Upload
others
View
26
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
OLGULARLA Havayolu Hastalıkları
Dr. Sibel Naycı
Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi
TTD XV. Kış Okulu, 2016, Antalya
M-T, 50y, kadın hasta, muhasebeci
Sigara öyküsü • 40 paket yıl, halen sigara içiyor
Tıbbi öykü • Son 5 yıldır öksürük yakınması var ancak öksürüğünü sigaraya bağlamış. Soğuk algınlığında nefesi daralıyormuş. • Geçen yıl geçirdiği gribal enfeksiyonun ardından yeşil ve bol balgam şikayeti olmuş ve antibiyotikle iyileşmiş. Son 1 yıldır 1 kat merdiven çıkmakla nefesinde daralma ve göğsünde daralma şikayetleriyle kliniğe başvurmuş.
Özgeçmiş • Ek hastalık yok
İlaç öyküsü • Sadece ihtiyaç haline Salbutamol inh. Kullanıyor
FM Genel durumu iyi, bilinci açık, koopere, zayıf görünümde TA:120/70 mmHg, Nb: 96/dk, SS: 18/dk, VKI: 20 Oskültasyonda ekspiriyum uzaması, ek ses yok
Olgu-1
Olgu-‐1: Akciğer Grafileri
Olgu-‐1: SFT
TLC: %115 DLCO: %52
SORU: Bu hastanın tanısı?
A) Astım B) KOAH C) Konjestif kalp yetmezliği D) Bronşektazi E) Üst havayolu obstrüksiyonu
SORU: Aşağıdakilerden hangisi KOAH’ın en temel
olmazsa olmaz özelliğidir?
A) Postbronkodilatör FEV1< %80 (beklenenin) B) Sigara içicilerde öksürük ve balgam C) Bronkodilatörlere tam reversibilite D) Yerleşik obstruktif ventilatuvar bozukluk E) FEVı’deki azalma ile ilişkili olarak sık
alevlenme
SORU: Obstrüksiyon için hangi kriter alınmalı?
1. FEV1/FVC< %75
2. Pb FEV1/FVC< %70
3. FEV1/FVC< LLN
Risk faktörleri ile karşılaşma öyküsü Tütün dumanı Mesleki toz ve kimy. Evde ısınma/pişirme dumanı
Semptomlar Öksürük Balgam Dispne
SPİROMETRİ Hava akımı obstrüksiyonu Postbronkodilatör FEV1/FVC<% 70
VE
KOAH Tanısı
• Yetersiz olması ve gerçek bir evreleme sistemine ilişkin kanıtlar bulunmaması nedeniyle,
• Tek başına FEV1’i temel alan “Evreleme” terimi GOLD’da terk edilmişWr.
• Yeni GOLD değerlendirme sisteminin ge]rdiği en önemli yenilik farklı hasta grupları ve farklı tedavi ihWyaçlarına dikkat çekmesidir.
• Hastalığın ağırlığını ve etkilerini belirlemek ve op]mum tedavi için çok yönlü değerlendirme gerekliliği ortaya kondu.
KOAH’da Değerlendirme ve Evrelemede Yenilikler
SORU:
Yeni GOLD raporuna göre KOAH’lı hastanın birleşik değerlendirilmesinde hangi parametreler
kullanılmalıdır?
Tedaviye rehberlik etmesi için,
Hastalığın aşağıda belirtilen yönleri ayrı ayrı dikkate alınmalıdır:
§ Hastanın semptomlarının şimdiki düzeyi
§ Spirometrik olarak hava akımı kısıtlılığının şiddeti
§ Alevlenmelerin sıklığı
§ Komorbiditelerin varlığı
KOAH’da Değerlendirme
SORU:
Yeni GOLD raporuna göre KOAH’lı bu hastanın semptom düzeyini belirlemede hangi yöntemleri
kullanırız ?
1. Hastanın semptomlarının şimdiki düzeyi
KOAH’da Değerlendirme
• KOAH Değerlendirme Testi (CAT)
• Modifiye MRC ölçeği (mMRC)
• KOAH Klinik AnkeW (CCQ)
Modifiye MRC (mMRC) anke]
LÜTFEN SİZİN İÇİN UYGUN OLAN KUTUCUĞU İŞARETLEYİN mMRC Grade 0. Ağır egzersizler dışında nefes darlığı ile ilgili bir sorun yok. mMRC Grade 1. Hızlı hareketle veya hafif bir yokuşu çıkarken nefes darlığının olması.
mMRC Grade 2. Yaşıtları ile birlikte yürürken nefes darlığı nedeniyle yavaşlamak veya düz yolda normal adımlarla yürürken nefes darlığı nedeniyle durmak zorunda kalması. mMRC Grade 3. Düz yolda yaklaşık 100 m veya birkaç dakika yürüyünce nefes darlığı nedeniyle durması. mMRC Grade 4. Evden ayrılamayacak kadar nefes darlığının olması veya giyinip soyunurken nefes darlığının olmasıdır.
Dispne ile
ilişkili
Î
Î
Î
Î
Î
Î
Î
Î
9
Olgu 1: CAT Puanı
SORU:
Yeni GOLD raporuna göre KOAH’lı hastanın gelecek alevlenme riskini değerlendirmede hangi kriterler yüksek risk olarak kabul edilir?
2. Hastanın gelecek risk değerlendirmesi
KOAH’da Değerlendirme
q Spirometrik hava akım kısıtlılık düzeyine göre
• FEV1<%50 beklenen
q Alevlenme öyküsüne göre
• Bir önceki yıl iki ve daha fazla alevlenme geçirme öyküsü veya
• Önceki yıl içinde en az 1 hastane yaeşı
SORU:
Bu hasta GOLD 2015 kriterlerine göre hangi gruptadır?
0 10 20 30 40 mMRC:0-1 veya CAT<10
GOLD 1 & 2
GOLD 3 & 4
<2 /geçen yıl
≥2 /geçen yıl
Alevlenme öyküsüne göre gelecek risk durumu
Az Semptomatik Ve
Riski düşük
Spirometriye göre gelecek risk durumu
≥1 hastane yatış
<1 hastane yatış
SEMPTOMLAR mMRC ≥2 veya CAT ≥10
Çok Semptomatik Ve
Riski düşük
Az Semptomatik Ve
Atak Riski yüksek
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD KOAH’lı hastanın değerlendirilmesi
Çok Semptomatik Ve
Atak Riski yüksek
0 10 20 30 40 mMRC:0-1 veya CAT<10
GOLD 1 & 2
GOLD 3 & 4
<2 /geçen yıl
≥2 /geçen yıl
Alevlenme
Az Semptomatik Ve
Riski düşük
Spirometrik hava akımı kısıtlaması
Olgu-1:
mMRC:1, CAT: 9, FEV1: %70, Atak öyküsü: 1
≥1 hastane yatış
<1 hastane yatış
SEMPTOMLAR mMRC ≥2 veya CAT ≥10
SORU:
Yeni GOLD raporuna göre bu hastada yapılması gereken tedavi yaklaşımları nelerdir?
GOLD 2015: Farmakolojik olmayan tedavi yaklaşımı
Hasta Mutlaka gerekli Öneri Yerel rehberlere göre
A Sigaranın
bırakılması(farmakolojik tedavi içerebilir)
Fiziksel ak]vite İnfluenza aşısı Pnömokok aşısı
B, C, D
Sigaranın bırakılması(farmakolojik
tedavi içerebilir) Pulmoner rehabilitasyon
Fiziksel ak]vite İnfluenza aşısı Pnömokok aşısı
Stabil KOAH Tedavisi: Farmakolojik tedavi 2015
Hasta İlk seçenek İkinci seçenek AlternaWf seçenekler
A SABA gereğinde
veya SAMA gereğinde
LABA veya LAMA veya
SABA ve SAMA
Teofilin
B LABA veya LAMA
LABA ve LAMA SABA and/veya SAMA Teofilin
C
ICS + LABA veya LAMA
LABA ve LAMA veya LAMA ve PDE4-‐inh veya
LABA ve PDE4-‐inh
SABA ve /veya SAMA Teofilin
D
ICS + LABA ve/veya LAMA
ICS + LABA ve LAMA veya ICS+LABA ve PDE4-‐inh.
veya LAMA ve LABA veya LAMA ve PDE4-‐inh.
Karbosistein SABA ve /veya SAMA
Teofilin
A-C, 70y, kadın hasta, ev hanımı
Sigara öyküsü 30 paket yıl, halen günde 3-4 adet sigara içiyor Tıbbi öykü • 10 yıl önce göğsünde sorun olduğu (KOAH) söylenmiş.
• 3 ay önce nefes darlığı çok kötüleştiği için acile başvurmuş, steroid ve antibiyotik verilmiş. • Elektrik süpürgesi çalıştırdığında ve yatağını değiştirirken nefes darlığı yaşıyor • Dul hasta, geceleri yalnız kalmaktan korkuyor, kendi başına dışarıya çıkmaktan korktuğundan alışverişe kızıyla çıkıyor.
Özgeçmiş • HT, Depresyon, osteoporoz İlaç öyküsü • Hastaneden Symbicort verilmiş ve gerektiğinde kullanıyor. İnhaler
kullanımı zayıf FM • VKİ 28
• Oskültasyonda wheezing duyuluyor
Olgu-2
SFT: Olgu 2
Î
Î
Î
Î
Î
Î
Î
Î
24
CAT Puanı: Olgu 2
SORU:
Bu hasta GOLD 2015 kriterlerine göre hangi gruptadır?
ve 1. seçenek olarak hangi tedavi önerilmektedir?
0 10 20 30 40 mMRC:0-1 veya CAT<10
GOLD 1 & 2
GOLD 3 & 4
<2 /geçen yıl
≥2 /geçen yıl
Alevlenme Spirometrik hava akımı kısıtlaması
Olgu-2:
mMRC:3, CAT: 24, FEV1: %54, Atak öyküsü:1, komorbidite: +
≥1 hastane yatış
<1 hastane yatış
SEMPTOMLAR mMRC ≥2 veya CAT ≥10
Çoğunlukla Semptomatik
(komorbidite yüksek)
GOLD 1
GOLD 2
GOLD 3
GOLD 4
CAT ≥10
mMRC ≥2
CAT <10
mMRC 0-1
(C) (D)
(A) (B)
LABA veya LAMA
LABA ve LAMA
Önerilen ilk seçenek Alternatif seçenek
Semptomlar
GOLD
sınıflamasına göre hava akmında kısıtlılık
Alevlenm
e öyküsü/önceki yıl
> 2 veya
≥ 1 ho
spita
lizasyon
0
1
Olgu-‐2 Tedavi
T-O, 65y, erkek hasta, emekli laboratuar teknisyeni
Sigara öyküsü 35 paket yıl, 10 yıldır sigarayı bırakmış Tıbbi öykü • Şikayeti yok. Hekime check-up için gitmiş. Kan basıncı ve lipid düzeyleri
yüksek bulunmuş. Hipertansiyon ilaçları ve statinler başlanmış. • Yılda birkaç kez sigara kaynaklı öksürüğü oluyormuş. hastanede KOAH tanısı konmuş. Ancak sigarayı uzun süredir bıraktığı için KOAH olduğuna inanmıyor. • Amatör futbol kulübünde çok vakit geçiriyor ve haftada bir oynuyor. Hemen hemen her gün lokale gidiyor
Özgeçmiş HT ve hiperlipidemi İlaç öyküsü • Ventolin (günde dört kez), ramiril , crestor ve aspirin FM Oskültasyon: Ekspiriyumda uzama SFT Pb FEV1/FVC: %42 FEV1: 1.02 lt (%45)
Akciğer grafi • Sağ akciğer üst zonda 2 adet hava bülü
Olgu-3
SORU:
Bu hasta GOLD 2015 kriterlerine göre hangi gruptadır?
ve 1. seçenek olarak hangi tedavi önerilmektedir?
0 10 20 30 40 mMRC:0-1 veya CAT<10
GOLD 1 & 2
GOLD 3 & 4
<2 /geçen yıl
≥2 /geçen yıl
Alevlenme Spirometrik hava akımı kısıtlaması
Olgu-3: mMRC:1, CAT: 9, FEV1: %45, Atak öyküsü: 0, komorbidite +
≥1 hastane yatış
<1 hastane yatış
SEMPTOMLAR mMRC ≥2 veya CAT ≥10
Daha yüksek riski temel alarak sınıflandırın
Az Semptomatik Ve
Atak Riski yüksek
GOLD 1
GOLD 2
GOLD 3
GOLD 4
CAT ≥10
mMRC ≥2
CAT <10
mMRC 0-1
(C) (D)
(A) (B)
ICS/LABA veya LAMA LABA ve LAMA veya LABA ve PDE4-inh veya LAMA ve PDE4-inh
Önerilen ilk seçenek Alternatif seçenek
Semptomlar
GOLD
sınıflamasına göre hava akmında kısıtlılık
Alevlenm
e öyküsü/önceki yıl
> 2 veya
≥ 1 ho
spita
lizasyon
0
1
Olgu-‐3 Tedavi
Z-E, 55y, erkek hasta, çiftçi
Sigara öyküsü 40 paket yıl, 10 yıl önce bırakmış Tıbbi öykü • Yaklaşık 10 yıl kadar önce sık geçirdiği göğüs infeksiyonları sonunda
bronşit tanısı konmuş ve doktorunun önerisi ile sigarayı bırakmış. • 5 yıl önce hastanede yapılan bir değerlendirmede kesin KOAH tanısı konmuş. • Doktoru genellikle göğüs infeksiyonları için steroid veriyor (geçen yıl toplam 3 kez). Geçen ay geçirdiği soğuk algınlığı göğsüne yerleşmiş ve bu sefer steroidlerle iyileşmemiş ve sonunda hastaneye yatmış • O zamandan sonra da halen eski gücüne kavuşamamış, çalışamıyor ve günlük aktivitelerini yapamıyor. Tekrar hastaneye dönmek istemiyor – kendine güvenini kaybetmiş
Özgeçmiş Depresyon, DM, İlaç öyküsü • Hastanede formoterol, teofilin ve salbutamol verilmiş.
• 2 haftalık 30mg prednizolon kürü uygulanmış. FM Göğüs ön-arka çapı artmış, Oskültasyonda bilateral yer yer ronküsler SFT Pb FEV1/FVC:%35, FEV1:0.6 lt (%30)
Akciğer grafi Kronik bronşit bulguları
Olgu-4
SORU:
Bu hasta GOLD 2015 kriterlerine göre hangi gruptadır?
ve 1. seçenek olarak hangi tedavi önerilmektedir?
0 10 20 30 40 mMRC:0-1 veya CAT<10
GOLD 1 & 2
GOLD 3 & 4
<2 /geçen yıl
≥2 /geçen yıl
Alevlenme Spirometrik hava akımı kısıtlaması
Olgu-4: mMRC:3, CAT: 21, FEV1: %30, Atak öyküsü: sık (steroid ve hastane yanşı gerek]ren ciddi atak), komorbidite +
≥1 hastane yatış
<1 hastane yatış
SEMPTOMLAR mMRC ≥2 veya CAT ≥10
Daha yüksek riski temel alarak sınıflandırın
Semptomatik Ve
Atak Riski yüksek (komorbidite çok yüksek)
GOLD 1
GOLD 2
GOLD 3
GOLD 4
CAT ≥10
mMRC ≥2
CAT <10
mMRC 0-1
(C) (D)
(A) (B)
ICS/LABA ve/veya LAMA
ICS+LABA ve LAMA veya ICS+LABA ve PDE4-inh veya LABA ve LAMA veya LAMA ve PDE4-inh
Önerilen ilk seçenek Alternatif seçenek
Semptomlar
GOLD
sınıflamasına göre hava akmında kısıtlılık
Alevlenm
e öyküsü/önceki yıl
> 2 veya
≥ 1 ho
spita
lizasyon
0
1
Olgu-‐4 Tedavi
O-B, 65y, erkek hasta, emekli öğretmen
Sigara öyküsü 40 paket yıl, halen ara sıra içiyor
Tıbbi öykü Son 5 yıldır KOAH nedeniyle düzenli tedavi almakta olan hasta son 1 yılda 4 kez acil başvurusu ve 1 kez hastane yatışı mevcut, her defasında antibiyotikler ve steroid verilmiş. Son 2 gündür gribal bir enfeksiyon ardından artan nefes darlığı ve bol miktarda pürülan balgam nedeniyle acil servise getiriliyor.
Özgeçmiş HT, Hiperlipidemi
İlaç öyküsü Tiotropium, Formoterol/Budesonid, antihipertansif
FM Şuur açık, koopere , SDS: 24, yardımcı solunum kas +, Pretibial ödem ++
SFT Stabil dönemde FEV1: 1.05 lt (%30)
AKG SaO2: % 85, PaO2= 52 mmHg ve PaCO2=59 mmHg , HCO3:21 ml/Eq
EKG P pulmonale
EKO PAP: 45 mm-Hg
Akciğer grafi İnfiltrasyon yok
Balgam inceleme Nötrofil artışı
Olgu-5
SORU:
Bu hastanın yöneWmi nasıl yapılmalıdır?
Bronkodilatör Steroid Antibiyotik(gerekirse)
Anlamlı komorbidite Ayaktan tedaviye yetersiz yanıt Dispnede belirgin artış Kan gazında kötüleşme Mental durumda değişiklik Tanıda kuşku Yetersiz ev bakımı
Ağır dispne Mental durumda değişiklik PaO2<40 ve/veya PaCO2>60, pH <7.25 Hemodinamik instabilite
EVDE TEDAVİ
HASTANEDE TEDAVİ
Semptomlarda tx deşikliği gerektiren akut
Oksijen NIMV Antibiyotik LMWH
NIMV/İMV
KOAH Alevlenme Tedavisi
YOĞUN BAKIMDA TEDAVİ
Nedeni açıklanamayan ve hastane yatışı gerektiren alevlenmelerde: PE (%25), KY, LVSD yetmezliği, MI, AF
SORU?:
Bu hastanın tedavisinde ilk tercih edilmesi gereken tedavi yaklaşımı hangisidir?
A) Acilde yüksek akım hızı ile (7-8 L /dakika) maske ile O2 tedavisi B) Yüksek doz sistemik steroid uygulanması C) Teofilin infüzyonu D) Antibiyotik hemen başlanmalı E) BİBAP ile non-invaziv mekanik ventilasyon uygulaması F) Endotrakeal tüp ve mekanik ventilasyon uygulaması
SORULAR?:
Bu hastanın durumunda infeksiyonun rolü ile ilgili düşünceniz nedir?
Antibiyotik verilmeli mi?
Verilecekse antibiyotik kapsamı ne olmalı?
Enfektif KOAH alevlenmelerinde antibiyotik tedavi önerileri Grup Alevlenme ve hastanın
özellikleri Olası etkenler İlk seçenek oral
AB Diğer seçenekler1
Parenteral tedavi seçenekleri
A Hafif ve basit alevlenme (SY ve ciddi obstrüksiyon yok, eşlik eden komorbidite yok, son yılda ≤3 alevlenme, son 3 ayda AB yok)
H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis C. pneumoniae2 Viruslar
Amoksisilin 3 BL+ BL inhib. 2. CS 4 Makrolidler 2 5
B Orta-ağır şiddette, komplike alevlenme (tedavi başarısızlığı için risk faktörü var; P.aeruginosa için risk faktörü yok)
Grup A bakteriler Beta-laktamaz üreten bakteriler Enterik Gram (-) bakteriler (K. Pneu., E. coli vb)
Beta-laktam + beta-laktamaz inhibitörü veya 2. ve 3. kuşak sefalosporinler6
Solunumsal florokinolonlar (gemiflok., levoflok., moksiflok.) 7
*Beta-laktam + beta-laktamaz inhibitörü *2. ve 3. kuşak sefalosporinler *Solunum florokinolonları
C Ağır şiddette, ve Pseudomonas riski taşıyan alevlenme
Grup B bakteriler P. aeruginosa ESBL(+) EGNB
P. aeruginosa’ ya etkili florokinolon 8 (siprofloksasin)
*P. aeruginosa’ ya etkili florokinolon (siprofloksasin)8 *P. aeruginosa’ ya etkili beta-laktam antibiyotikler8
2 Alevlenmelerde serolojik olarak saptanmasına karşın gerçek bir enfeksiyon etkeni olup olmadığı net değildir. Tedavide kapsanmasının gerekliliği net değil. 3 Balgam kültürü ile penisilin duyarlı S.pneumoniae veya beta laktamaz üretmeyen bakteri dışlanırsa amoksisilin verilmelidir. Ampisilinin biyoyararlanımının amoksisiline göre daha düşüktür. 4 Sefuroksim aksetil ve sefprozil H. influenzae’ye karşı en etkin 2. kuşak sefalosporinlerdir. 5 H. influenzae’ ye karşı en etkili makrolid azitromisin, S. pneumoniae’ ye karşı en etkili ise klaritromisindir. 6 Üçüncü kuşak non-pseudomonal sefalosporinler: seftriakson, sefotaksim 7 Son üç ay içinde beta-laktam kullanan ya da penisilin allerjisi olan hastalarda ilk seçenektirler. Akciğer dokusu ve solunum yolu sekresyonlarında yüksek konsantrasyonlara ulaşırlar. Kullanım sıklığının artmasının direnç riskini arttırabileceği unutulmamalıdır. 8 Bu hastalarda kültür-antibiyogramı önerilir. Sonuca göre, ampirik tedavi yeniden düzenlenebilir, daha dar spektrumlu ilaç seçilebilir.