hastaları HBV taşıyıcılarıKronik HCVAilede HCC hikayesiAlkolik karaciğer sirozuGenetik HemakromatozisPrimer Biliyer Siroz

6 ay

USGAFP

AASLD (American Association for the Study of Liver Disease) Practice GuidelineBruix J, Sherman M. Hepatology 2005, Bruix J, Sherman M. Hepatology 2010

ACR appropriateness criteria, 2006

TAKİPTE US’de KİTLE (+)

<1 cm•3 aylık US takip•stabilse US/6 ay•büyürse lezyon boyutuna göre

1-2 cm•Dinamik BT ve Dinamik MRG•*İKİSİNDE TİPİK VASKÜLARİTE: HCC•BİRİNDE TİPİK VASKÜLARİTE: BİOPSİ•İKİSİNDE ATİPİK VASKÜLARİTE: BİOPSİ

>2 cm•Dinamik BT veya Dinamik MRG•ATİPİK VASKÜLER PATERN ve AFP < 200 ng/mL: BİOPSİ•*TİPİK VASKÜLER PATERN veya AFP > 400 ng/mL: HCC

(*)%100 duyarlılık % 98.8 özgüllük

PREKONTRAST• ivkm başlangıcı=0. sn; 4-5 ml/sn.• BOLUS TRACKING

HEPATİK ARTERYEL FAZ• Erken: 25 saniye• GEÇ: 35-40 saniye

PORTAL VENÖZ FAZ

• 60-75 saniyeGEÇ FAZ

• 3-6 dakikaHEPATİK FAZ

• 20 dakika

DİNAMİK GÖRÜNTÜLEME ŞART:HCC HEPATİK ARTERDEN BESLENİR

HCC : KONTRASTSIZ BT

• hipodens > izodens – İzodens :hipodens rim/ fokal çıkıntı/ ekzofitik– Muhakkak alınmalı

• OPAKLAŞMA? X HEMORAJİ? / DEMİR BİRİKİMİ?• *%3 sadece prekontrast imajda(+)

Parankimle izodens opaklaşır

* Oliver JH III. Radiology 1997

ERKEN OPAKLAŞIR, ERKEN WASHOUT– (Geç) Hepatik arteryel faz:

• Küçük HCC (<2 cm) homojen opaklaşır• Büyük HCC heterojen opaklaşır• %20 izodens

– Portal venöz faz:• izo-hipodens kitle• kapsül ve septa hiperdens• heterojenite artar

– Geç faz: • hipodens kitle• kapsül ve septa daha hiperdens

HCC : TRİFAZİK KONTRASTLI BT

HCC:MR GÖRÜNTÜLEME

• LEZYON SAPTAMA VE KARAKTERİZASYON– *DİNAMİK MRG> KONTRASTSIZ MRG/DİNAMİK BT

*ACR appropriateness criteria, 2006

T1A: en sık HİPOİNTENS (~%50)

• kanama, bakır, glikojen hiper/izointens (%47-62)

T2A: sıklıkla HİPERİNTENS (%80)

• Diferansiye olukça T2A kitle intensitesi artar• Hipointens kapsül / septa

DİNAMİK (ivGd): erken opaklaşır, erken washout

• arteriyel fazda belirgin boyanma• portal venöz fazda heterojen yıkanma

HCC:MRG STANDART TEKNİK

Itoh K, Radiology 1987Kadoya M, Radiology 1992

TEDAVİ YÖNTEMİNİN SEÇİMİ

TARAMA EVRELEME

HCC

HASTA SEÇİMİNDEANAHTAR NOKTALAR

• TÜMÖR– Büyüklük– Sayı– Lokalizasyon– Vaskülarizasyon– Vasküler invazyon– AFP değeri– …

• HASTA – KARACİĞER REZERVİ

• Child-Pugh skoru• MELD skoru

– HASTA PERFORMANSI• ECOG skalası

– KO-MORBİDİTELER

• DOKTOR/MERKEZ– İmkanlar

1 puan 2 puan 3 puan

TOTAL BİLİRUBİN (mg/dl) <2 2-3 >3

SERUM ALBUMİN (g/l) >35 28-35 <28

INR <1.7 1.7-2.2 > 2.2ASİT Yok Orta derece Masif

HEPATİK ENSEFALOPATİ - Grade I-II (tedaviye yanıtlı) Grade III-IV (dirençli)

KARACİĞER REZERVİ:Child-Pugh Sınıflaması

Puan Bir yıl sağkalım İki yıl sağkalımChild A 5-6 %100 %85Child B 7-9 %81 %57Child C 10-15 %45 %35

HASTA GENEL DURUMU: ECOG PERFORMANS STATUS TEST (PST)

PS 0: Normal aktivite

PS 1: Semptomatik, ancak hafif fiziksel aktivite

PS 2: Günün yarısında yatakta, ancak kendi bakımını yapabilir

PS 3: Günün yarısından fazlasında yatakta,kendi bakımını az yapabilir

PS 4: Yatağa bağımlı, bakımını yapamaz

TÜMÖR

Büyüklük ve Sayı

Vasküler invazyon

KARACİĞER REZERVİ

Child Pugh

EVRELEME : BCLC EVRELEME SİSTEMİ(BARCELONA CLINIC LIVER CANCER)

Prognozu farklı alt gruplar oluştur

Tedavi seçeneklerini sınıfla

Prognozu belirlemede en güvenilir evreleme sistemi

HASTA PERFORMAN

S

ECOG PST

0 A B C D

ÇOK ERKEN - ERKEN - ORTA - İLERİ - TERMİNAL EVRE

Lobektomi?

Güncelleme

Tek Tm <5 cm

ERKEN EVRE HCC:REZEKSİYON Child A, PST 0,

SİROZ (-) TEK TÜMÖR<5CM: EN FAYDALI YÖNTEM5 yıllık HASTALIKSIZ SAĞKALIM: %41-74

SİROZ (+)/MULTİPL TÜMÖR: EN FAYDALI YÖNTEM ?

KARACİĞER REZERVİ VE PORTAL HT

VASKÜLER İNVAZYON VE DİSEMİNASYON RİSKİ

5 yıllık NÜKS : %70

TRANSPLANTASYON

ENDİKASYON (BCLC – A)• TEK TM<5 CM• MAX. 3 TM < 3 CM• NON REZEKTABL• CHILD A-B• POST OP NUKS

KONTRENDİKASYON• YAŞAM BEKLENTİSİ<6 AY• SEPSİS• REFRAKTER KOAGÜLOPATİ• PORTAL HT• TERMİNAL EVRE HCC• >4 TM?• TM>5 CM?• RİSKLİ YERLEŞİM?• EKSTRAHEPATİK YAYILIM?

ERKEN EVRE (BCLC – A) HCCREZEKSİYONA ALTERNATİF : RFA

Child A 224 hastada 5 yıllık sağkalım:

Rezeksiyon (70.4%) X RFA (76.8%) (P = .561)

Takahashi S, ve ark. Dig Dis 2007;25:303–309

Takayama T, ve ark. 2008;15:972–978

Tek HCC < 2 cm1,235 rezeksiyon X 1,315 RFAHastalıksız sağkalım rezeksiyonda daha iyi (RFA X Rezeksiyon: 1 yıl, %91 X %84; 2 yıl, %70 X %58; P = .001)

ERKEN EVRE (BCLC - A) HCCREZEKSİYONA ALTERNATİF : RFA

Yamakado K et al. Radiology 2008;247:260-266

ERKEN EVRE (BCLC A) HCCREZEKSİYONA ALTERNATİF : TAKE + RFA

*ORTA EVRE (BCLC - B)ETKİLİ STANDART TEDAVİ : TAKE

**ENDİKASYONLAR (BCLC- B)

• Büyük (<8-10cm)

• Multifokal tm (>3)

• Cerrahi / RFA uygun değil

• Child A-B / ECOG 0-2

**KONTRENDİKASYONLARSepsisChild C? Bilirubin>2 mg/dl ? AST>100 U/l ? LDH>425 U/l ? Tm> %50 karaciğer? Arterioportal şant ? Ekstrahepatik tutulum? ECOG PST>2? Ensefalopati? Trombositopeni ? Portal ven trombozu

**Liapi et al. Techniques in Vascular and Interventional Radiology, 2007

*Lo ve ark., Hepatology 2002. Llovet ve ark., Hepatology 2003.

• IN-OP BCLC-B: *SAĞKALIMI UZATIR

– (1,2,3 YIL) TAKE % 57, 31, 26 % 82, 63

DESTEK % 32, 11, 3 % 63,

27

• BCLC A: RFA İLE KOMBİNE KÜRATİF

TAKE

*Lo ve ark., Hepatology 2002. **Llovet ve ark., Lancet 2002.

*7 CM **5 CM

Tek tm < 5 cmMax. 3 tm<3 cm

Vasküler invazyon yokChild B

TAKE / RFA / KOMBİNE

BCLC B

Tek tm < 8-10 cmMax. 3 tm, max.3-5 cm5 tm<3 cm, total<10 cmVasküler invazyon yokChild A-B

BCLC A

DOWNSTAGING

TAKE

BRIDGINGTRANSPLANTASYON

Hilgard P ve ark. HEPATOLOGY. 2010, 52(5):1741-9

BCLC C

Tek tm > 10 cm4 tmMakrovasküler invazyonNüksChild A-B

RADYOEMBOLİZASYON

SORAFENİB

REZEKSİYON

BRIDGING VE EVRE AZALTMA

TRANSPLANTASYON ÖNCESİ EVRE AZALTMA

SONUÇ - 1

• HCC: değişken görüntüleme spektrumu• Risk altında hastalar USG ile takip edilir• Tanı için DİNAMİK BT /MRG Biopsi• Erken opaklaşır, erken washout olur

• Hasta seçimi– Tümöral faktörler: boyut, sayı, vaskülarite…– Karaciğer rezervi– Hasta genel durumu

• BCLC-erken evre lezyonlarda küratif tedaviler– Rezeksiyon / Transplantasyon / RFA

• Orta evre lezyonlarda palyatif tedaviler– TAKE

• RFA ve TAKE transplantasyon öncesi bridging veya evre azaltma için kullanılabilirler

SONUÇ - 2

ONKOLOJİK GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ: HCCGÖRÜNTÜLEME VE HASTA SEÇİMİ