Olgularla Astm-KOAHDr Gksel Ktergokselkiter@yahoo.com

Bahar Geldiinde mi Ben Byle Olurum?

45 yandaki Ayten Glmez, 10.9.2011de ate ykseklii, ksrk, hrlt ve nefes darl yaknmalar ile bavurduu doktor tarafndan deerlendirilmi. Akut bronit tans konularak Teokap 200mg kap 2x1, Makrol MR 500mg tb 2x1, Prednol 40mg amp 1x1 M (3 adet) verilmi. Atei dm, dier yaknmalar azalmakla birlikte srmt.

Ayten hanmn yaknmas/yaknmalar nelerdir?

2. Doktorunun yaklamn uygun buluyor musunuz? Gerekesiyle aklaynz

ate ykseklii, ksrk, hrlt ve nefes darl

Ayten hanma, on gn sonra, bu kez baka bir doktora bavurusunda Cipro 500mg tb 2x1, Duocid tb 2x1 reete edilmi ve tedaviye Combivent inhal 2x1, Asist sae 600mg 1x1 eklenmi. Bir ay sonra yaknmas gemi. Son olarak 2 aydr ksrk yaknmasnn yinelemesi zerine Ayten hanm Dr Gksel Ktere bavurmu.

Komusu Bahar hanmn benzer yaknmalarla bir yl kadar nce astm tans aldn bildii iin huzursuz oluyordu.

Dr. Gksel, hastas Ayten hanm poliklinikte deerlendirdi. yky rendikten sonra sorgulamasn srdrd. Yaknmalarnn daha nceki yllarda da daha hafif dzeyde olduunu, grip olduunda her zaman gsne indiini rendi. Balangca gre biraz azalma olsa da ksrnn srdn, kokularla ve tozla tetiklendiini ve arada ksrk ile birlikte hrltsnn olduunu belirten Ayten hanmn nefes darl azalm, efor kstlanmas yoktu. Ate ykseklii olmamt, ek solunumsal ya da dier sistemlere ait yaknmas yoktu.

zellikle hastasnda postnazal aknt, gastrozofageal refl asndan regrjitasyon ve pirozis olmadn kaydetti. Uzun yllardr haprk ve gzlerde kant yaknmalar olduunu belirtti. Ev hanm hastasnn zel bir hobisi yoktu; son hastal ile birlikte belirginleen parfm ve deterjan kokularyla, sigara dumanyla nefes darl hissinin de srdn rendi.

Ayten hanm hi sigara imemiti.Hayvan beslemiyordu ve zellikli bir hobisi yoktu.

5 yldr yksek tansiyonu iin Norvasc tb. 1x1 kullanyordu. Aile yksnde zellik yoktu.

Fizik muayenede :Kalp hz: 80/dak ritmik (N: 60-100/dak)Solunum says: 16/dak (N: 12-20/dak)Kan basnc: 120/70 mmHg (N: 100-130 / 60-80 mmHg)Ate (koltuk alt): 36.9C (N:36.8 0.4C)

Genel durumu iyi, dispne, siyanoz, wheezing yoktu. Gs oskltasyonunda her iki hemitoraks solunuma eit katlyordu, patolojik ses duyulmad. Derin nefes almakla nonprodktif ksrk tetikleniyordu. Dier sistem bulgular olaand.

3. Ek bilgiler ayrc tan yaklamnzda nasl yardmc oldu?

4. Hastamzda yapabilmeyi isteyeceiniz tetkikler nelerdir? Hangi sonular bulmay beklersiniz?

Solunum fonksiyon testinde normal bulgular elde edildi.PA AC grafisi olaand.

5. Ayten hanmda tannz nedir? Nasl bir yaklam belirlersiniz?

6. Ayten hanmn deri prick testi yaptrma srarn nasl karlardnz? Gerekeleriyle tartnz.

ASTIM

Ayten hanmn astm tansndan korktuunu renen Dr Gksel, hastasna ayrntl bir aklama yapt. Alerji aratrmas iin deri prick testinin ancak duyarllk olduu saptanan alerjenden kanmak iin zel bir nlem alnmas gerektiinde ve tedavi deiiklii yaplacanda yeri olduunu belirtti. u aamada Ayten hanm iin gerekli grmediini syledi.

Astm tansnn klinik bilgilere dayandrldn, yllar iinde ataklar halinde yaad sorunlarn nedeninin havayolu ar duyarll olduunu belirtti.Havayollarndaki mikrobik olmayan iltihab gidermek zere bir sre inhale kortikosteroid tedavisi balayacan belirtti ve kullanm eklini gsterdi. Tedaviyi dzenli kulland srece yaam kalitesinin yksek olacan, hibir kstlanma yaamayacan zellikle vurgulayarak Ayten hanmn iini rahatlatt.

Yaknmasnn gememesi durumunda ek tedavi uygulanabileceini, nefes darl, hrlt yaknmalarnn yinelemesi halinde bavurmasnn, dzenli olarak kontrollere gelmesinin nemini anlatt. Sktnda kullanaca kurtarc ilaca haftada 2 kezden fazla gereksinim duymas halinde hemen bavurmasn vurgulayarak szlerini tamamlad.

TANIMKronik hava yolu inflamasyonuBron ar duyarllNbetler eklinde ksrk, dispne, hltl solunum, gste bask hissi yaknmalarYaygn, deiken, genellikle de geri dnl olan hava yolu obstrksiyonu

TANIM: Oluumuna yneliknflamasyonevresel risk faktrleri (nedenler)havayoluar duyarlSEMPTOMLARhavayolu obstrksiyonutetikleyiciler

RSK FAKTRLERKiisel Faktrler

GenetikAtopiBron ar duyarlCinsiyetevresel Etkenler:AlerjenlerSolunum sistemi enfeksiyonlarSigaraHava kirliliiMeslekSosyoekonomik dzeyAile byklDiyetObeziteASTIMTetikleyiciler:Alerjenler, Solunum yolu inf., Egzersiz, Hava kirlilii, Besinsel katk mad., lalar

TANIANAMNEZFizik MuayeneSolunum Fonksiyon TestleriDier

TANI: AnamnezAstm SemptomlarNefes darlksrkHltl / hrltl solunumGste skma, bask hissi

TANI : Anamnez Semptomlarn zellikleriTekrarlayc karakterde;nbetler halindeDaha ok gece ve/veya sabaha karKendiliinden veya ilalarla hafifler veya kaybolurYaknmalarn olmad dnemler, mevsimsel deikenlikUyaran etkenler: Alerjen, irritan, egzersiz, virs inf., stres vs.

TANI: Fizik MuayeneHastaln ve atan arlk derecesine greOskltasyon: normal solunum sesi, ekspiryum sonunda veya inspiryum ve ekspiryumda ronkslerAr atak srasnda: Sessiz akcier, hiperinflasyon, siyanoz, taikardi, yardmc solunum kaslar kullanm

TANI: Solunum Fonksiyon TestleriHava yolu obstrksiyonu ve reverzibilitesi (FEV1,PEF)

Ayten Glmez, 42y, K, 170cm

TANI: Solunum Fonksiyon TestleriHavayolu obstrksiyonunun gsterilemedii durumlarda; 1. PEF deikenlii: Sabah-akam deikenlii > %20 2. Bron provokasyon testi X100PEF Deikenlii =Maksimum PEF - Minimum PEF1/2 x (Maksimum PEF + Minimum PEF)

AYIRICI TANIYaygn hava yolu obstrksiyonlar KOAH, bronektazi, obliteratif broniyolit, kistik fibrozis, reaktif hava yolu disfonksiyonu sendromuLokal hava yolu obstrksiyonlarKronik rinosinzit, GR, ACE blokerleri ile oluan ksrkler, sol kalp yetersizlii

Ayten hanmn ilk kontrol 2 hafta sonrayd. ksrnn getiini bildirdii ve tedavisinin bir sre daha devam edeceini rendii kontrolne komusu Bahar Nemli ile gelmiti. Bahar Nemli, 1 yl nce astm tans almt. Tedavi olarak inhale kortikosteroid verildiini belirtti. Nefes darl, hrlt ve ksrk yaknmalarnn balangta getiini ama son 1 aydr ayn yaknmalarnn yinelediini belirterek bavurmutu.

7. Bahar hanmn sorunu nelerden kaynaklanyor olabilir? Gerekeleriyle tartnz.

Dr Gksel, Bahar hanm ayrntl sorgulayarak inhaler tekniinin doru olduunu ama 3 ay kullandktan sonra yaknmalarnn gemesi ve ilacn iinde kortizon olduunu renmesi zerine braktn rendi. lac braktktan sonra sadece daha youn parfm kokusuna maruz kaldnda tkanmas olduunu, 1 ay nce gripal enfeksiyon geirince nefes darl, hrlt ve ksrk yaknmalarnn yeniden baladn belirten Bahar hanmda astm tansndan kuku duymadn ancak tedavisinin srekli olmas gerektiini belirtti.

Bahar hanm, hrltsnn her gece mutlaka olduunu, evde bulunan eski kurtarc inhalerini gnde en az 5 kez kullanmak zorunda kaldn, postnazal akntsnn da belirginletiini belirtti. Mide yaknmas yoktu. Elik eden baka bir hastal bulunmamaktayd. Sigara imiyordu.

Bahar hanmn reetesini yaznzRp/

TEDAVNN AMALARIKronik semptomlar nlemekNormal akcier fonksiyonlar salamakNormal gnlk yaanty salamakAstm ataklarn nlemekla yan etkilerinden kanmak

TEDAV PROGRAMIHasta eitimiTetikleyici etkenlerin uzaklatrlmasHastaln arlnn ve kontrol durumunun belirlenmesiUzun sreli tedavi iin plan yaplmasAtak iin tedavi plan yaplmasHastann dzenli takibi

HASTANIN ETMAstm hastal hakknda aklamalalarn trleri ve etkilerinhalasyon tekniievrede alnacak nlemlerSemptomlar artarsa ne yaplmas gerektii

ASTIM LALARIKontrol Edici lalarnhale ve sistemik steroidlerUzun etkili beta-2 agonistlerLkotrien reseptr antagonistleriUzun etkili teofilin

Semptom Giderici lalarKsa etkili beta-2 agonistlerTeofilinler (.V. Formlar)Antikolinerjikler

KRONK ASTIMDA Tedavi PrensipleriTedavide ama: Tam kontrolSemptomlara uygun tedavi Tam kontrol salandktan 1-3 ay sonra tedavi basamandan iniHastalk kontrolden ktnda ksa sreli (5-10 gn) steroid kr

Kontrol KavramBir haftada ksmi kontroldeki astmn 3 veya daha fazla zelliinin bulunmas

zelliklerTam Kontrol(hepsi olmal)Ksmi Kontrol(herhangi biri/hafta)Kontrolsz

Gn ii semptomYok (0-2/hafta)Haftada 2den fazlaGece uyanmaYokHerhangi birAktivite kstlamasYokHerhangi birRahatlatcgereksinimiYok(0-2/hafta)Haftada 2den fazlaFEV1 - PEFNormal< %80 veya kendi en iyisiAlevlenmeYok1 veya fazla/yl

Kontrole gre tedavi azaltarttr

KONTROL DZEYTEDAV PLANITam KontrolEn dk basama bulKsmi KontrolKontrole kadar basamak kKontrolszKontrole kadar basamak kAlevlenmeTedavisini yap

Tedavi BasamaklarAstm Eitimi ve evresel Korunmann SalanmasGereinde ksa etkili beta 2 agonist

Kontrol edici seenekleri dn

12345

Birini seBirini seBiri veya fazlasn ekleBiri veya fazlasn ekleDk doz ICSDk doz ICS+LABAOrta veya Yksek doz ICS+LABAOral steroid (dk doz)LTRaOrta / yksek doz ICSLTRaAnti-IgEDk doz ICS+LTRaTeofilinDk doz ICS+Teofilin

ATAK NEDENLERYetersiz tedaviTetii eken etkenle karlamaRiskli hasta grubunda bulunma

Dr Gksel, son olarak kurtarc ilalarn altta yatan hastal tedavi etmeden kontrolszce kullanlmasnn ok ar astm ataklarna, hatta lme yol aabileceini vurgulad. Bahar ve Ayten hanmlar birlikte ve bir sonraki kontrole gelene dek ilalarn dzenli kullanacaklarna sz vererek Dr Gksele veda ettiler.

zetleAstm: klinik tanAtaklar halinde ksrk, nefes darl, hrlt, gste skma hissiHasta eitimiTetikleyicilerden uzak durmakArlnn saptanmasAntiinflamatuvar: Asl tedaviBronkodilatrler: Semptom giderici

Kendim Ettim Kendim Buldum

58 yandaki Mehmet bey, sekiz yldr sabahlar ksrmekte ve balgam karmaktayd. Bunu normal karlayarak sigara ksr diye geitirmekteydi. Bir ay nce gittii kardiyolog kalbinin sapasalam olduunu sylemiti ama son zamanlarda zellikle merdiven ve yoku yukar karken nefes darl ve dudaklarda morarma da gelimiti. Sabahlar bazen ba arsyla uyanyordu.

Buna karn hayattaki tek keyfim diyerek sigarasn tttrmeye devam ediyordu. Son gnlerde nefes darl artm. Dz yolda bile sk sk dinlenme gereksinimi duyarak yryebilir hale gelmiti. ncekilerden daha fazla ve zorlukla ksrmeye alyordu ve sar-yeil renkli balgam karyordu. Atei de vard.

Mehmet Beyin yaknmas/yaknmalar nelerdir?

Kardiyak bir hastalnn olmad saptanan Mehmet Beyde solunum sknts hangi nedenlere bal gelimi olabilir?ksrk, balgam, nefes darl, morarma; son zamanlarda artma, sar balgam, ate

Einin srar ile Mehmet bey, Pamukkale niversitesi Hastanesi Gs Hastalklar polikliniine bavurdu. Dr Aylin hanm, hastane giriinde karlat ve solunum sknts iinde grd Mehmet beye ncelik tanyarak hastasn hemen muayene odasna ald.

lk olarak bilin durumunu deerlendirdi. Siyanozu ya da uykuya eilimi olmamas, istirahatte belirgin nefes darl olmamas nedeniyle acil tedavi gerekmediine karar verdi.

Anamnez alarak Mehmet beyin 30 yldr gnde 1,5 paket sigara itiini, mesleinin kaynaklk olup 4 yldr emekli olduu ve vaktinin byk ksmn kahvelerde geirdiini rendi.Belirgin yaknmas eforla nefes darl, ksrk ve sar renkle balgam karma idi. Bu yaknmalar 8 yldr srmekteydi ve nefes darl son 1 yldr giderek daha fazla hissedilir olmutu.

Fizik muayeneKalp hz:126/dak. (N: 60-100/dak) Solunum says:24/dak. (N: 12-20/dak) Kan basnc: 120/70 mmHg (N: 100-130/60-80 mmHg) Ate (koltukalt):38C (N:36.80.4C)

Fizik muayeneBilinci ak, koopereSiyanoz yokomak parmak yokNefes alp verirken interkostal ve supraklavikuler ekilmeleri yok.Gs oskltasyonu: Her iki hemitoraks solunuma eit katlyordu, ekspiryum uzun, yaygn ronksler duyuluyordu, ral duyulmad.

Kalp ritmik, ek ses ve frm yoktu.Karn muayenesi: Karacier 2 cm ele geliyor.Pretibial dem yokBoyunda venz dolgunluk yok

3. yk ve fizik muayenedeki bulgular tabloyu nasl yorumlamanza yardmc oldu?

KOAHda Risk Faktrlerievresel Faktrler

Sigara iimiAktif, PasifAnnenin iimiMesleki KarlamaHava KirliliiD ve/veya i ortamSosyoekonomik faktrlerDiyetle ilgili faktrlerYksek tuzlu diyetAntioksidan eksikliiDoymam ya asidi eks.EnfeksiyonlarKonak ile ilgili faktrler

Alfa-1 antitripsin eksikliiGenetik faktrlerAile yksEtnik faktrlerYaHava yolu hiperreaktivitesiAtopiDk doum arlSemptomlar (ar mukus yapm vb)

nhale edilenZaral etkenlernflamasyonAkcierde zedelenmeHava yolu daralmas ve peribroniyal fibrozis(Kk hava yolu hastal)Parankim ykm(Amfizem)Mukus hipersekresyonu(Kronik bronit)Koruyucu mekanizmalarTamir mekanizmalarKOAH GELM

Klinik zelliklerksrkBalgam karmaNefes darlHltl solunumYaknmalar

Klinik zelliklerMorarmaAyaklarda imetahszlk, kilo kayb Gn boyu uyuklama, horlama, uykuda solunum durmasYaknmalar

Klinik zelliklerEkspiryumda uzamaZorlu ekspiryumda, istirahatte hlt (wheezing)Ekspiryumda ronks, sekretuar rallerGs n-arka apnda artmaSonoritede artmaGs ekspansiyonunda azalmaFizik Bak Bulgular

Klinik zelliklerSon dnemde:Ortopne, zorlu-g solunumBzk dudak solunumuSiyanoz, periferik demJuguler venlerde dolgunlukHepatomegali ve hassasiyet artParadoksal solunumFizik Bak Bulgular

4. Hastamzda yapabilmeyi isteyeceiniz tetkikler nelerdir?

5. Solunum fonksiyon testi ve Akcier rntgenogramnn hastaya yaklamnza katklar neler olacaktr?

Mehmet beyin AC rntgenogram

TANIMKronik hava yolu inflamasyonuZararl gaz ve patrikllerle, z. Sigara dumanna karSistemik nitelikli-nlenebilir-tedavi edilebilirSkl ve iddeti artan ataklarlaTam olarak geri dnml olmayan, ilerleyici hava akm kstlamas

KOAH Tansve/veya

Semptom iddeti

FEV1(%bek) SemptomlarFM Bulgular >%80 Semptom yokNormal>%80 (hafif) Tek tk ksrkNormal%50-80 (orta)ksrk, balgam,Ekspriumda uzama, Ar egzersizdeataklarda wheezing dispne%30-50 (ar) ksrk, balgam,Ekspriumda uzama, hltl solunum,yaygn wheezing, hafif egzersizdesiyanoz, yzeyel dispnesolunum

6. Mehmet beyin KOAH dnda bir akcier hastal olabileceini dnr msnz? Gerekeleriyle tartnz.

KOAHda Ayrc Tan Astm Bronektazi Kistik fibrozis Obliteratif broniolit Bisinozis Hipogammaglobnemi

Dr Aylin Hanm, hastasna KOAH tansn syleyerek sigaray kesinlikle brakmas gerektiini vurgulad. Havayollarndaki daralmay gidermek zere bir tedaviye balayacan ve dzenli olarak kontrollere gelmesinin nemini anlatt. Ayrca yaknmalarnda artma olmas durumunda hastalnn alevlenmesi sz konusu olabileceinden mutlaka bavurmas gerektiini, korunma iin uygulamas gereken nlemleri aklad. Nursel hemireden Mehmet beye inhaler tekniini gstermesini istedi.

KOAHda tedavi hedefleri

Hastaln ilerlemesini nlemek Semptomlar iyiletirmek Egzersiz toleransn artrmak

KOAHda tedavi hedefleri

Ataklar nlemek ve tedavi etmek Komplikasyonlar nlemek ve tedavi etmek Yaam sresini uzatmak Yaam kalitesini ykseltmek

KOAH Tedavi ProgramSigarann braktrlmasevresel ve mesleki nedenli maruz kalmann kontrolStabil KOAH tedavisiAkut ataklarn tedavisi

Stabil KOAH tedavisi

Farmakolojik tedaviBronkodilatrlerGlikokortikoidlerAntibiyotiklerMukoaktif ilalar

Bronkodilatr lalar

Ksa EtkililerB2 - agonistler Salbutamol TerbutalinAntikolinerjikler pratropium + salbutamol

Uzun EtkililerB2 - agonistler Formoterol SalmeterolAntikolinerjikler Tiotropium

YedekOral teofilin

Bronkodilatr-KortikosteroidKombinasyon tedavisiFEV1

Stabil KOAH Tedavisi

Hastaln iddetine gre tedavi basamakl

Sigarann braklmas, hasta eitimi, influenza asHAFFFEV1 >%70

ORTA%50

KOAH akut atak tanmStabil seyreden olguda nefes darlnda art ve gnlk performansta azalmaBalgam miktar ve renginde deiiklikksrkte iddetlenmeYksek ate ve/veya bilin durumunda bozulmann elik edebildii ktleme

Akut atak nedenleriTrakeobroniyal sistem enfeksiyonuPnmoniSa veya sol kalp yetmezlii veya aritmilerPulmoner emboli Spontan pnmotoraksUygunsuz oksijen kullanmlalar (hipnotik, diretik vb.)Dier

lk deerlendirmeEvde bakm olanaklar varSiyanoz yokBilin akNefes darl hafifGenel durum iyiUSOT almyorAktivite iyiSosyal koullar iyi

4 EVET iseAyaktan tedavi

4 HAYIR iseHastaneye sevk

Akut atakta tedaviOksijen !Antibiyotik !Bronkodilatrler (2 agonist, antikolinerjik, metilksantinler)Parenteral/oral kortikosteroidMukoaktif ilalarSolunum fizyoterapisi

Akut ataktan korunmazelikle sigara dumanyla temasn giderilmesinfluenza ve pnmokok alarMukus retiminin azaltlmasN-Asetil sistein kullanlmasHava kirliliinin azaltlmas

Mehmet beyin reetesini yaznz.Rp/

Tan:Tarih:mza-Kae

Mehmet bey, muayene odasndan ktnda eine Kendim ettim kendim buldum, ama sigara defteri kapand artk benim iin. Doktor hanmn dediklerini harfiyen yapacam, torunumu erkenden brakp gitmeye hi niyetim yok diyerek cebindeki sigara paketini pe att.

zetleKOAH ilerleyici bir havayolu hastalKorunulabilirTan oran dkErken saptamak ve risk faktrlerinden kanmakBronkodilatr tedavi: Basamak yukarKortikoterapi. Bir grup hastadaKorunma nlemleri

ASTIM(Duyarlatrc etkenler)KOAH(Zaral inhale etkenler)Hava yolu inflamasyonuCD4+EozinofilHava yolu inflamasyonuCD8+Makrofaj, ntrofilTam olarak HAVA AKIMI Tam olarakgeri dnml OBSTRKSYONUgeri dnmsz

ASTIMKOAHDaha genAtopikTan: KlinikAtaklarlaReversibilite var40 ya zeriSigara iiciTan: SFTAlevlenmelerleReversibilite azTetikleyicilerden kanmaRisk faktrnden kurtulmaTedavi antiinflamatuvar Tedavi: Bronkodilatr

*Kronik hava yolu inflamasyonu ile oluan bron hiperreaktivitesi ve nbetler eklinde ksrk, dispne, hltl/hrltl solunum, gste skma yaknmalarnn bir veya birka ile seyreden, yaygn, deiken ve genellikle geri dnl olan hava yolu obstrksiyonudur.*Kiisel Faktrler: genetik, atopi, bron ar duyarl, cinsiyetevresel Faktrler;Astm oluumuna neden olan: Alerjenler, meslek, sigara, hava kirlilii, solunum yolu infeksiyonlar, parazitik infeksiyonlar, sosyoekonomik durum, aile bykl, diyet, ilalar, obesiteAstm ataklarna veya yaknmalarn srmesine yol aan: Alerjenler, ev ii ve d hava kirlilii, solunumsal infeksiyonlar, egzersiz, hiperventilasyon, hava deiimleri, slfrdioksit, besinler, katk maddeleri, ilalar, psikolojik etkenler, sigara, irritanlarAlerjenler: ev tozu akarlarev hayvanlarhamam bceklerikf mantarlar polenler

*Erken ReverzibiliteOrta derecede hava yolu obstrksiyonu olan hastalarda tanya yardmcdr.FEV1, FVC veya PEF lmlerinden sonra hastaya ksa etkili beta-2 agonist (200g: 2puf salbutamol veya 500g: 2 puf tebutalin) inhale ettirilir.15-20 dk sonra lmde FEV1 balangca gre %12 veya 200ml, beklenen deere gre %15 artmsa test pozitif kabul edilir.

Ge Reverzibiliteki haftalk oral prednizolon tedavisi sonras llen FEV1de tedavi ncesine gre %15 dzelme saptanmas pozitif test olarak kabul edilir.

*Kronik hava yolu inflamasyonu ile oluan bron hiperreaktivitesi ve nbetler eklinde ksrk, dispne, hltl/hrltl solunum, gste skma yaknmalarnn bir veya birka ile seyreden, yaygn, deiken ve genellikle geri dnl olan hava yolu obstrksiyonudur.*Bu semtomlardan bir veya birkann en az 24 saatir bulunmas koah da akut tak olarak tanmlanr*Dier:Metabolik hastalklar (diabet, elektrolit bozukluu)Beslenme bozukluuSon dnem solunum hastalDier hastalklar (GIS kanama vb.)