Upload
others
View
16
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
PLEVRA HASTALIKLARI
(Olgularla)
Dr. Öner Dikensoy
Gaziantep Ünv. Tıp Fak. Göğüs Hast. AD.
Öğrenim Hedefleri
Plevral sıvıların:
1. Tanım ve sınıflandırmasını
2. Epidemiyolojisi ve Etyolojisini,
3. Fizik muayene bulgularını öğrenmek
4. Makroskopisini değerlendirebilmek,
5. Transüdatif /eksüdatif ayırımı yapabilmek
6. Tanı ve Tedavi yaklaşımlarını öğrenmek
Tanım
• Plevra yaprakları
arasında normalden
daha fazla sıvı
birikmesi
• Normal:
( 0.01 mL/kg/saat;
17mL/gün - adult)
(fizyolojik
plevral sıvı)
Plevral
Efüzyon
Sınıflandırma
1. Biyokimyasal içeriğe göre: Transüda-Eksüda
2. Görünüme göre: (ampiyem, hemorajik vs.)
3. Radyolojik miktar ve görüntüye göre:
(masif, loküle vs.)
4. Hücresel içeriğine göre: (eosinofilik,
malign,vs.)
Tanımlamalar
• Ampiyem: Püy
• Hemorajik sıvı: Hct≥1
• Hemotoraks: plevra Hct ≥ serum Hct x 1/2
• Eozinofilik : >%10 eosinofil
• Masif:>2/3 hemitoraks
• Şilotoraks: trigliserit>110 mg/dL
• Şiliform: Kolesterol kristalleri
Epidemiyoloji-1
• Çok sık hastalanır
• Primer patoloji az
• Çoğu komplikasyon
• Bilinmeyenleri diğer
bir çok hastalıktan
fazla
• Tüm dahili branşlara
gelen olguların
%10’u(Kuntz, E.: Die Pleuraergüsse. 1968)
• Göğüs
konsültasyonu
istenenlerin %25’i(Mathur, P. Eur Respir Mon 2002)
Plevral Sıvıların Epidemiyolojisi
ABD de Etyoloji
KKY 500,000 (%36)
PNÖMONİ 300,000 (%22)
MALIGN EFÜZYON 200,000 (%14)
PULMONER EMBOLİ 150,000 (%11)
TEŞHİSSİZ (?VIRAL) 100,000
POST-CABG 50,000
SİROZ-ASİT 50,000
GASTROINTESTINAL 25,000
BAĞ DOKUSU HAST 6,000
TUBERKÜLOZ 3,000
Light RW.Pleural Diseases 4th ed.2001
%83
%17
1.384.000 olgu/yıl
GAZÜ’de Etyoloji
Özet
• Transüda ise ≈%90-95 KKY
• Eksüda ise ≈%85
– Malignite (Özellikle yaşlılarda, Sitoloji-
Histopatoloji)
– Parapnömonik efüzyon (Komplike mi?)
– TBC (ADA, Kapalı biyopsi)
– Pulmoner Tromboemboli (BT anjio)
• %25 olgu tanısız
OLGU-1
• Hikaye:
– Akut artan ND
– Ortopneik
– Bilinen KKY
• EKO:
– Sistolik Disfonksiyon
• BNP: Yüksek
• Ne Yapalım?
Takip
OLGU-1
• KKY tedavisine rağmen efüzyon
gerilemedi
• Torasentez yapıldı:
– Protein oranı: 0.58
– LDH oranı: 0.65
• Ne yapalım?
• Protein gradienti
• Albumin graidenti
• Nt-proBNP
OLGU-2
• 21 yaşında erkek
• 1 aydır öksürük, yan
ağrısı, ateş
• Askerlik yapıyor
• Rutin dışı ne
isteyelim?
Adenozin Deaminaz
Porcel JM, et al. Eur J Intern Med. 2010 Oct;21(5):419-23
ADA>35 U/L
%93 duyarlı
%90 Özgün
PPE ların %40’ı >35 U/L
Aşırı yüksek ADA=
Ampiyem, lenfoma
TBC PLÖREZİDE TEDAVİ
• Drenaj gerekirmi?
• Kortikosteroid gerekirmi?
OLGU-3
• 45 y erkek
• 3 gündür yüksek ateş,
öksürük, balgam, ND
• Rutin dışı tetkik?
– Komplike mi?
– (Drenaj gerekiyor
mu?)
CHEST 2000, 18:1158–1171
KİME VATS veya DAHA İNVAZİV
DRENAJ?
• Drenaj+Fibrinoliğe rağmen sepsis kliniği
devam ediyorsa yapılan tedavi yetersiz
demektir.
• Yapılacak ileri invazif müdahele hayat
kurtarıcı olacaktır.
Olgu-4
• 65y, 70p/yıl
• 6 haftadır Göğüs
ağrısı, öksürük, ND
• Torasentez eksüda
• En olası tanı?
A. Parapnömonik PE
B. PTE’ye bağlı PE
C. Malign PE
D. Tbc PE
E. İlaca bağlı PE
Olgu-4
• 65y, 70p/yıl
• 4 haftadır Göğüs
ağrısı, öksürük, ND
• Torasentez eksüda
• En olası tanı?
A. Parapnömonik PE
B. PTE’ye bağlı PE
C. Malign PE
D. Tbc PE
E. İlaca bağlı PE
MALİGN EFÜZYONLARDA
TEDAVİ YAKLAŞIMI
• Primer Hastalığın Tedavisi
• Semptomatik Tedavi
PRİMER HASTALIĞIN TEDAVİSİ
• Çoğu malignenside hayal kırıklığı
• Eğer PE aşağıdaki sebeplere bağlıysa:– lenfoma,
– Meme CA,
– Akc. Küçük hücreli karsinomu
– Germ hücreli tümorler
– Prostat kanseri,
– Over kanseri,
– Tiroid kanseri,
• Radyoterapi: mediastinal lenf nodları varsa
Heffner JE. Uptodate 2009
Kemoterapi yardım edebilir
Semptomatik: Yaşam Kalitesini
Arttırıcı Tedavi
• Plöredezis
• Kim en iyi plöredezis adayı?
– Semptomlar (dispne) PE ile direk ilişkilimi?
– Efüzyon tekrarlayıcımı?
– Akciğerler ekspanse oluyormu?
– Yaşam beklentisi nedir? (ph<7.20 and glc<60 mg/dL)
Panadero FR and Antony VB. Eur Res J 1997;10:1648
Başarı Oranları ve Dozlar
Ajanlar Başarı oranı, % Doz
Talc 93 2.5-10 gram
Doxycycline 76 500 mg
Bleomysine 54 15-240 unit
Silver nitrate 75-90 20 ml 0.5 % Silver N
Quinacrin 64-100 500 mg, in 200 ml
saline
Iodopovidone 64-96 20 ml %10 iodopovi,
in 80 ml saline
Dikensoy O, Light RW. Curr Opin Pulm Med. 2005;11:340
Kalıcı Kateter
Dikensoy O, Light RW. Tuberk Toraks. 2005;53:121-2
Olgu-5
• 48 yaşında Romatoid
artrit tanılı hasta, sol
yan ağrısı şikayeti ile
kliniğe geliyor
• Radyoloji: Solda
minimal plevral
efüzyon
• Soru: Hikayede neyi
bilmek istersiniz ?
A. Kullandığı ilaçlar
B. Yeni şikayetleri
C. Eski filmleri var mı
D. TNF-alfa blokeri
E. Hepsi
Olgu-5
• 48 yaşında Romatoid
artrit tanılı hasta, sol
yan ağrısı şikayeti ile
kliniğe geliyor
• Radyoloji: Solda
minimal plevral
efüzyon
• Soru: Hikayede neyi
bilmek istersiniz ?
A. Kullandığı ilaçlar
B. Yeni şikayetleri
C. Eski filmleri var mı?
D. TNF-alfa blokeri
E. Hepsi
Gurman AB, et al.Semin Arthritis Rheum 2006;35:368
Olgu-5
• Kullandığı ilaçlar: – Metotrexate
– TNF-alfa blokeri
• Yeni şikayetleri:– Ateş
– Gece terlemesi
– Dispne
• Eski film: yok
• Soru: Efüzyon
etyolojiisi ne olabilir?
A. RA
B. TBC
C. TNF-alfa blokeri
D. Metotrexate
E. Hepsi
Olgu-5
• Kullandığı ilaçlar: – Metotrexate
– TNF-alfa blokeri
• Yeni şikayetleri:– Ateş
– Gece terlemesi
– Dispne
• Eski film: yok
• Soru: Efüzyon
etyolojiisi ne olabilir?
A. RA
B. TBC
C. TNF-alfa blokeri
D. Metotrexate
E. Hepsi
Gurman AB, et al.Semin Arthritis Rheum 2006;35:368
Olgu-5
• Soru: Bu olguda
plevral sıvı
analizlerinden hangisi
ayırıcı tanıda en
değerlidir?
A. ADA
B. Glukoz
C. Sitoloji
D. RF
E. ARB
Olgu-5
• Soru: Plevral sıvı
analizlerinden hangisi
ayırıcı tanıda en
değerlidir?
A. ADA
B. Glukoz
C. Sitoloji
D. RF
E. ARB
Diğer faydalı olabilecek yöntemler:
• Kapalı plevra biyopsisi
• Torakoskopi
• SC5b-9 ve kompleman düzeyleri
Gurman AB, et al.Semin Arthritis Rheum 2006;35:368
Olgu-5
• Bu olgudaki en önemli problem sıvının
tüberkülozamı, RA mi yoksa ilaçlaramı
bağlı olduğunu ayırt etmektir.
• Doğru/Yanlış
Olgu-5
• Bu olgudaki en önemli problem sıvının
tüberkülozamı, RA mi yoksa ilaçlaramı
bağlı olduğunu ayırt etmektir.
• Doğru/Yanlış
Olgu-6
• 35 yaşında 3 hafta önce
invitro fertilizasyon
uygulanan infertil bayan.
• Olgu ani başlayan nefes
darlığı ile başvuruyor.
• Radyoloji: Sağda masif
plevral efüzyon
saptanıyor
• Soru: Olası etyolojiler?
A. Pnömoni
B. PTE
C. OHSS
D. Meigs sendromu
E. B ve C
Olgu-6
• 35 yaşında 3 hafta önce
invitro fertilizasyon
uygulanan infertil bayan
olgu ani başlayan nefes
darlığı ile başvuruyor.
Radyoloji: Sağda masif
plevral efüzyon
saptanıyor
• Soru: Olası etyolojiler?
A. Pnömoni
B. PTE
C. OHSS
D. Meigs sendromu
E. B ve C
Roden S, Chest 2000;118:251
Olgu-6
• Soru: PTE ye bağlı
sıvılarda sorumlu
tutulan
mekanizmalar?
A. Sağ kalp yetmezliği
B. Kapiller permeabilite
artışı
C. Plevrada enfarkt
D. Atelektazi
E. A ve B
Olgu-6
• Soru: PTE ye bağlı
sıvılarda sorumlu
tutulan
mekanizmalar?
A. Sağ kalp yetmezliği
B. Kapiller permeabilite
artışı
C. Plevrada enfarkt
D. Atelektazi
E. A ve B
Olgu-6
• Soru: PTE ye bağlı
sıvılarda tanıda en
önemli katkı sağlayan
test?
A. Kan D-dimer düzeyi
B. Sıvı D-dimer düzeyi
C. Sıvının hemorajik
görünümü
D. Perfüzyon sintigrafisi
E. Spiral BT anjio
Olgu-6
• Soru: PTE ye bağlı
sıvılarda tanıda en
önemli katkı sağlayan
test?
A. Kan D-dimer düzeyi
B. Sıvı D-dimer düzeyi
C. Sıvının hemorajik
görünümü
D. Perfüzyon sintigrafisi
E. Spiral BT anjio
Olgu-6
• Soru: OHSS ye bağlı
masif efüzyonlarda
tedavi nasıl olmalı?
A. Plöredezis
B. Östrajen tedavisi
C. Terapotik torasentez
D. Heparin
E. Diüretik
Olgu-6
• Soru: OHSS ye bağlı
masif efüzyonlarda
tedavi nasıl olmalı?
A. Plöredezis
B. Östrajen tedavisi
C. Terapotik torasentez
D. Heparin
E. Diüretik
Olgu-7
A. Plevral biyopsi
B. Takip
C. MRI
D. PET-BT
E. VATS
Olgu-7
A. Plevral biyopsi
B. Takip
C. MRI
D. PET-BT
E. VATS
Kimde Hangi Tanı Düşünülmeli?
Eksüdatif PE
Genç Hasta Yaşlı Hasta
Akut Subakut
PPE TBC
Akut Subakut
PPE
PTE
Malign
TBC
Özet
• Plevral efüzyonlar çok sık görülüyor
• En sık sebepler KKY ve Malignite
• BT de plevrayı incele (kontrastlı)
• USG den yararlan
• ADA ampiyem ve malinitelerde yüksek çıkabilir
• PPE da hastayı sepsise terk etme
• MPE da hastanın semptomlarını önemse
• Gebe hastada PE varsa OHSS’yi düşün
• Plevral kalınlaşmalarda PET-BT yararlı olabilir