Oku žbe osrednjega živ čevja - SZPZ · Antibiotik prve izbire Trajenje kriptogeni kloksacilin 2g/4h + metronidazol 500mg/8h + cefotaksim 2g/ 6h 6 do 8 tednov ob vnetju obnosnih

OkuOkužžbe osrednjega be osrednjega žživivččevjaevja

Doc. dr. MatjaDoc. dr. Matjažž Jereb, dr. med.Jereb, dr. med.Infekcijska klinika, LjubljanaInfekcijska klinika, Ljubljana

OkuOkužžbebe osrednjegaosrednjega žživivččevjaevja --meningitismeningitis

-- enterovirusienterovirusi ((coxackiecoxackie B5, Echo B5, Echo

4,6,9,11)4,6,9,11)

-- virus virus klopnegaklopnega meningoencefalitisameningoencefalitisa

-- herpes herpes virusivirusi ( HSV 1, HSV 2, VZV, CMV,( HSV 1, HSV 2, VZV, CMV,

EBV, HSV 6)EBV, HSV 6)

-- HIVHIV


S. S. agalactiaeagalactiae, E. coli, L. , E. coli, L. monocytogenesmonocytogenes, , K. K. pneumoniaepneumoniae, , EnterococcusEnterococcus sppspp..S. S. agalactiaeagalactiae, E. coli, L. , E. coli, L. monocytogenesmonocytogenes, , H.influenzaeH.influenzae, , S.pneumoniaeS.pneumoniae,,N.meningitidisN.meningitidisS.pneumoniaeS.pneumoniae, , N.meningitidisN.meningitidis,, H.influenzaeH.influenzaeN.meningitidisN.meningitidis, , S.pneumoniaeS.pneumoniaeN.meningitidisN.meningitidis, , S.pneumoniaeS.pneumoniae, , L.monocytogenesL.monocytogenes

0-4 tedne

4-12 tednov

3 m-18 let

18-50 let

>50 let


S. S. pneumoniaepneumoniae

S. S. aureusaureus, , PsPs. . aerugiosaaerugiosa

S. S. epidermidisepidermidis

Bolniki s poBolniki s pošškodbo lobanjskega dnakodbo lobanjskega dna

in in likvorskolikvorsko fistulofistulo

Bolniki z vstavljenim Bolniki z vstavljenim

ventrikularnimventrikularnim spojemspojem

Po Po nevrokirunevrokirušškemukemu poseguposegu

OkuOkužžbebe osrednjegaosrednjega žživivččevjaevja

OkuOkužžbebe osrednjegaosrednjega žživivččevjaevja ––žžariariššččna na b.vnetjab.vnetja

EpiduralniEpiduralni abscesabsces-- S.S. aureusaureus 63%63%

-- GramGram--negative bacili negative bacili 16%16%

-- Streptokoki 9%Streptokoki 9%-- KNS 3% KNS 3% -- AnaerobiAnaerobi 2%2%-- Glive, paraziti 1%Glive, paraziti 1%-- MycobacteriumMycobacteriumtuberculosistuberculosis

SubduralniSubduralni empiemempiem-- Aerobni streptokoki 25 Aerobni streptokoki 25 do45%do45%

-- Stafilokoki 10 do 15%Stafilokoki 10 do 15%-- Aerobni G neg. bacili 3 Aerobni G neg. bacili 3 do 10%do 10%

-- AnaerobiAnaerobi 33 do 100%33 do 100%

OkuOkužžbebe osrednjegaosrednjega žživivččevjaevja ––žžariariššččna na b.vnetjab.vnetja

MoMožžganski absces (meganski absces (meššana flora)ana flora)-- Streptokoki do 70%Streptokoki do 70%-- S.S. aureusaureus 10 do 15%10 do 15%-- BacteroidesBacteroides andand PrevotellaPrevotella sppspp. 20 do 40%. 20 do 40%-- GramGram--negative bacili 23 do 33%negative bacili 23 do 33%

-- L. L. monocytogenesmonocytogenes, , AspergillusAspergillus sppspp.,., MucoralesMucorales, , CandidaCandida sppspp., ., NocardiaNocardia sppspp., T. ., T. gondiigondii, , MycobacteriumMycobacterium sppspp., ., CryptococcusCryptococcus neoformansneoformans

BakterijskiBakterijski meningitismeningitis --epidemiologijaepidemiologija

-- incidencaincidenca v Evropi: 4v Evropi: 4--6 6 primerov/100.000primerov/100.000oseb starejoseb starejšših od 16 let, ih od 16 let,

-- 'Meningitis 'Meningitis BeltBelt‘‘: 800 : 800 primerov/100.000primerov/100.000oseboseb

BakterijskiBakterijski meningitismeningitis --SlovenijaSlovenija

9898 9999 20002000 20012001 20022002 20032003

N. N. meningitidismeningitidis 44 77 66 44 44 1515H. H. influenzaeinfluenzae 1818 1818 55 55 22 44S. S. pneumoniaepneumoniae 1313 1414 1010 1515 1616 1414StrStr. sp. sppp.. 22 11 11 33 -- --StaphStaph. sp. sppp.. 55 11 00 11 -- --DrugeDruge 22 00 00 00 -- --

NeznanoNeznano 3434 2121 1717 1818 2626 2525

VseVse 7878 6262 3939 4646 4848 5858

ŽŽariariššččna bakterijska vnetja Ona bakterijska vnetja OŽŽ

EpiduralniEpiduralni abscesabsces

2 do 25/1000002 do 25/100000sprejemov sprejemov oz. 0,88/100000oz. 0,88/100000Preb.Preb.

PtaszynskiPtaszynski AE. AE. PainPain MedMed 2007; 8: 338.2007; 8: 338.

SubduralniSubduralni empiemempiem MoMožžgg. absces. absces

15 do 20% 15 do 20% 1/10000 1/10000 lokaliziranih lokaliziranih sprejemovsprejemovznotrajlobanjskihznotrajlobanjskih 1,3/1000001,3/100000okuokužžbb prebpreb..

NicolosiNicolosi A. A. NeuroepidemiologyNeuroepidemiology

1991;10:122.1991;10:122.

BakterijskiBakterijski meningitis meningitis -- patogenezapatogeneza

BakterijskiBakterijski meningitis meningitis -- klinikliniččnanaslikaslika

-- temperaturatemperatura, , glavobolglavobol, , meningealnimeningealni znakiznaki, , motnjamotnjazavestizavesti ((dvadva znakaznaka v 95%)v 95%)

-- fokalnifokalni nevrolonevrološškiki znakiznaki v 33%v 33%van de van de BeekBeek D, D, N N EnglEngl J MedJ Med 20042004

-- klasiklasiččnini meningealnimeningealni znakiznakiKernigKernig 5% 5% senzitivnostsenzitivnost, 95% , 95% specifispecifiččnostnostBrudzinskiBrudzinski 5% 5% senzitivnostsenzitivnost, 95% , 95% specifispecifiččnostnostotrplostotrplost vratuvratu 30% 30% senzitivnostsenzitivnost, 68% , 68% specifispecifiččnostnost

Thomas KE, Thomas KE, ClinClin Infect Infect DisDis 20022002

BakterijskiBakterijski meningitis meningitis -- klinikliniččnanaslikaslika

-- manjmanj znaznaččilnailna klinikliniččnana slikaslika pripri dojendojenččkihkih in in starostnikihstarostnikih

-- spremembespremembe nana kokožžii in in sluznicahsluznicah

-- v v ospredjuospredju so so lahkolahko klinikliniččnini znakiznakiprizadetostiprizadetosti drugegadrugega organskegaorganskega sistemasistema

BakterijskiBakterijski meningitis meningitis --diagnozadiagnoza

-- 200 do 500 mmH200 do 500 mmH22OO-- motenmoten izgledizgled-- levkocitilevkociti 1000 do 5000 x 101000 do 5000 x 1066/l/l-- 80% do 95% je 80% do 95% je nevtrofilcevnevtrofilcev-- CSF/serum CSF/serum glukozaglukoza < 0,4 < 0,4 imaima80%senzitivnost in 98%specifi80%senzitivnost in 98%specifiččnostnost

-- koncentracijakoncentracija beljakovinbeljakovin je je povipoviššanaana

LP


CSF/serum CSF/serum glukozaglukoza < 0,23< 0,23

beljakovinebeljakovine > 2,2 g/l> 2,2 g/llevkocitilevkociti > 2000 x 10> 2000 x 1066/l /l alialinevtrofilcinevtrofilci > 1180 x 10> 1180 x 1066/l/l

99 % 99 % verjetnostverjetnost, , dada imaima bolnikbolnik

bakterijskibakterijski meningitismeningitis

SpanosSpanos A, JAMA 1989A, JAMA 1989

LP


-- CT CT glaveglave predpred LP:LP:imunokompromitiraniimunokompromitirani bolnikbolnik, v , v anamnezianamnezi bolezenbolezen OOŽŽ, , epiepi napadnapad v v zadnjemzadnjem t., t., edemedem papilepapile, , motnjamotnjazavestizavesti, , fokalnofokalno nevrolonevrološškiki znakiznaki

TunkelTunkel AR, AR, ClinClin Infect Infect DisDis 20042004

LP


-- kulturakultura likvorjalikvorja pozitivnapozitivna v 70 do 85%v 70 do 85%-- rezultatirezultati kasnijokasnijo-- predhodnapredhodna antibiotiantibiotiččnana terapijaterapija vodivodi v v lalažžnononegativnenegativne izvideizvide

LP


-- senzitivnostsenzitivnost 60 do 90%60 do 90%-- specifispecifiččnostnost > 97%> 97%-- < 10< 1033(25%), 10(25%), 1033 do 10do 105 5 (60%), > 10(60%), > 105 5

(97%)(97%)-- vrstavrsta bakterijebakterije

barvanje

po gramu


-- 78 78 -- 100% 100% senzitivnostsenzitivnost zaza H. H. influenzaeinfluenzae

-- 67 67 -- 100% 100% senzitivnostsenzitivnost zaza S. S. pneumoniaepneumoniae

-- 50 50 -- 93% 93% senzitivnostsenzitivnost zaza N. N. meningitidismeningitidis

latex

aglutinacija


-- 91% 91% senzitivnostsenzitivnost in in specifispecifiččnostnost zaza N. N. meningitidismeningitidis Ni H, Ni H, LancetLancet 19921992

-- 94% 94% senzitivnostsenzitivnost, , 96% 96% specifispecifiččnostnost zazaN. N. meningitidismeningitidis, H. , H. influenzaeinfluenzae, streptococcus , streptococcus sppspp.. RadstromRadstrom P, P, J J ClinClin MicrobiolMicrobiol 19941994

PCR


-- šširokoiroko spektralnispektralni PCR PCR imaima 100% 100% senzitivnostsenzitivnost, 98 % , 98 % specifispecifiččnostnost, 100%NNV , 100%NNV in 98% PNVin 98% PNV

SaravolatzSaravolatz LD, LD, ClinClin Infect Infect DisDis 20032003

PCR


-- laktatlaktat > 4,2 > 4,2 mmolmmol/L /L imaima 100% 100% specifispecifiččnostnost in 96% in 96% senzitivnostsenzitivnost zazadiagnozodiagnozo bakterijskegabakterijskega meningitisameningitisa

GentonGenton B, Intensive Care Med 1990B, Intensive Care Med 1990

bakterijski meningitis : virusni meningitis


-- CRP CRP imaima 69 69 --99% 99% senzitivnostsenzitivnost in 28 in 28 --99% 99% specifispecifiččnostnost GerdesGerdes Lu, Scand J Lu, Scand J ClinClin Lab Invest 1998Lab Invest 1998

-- CRP CRP imaima 90% 90% senzitivnostsenzitivnost, 92% , 92% specifispecifiččnostnost, 90% PNV in 92% NNV, 90% PNV in 92% NNV

Jereb M, Infection 1999Jereb M, Infection 1999



-- prokalcitoninprokalcitonin > 0,5 > 0,5 ngng/ml /ml imaima 100% 100% specifispecifiččnostnost in 100% PNV in 100% PNV zaza diagnozodiagnozobakterijskegabakterijskega meningitisameningitisa

Jereb M, Infection 1999Jereb M, Infection 1999


BakterijskiBakterijski meningitis meningitis -- zdravljenjezdravljenje


ČČas doas do 1:08h1:08h++13min13min 66++9h9hatbatb (76%)(76%) (24%)(24%)

umrljivostumrljivost 7,9%7,9% 29%29%

Miner JR, Miner JR, etet alal. J . J EmergEmerg Med 2001; 21: 387Med 2001; 21: 387--9292..


-- PovprePovpreččni ni ččas med pregledom v as med pregledom v ambamb. in . in atbatb je bil je bil 4 4 ureure

ProulxProulx N etN et alal.. QJM 2005;98:291QJM 2005;98:291--88..

BakterijskiBakterijski meningitis meningitis -- poslediceposledice

Po svetuPo svetu 1.2 mil1.2 miljonovjonov bolnikov letno in bolnikov letno in 135,000 135,000 umreumre..

BaBakterijskikterijski meningitis je eden od meningitis je eden od 1010najpogostejnajpogostejšših vzrokov smrti med ih vzrokov smrti med okuokužžbami (CDC).bami (CDC).

Umrljivost / Umrljivost / 19861986--19951995% % UmrljivostUmrljivost

19861986 19951995** 1998/2002**1998/2002**S. S. pneumoniaepneumoniae 1919 2121 3030S. S. agalactiaeagalactiae 1212 77N. N. meningitidismeningitidis 1313 33 77L. L. monocytogenesmonocytogenes 2323 2525

**SchuchatSchuchat A, et al. N A, et al. N EnglEngl J Med 1997; 337: 970J Med 1997; 337: 970--6.6.****vanvan de de BeekBeek D, D, etet alal. N . N EnglEngl J Med 2004; 351: 1849J Med 2004; 351: 1849--59.59.


BakterijskiBakterijski meningitis meningitis


�� N. meningitidis:N. meningitidis: 15 min (to 2 15 min (to 2 ureure))

�� S. pneumoniae:S. pneumoniae: 4,3 4,3 ureure ( ( ddo 10 o 10 urur))

�� GBS:GBS: 8 8 urur

KanegayeKanegaye JT, JT, etet alal. . PediatricsPediatrics 2001; 108: 11692001; 108: 1169--74.74.

BakterijskiBakterijski meningitis meningitis in steroidiin steroidi

�� MMetaeta--analanalizaiza randomiziranih raziskav po randomiziranih raziskav po

letuletu 1988.1988.�� OOdd 16 16 raziskavraziskav 5 5 primernihprimernih..

-- H. H. InfluenzaeInfluenzae 562 (62%) 562 (62%) -- S. S. pneumoniaepneumoniae 122 (14,3%)122 (14,3%)-- N. N. meningitidismeningitidis 125 (14,7%)125 (14,7%)

McIntyreMcIntyre PB, PB, etet alal. JAMA 1997; 278: 925. JAMA 1997; 278: 925--3131..


Izguba sluhaIzguba sluha / / H. H. influenzaeinfluenzaededeksaksametametazzonon kontrolakontrola OROR (95% CI)(95% CI)8/260 (3,1%)8/260 (3,1%) 27/233 (11,6%)27/233 (11,6%) 0,31 (0,140,31 (0,14--0,69)0,69)

S. S. pneumoniaepneumoniae7/81 (8,6%)7/81 (8,6%) 17/97 (17,5%)17/97 (17,5%) 0,52 (0,170,52 (0,17--1,46)1,46)

NeuroloNeurološškeke okvareokvare //vsi vsi mikroorgmikroorg..25/390 (6,4%)25/390 (6,4%) 38/367 (10,4%)38/367 (10,4%) 0,59 ( 0,340,59 ( 0,34--1,02)1,02)



dedeksametazonksametazon kontrolakontrola

Izguba sluhaIzguba sluhaHibHib -- pred ali zpred ali z 4/75 4/75 7/69 7/69

popo 4/185 4/185 20/16420/164

SPSP -- pred ali zpred ali z 1/52 1/52 9/519/51

popo 6/29 6/29 8/468/46



N=301 bolnikovN=301 bolnikov

deksametazondeksametazon placebo placebo ppn=157n=157 n=144n=144

neugodenneugodenIzhodIzhod 15%15% 25%25% 0.030.03

smrtsmrt 7%7% 15%15% 0.040.04

de de GansGans J. N J. N EnglEngl J Med 2002; 347: 1549J Med 2002; 347: 1549--56.56.


N=301 bolnikovN=301 bolnikovdeksametazondeksametazon placebo placebo pp

unfavorableunfavorableoutcomeoutcomeS.pneumoniaeS.pneumoniae 2626%% 52%52% 0.0060.006N.meningitidisN.meningitidis 88%% 11%11% 0.740.74deathdeathS.pneumoniaeS.pneumoniae 1414%% 34%34% 0.020.02N.meningitidisN.meningitidis 44%% 2%2% 11

de de GansGans J. N J. N EnglEngl J Med 2002; 347: 1549J Med 2002; 347: 1549--56.56.


N=435 bolnikovN=435 bolnikov

NguyenNguyen TH, TH, etet alal..N N EnglEngl J Med 2007; 357: 2431J Med 2007; 357: 2431--40.40.

►►MetaanalizaMetaanaliza►► 2029 bolnikov / 5 raziskav2029 bolnikov / 5 raziskav-- smrtsmrt -- 26.5% : 27.2%26.5% : 27.2%-- hude nevrolohude nevrološške okvare ke okvare –– 42.3% : 44.3%42.3% : 44.3%-- nevrolonevrološške okvare ke okvare –– 54.2% : 57.4% 54.2% : 57.4% -- izguba sluha izguba sluha –– 24.1 : 29.5%24.1 : 29.5%

vanvan de de BeekBeek D, D, etet alal. . LancetLancet NeurolNeurol 2010; 9: 2542010; 9: 254--263.263.



Starost bolnikaStarost bolnika Antibiotik prve Antibiotik prve izbireizbire

AlternativaAlternativa TrajenjeTrajenje (dni)(dni)

Do 60 letDo 60 let cefotaksimcefotaksim 2g/4 2g/4

ur+ur+deksametazodeksametazonn

10mg/6ur10mg/6ur

kloramfenikolkloramfenikol1g/6ur +/1g/6ur +/--

vankomicinvankomicin 500500--

750mg/6ur +/750mg/6ur +/--

rifampicinrifampicin

600mg/24ur600mg/24ur

14dni14dni

Nad 60 let, Nad 60 let,

pridrupridružžene bolezniene boleznicefotaksimcefotaksim 2g + 2g +

ampicilinampicilin 2g/4ur2g/4urkloramfenikolkloramfenikol 11--

1,5g/6ur+TMP/S1,5g/6ur+TMP/S

MX 15MX 15--

20mg/kg/6ur20mg/kg/6ur

aliali

meropenemmeropenem 11--

2g/8ur2g/8ur

14dni14dni

Po Po

nevrokirurnevrokiruršškem kem

posegu, posegu,

bolnibolniššniniččna na

okuokužžbaba

vankomicinvankomicin 500500--

750mg/6ur+750mg/6ur+cefepicefepi

mm 2g/8ur 2g/8ur

ali ali

meropenemmeropenem 11--2g/8ur2g/8ur

// 14dni14dni

MoMožžganski abscesganski absces

Antibiotik prve Antibiotik prve izbireizbire

TrajenjeTrajenje

kriptogenikriptogeni kloksacilinkloksacilin 2g/4h 2g/4h

+ + metronidazolmetronidazol

500mg/8h + 500mg/8h +

cefotaksimcefotaksim 2g/2g/6h6h

6 do 8 tednov6 do 8 tednov

ob vnetju ob vnetju

obnosnih votlinobnosnih votlincefotaksimcefotaksim 2g2g/6h/6h


500mg/8h 500mg/8h

kot zg.kot zg.

Po Po

nevrokirurnevrokiruršškem kem

poseguposegu

vankomicinvankomicin

1g/12h 1g/12h ++

ceftazidimceftazidim 2g/8h 2g/8h


500mg/8h 500mg/8h

kot zg.kot zg.

HHvalavala zaza pozornostpozornost !!

Documents

Oku žbe osrednjega živ čevja - SZPZ · Antibiotik prve izbire Trajenje kriptogeni kloksacilin 2g/4h + metronidazol 500mg/8h + cefotaksim 2g/ 6h 6 do 8 tednov ob vnetju obnosnih